Konsensus PUA HIFERI JAKARTA (Kelompok B)

(1)

U

USULANSULANPPANDUANANDUANTTAATATALLAKSANAAKSANA

P

PERDARAHANERDARAHANUUTERUSTERUSAABNORMALBNORMAL

HIFERI C

(2)

Daftar Isi Daftar Isi

Usulan Panduan Tata Laksana...1

Perdarahan Uterus Abnormal...1

HIFER HIFERI I Cabang Cabang JakartJakarta...a...1...1

Daftar Isi ...2

... ...3...3

Definisi dan Terminologi...3

Sistem Sistem Klasifikasi Klasifikasi (FIGO)...(FIGO)...4.4 Pemeriksaan penunjang...17

Pemeriksaan penunjang...17

Penanganan Perdarahan Uterus Abnormal...18

Penanganan PUA menurut strata pelayanan kesehatan...38

NON-HORMONAL...40

HORMONAL...42

Daftar obat yang dapat digunakan untuk terapi PUD...46

Daftar Bacaan...47

(3)

Daftar Isi Daftar Isi

Usulan Panduan Tata Laksana...1

Perdarahan Uterus Abnormal...1

HIFER HIFERI I Cabang Cabang JakartJakarta...a...1...1

Daftar Isi ...2

... ...3...3

Definisi dan Terminologi...3

Sistem Sistem Klasifikasi Klasifikasi (FIGO)...(FIGO)...4.4 Pemeriksaan penunjang...17

Pemeriksaan penunjang...17

Penanganan Perdarahan Uterus Abnormal...18

Penanganan PUA menurut strata pelayanan kesehatan...38

NON-HORMONAL...40

HORMONAL...42

Daftar obat yang dapat digunakan untuk terapi PUD...46

Daftar Bacaan...47

(4)

Definisi dan Terminologi Definisi dan Terminologi

Pe

Perdardararahahan n uteuterus rus ababnonormarmal l melmelipuiputi ti semsemua ua kelkelainainan an hahaid id babaik ik dadalalam m hahal l jumjumlahlah maup

maupun un lamalamanya. nya. TermTerminolinologi ogi menmenoragoragia ia saasaat t ini ini digdigantanti i dendengan gan perdperdaraharahan an haidhaid banyak atau

banyak atau heavy menstrual bleeding heavy menstrual bleeding (HMB) sedangkan perdarahan uterus abnormal(HMB) sedangkan perdarahan uterus abnormal yan

yang g disedisebabbabkan kan fakfaktor tor koakoagulgulopatopati, i, gaganggngguan uan hemhemostaostasis sis loklokal al endendometometrium, rium, dandan gangguan ovulasi merupakan kelainan yang sebelumnya termasuk dalam perdarahan gangguan ovulasi merupakan kelainan yang sebelumnya termasuk dalam perdarahan uterus disfungsional (PUD).

uterus disfungsional (PUD).

A

A.. PePerdrdararahahan utan utererus abus abnonormrmal akal akut diut didedefifininisisikakan sebn sebagagai perai perdadararahahan hain haid yand yangg ban

banyak yak sehsehinggingga a perlu perlu diladilakukakukan n penapenanganganan nan yanyang g cepacepat t untuntuk uk mencmencegaegahh kehilangan darah. Perdarahan uterus abnormal akut dapat terjadi pada kondisi kehilangan darah. Perdarahan uterus abnormal akut dapat terjadi pada kondisi PUA kronik atau tanpa riwayat sebelumnya

PUA kronik atau tanpa riwayat sebelumnya

B.

B. PePerdrdararahahan utan utererus abus abnonormrmal kral krononik meik merurupapakakan tern termiminonolologgi i ununtutuk perk perdadararahahann uterus abnorma

uterus abnormal yang telah terjadi lebih dari 3 bulanl yang telah terjadi lebih dari 3 bulan. . Kondisi ini biasKondisi ini biasanya tidakanya tidak memerlukan penanganan yang cepat dibandingkan PUA akut

memerlukan penanganan yang cepat dibandingkan PUA akut

C

C.. PPeerrddaarraahhaan n tteennggaahh (intermen(intermenstrual strual bleedbleeding)ing) merupakan perdarahan haid yangmerupakan perdarahan haid yang terjadi diantara 2 siklus haid yang teratur. Perdarahan dapat terjadi kapan saja terjadi diantara 2 siklus haid yang teratur. Perdarahan dapat terjadi kapan saja atau dapat juga terjadi di waktu yang sama setiap siklus. Istilah ini ditujukan atau dapat juga terjadi di waktu yang sama setiap siklus. Istilah ini ditujukan untuk menggantikan terminologi metroragia.

untuk menggantikan terminologi metroragia.

PANDUAN TATA LAKSANA

PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL (PUA)

PUA PUA

A

A. . AAkkuutt BB. . KKrroonniik k C. Perdarahan tengahC. Perdarahan tengah (( Intermenstrual bleeding Intermenstrual bleeding ))

(5)

Sistem

Sistem Klasifikasi Klasifikasi (FIGO)(FIGO)

o

o TerdTerdapaapat t sembsembilan ilan katkategoegori ri utautama ma yanyang g disdisusun usun sessesuai uai dengdengan an akrakronimonim “PALM-COEIN”

“PALM-COEIN”

o

o Kelompok “PALM” merupakanKelompok “PALM” merupakan kelainan struktur kelainan struktur yang dapat dinilaiyang dapat dinilai

de

dengngan an bbererbabaggai ai teteknknik ik pepencncititraraan an dadan n aatatau u pepememeririksksaaaann histopatologi

histopatologi

o

o KeloKelompok mpok COECOEIN IN mermerupakaupakann kelainkelainan an non non strustruktur ktur yanyang g tidatidakk

dapat dinilai dengan teknik pencitraan atau histopatologi dapat dinilai dengan teknik pencitraan atau histopatologi

Klasifikasi PUA Klasifikasi PUA (FIGO) (FIGO) P PAALLMM CCOOEEIINN A. A.PP_olip_olip B. B.AA_denomiosis_denomiosis C. C. LL_eiomioma_eiomioma D.

D.M M _{alignancy and}_{alignancy and} hyperplasia hyperplasia

E.

E.C C _oagulopathy_oagulopathy

F.

F.OO_{vulatory dysfunction}_{vulatory dysfunction}

G.

G.E E _ndometrial_ndometrial

H

H..II_atrogenik_atrogenik

I.

(6)

A. Polip (PUA-P)

o Biasanya polip bersifat asimptomatik, namun pada umumnya dapat pula menyebabkan PUA

o Lesi umumnya jinak, namun sebagian kecil atipik atau ganas

o Diagnosis polip ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG dan atau histeroskopi, dengan atau tanpa hasil histopatologi

B. Adenomiosis (PUA-A)

o Kriteria adenomiosis ditentukan berdasarkan kedalaman jaringan endometrium pada hasil histopatologi

o Adenomiosis dimasukkan dalam sistem klasifikasi berdasarkan pemeriksaan MRI dan USG. Mengingat terbatasnya fasilitas MRI, pemeriksaan USG cukup untuk mendiagnosis adenomiosis

o Hasil USG menunjukkan jaringan endometrium heterotopik pada miometrium dan sebagian berhubungan dengan adanya hipertrofi miometrium

C. Leiomioma uteri (PUA-L)

o Mioma uteri umumnya tidak memberikan gejala dan biasanya bukan

penyebab tunggal PUA

o Pertimbangan dalam membuat sistem klasifikasi mioma uteri:

o hubungan mioma uteri dengan endometrium dan serosa o lokasi, ukuran, serta jumlah mioma uteri

o Klasifikasi

o primer: ada atau tidaknya satu atau lebih mioma uteri

o sekunder: membedakan mioma uteri yang melibatkan endometrium (mioma uteri submukosum) dengan jenis mioma uteri lainnya

o tersier: klasifikasi untuk mioma uteri submukosum, intramural dan subserosum

D. Malignancy and hyperplasia (PUA-M)

o Meskipun jarang ditemukan, namun hiperplasia atipik dan keganasan merupakan penyebab penting PUA

(7)

dan WHO

E. Coagulopathy (PUA-C)

o Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostasis sistemik

yang terkait dengan PUA

o Tiga belas persen perempuan dengan perdarahan haid banyak memiliki

kelainan hemostasis sistemik, dan yang paling sering ditemukan adalah penyakit von Willebrand

F. Ovulatory dysfunction (PUA-O)

o Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan manifestasi

perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang bervariasi

o Dahulu termasuk dalam kriteria perdarahan uterus disfungsional (PUD)

o Gejala bervariasi mulai dari amenorea, perdarahan ringan dan jarang, hingga

perdarahan haid banyak

o Gangguan ovulasi dapat disebabkan oleh sindrom ovarium polikistik (SOPK), hiperprolaktinemia, hipotiroid, obesitas, penurunan berat badan, anoreksia atau olahraga berat yang berlebihan

G. Endometrial (PUA-E)

o Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid teratur

o Penyebab perdarahan pada kelompok ini adalah gangguan

hemostasis lokal endometrium

o Terdapat penurunan produksi faktor yang terkait vasokonstriksi seperti endothelin-1 dan prostaglandin F2α_{serta peningkatan aktifitas} fibrinolisis

o Gejala lain kelompok ini adalah perdarahan tengah atau perdarahan yang

berlanjut akibat gangguan hemostasis lokal endometrium

o Diagnosis PUA-E ditegakkan setelah menyingkirkan gangguan lain pada

(8)

H. Iatrogenik (PUA-I)

o Perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan penggunaan estrogen, progestin, atau AKDR

o Perdarahan haid di luar jadwal yang terjadi akibat penggunaan estrogen atau

progestin dimasukkan dalam istilah perdarahan sela atau breakthrough bleeding (BTB). Perdarahan sela terjadi karena rendahnya konsentrasi estrogen dalam sirkulasi yang dapat disebabkan oleh:

- Pasien lupa atau terlambat minum pil kontrasepsi - Pemakaian obat tertentu seperti rifampisin

o Perdarahan haid banyak yang terjadi pada perempuan pengguna anti

koagulan (warfarin, heparin, dan low molecular weight heparin) dimasukkan ke dalam klasifikasi PUA-C

I. Not yet classified (PUA-N)

o Kategori not yet classified dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau sulit

dimasukkan dalam klasifikasi

o Kelainan yang termasuk dalam kelompok ini adalah endometritis kronik atau

(9)

Penulisan

o Kemungkinan penyebab PUA pada individu bisa lebih dari satu karena itu dibuat

sistem penulisan

 Angka 0: tidak ada kelainan pada pasien  Angka 1: terdapat kelainan pada pasien  Tanda tanya (?): belum dilakukan penilaian

o Sistem penulisan pada pasien yang mengalami PUA karena gangguan ovulasi

dan mioma uteri submukosum adalah PUA P0A0L1(SM) M0– C0O1E0I0N0.

o Pada praktek sehari-hari gangguan di atas dapat ditulis PUA L_(SM); O

o Kelainan penyebab PUA ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG dan atau histeroskopi

(10)

Gambar 1. Sistem penulisan PUA

Gambar 2. Klasifikasi mioma uteri sebagai penyebab PUA SM

-Submukosu m

0 Intrakavum yang bertangkai 1 < 50% intramural

2 ≥ _{50% intramural}

O- Other 3 100% intramural; mencapai endometrium

4 Intramural

5 Subserosum ≥ _50% 6 Subserosum <50%

7 Subserosum yang bertangkai 8 Lain-lain

(11)

Panduan Investigasi A . Anamnesis

o Anamnesis dilakukan untuk menilai kemungkinan adanya kelainan uterus, faktor

risiko kelainan tiroid, penambahan dan penurunan BB yang drastis, serta riwayat kelainan hemostasis pada pasien dan keluarganya (Rekomendasi B). Perlu ditanyakan siklus haid sebelumnya serta waktu mulai terjadinya perdarahan uterus abnormal

o Prevalensi penyakit von Willebrand pada perempuan perdarahan haid banyak

rata-rata meningkat 10% dibandingkan populasi normal. Karena itu perlu dilakukan pertanyaan untuk mengidentifikasi penyakit von Willebrand (Rekomendasi B)

o Pada perempuan pengguna pil kontrasepsi perlu ditanyakan tingkat

kepatuhannya dan obat-obat lain yang diperkirakan mengganggu koagulasi

o Penilaian jumlah darah haid dapat dinilai menggunakan piktograf (PBAC) atau

skor “perdarahan”. Data ini juga dapat digunakan untuk diagnosis dan menilai kemajuan pengobatan PUA (Rekomendasi C)

Keluhan dan gejala Masalah

Nyeri pelvik Abortus, kehamilan ektopik

Mual, peningkatan frekuensi berkemih Hamil Peningkatan berat badan, fatigue, gangguan toleransi

terhadap dingin Hipotiroid

Penurunan berat badan, banyak keringat, palpitasi Hipertiroid Riwayat konsumsi obat antikoagulan

Gangguan pembekuan darah Koagulopati Riwayat hepatitis, ikterik Penyakit hati

Hirsutisme, akne, akantosis nigricans, obesitas Sindrom ovarium polikistik (SOPK)

Perdarahan pasca koitus Displasia serviks, polip endoserviks

Galaktorea, sakit kepala, gangguan lapang pandang Tumor hipofisis

B. Pemeriksaan u mum

o Pastikan bahwa perdarahan berasal dari kanalis servikalis dan tidak

berhubungan dengan kehamilan

o Perlu dilakukan pemeriksaan darah perifer lengkap termasuk trombosit pada

(12)

C . Penilaian ovulasi

o Siklus haid yang berovulasi berkisar 22-35 hari

o Jenis perdarahan PUA-O bersifat ireguler dan sering diselingi amenorea

o Konfirmasi ovulasi dapat dilakukan dengan pemeriksaan progesteron serum fase

luteal madya atau USG transvaginal bila diperlukan

D. Penapisan kelainan hemostasis sistemik

o Anamnesis terstruktur dapat digunakan sebagai penapis gangguan

hemostasis dengan sensitifitas 90%. Perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut pada perempuan dengan hasil penapisan positif

o Perdarahan uterus abnormal yang terjadi karena pemakaian antikoagulan

dimasukkan ke dalam klasifikasi PUA-C1

Tabel 2. Penapisan klinis pasien dengan perdarahan haid banyak karena kelainan hemostasis

E. Penilaian endometrium

o Pengambilan sampel endometrium tidak harus dilakukan pada semua pasien

PUA

o Pengambilan sampel endometrium hanya dilakukan pada: o perempuan umur > 45 tahun

o memiliki faktor risiko secara genetik

Pertanyaan untuk menapis kelainan hemostasis pada pasien dengan perdarahan haid banyak

1 Perdarahan haid banyak sejak menars

2 Terdapat minimal 1 (satu) keadaan dibawah ini: o Perdarahan pasca persalinan

o Perdarahan yang berhubungan dengan operasi

o Perdarahan yang berhubungan dengan perawatan gigi 3 Terdapat minimal 2 (dua) keadaan dibawah ini:

 Memar 1-2 x / bulan  Epistaksis 1-2 x / bulan

 Perdarahan gusi yang sering

(13)

o USG transvaginal menggambarkan penebalan endometrium

kompleks yang merupakan faktor risiko hiperplasia atipik atau kanker endometrium

o Terdapat faktor risiko diabetes mellitus, hipertensi, obesitas, nulipara

o Perempuan dengan riwayat keluarga nonpolyposis colorectal cancer

memiliki risiko kanker endometrium sebesar 60% dengan rerata umur saat diagnosis antara 48-50 tahun

o Pengambilan sampel endometrium perlu dilakukan pada perdarahan

uterus abnormal yang menetap (tidak respons terhadap pengobatan)

o Beberapa teknik pengambilan sampel endometrium seperti D & K dan biopsi

endometrium dapat dilakukan

F . Penilaian kavum uteri

o Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya polip endometrium atau mioma

uteri submukosum

o USG transvaginal merupakan alat penapis yang tepat dan harus dilakukan

pada pemeriksaan awal PUA

o Bila dicurigai terdapat polip endometrium atau mioma uteri submukosum

disarankan untuk melakukan SIS atau histeroskopi. Keuntungan dalam penggunaan histeroskopi adalah diagnosis dan terapi dapat dilakukan bersamaan

G . Penilaian miometrium

o Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya mioma uteri atau adenomiosis o Miometrium dinilai menggunakan USG (transvaginal, transrektal dan

abdominal), SIS, histeroskopi atau MRI

o Pemeriksaan adenomiosis menggunakan MRI lebih unggul dibandingkan

(14)

Perdarahan uterus abnormal akut

A. Jika perdarahan aktif dan banyak disertai dengan gangguan hemodinamik dan atau Hb < 10 g / dl perlu dilakukan rawat inap.

(15)

Hipotensi ortostatik atau hemoglobin < 10 g / dl atau perdarahan aktif & banyak

A. Rawat inap B. Rawat jalan

Infus RL dan oksigen dan transfusi darah jika Hb < 7,5 g / dl

EEK 2.5 mg, oral setiap 6 jam, ditambah

prometasin 25 mg oral atau injeksi setiap 4-6 jam. Asam traneksamat 3 x 1 gram diberikan

bersamaan dengan EEK

D&K jika perdarahan masih berlangsung dalam 12-24 jam.

Setelah perdarahan akut berhenti, diberikan PKK 4x1 tab (4 hari), 3x1 tab (3 hari), 2x1 tab (2 hari) dan 1x1 tab, 3 minggu dan 1 minggu bebas PKK. PKK siklik selama 3 bulan. Dapat diberikan GnRH agonis 3 siklus bersama PKK.

Jika terdapat kontra indikasi PKK dapat diberikan progestin selama 14 hari, kemudian stop 14 hari. Ulangi 3 bulan.

USG transvaginal / transrektal, TSH, DPL, PT, aPTT.

Tablet hematinik 1x1 tab

EEK 2.5 mg, oral setiap 6 jam, ditambah prometasin 25 mg oral. Asam traneksamat 3 x 1 gram diberikan bersamaan dengan EEK. D&K jika perdarahan masih berlangsung dalam 12-24 jam.

Setelah perdarahan akut berhenti, diberikan PKK 4x1 tab (4 hari), 3x1 tab (3 hari), 2x1 tab (2 hari) dan 1x1 tab, 3 minggu dan 1 minggu bebas PKK. PKK siklik selama 3 bulan

Jika terdapat kontra indikasi PKK dapat diberikan progestin selama 14 hari, kemudian stop 14 hari. Ulangi 3 bulan. USG transvaginal / transrektal, TSH, DPL, PT, aPTT.

Tidak Ya

J.Bila terapi medikamentosa tidak berhasil atau ada kelainan organik, lakukan terapi pembedahan seperti ablasi endometrium, miomektomi, polipektomi atau histerektomi

(16)

Gambar 3. Evaluasi awal PUA kronik: Pasien mengalami satu atau lebih kondisi perdarahan yang lama dan tidak dapat diramalkan dalam 3 bulan terakhir. Anamnesis dilakukan untuk menilai ovulasi, kelainan sistemik, dan penggunaan

yang mempengaruhi kejadian PUA. Keinginan pasien untuk memiliki keturunan dapat menentukan penanganan selanjutnya. Pemeriksaan tambahan meliputi pemeriksaan darah perifer lengkap, pemeriksaan untuk menilai gangguan ovulasi (fungsi tiroid, prolaktin, dan androgen serum) serta pemeriksaan hemostasis

PUA kronik

> 3 bulan, lama, jumlah, dan frekuensi perdarahan tidak

dapat diramalkan Tidak Ya Pemeriksaan awal A. Anamnesis yang terstruktur D. Gangguan medis terkait, penggunaan obat C. Fungsi ovulasi F. Fertilitas B. Pemeriksaan fisik E. Evaluasi uterus PUA akut B. Pemeriksaan tambahan

B. Darah perifer lengkap

C. Pemeriksaan hormonal (jika oligo-anovulasi)

D. Pemeriksaan koagulopati bawaan

(17)

Gambar 3. Evaluasi Uterus.

Evaluasi uterus dilakukan berdasarkan anamnesis dan kondisi pasien seperti umur, adanya gangguan ovulasi, serta faktor risiko hiperplasia endometrium atau keganasan.

atau

E. Evaluasi Uterus

E. Risiko hiperplasia atau neoplasia F. Curiga kelainan struktur Y a Tidak Y a E. Biopsi endometrium berbasis office E. Sampel cukup F. USG transvaginal

F. Kavum uteri normal Y

a

Tidak

F. Histeroskopi + / - biopsi F. SIS

F. Lesi target Tidak Y a (-) akses G. Pertimbangkan MRI PUA-L SM, PUA-P, PUA-A kemungkinan PUA-E atau O Y a Tidak E. Hiperplasia atipik/ Kanker? Y a

Tata laksana PUA-M

Tidak

(18)

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Penunjang

Primer Sekunder Tersier

Laboratorium Hb

Tes kehamilan urin

Darah lengkap Hemostasis (BT-CT, lainnya sesuai fasilitas)

Prolaktin Tiroid (TSH, FT4) DHEAS, Testosteron Hemostasis (PT, aPTT, fibrinogen, D-dimer) USG USG transabdominal USG transvaginal USG transrektal SIS USG transabdominal USG transvaginal USG transrektal SIS Doppler MRI Penilaian endometrium Mikrokuret D&K Mikrokuret / D&K Histeroskopi Endometrial sampling (hysteroscopy guided )

Penilaian serviks (bila

ada patologi) IVA Pap smear

Pap smear Kolposkopi

(19)

Penanganan Perdarahan Uterus Abnormal 1. Polip (PUA-P)

o Penanganan polip endometrium dapat dilakukan dengan

o Reseksi secara histeroskopi(Rekomendasi C)

o Dilatasi dan kuretase o Kuret hisap

o Hasil dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologi

2. Adenomiosis (PUA-A)

A. Diagnosis adenomiosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG atau MRI B. Tanyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan

C. Bila pasien menginginkan kehamilan dapat diberikan analog GnRH + add-back therapy atau LNG IUS selama 6 bulan (Rekomendasi C)

D. Adenomiomektomi dengan teknik Osada merupakan alternatif pada pasien yang ingin hamil (terutama pada adenomiosis > 6 cm)

E. Bila pasien tidak ingin hamil, reseksi atau ablasi endometrium dapat dilakukan (Rekomendasi C). Histerektomi dilakukan pada kasus dengan gagal pengobatan

(20)

A. Adenomiosis B. Ingin hamil ? Tidak Ya C. Analog GnRH +add-back th/ atau LNG-IUS (6 bulan) E. Reseksi endometrium atau histerektomi D. Adenomiomektomi dengan teknik Osada

(21)

Leiomioma uteri (PUA-L)

A. Diagnosis mioma uteri ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG B. Tanyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan

C. Histeroskopi reseksi mioma uteri submukosum dilakukan terutama bila pasien menginginkan kehamilan (Rekomendasi B). Pilihan pertama untuk mioma uteri submukosum berukuran < 4 cm

- Mioma uteri submukosum derajat 0 atau 1 (Rekomendasi B)

- Mioma uteri submukosum derajat 2(Rekomendasi C)

D. Bila terdapat mioma uteri intra mural atau subserosum dapat dilakukan penanganan sesuai PUA-E / O) (Rekomendasi C). Pembedahan dilakukan bila respon pengobatan tidak adekuat

E. Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat dilakukan pengobatan untuk mengurangi perdarahan dan memperbaiki anemia (Rekomendasi B), Bila respon pengobatan tidak adekuat dapat dilakukan pembedahan. Embolisasi arteri uterina merupakan alternatif tindakan pembedahan (Rekomendasi A) A. Leiomioma B. Ingin hamil ? Tidak Ya C. Histeroskopi reseksi C. Submukosum D. Intramural / Subserosum D. Penanganan medis (lihat ke PUA-E / O)

E. Penanganan medis (koreksi anemia)

E. Operasi E. Tata laksana ekspektatif E. Miomektomi E. Histerektomi E. Konservatif: Embolisasi arteri

(22)

4. Malignancy and hyperplasia (PUA-M)

A. Diagnosis hiperplasia endometrium atipik ditegakkan berdasarkan penilaian histopatologi

B. Tanyakan apakah pasien menginginkan kehamilan

C. Bila pasien tidak menginginkan kehamilan tindakan histerektomi merupakan pilihan(Rekomendasi C)

D. Jika pasien menginginkan kehamilan dapat dilakukan D & K dilanjutkan pemberian progestin, analog GnRH atau LNG-IUS selama 6 bulan

(Rekomendasi C)

E. Biopsi endometrium diperlukan untuk pemeriksaan histologi pada akhir bulan ke-6 pengobatan

Malignancy and hyperplasia

B. Ingin hamil ? Tidak Ya A. Hiperplasia endometrium atipik C. Histerektomi D. D & K dan Progestin (6 bulan) atau LNG-IUS atau Analog GnRH

E. Biopsi (akhir bulan ke-6)

Hiperplasia atipik menetap

(23)

5 _{. Coagulopathy (PUA-C)}

A.Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostasis sistemik

yang terkait dengan PUA

B.Penanganan multidisiplin diperlukan pada kasus ini

C.Pengobatan dengan asam traneksamat, progestin, kombinasi pil

estrogen-progestin dan LNG-IUS pada kasus ini memberikan hasil yang sama bila dibandingkan dengan kelompok tanpa kelainan koagulasi

D.Jika terdapat kontraindikasi terhadap asam traneksamat atau PKK dapat diberikan LNG-IUS atau dilakukan pembedahan bergantung pada umur pasien (Rekomendasi B)

Terapi spesifik seperti desmopressin dapat digunakan pada penyakit von Willebrand (Rekomendasi C)

A. Coagulopathy

B. Terapi multidisiplin

C. Asam traneksamat

dan PKK atau LNG-IUS D. Jika ada kontraindikasi

(24)

6.Ovulatory dysfunction (PUA-O)

A. Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan manifestasi klinik perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang bervariasi.

B. Pemeriksaan hormon tiroid dan prolaktin perlu dilakukan terutama pada keadaan oligomenorea. Bila dijumpai hiperprolaktinemia yang disebabkan oleh hipotiroid maka kondisi ini harus diterapi

C. Pada perempuan umur > 45 tahun atau dengan risiko tinggi keganasan

endometrium perlu dilakukan pemeriksaan USG transvaginal dan pengambilan sampel endometrium

D. Bila tidak dijumpai faktor risiko untuk keganasan endometrium lakukan penilaian apakah pasien menginginkan kehamilan atau tidak.

E. Bila menginginkan kehamilan dapat langsung mengikuti prosedur tata laksana infertilitas

F. Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat diberikan terapi hormonal dengan menilai ada atau tidaknya kontra indikasi terhadap PKK

G. Bila tidak dijumpai kontra indikasi, dapat diberikan PKK selama 3 bulan

(rekomendasi A)

H. Bila dijumpai kontra indikasi pemberian PKK dapat diberikan preparat progestin

selama 14 hari, kemudian stop 14 hari . Hal ini diulang sampai 3 bulan siklus (rekomendasi A)

I. Setelah 3 bulan dilakukan evaluasi untuk menilai hasil pengobatan

J. Bila keluhan berkurang pengobatan hormonal dapat dilanjutkan atau distop sesuai keinginan pasien

K. Bila keluhan tidak berkurang, lakukan pemberian PKK atau progestin dosis tinggi

(naikkan dosis setiap 2 hari sampai perdarahan berhenti atau dosis maksimal). Perhatian terhadap kemungkinan munculnya efek samping seperti sindrom pra haid. Lakukan pemeriksaan ulang dengan USG TV atau SIS untuk menyingkirkan kemungkinan adanya polip endometrium atau mioma uteri (rekomendasi A). Pertimbangkan tindakan kuretase untuk menyingkirkan keganasan endometrium. Bila pengobatan medikamentosa gagal, dapat dilakukan ablasi endometrium, reseksi mioma dengan histeroskopi atau histerektomi. Tindakan ablasi endometrium pada perdarahan uterus yang banyak dapat ditawarkan setelah memberikaninformed consent yang jelas pada pasien. Pada uterus dengan ukuran < 10 minggu tindakan ablasi endometrium

(25)

(26)

Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya A. PUA-O

B. Periksa hormon tiroid. Bila terdapat amenore atau oligomenore lakukan pemeriksaan prolaktin. Lakukan pap smear terutama bila

terdapat perdarahan pasca koitus

C. Umur > 35 tahun atau risiko tinggi kanker endometrium

D. Pertimbangkan kelainan sistemik

G. PKK selama 3 bulan

J. Teruskan atau stop terapi hormonal sesuai keinginan pasien

K. Pertimbangkan pemberian PKK atau progestin dosis tinggi. Pertimbangkan USG TV atau SIS untuk menyingkirkan polip endometrium atau mioma uteri. Biopsi endometrium untuk menyingkirkan keganasan endometrium. Bila pengobatan medikamentosa tidak berhasil pertimbangkan untuk melakukan ablasi endometrium,

reseksi dengan histeroskopi atau histerektomi E. Ingin hamil ?

F. Kontra indikasi PKK

E. Tata laksana infertilitas

H. Progestin selama 14 hari, kemudian stop selama 14 hari.

Diulang selama 3 bulan

I. Perdarahan berkurang

C. Biopsi endometrium, USG TV

(27)

7. _Endometrial_(PUA-E)

A. Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid yang teratur

B. Pemeriksaan fungsi tiroid dilakukan bila didapatkan gejala dan tanda hipotiroid atau hipertiroid pada anamnesis dan pemeriksaan fisik (rekomendasi C).

Pemeriksaan USG transvaginal atau SIS terutama dapat dilakukan untuk menilai kavum uteri (rekomendasi A)

C. Jika pasien memerlukan kontrasepsi lanjutkan ke G, jika tidak lanjutkan ke D D. Asam traneksamat 3 x 1 g dan asam mefenamat 3 x 500 mg merupakan pilihan

lini pertama dalam tata laksana menoragia (rekomendasi A)

E. Lakukan observasi selama 3 siklus menstruasi

F. Jika respons pengobatan tidak adekuat, lanjutkan ke G G. Nilai apakah terdapat kontra indikasi pemberian PKK

H. PKK mampu mengurangi jumlah perdarahan dengan menekan pertumbuhan endometrium. Dapat dimulai pada hari apa saja, selanjutnya pada hari pertama siklus menstruasi (rekomendasi A)

I. Jika pasien memiliki kontra indikasi terhadap PKK maka dapat diberikan preparat progestin siklik selama 14 hari diikuti dengan 14 hari tanpa obat.

(rekomendasi A) Kemudian diulang selama 3 siklus. Dapat ditawarkan penggunaan LNG-IUS

J. Jika setelah 3 bulan, respons pengobatan tidak adekuat dapat dilakukan penilaian USG transvaginal atau SIS untuk menilai kavum uteri

K. Jika dengan USG TV atau SIS didapatkan polip atau mioma submukosum segera pertimbangkan untuk melakukan reseksi dengan histeroskopi

(rekomendasi B)

L. Jika hasil USG TV atau SIS didapatkan ketebalan endometrium > 10 mm, lakukan pengambilan sampel endometrium untuk menyingkirkan hiperplasia

(rekomendasi B)

M. Jika terdapat adenomiosis dapat dilakukan pemeriksaan MRI, terapi dengan progestin, LNG IUS, GnRHa atau histerektomi

N. Jika hasil pemeriksaan USG TV dan SIS menunjukkan hasil normal atau

terdapat kelainan tetapi tidak dapat dilakukan terapi konservatif maka dilakukan evaluasi terhadap fungsi reproduksinya

(28)

endometrium atau histerektomi. Jika pasien masih ingin mempertahankan fungsi reproduksi anjurkan pasien untuk mencatat siklus haidnya dengan baik dan memantau kadar Hb

(29)

Tidak Ya Tidak Tidak Ya A. PUA-E

B. Periksa hormon tiroid, USG TV atau SIS

G. Kontra indikasi PKK

H. PKK 3

siklus I. Progestin

selama 14 hari, kemudian stop selama 14 hari. Ulang selama 3

siklus. Tawarkan LNG IUS

J. Respon tidak adekuat K. USG transvaginal atau SIS N. Normal atau abnormal dan tidak bisa

dilakukan terapi konservatif O. Fungsi reproduksi komplit O. Pertimbangkan ablasi endometrium atau histerektomi

K. Polip atau mioma submukosum L. Hiperplasia endometrium (tebal endometrium > 10) mm) M.Adenomiosis K. Pertimbangkan reseksi dengan histeroskopi L. Pengambilan sampel endometrium M. Pertimbangkan MRI, progestin, LNG

IUS, leuprolide atau histerektomi

P. Catat siklus menstruasi Monitor Hb

Ya

C. Memerlukan kontrasepsi

D. Asam traneksamat 3 x1 g dan asam mefenamat 3 x 500 mg

E. Observasi selama 3 siklus

(30)

8. Iatrogenik (PUA-I)

8.1 . Perdarahan karena efek samping PKK

A. Penanganan efek samping PUA-E disesuaikan dengan algoritma PUA-E

B. Perdarahan sela (breakthrough bleeding ) dapat terjadi dalam 3 bulan pertama atau setelah 3 bulan penggunaan PKK

C. Jika perdarahan sela terjadi dalam 3 bulan pertama maka penggunaan PKK dilanjutkan dengan mencatat siklus haid

D. Jika pasien tidak ingin melanjutkan PKK atau perdarahan menetap > 3 bulan lanjutkan ke E

E. Lakukan pemeriksaan Chlamydia dan Neisseria (endometritis), bila positif berikan doksisiklin 2 x 100 mg selama 10 hari. Yakinkan pasien minum PKK secara teratur. Pertimbangkan untuk menaikkan dosis estrogen. Jika usia pasien lebih dari 35 tahun dilakukan biopsi endometrium

F. Jika perdarahan abnormal menetap lakukan TVS, SIS atau histeroskopi untuk menyingkirkan kelainan saluran reproduksi

G. Jika perdarahan sela terjadi setelah 3 bulan pertama penggunaan PKK, lanjutkan ke E

H. Jika efek samping berupa amenorea lanjutkan ke I I. Singkirkan kehamilan

(31)

B.Perdarahan sela (breakthrough bleeding )

J. Naikkan dosis estrogen atau lanjutkan pil yang sama

A. PUA-E H. Amenorea

I.Singkirkan kehamilan Algoritma PUA-E

G.Setelah 3 bulan pertama penggunaan PKK

C.Penggunaan PKK dilanjutkan, catat siklus haid

C.3 bulan pertama penggunaan PKK

D. Pasien tidak ingin melanjutkan PKK atau perdarahan menetap > 3 bulan

E.Cek klamidia dan gonorrhea (endometritis). Tanyakan mengenai kepatuhan. Naikkan dosis estrogen . Jika berusia lebih dari 35 tahun, lakukan

biopsi endometrium

F. Perdarahan menetap, lakukan TVS, SIS atau histeroskopi untuk menyingkirkan kelainan saluran reproduksi

(32)

8.2. Perdarahan karena efek samping kontrasepsi progestin

A. Jika terdapat amenorea atau perdarahan bercak, lanjutkan ke B B. Konseling bahwa kelainan ini merupakan hal biasa

C. Jika efek samping berupa PUA-O, lanjutkan ke D

D. Jika usia pasien > 35 tahun dan memiliki risiko tinggi keganasan endometrium, lanjutkan ke E, jika tidak lanjutkan ke F

E. Biopsi endometrium

F. Jika dalam 4-6 bulan pertama pemakaian kontrasepsi, lanjutkan ke G. Jika tidak lanjutkan ke I

G. Berikan 3 alternatif sebagai berikut:

- Lanjutkan kontrasepsi progestin dengan dosis yang sama - Ganti kontrasepsi dengan PKK (jika tidak ada kontra indikasi) - Suntik DMPA setiap 2 bulan (khusus akseptor DMPA)

H. Bila perdarahan tetap berlangsung setelah 6 bulan, lanjutkan ke I

I. Berikan estrogen jangka pendek (EEK 4 x 1.25 mg / hari selama 7 hari) yang dapat diulang jika perdarahan abnormal terjadi kembali. Pertimbangkan pemilihan metoda kontrasepsi lain

(33)

C. PUA-O A.Amenorea atau perdarahan bercak

D.Usia diatas 35 tahun atau risiko tinggi untuk karsinoma endometrium

B.Menasihati pasien bahwa hal tersebut merupakan hal yang diharapkan

E. Biopsi endometrium

F.4-6 bulan pertama pemakaian

kontrasepsi G. - lanjutkan kontrasepsi - ganti dengan PKK

- suntik DMPA setiap 2 bulan (khusus akseptor DMPA)

H.Perdarahan berlanjut setelah 6 bulan

I. Berikan estrogen jangka pendek (EEK 1,25 mg 4 x sehari selama 7 hari). Dapat diulang jika perdarahan abnormal terjadi kembali. Pertimbangkan

pemilihan metoda kontrasepsi lain Tidak

Tidak

(34)

8.3. Perdarahan karena efek samping penggunaan AKDR

A. Jika pada pemeriksaan pelvik dijumpai rasa nyeri, lanjutkan ke B

B. Berikan doksisiklin 2x100 mg sehari selama 10 hari karena perdarahan pada pengguna AKDR dapat disebabkan oleh endometritis. Jika tidak ada perbaikan, pertimbangkan untuk mengangkat AKDR

C. Jika tidak dijumpai rasa nyeri dan AKDR digunakan dalam 4-6 bulan pertama, lanjutkan ke D. Jika tidak, lanjutkan ke E

D. Lanjutkan penggunaan AKDR, jika perlu dapat ditambahkan AINS. Jika setelah 6 bulan perdarahan tetap terjadi dan pasien ingin diobati, lanjutkan ke E

E. Berikan PKK untuk 1 siklus

F. Jika perdarahan abnormal menetap lakukan pengangkatan AKDR. Bila usia pasien > 35 tahun lakukan biopsi endometrium

(35)

A. Nyeri pada uterus

B. Doksisiklin 2x100 mg sehari 10 hari, pertimbangkan pengangkatan

AKDR

C.Penggunaan 4-6 bulan pertama D. Lanjutkan penggunaan AKDR, jika perlu dapat ditambahkan

AINS

E. Berikan PKK untuk 1 siklus D.Perdarahan abnormal berlanjut setelah 6 bulan atau pasien ingin

diterapi

F.Jika perdarahan abnormal menetap, angkat AKDR. Pada pasien berusia > 35 tahun lakukan

biopsi endometrium Tidak

Tidak

Ya Ya

(36)

Manifestasi klinis perdarahan uterus abnormal

PUA

A. Akut B. Kronik C. Perdarahan tengah ( Intermenstrual bleeding )

Perdarahan akut dan banyak

Perdarahan ireguler = PUA-O

(37)

Perdarahan uterus abnormal akut

B. Jika perdarahan aktif dan banyak disertai dengan gangguan hemodinamik dan atau Hb < 10 g / dl perlu dilakukan rawat inap.

C. Jika hemodinamik stabil, cukup rawat jalan, kemudian lanjutkan ke D

D. Pasien rawat inap, berikan infus cairan kristaloid, oksigen 2 liter / menit dan transfusi darah jika Hb < 7,5 g / dl, untuk perbaikan hemodinamik.

E. Stop perdarahan dengan EEK 2.5 mg per oral setiap 4-6 jam (rekomendasi B), ditambah prometasin 25 mg peroral atau injeksi IM setiap 4-6 jam untuk mengatasi mual. Asam traneksamat 3 x 1 gram dan AINS 3 x 500 mg diberikan bersama EEK. F. Jika perdarahan tidak berhenti dalam 12-24 jam, lakukan dilatasi dan kuretase (D&K)

(rekomendasi B).

G. Jika perdarahan berhenti dalam 24 jam, lanjutkan dengan PKK 4 kali 1 tablet perhari (4 hari), 3 kali 1 tablet perhari (3 hari), 2 kali 1 tablet perhari (2 hari) dan 1 kali 1 tablet sehari (3 minggu), kemudian stop 1 minggu, dilanjutkan PKK siklik sebanyak 3 siklus(rekomendasi A).

H. Jika terdapat kontraindikasi PKK, berikan progestin selama 14 hari kemudian stop 14 hari. Ulangi selama 3 bulan. (rekomendasi A). Untuk riwayat perdarahan berulang sebelumnya, injeksigonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonis dapat diberikan bersamaan dengan pemberian PKK untuk stop perdarahan (rekomendasi A). GnRH agonis diberikan 2-3 siklus dengan interval 4 minggu.

I. Ketika hemodinamik pasien stabil, perlu upaya diagnostik untuk mencari penyebab perdarahan. Lakukan pemeriksaan USG transvaginal / transrektal (rekomendasi B), periksa darah perifer lengkap (DPL) (rekomendasi C) dan fungsi hemostasis (hitung trombosit, PT, aPTT dan TSH) (rekomendasi C). Tindakan SIS dapat dilakukan pada keadaan endometrium yang tebal, untuk melihat adanya polip endometrium atau mioma submukosum. Jika perlu dapat dilakukan pemeriksaan histeroskopi “office”(rekomendasi A).

J. Dapat diberikan suplemen hematinik 1 x 1 tablet dan anti oksidan

K. Jika terapi medikamentosa tidak berhasil atau ada kelainan organik, maka dapat dilakukan terapi pembedahan seperti ablasi endometrium, miomektomi, polipektomi atau histerektomi(rekomendasi A).

(38)

Hipotensi ortostatik atau hemoglobin < 10 g / dl atau perdarahan aktif & banyak

A. Rawat inap B. Rawat jalan

Infus RL dan oksigen dan transfusi darah jika Hb < 7,5 g / dl

EEK 2.5 mg, oral setiap 6 jam, ditambah

prometasin 25 mg oral atau injeksi setiap 4-6 jam. Asam traneksamat 3 x 1 gram diberikan

bersamaan dengan EEK

D&K jika perdarahan masih berlangsung dalam 12-24 jam.

Setelah perdarahan akut berhenti, diberikan PKK 4x1 tab (4 hari), 3x1 tab (3 hari), 2x1 tab (2 hari) dan 1x1 tab, 3 minggu dan 1 minggu bebas PKK. PKK siklik selama 3 bulan. Dapat diberikan GnRH agonis 3 siklus bersama PKK.

Jika terdapat kontra indikasi PKK dapat diberikan progestin selama 14 hari, kemudian stop 14 hari. Ulangi 3 bulan.

USG transvaginal / transrektal, TSH, DPL, PT, aPTT.

EEK 2.5 mg, oral setiap 6 jam, ditambah prometasin 25 mg oral. Asam traneksamat 3 x 1 gram diberikan bersamaan dengan EEK. D&K jika perdarahan masih berlangsung dalam 12-24 jam.

Setelah perdarahan akut berhenti, diberikan PKK 4x1 tab (4 hari), 3x1 tab (3 hari), 2x1 tab (2 hari) dan 1x1 tab, 3 minggu dan 1 minggu bebas PKK. PKK siklik selama 3 bulan

Jika terdapat kontra indikasi PKK dapat diberikan progestin selama 14 hari, kemudian stop 14 hari. Ulangi 3 bulan. USG transvaginal / transrektal, TSH, DPL, PT, aPTT.

Tidak Ya

J.Bila terapi medikamentosa tidak berhasil atau ada kelainan organik, lakukan terapi pembedahan seperti ablasi endometrium, miomektomi, polipektomi atau histerektomi

(39)

Penanganan PUA menurut strata pelayanan kesehatan Manajem

en Primer Sekunder Tersier

Emergensi (Hb < 10, hemodinamik tidak stabil) Pasang iv line resusitasi cairan dengan RL rujuk Transfusi bila Hb < 7.5 Stop perdarahan EEK 4x2.5 mg (bila tidak berhenti dalam waktu 24 jam, lakukan D&K,

harus ada persetujuan pada nona) PKK 4x1 4d PKK 3x1 3d PKK 2x1 2d PKK 1x1 21d As. traneksamat 3x1 g AINS 3x500mg Medikamentosa - Agonis GnRH - LNG IUS - Danazol Operatif - D&K - Ablasi - Histerektomi Follow up regulasi haid ingin hamil - risiko tinggi kanker endometriu m PKK Progestin siklik tata laksana infertilitas

D&K (bila dijumpai hiperplasia atipik histerektomi) hiperplasia non atipik  progestin siklik tata laksana infertilitas ablasi endometrium

(40)

- gagal medikamen tosa

ingin stop haid

histerektomi - LNG IUS - GnRH agonis - Danazol ablasi endometrium ablasi endometrium Keterangan:

EEK = estrogen ekuin konyugasi, PKK = pil kontrasepsi kombinasi, D&K = dilatasi dan kuretase, AINS = anti inflamasi non steroid, LNG-IUS = levonorgestrel intra uterine system

(41)

Pemilihan obat-obatan pada perdarahan uterus abnormal

NON-HORMONAL

(A). Asam Traneksamat

Obat ini bersifat inhibitor kompetitif pada aktivasi plasminogen. Plasminogen akan diubah menjadi plasmin yang berfungsi untuk memecah fibrin menjadi fibrin degradation product s (FDPs). Oleh karena itu obat ini berfungsi sebagai agen anti fibrinolitik. Obat ini akan menghambat faktor-faktor yang memicu terjadinya pembekuan darah, namun tidak akan menimbulkan kejadian trombosis. Perdarahan menstruasi melibatkan pencairan darah beku dari arteriol spiral endometrium, maka pengurangan dari proses ini dipercaya sebagai mekanisme penurunan jumlah darah mens. Efek samping : gangguan pencernaan, diare dan sakit kepala. Dosisnya untuk perdarahan mens yang berat adalah 1g (2x500mg) dari awal perdarahan hingga 4 hari.

(B). Obat anti inflamasi non steroid (AINS)

Kadar prostaglandin pada endometrium penderita gangguan haid akan meningkat. AINS ditujukan untuk menghambat siklooksigenase, dan akan menurunkan sintesa prostaglandin pada endometrium. Prostaglandin mempengaruhi reaktivitas jaringan lokal dan terlibat dalam respon inflamasi, jalur nyeri, perdarahan uterus, dan kram uterus. AINS dapat mengurangi jumlah darah haid hingga 20-50 persen. Pemberian AINS dapat dimulai sejak perdarahan hari pertama atau sebelumnya hingga hingga perdarahan yang banyak berhenti. Efek samping : gangguan pencernaan, diare, perburukan asma pada penderita yang sensitif, ulkus peptikum hingga kemungkinan terjadinya perdarahan dan peritonitis.

(42)

Fibrin Plasminogen Plasmin FDPs Asam Traneksamat (A)

Diasil gliserol atau Fosfolipid Fosfolipase A2 Fosfolipase C2 Asam arakidonat Prostaglandin H2 Siklooksigen ase

PGD₂ PGE₂ PGF₂ PGI₂ TXA₂

(43)

HORMONAL (A). Estrogen

Sediaan ini digunakan pada kejadian perdarahan akut yang banyak. Sediaan yang digunakan adalah EEK, dengan dosis 2.5 mg per oral 4x1 dalam waktu 48 jam. Pemberian EEK dosis tinggi tersebut dapat disertai dengan pemberian obat anti-emetik seperti promethazine 25 mg per oral atau intra muskular setiap 4-6 jam sesuai dengan kebutuhan. Mekanisme kerja obat ini belum jelas, kemungkinan aktivitasnya tidak terkait langsung dengan endometrium. Obat ini bekerja untuk memicu vasospasme pembuluh kapiler dengan cara mempengaruhi kadar fibrinogen, faktor IV, faktor X , proses agregasi trombosit dan permeabilitas pembuluh kapiler. Pembentukan reseptor progesteron akan meningkat sehingga diharapkan pengobatan selanjutnya dengan menggunakan progestin akan lebih baik. Efek samping berupa gejala akibat efek estrogen yang berlebihan seperti perdarahan uterus, mastodinia dan retensi cairan.

(B). PKK

Perdarahan haid berkurang pada penggunaan pil kontrasepsi kombinasi akibat endometrium yang atrofi. Dosis yang dianjurkan pada saat perdarahan akut adalah 4 x 1 tablet selama 4 hari, dilanjutkan dengan 3 x 1 tablet selama 3 hari, dilanjutkan dengan 2 x 1 tablet selama 2 hari, dan selanjutnya 1 x 1 tablet selama 3 minggu. Selanjutnya bebas pil selama 7 hari, kemudian dilanjutkan dengan pemberian pil kontrasepsi kombinasi paling tidak selama 3 bulan. Apabila pengobatannya ditujukan untuk menghentikan haid, maka obat tersebut dapat diberikan secara kontinyu, namun dianjurkan setiap 3-4 bulan dapat dibuat perdarahan lucut. Efek samping dapat berupa perubahan mood , sakit kepala, mual, retensi cairan, payudara tegang, deep vein thrombosis, stroke dan serangan jantung.

(C). Progestin

Obat ini akan bekerja menghambat penambahan reseptor estrogen serta akan mengaktifkan enzim 17-hidroksi steroid dehidrogenase pada sel-sel endometrium, sehingga estradiol akan dikonversi menjadi estron yang efek biologisnya lebih rendah dibandingkan dengan estradiol. Meski demikian penggunaan progestin yang lama dapat memicu efek anti mitotik yang mengakibatkan terjadinya atrofi endometrium. Progestin dapat diberikan secara siklik maupun kontinyu. Pemberian siklik diberikan selama 14

(44)

hari kemudian stop selama 14 hari, begitu berulang-ulang tanpa memperhatikan pola perdarahannya.

Apabila perdarahan terjadi pada saat sedang mengkonsumsi progestin, maka dosis progestin dapat dinaikkan. Selanjutnya hitung hari pertama perdarahan tadi sebagai hari pertama, dan selanjutnya progestin diminum sampai hari ke 14. Pemberian progestin secara siklik dapat menggantikan pemberian pil kontrasepsi kombinasi apabila terdapat kontra-indikasi (misalkan : hipersensitivitas, kelainan pembekuan darah, riwayat stroke, riwayat penyakit jantung koroner atau infark miokard, kecurigaan keganasan payudara ataupun genital, riwayat penyakit kuning akibat kolestasis, kanker hati). Sediaan progestin yang dapat diberikan antara lain MPA 1 x 10 mg, noretisteron asetat dengan dosis 2-3 x 5 mg, didrogesteron 2 x 5 mg atau nomegestrol asetat 1 x 5 mg selama 10 hari per siklus.

Apabila pasien mengalami perdarahan pada saat kunjungan, dosis progestin dapat dinaikkan setiap 2 hari hingga perdarahan berhenti. Pemberian dilanjutkan untuk 14 hari dan kemudian berhenti selama 14 hari, demikian selanjutnya berganti-ganti. Pemberian progestin secara kontinyu dapat dilakukan apabila tujuannya untuk membuat amenorea. Terdapat beberapa pilihan, yaitu :

- pemberian progestin oral : MPA 10-20 mg per hari

- Pemberian DMPA setiap 12 minggu

- Penggunaan LNG IUS

Efek samping : peningkatan berat badan, perdarahan bercak, rasa begah, payudara tegang, sakit kepala, jerawat dan timbul perasaan depresi

(D). Androgen

Danazol adalah suatu sintetik isoxazol yang berasal dari turunan 17a-etinil testosteron. Obat tersebut memiliki efek androgenik yang berfungsi untuk menekan produksi estradiol dari ovarium, serta memiliki efek langsung terhadap reseptor estrogen di endometrium dan di luar endometrium. Pemberian dosis tinggi 200 mg atau lebih per hari dapat dipergunakan untuk mengobati perdarahan menstrual hebat. Danazol dapat menurunkan hilangnya darah menstruasi kurang lebih 50% bergantung dari dosisnya dan hasilnya terbukti lebih efektif dibanding dengan AINS atau progestogen oral. Dengan dosis lebih dari 400mg per hari dapat menyebabkan amenorea. Efek sampingnya dialami oleh 75% pasien yakni: peningkatan berat badan, kulit berminyak, jerawat, perubahan suara.

(45)

(E). Agonis Gonadotropine Releasing Hormone (GnRH)

Obat ini bekerja dengan cara mengurangi konsentrasi reseptor GnRH pada hipofisis melalui mekanisme down regulation terhadap reseptor dan efek pasca reseptor, yang akan mengakibatkan hambatan pada pelepasan hormon gonadotropin. Pemberian obat ini biasanya ditujukan pada wanita dengan kontraindikasi untuk operasi. Obat ini dapat membuat penderita menjadi amenorea. Dapat diberikan leuprolide acetate 3.75 mg intra muskular setiap 4 minggu, namun pemberiannya dianjurkan tidak lebih dari 6 bulan karena terjadi percepatan demineralisasi tulang. Apabila pemberiannya melebihi 6 bulan, maka dapat diberikan tambahan terapi estrogen dan progestin dosis rendah (add back therapy ). Efek samping biasanya muncul pada penggunaan jangka panjang, yakni: keluhan-keluhan mirip wanita menopause (misalkan hot flushes, keringat yang bertambah, kekeringan vagina), osteoporosis (terutama tulang-tulang trabekular apabila penggunaan GnRH agonist lebih dari 6 bulan).

(46)

Estroge n (A) Kontrasepsi oral (B) Progesti n (C) Danazol (D) GnRHa (E)

(47)

Daftar obat yang dapat digunakan untuk terapi PUD

No Nama Generik Dosis Nama Dagang

Anti fibrinolitik

1 Asam traneksamat 500 mg / tab

Anti prostaglandin

2 Asam mefenamat 500 mg / tab

Estrogen alamiah

1. 17-β Estradiol 1 & 2 mg / tab 2. Estrogen ekuin konjugasi 0,625 mg / tab

Progestin sintetik

1. Nomegestrol asetat 5 mg / tab Lutenyl

2. Medroksiprogesteron

asetat 10 mg / tab

3. Norethisteron 5 mg

4. Didrogesteron 10 mg

5 Depomedroksi

progesteron asetat 150 mg / vial

Pil kontrasepsi kombinasi

1. Etinil estradiol Levonogestrel 30 mcg 150 mcg 2. Etinil estradiol Siproteron asetat 30 mcg 2 mg 3. Etinil estradiol Drospirenone 30 mcg 3 mg 4. Etinil estradiol Drospirenone 20 mcg 3 mg

“Progestin releasing IUS”