POLI MTBS
No. Produk
Pelayanan
Persyaratan
Pelayanan
Jangka
Waktu
Biaya
1
Konsultasi
dan
pelayanan
medis anak
usia 0-59
bulan
- Berkas
rekam medis
dari
pendaftaran
yang sudah
berisi data
diri
- Membawa
pasien yang
berobat
10
menit
Tidak
dipungut
biaya
2
Resep
Obat
Telah
dilakukan
pemeriksaan
oleh dokter
yang
bersangkutan
10
menit
Tidak
dipungut
biaya
POLI KIA
No.
Produk
Pelayanan
Persyaratan Pelayanan
Jangka
Waktu
Biaya
1.
Pelayanan ANC
dan
Pemeriksaan
Kehamilan
- Berkas rekam medis dari
pendaftaran yang sudah
berisi data diri
- Membawa pasien yang
berobat
- Membawa Buku
Kesehatan Ibu dan Anak
(Buku KIA)
15 menit Tidak dipungut
biaya
2.
Pelayanan KB
- Berkas rekam medis dari
pendaftaran yang sudah
berisi data diri
- Kartu Keluarga Berencana
15-20
menit
Tidak dipungut
biaya
3.
Pemeriksaan
IVA
- Berkas rekam medis dari
pendaftaran yang sudah
berisi data diri
- Membawa identitas diri
(KTP, KK)
15 menit Tidak dipungut
biaya
4. Konsultasi dan
Pelayanan
medis
kebidanan
- Berkas rekam medis dari
pendaftaran yang sudah
berisi data diri
- Membawa pasien yang
berobat
15 menit Tidak dipungut
biaya
5.
Resep Obat
Telah dilakukan
pemeriksaan oleh dokter
yang bersangkutan
10 menit Tidak dipungut
biaya
POLI TB PARU
No. Produk
Pelayanan
Persyaratan
Pelayanan
Jangka
Waktu
Biaya
1. Konsultasi
dan
Pelayanan
Medis
Tuberculosis
- Berkas rekam medis
dari pendaftaran yang
sudah berisi data diri
- Membawa pasien
yang berobat
- Pasien membawa
KTP/KK (untuk pasien
baru)
15
menit
Tidak
dipungut
biaya
2. Resep Obat
Telah dilakukan
pemeriksaan oleh
dokter yang
bersangkutan
15
menit
Tidak
dipungut
biaya
3. Obat Anti
Tuberculosis
- Pasien membawa
kartu pengambilan
obat TB02
- Membawa pasien
yang berobat
15
menit
Tidak
dipungut
biaya
POLI UMUM
No. Produk
Pelayanan
Persyaratan
Pelayanan
Jangka
Waktu
Biaya
1. Konsultasi
dan
Pelayanan
Medis Usia
60
bulan-59 tahun
- Berkas rekam
medis dari
pendaftaran yang
sudah berisi data
diri
- Membawa
pasien yang
berobat
15
menit
Tidak
dipungut
biaya
2. Resep
Obat
Telah dilakukan
pemeriksaan oleh
dokter yang
bersangkutan
15
menit
Tidak
dipungut
biaya
POLI LANSIA
No. Produk
Pelayanan
Persyaratan
Pelayanan
Jangka
Waktu
Biaya
1. Konsultasi
dan
Pelayanan
Medis
Lansia
(Diatas 59
tahun)
- Berkas rekam
medis dari
pendaftaran
yang sudah
berisi data diri
- Membawa
pasien yang
berobat
15
menit
Tidak
dipungut
biaya
2. Resep
Obat
Telah dilakukan
pemeriksaan
oleh dokter
yang
bersangkutan
15
menit
Tidak
dipungut
biaya
POLI GIGI
No. Produk
Pelayanan
Persyaratan Pelayanan
Jangka
Waktu
Biaya
1.
Konsultasi
dan
Pelayanan
Medis Gigi
- Berkas rekam medis dari
pendaftaran yang sudah
berisi data diri
- Membawa pasien yang
berobat
15
menit
Tidak
dipungut
biaya
2. Resep Obat
Telah dilakukan
pemeriksaan oleh dokter
yang bersangkutan
15
menit
Tidak
dipungut
biaya
3.
Pencabutan
gigi susu
Berkas rekam medis dari
pendaftaran yang sudah
berisi data diri
15-20
menit
-Pasien BPJS:
Ditanggung
BPJS
- Pasien
Umum:
Rp15.000,-
4.
Pencabutan
gigi tetap
Berkas rekam medis dari
pendaftaran yang sudah
berisi data diri
15-20
menit
-Pasien BPJS:
Ditanggung
BPJS
- Pasien
Umum:
Rp20.000,-
5.
Penambalan
Gigi Susu
Berkas rekam medis dari
pendaftaran yang sudah
berisi data diri
15-20
menit
-Pasien BPJS:
Ditanggung
BPJS
- Pasien
Umum:
Rp10.000,-
6.
Penambalan
Gigi Tetap
Berkas rekam medis dari
pendaftaran yang sudah
berisi data diri
15-20
menit
-Pasien BPJS:
Ditanggung
BPJS
- Pasien
Umum:
Rp30.000,-
7.
Pembersihan
karang gigi
(Scalling)
Berkas rekam medis dari
pendaftaran yang sudah
berisi data diri
15-20
menit
-Pasien BPJS:
Ditanggung
BPJS
- Pasien
Umum:
Rp25.000,-/regio
8.
Pencabutan
Gigi dengan
Komplikasi
Berkas rekam medis dari
pendaftaran yang sudah
berisi data diri
15-20
menit
-Pasien BPJS:
Ditanggung
BPJS
- Pasien
Umum:
Rp30.000,-
INSTALASI GAWAT DARURAT
No. Produk
Pelayanan
Persyaratan
Pelayanan
Jangka
Waktu
Biaya
1.
Pelayanan
gawat darurat
24 jam untuk
mencegah
kecacatan dan
kematian
1. Pasien mebawa
kartu identitas diri
(KTP,KK,SIM dll)
2.Pasien membawa
kartu BPJS bagi
pasien BPJS atau
KIS
3.Rekam medik
dari bagian
pendaftaran
(khusus pasien
yang dirujuk dari
poli)
Respond
Time: 5
menit
-Pasien
BPJS:
Ditanggung
BPJS
- Pasien
Umum: Tarif
Perda No.2
Tahun 2011
tentang
Retribusi
Jasa Umum
2.
Pemberian
obat
Telah dilakukan
pemeriksaan oleh
dokter yang
bersangkutan
10-30 menit -Pasien
BPJS:
Ditanggung
BPJS
- Pasien
Umum:
Rp10.000,-
TARIF PELAYANAN IGD PUSKESMAS PLUS PERBAUNGAN (Pasien Umum) (Sesuai PERDA KAB SERDANG BEDAGAI NO.2 TAHUN 2011)
No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif
1 Rawat Luka 7.500 7.500 15.000 2 Angkat Jahitan 3.750 3.750 7.500 3 Injeksi (IM) 2.500 2.500 5.000 4 Pasang O2 5.000 5.000 10.000 5 Ganti Verband 2.500 2.500 5.000 6 Paket Tindakan Observasi <6 jam 25.000 25.000 50.000 7 Pasang Infus Dewasa 5.000 5.000 10.000 8 Pasang Infus Anak 5.000 5.000 10.000 9 Pasang Kateter 7.500 7.500 15.000 10 Rawat Luka Bakar
Grade I-II 10.000 10.000 20.000 11 Pemasangan NGT 10.000 10.000 20.000 12 Pemasangan Nebulizer 7.500 7.500 15.000 13 Ekstraksi Korpus Alienum Sederhana (Mata, Hidung, Telinga)
14 Jahit Luka 1-3 15.000 15.000 30.000 15 Insisi Abses 5.000 5.000 10.000 16 Ekstraksi Kuku 25.000 25.000 50.000 17. Debridemen Luka Gangren Sederhana 25.000 25.000 50.000 18. Jahit Luka 6-10 30.000 30.000 60.000 19. Jahit Perineum Derajat
1-2
50.000 50.000 100..000 20. Manual Plasenta 62.500 62.500 125.000
BAGIAN PENDAFTARAN
No. Produk
Pelayanan
Persyaratan
Pelayanan
Jangka
Waktu
Biaya
1. Berkas
rekam
medis
beserta
nomor urut
pendaftaran
1. Kartu identitas
: KTP dan KK
(pasien baru)
2. Kartu berobat
Pasien (pasien
lama)
3. Kartu BPJS
(bagi yang
memiliki)
10-15
menit
Tidak
dipungut
biaya
BAGIAN PELAYANAN RUJUKAN
No. Produk
Pelayanan
Persyaratan Pelayanan Jangka
Waktu
Biaya
1.
Rujukan
Rawat Jalan
ke RS
- Berkas rekam medis
dari bagian poli yang
bersangkutan
- Identitas diri berupa
KTP/KK
- Surat DPJP dari RS
yang bersangkutan
30
menit
Tidak
dipungut
biaya
2. Surat
Keterangan
Berbadan
Sehat
Surat pengantar dari
poli yang bersangkutan
dan telah dilakukan
pemeriksaan oleh
dokter yang bertugas
15
menit
12.500
3.
Surat
Keterangan
Sakit
Surat pengantar dari
poli yang bersangkutan
dan telah dilakukan
pemeriksaan oleh
dokter yang bertugas
15
menit
BAGIAN PELAYANAN APOTIK
No. Produk
Pelayanan
Persyaratan
Pelayanan
Jangka
Waktu
Biaya
1. Pemberian
Obat
- Pasien telah
dilakukan
pemeriksaan
oleh dokter
yang
bersangkutan
- Resep obat
dari dokter di
poli yang
bersangkutan
10
menit
-Pasien
BPJS:
Ditanggung
BPJS
- Pasien
Umum:
Rp10.000,-
BAGIAN PELAYANAN LABORATORIUM
No. Produk Pelayanan Persyaratan Pelayanan Jangka
Waktu
Biaya
1. Pemeriksaan
darah lengkap
Blanko laboratorium pengantar dari poli yang bersangkutan 20-30 menit -Pasien BPJS: Ditanggung BPJS - Pasien Umum: Rp25.000,- 2. Pemeriksaan urine rutin; Blanko laboratorium pengantar dari poli yang bersangkutan 20-30 menit -Pasien BPJS: Ditanggung BPJS - Pasien Umum: Rp12.500,- 3. Pemeriksaan Golongan darah Blanko laboratorium pengantar dari poli yang bersangkutan 15-20 menit -Pasien BPJS: Ditanggung BPJS - Pasien Umum: Rp2.500,- 4. Pemeriksaan Sputum BTA Blanko laboratorium pengantar dari poli yang bersangkutan 3x24 jam -Pasien BPJS: Ditanggung BPJS - Pasien Umum: Rp2.500,- 5. Pemeriksaan HIV Blanko laboratorium pengantar dari poli yang bersangkutan 20-30 menit -Pasien BPJS: Ditanggung BPJS - Pasien Umum: Rp2.500,- 6. Pemeriksaan kusta Blanko laboratorium pengantar dari poli yang bersangkutan 3x24 jam -Pasien BPJS: Ditanggung BPJS - Pasien Umum: Rp2.500,- 7. Pemeriksaan malaria Blanko laboratorium pengantar dari poli yang bersangkutan
1x24 jam -Pasien BPJS: Ditanggung BPJS - Pasien Umum: Rp2.500,-
Sifilis. pengantar dari poli yang bersangkutan Ditanggung BPJS - Pasien Umum: Rp2.500,- 9. Pemeriksaan Tes Kehamilan Blanko laboratorium pengantar dari poli yang bersangkutan 15-20 menit -Pasien BPJS: Ditanggung BPJS - Pasien Umum: Rp2.500,- 10. Pemeriksaan Kadar Gula Darah Blanko laboratorium pengantar dari poli yang bersangkutan 15-20 menit -Pasien BPJS: Ditanggung BPJS - Pasien Umum: Rp2.500,- 11. Pemeriksaan asam urat; Blanko laboratorium pengantar dari poli yang bersangkutan 15-20 menit -Pasien BPJS: Ditanggung BPJS - Pasien Umum: Rp2.500,- 12. Pemeriksaan Kolesterol Blanko laboratorium pengantar dari poli yang bersangkutan 15-20 menit -Pasien BPJS: Ditanggung BPJS - Pasien Umum: Rp2.500,- 13. Pemeriksaan Feses Rutin Blanko laboratorium pengantar dari poli yang bersangkutan 20-30 menit -Pasien BPJS: Ditanggung BPJS - Pasien Umum: Rp2.500,- 14. Pemeriksaan HbsAg (Rapid Test) Blanko laboratorium pengantar dari poli yang bersangkutan 15-20 menit -Pasien BPJS: Ditanggung BPJS - Pasien Umum: Rp2.500,- 15. Pemeriksaan Widal Blanko laboratorium pengantar dari poli yang bersangkutan 20-30 menit -Pasien BPJS: Ditanggung BPJS - Pasien Umum: Rp2.500,-
