Obs-Gin, SC Ai. Bekas SC + Letak Lintang

(1)

PENDAHULUAN

Sek

Seksio sio sesasesarea rea diddidefinefinisikisikan an sebsebagaagai i penpengelugeluaraaran n janijanin n hiduhidup p ataatauu men

meninginggagal l melmelalualui i insinsisi isi didindinding ng ababdodomen men dadan n didindnding ing ututeruerus. s. KaKatz tz dadann kaw

kawan-kan-kawaawan n mengmenganjuanjurkarkan n penpenggunggunaan aan terterminominologi logi histhistereteretomi omi sebsebagaagaii pe

penggnggananti ti seseksksio io sesesasarerea. a. Di Di beberbarbagagai i babagiagian n duduniania, , frefrekuekuensnsi i seseksiksioo ses

sesarea area mengmengalaalami mi penipeningkngkataatan, n, semesementantara ra di di bebebeberapa rapa temptempat at lainlainnyanya frekuensinya tetap karena perbedaan indikasi dan ketetapan.

frekuensinya tetap karena perbedaan indikasi dan ketetapan. Di Indonesia sendiri angka kejadia

Di Indonesia sendiri angka kejadiannya sekitar 30 % nnya sekitar 30 % di tahun 2002. Didi tahun 2002. Di RS

RSCM CM JaJakakartarta, , sesebabagagai i rumrumah ah sasakit kit puspusat at rurujukjukanan, , memmempupunynyai ai anangkagka kekerapan rata-rata 41,2 % dengan 18 % diantaranya adalah kasus seksio kekerapan rata-rata 41,2 % dengan 18 % diantaranya adalah kasus seksio sesarea elektif.

sesarea elektif.1-51-5 _Di_{Di RSU}_RSUP_{P Mala}_Malalaya_layang,_{ng, tahu}_tahun_{n 2001 terdap}_{2001 terdapat}_{at 489}_{489 kas}_kasus,_us,

tahun 2002 ada

tahun 2002 ada 556 kasus dan 556 kasus dan tahun 2003 terdapat 493 kasus. Peningkatantahun 2003 terdapat 493 kasus. Peningkatan ini terjadi berkat kemajuan dalam bidang antibiotika, teknik operasi yang lebih ini terjadi berkat kemajuan dalam bidang antibiotika, teknik operasi yang lebih sempurna

sempurna, transfusi darah, , transfusi darah, anesteanestesi si yang lebih baik, pengenalan gawat janinyang lebih baik, pengenalan gawat janin yang cepat dan penurunan paritas.

yang cepat dan penurunan paritas.66

Indikasi untuk melakukan seksio sesarea antara lain: Indikasi untuk melakukan seksio sesarea antara lain:77

In

Indidikaskasi i ibuibu: : papangnggugul l sesempmpit it aabsbsololutut, , tutumomor r papada da jajalalan n lalahihir r yayangng menimbulka

menimbulkan n obstrukobstruksi, si, stenosstenosis is serviks/ vagina, plasenta serviks/ vagina, plasenta previa, disproporsiprevia, disproporsi sefalopelvik dan ruptura uteri membakat.

sefalopelvik dan ruptura uteri membakat. Indik

Indikasi asi janinjanin: kelainan letak (letak lintang yang tidak bisa diputar, letak: kelainan letak (letak lintang yang tidak bisa diputar, letak sungsang pada primigravida dan letak muka dengan dagu didepan), gawat sungsang pada primigravida dan letak muka dengan dagu didepan), gawat janin, ba

janin, bayi besar (yi besar (>3500 gra>3500 gram pada letm pada letak bokonak bokong).g). Se

Seororanang g wawanitnita a yayang ng tetelah lah menmengagalamlami i SC SC sesebabaikniknya ya tidtidak ak hahamilmil se

selalama ma 3 3 tatahunhun, , ununtuk tuk memmembeberi ri kekesesempampatatan n papada da lukluka a ununtuk tuk sesembumbuhh dengan baik dan untuk mengurangi kemungkinan ruptura uteri.

dengan baik dan untuk mengurangi kemungkinan ruptura uteri.88

Da

Dalalam m pepengngeloelolaalaan n kekehahamilmilan an dadan n pepersrsalialinanan n papada da bebekakas s seseksksioio sesarea ada beberapa ketentuan yang perlu diperhatikan yaitu:

sesarea ada beberapa ketentuan yang perlu diperhatikan yaitu: 88

•• Versi luar tidak boleh dilakukanVersi luar tidak boleh dilakukan

(2)

Pada kehamilan dengan bekas sc, diambil tindakan :

Seksio sesarea (SC)9 _{apabila SC terdahulu adalah SC klasik/ korporal,}

penyembuhan luka operasi buruk, sudah dua kali atau lebih SC, SC sebelumnya kurang dari 1 tahun dan penyebab SC tetap seperti panggul sempit absolut disertai penyulit lain seperti kelainan letak, kehamilan lewat waktu dengan pelvic skore rendah, plasenta previa dan distosia.

Partus pervaginam8 _{bila hal-hal diatas tidak ada, dengan ketentuan tidak}

dibenarkan memakai oksitosin dalam kala I untuk memperbaiki his dan kala II harus dipersingkat (wanita diperbolehkan mengedan 15 menit).

Letak sungsang adalah suatu keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong menempati bagian bawah kavum uteri.7,8

Insiden letak sungsang lebih sering pada akhir trimester kedua dan menurun sesudahnya, dimana presentasi sungsang pada primigravida sekitar 38,31 %.10

Penanganan letak sungsang dalam persalinan berupa versi luar bila syarat versi luar terpenuhi, dan bila versi luar tidak berhasil, dilakukan persalinan perabdominal (SC) bila terdapat salah satu kriteria yaitu panggul sempit, anak mahal, primi tua dan TBBA > 3500 gram.10

Berikut ini akan kami sajikan laporan kasus seksio sesarea pada bekas seksio dan letak sungsang.

(3)

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama : Ny. AU Umur : 36 tahun Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat : Maasing Lk. IV Suku : Gorontalo Bangsa : Indonesia Agama : Islam Nama suami : Tn. YU Pekerjaan : Swasta MRS : 04 Januari 2005, jam 07.00 ANAMNESIS Anamnesis Utama

Anamnesis diberikan oleh penderita.

Keluhan utama:

Nyeri perut bagian bawah dan ingin melahirkan

Riwayat penyakit sekarang:

Nyeri perut bagian bawah dirasakan teratur sejak jam 00.00 (24-01-2005). Pelepasan lendir campur darah ⊕, pelepasan air (-), pergerakan janin masih dirasakan saat MRS.

Riwayat kembar disangkal penderita.

Buang air besar (BAB) dan buang air kecil (BAK) biasa. Riwayat penyakit dahulu

(4)

Anamnesis Kebidanan

Riwayat Kehamilan Sekarang Pemeriksaan Ante Natal (PAN)

PAN dilakukan sebanyak 3 kali di PKM tuminting Riwayat Haid

Haid pertama pada usia 13 tahun dengan siklus tidak teratur dan lamanya haid tiap siklus 3-5 hari. Hari pertama haid terakhir (HPHT) 23 Maret 2004 dan taksiran tanggal partus 30 Desember 2004.

Riwayat Keluarga

Penderita menikah satu kali dengan suami sekarang 4 tahun. Jumlah anak sekarang 1 orang

Keluarga Berencana Pernah ikut KB suntik

Riwayat Kehamilan Terdahulu

1. 2002, laki-laki, lewat waktu, dengan SC ai. Lewat waktu dan letak sungsang di Rumah sakit, BBL: 3600 gram, hidup

2. 2005, ini

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Fisik Umum Status Praesens

Keadaan Umum : Cukup

Kesadaran : Compos mentis. Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 84 x/m. Pernapasan : 24 x/m. Suhu badan : 36,4 0_C. Berat badan : 62 kg. Tinggi badan : 150 cm. Gizi : Cukup.

(5)

Kepala

Kepala berbentuk simetris. Kedua konjungtiva tidak anemis, kedua sklera tidak ikterik. Telinga berbentuk normal dan tidak ada sekret yang keluar dari liang telinga. Hidung berbentuk normal dengan kedua septum intak, tidak ada sekret yang keluar dari hidung. Pada gigi ditemukan adanya karies dentis. Tonsil T1/T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis.

Leher

Tidak ditemukan adanya pembesaran kelenjar getah bening leher. Dada

Bentuk simetris normal. Jantung

Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdengar bising jantung. Paru-paru

Tidak ditemukan adanya ronki dan “wheezing” di kedua lapangan paru. Abdomen

Hepar dan lien sukar dievaluasi Anggota gerak

Tidak ditemukan adanya edema pada kedua tungkai. Varises tidak ada. Refleks

Refleks fisiologis positif normal, tidak terdapat refleks patologis. Kulit

Turgor normal.

Status Obstetri Pemeriksaan luar

Tinggi fundus uteri : 34 cm.

Letak janin : Letak sungsang, punggung kiri Detak jantung janin : 12 – 12 – 13.

His : 3-4’ / 40-45” TBBA : 3500 gram

(6)

Pemeriksaan dalam (PD)

Eff. 90 %, pemb. 8-9 cm, ketuban ⊕, pp bokong murni, H II-III os sacrum didepan. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hb

: 12,2 gr %.

Leukosit : 7.300/mm3_. Trombosit : 311.000/mm3_. RESUME MASUK

G2P1 A0, 36 tahun MRS tanggal 04 Januari 2005 jam 07.00 Wita dengan

keluhan utama nyeri perut bagian bawah dan ingin melahirkan. Tanda inpartu

⊕ sejak jam 00.00 (04-01-05), pelepasan air (-), gerak janin ⊕, Riwayat gemeli (-), RPD (-).

HPHT 23-03-2004, TTP 30-12-2004

Status Praesens : KU: Cukup; Kes: CM; T: 120/80 mmHg; N: 84 x/mnt; R: 24x/mnt; SB: 36.46 0_C.

Status Obstetri : TFU: 34 cm; Letak sungsang punggung kiri BJA: 12 – 12– 13; His: 3-4’ / 40-45”

TBBA: 3500 gram Pemeriksaan dalam:

Eff. 90 %, Pemb. 6-7 cm, ket ⊕, PP bokong murni, H II-III os sakrum didepan DIAGNOSIS KERJA

G2P1 A0,36 tahun, hamil 40 – 41 minggu, inpartu kala I + HRP

Janin intrauterin, tunggal, hidup, letak bokong murni H II-III SIKAP/ TERAPI/ RENCANA

-

SC Cito

-

Sedia donor, setuju operasi

-

Lapor konsulen setuju SC Cito

(7)

OBSERVASI

Tanggal 04 Januari 2005

Jam 07.00 : Kes: CM; T; 120/80 mmHg; N: 84 x/mnt; R: 24 x/mnt His 3-4’ / 40-45”, BJA: 12-12-13

PD : Eff. 90 %, Pemb. 8-9 cm, ket ⊕, PP bokong murni H II-III os sakrum di depan

Diagnosis:

G2P1 A0, 42 tahun, hamil 40 – 41 minggu, inpartu kala I

Janin intrauterin, tunggal, hidup, letak bokong murni H II-III Sikap:

-

SC cito

-

Sedia donor dan Informed concent

-

Lapor konsulen setuju SC

Jam 07.30 : His 3-4’ / 40-45”, BJA 12-12-12 Jam 08.00 : His 3-4’ / 40-45”, BJA 12-11-11

Jam 08.30 : Ketuban pecah spontan ± 100 cc

Kes: CM; T; 120/80 mmHg; N: 84 x/mnt; R: 24 x/mnt His 3-4’ / 45-50”, BJA: 13-12-12

PD : Pembukaan lengkap, ket (-), PP bokong murni, os sakrum di depan

Diagnosis:

G2P1 A0, 42 tahun, hamil 40 – 41 minggu, inpartu kala II

Janin intrauterin, tunggal, hidup, letak bokong murni Sikap: SC cito

Jam 09.00 : Penderita didorong ke OK Cito Jam 09.25 : Operasi dimulai, dilakukan SCTP

(8)

Laporan Operasi:

- Penderita terlentang diatas meja operasi, dilakukan tindakan antiseptik pada abdomen dan sekitarnya, ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi

- Dalam GA dilakukan insisi pfanenstiel dan insisi diperdalam lapis demi lapis secara tajam dan tumpul sampai tampak peritoneum. Peritoneum dijepit dengan 2 pinset

- Setelah yakin tidak ada usus di bawahnya, digunting dan diperlebar, tampak uterus gravidarum

- Identifikasi plika vesiko uterina, dijepit dan digunting, diperlebar kekiri dan kekanan, disisihkan kebawah, vesika urinaria dilindungi dengan haak abdomen.

- Insisi pada SBR diperdalam sampai ke kavum uteri, tampak keluar mekonium. Eksplorasi janin letak bokong. Dengan menarik kaki janin dilahirkan

- Jam 09.30 lahir bayi perempuan, BBL: 3300 gr, PBL: 49 cm, Apgar Score: 8-10 sementara jalan napas dibersihkan, tali pusat dijepit pada 2 tempat dan digunting diantaranya.

- Bayi diserahkan ke neonati, Eksplorasi implantasi plasenta pada korpus uteri belakang, plasenta dilahirkan dengan tarikan ringan,. Kavum uteri dibersihkan dari sisa-sisa selaput ketuban

- Luka SBR dijepit dengan beberapa ringtang, uterus dijahit 2 lapis simpul dan jelujur, kontrol perdarahan, perdarahan tidak ada, dilakukan reperitonealisasi, kontrol perdarahan kembali, jika tidak ada perdarahan eksplorasi uterus bentuk arkuatus. Kavum abdomen dibersihkan dari sisa-sisa perdarahan dan bekuan darah.

- Kontraksi uterus baik, dinding abdomen ditutup lapis demi lapis, kulit dijahit subkutikuler. Luka ditutup dengan gaas steril.

(9)

KU post Operasi: T: 120/80, N: 88 x/m, R: 24 x/m Kontraksi uterus baik

Perdarahan kira-kira 700 cc Diuresis kira-kira 500 cc Follow up Ruangan 05 Januari 2005 Keluhan: (-) Pemeriksaan Fisik: KU: Cukup; Kes: CM Status Praesens:

T: 130/80 mmHg; N: 94 x/mnt; R: 24 x/mnt; SB: 36,9 0_C

Status Puerpuralis:

TFU: setinggi pusat, kontraksi uterus baik Payudara: Laktasi ; Tanda-tanda infeksi:

-/- Abdomen: Peristaltik (+), luka operasi baik, tertutup kain gaas. Lokia: Rubra

Terpasang infus dan kateter Diagnosis:

P2 A0, 36 tahun post SCTP Hr I a.i. Bekas SC + Letak sungsang

Lahir bayi perempuan, BBL 3300 gr, PBL 49 cm, AS 8–10 Sikap:

-

IVFD

-

Ceftriakson inj 2 x 1 gram IV

-

Metronidazol 2 x 500 mg IV

-

Induksin drips 3 x 1 amp

-

Vit c. 3 x 1 amp

-

Penderita boleh minum sedikit-sedikit

-

mobilisasi

(10)

06 Januari 2005 Keluhan: (-)

Pemeriksaan Fisik: KU: Cukup; Kes: CM Status Praesens:

Status Puerpuralis:

TFU: 1 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik Payudara: Laktasi +/+ ; Tanda-tanda infeksi: -/- Abdomen: luka operasi baik, tertutup kain gaas.

Lokia: Rubra Diagnosis:

P2 A0, 36 tahun post SCTP Hr II a.i. Bekas SC + Letak sungsang

-

Aff infus dan kateter

-

Cefadroksil tab 3 x 500 mg

-

Metronidazol tab 3 x 500 mg

-

Becomzet 1 x 1 tab

-

Diet: TKTP

-

ASI on demand

-

Rawat luka 07 Januari 2005 Keluhan: (-) Pemeriksaan Fisik: KU: Cukup; Kes: CM Status Praesens:

(11)

Status Puerpuralis:

Lokia: Rubra Diagnosis:

P2 A0, 36 tahun post SCTP Hr III a.i. Bekas SC + Letak sungsang

-

Metronidazol tab 3 x 500 mg

-

Becomzet 1 x 1 tab

-

Diet: TKTP

-

ASI on demand

-

Status Puerpuralis:

Lokia: Sanguinolenta Diagnosis:

P2 A0, 36 tahun post SCTP Hr IV a.i. Bekas SC + Letak sungsang

(12)

Sikap:

-

Becomzet 1 x 1 tab

-

Diet: TKTP

-

ASI on demand

-

Status Puerpuralis:

Lokia: Sanguinolenta

Diagnosis:

P2 A0, 36 tahun post SCTP Hr V a.i. Bekas SC + Letak sungsang

Lahir bayi perempuan, BBL 3300 gr, PBL 49 cm, AS 8–10

Sikap:

-

Becomzet 1 x 1 tab

-

Diet: TKTP

-

ASI on demand

-

Rawat luka

(13)

10 Januari 2005 Keluhan: (-)

Pemeriksaan Fisik: KU: Cukup; Kes: CM Status Praesens:

Status Puerpuralis:

TFU: 1 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik Payudara: Laktasi +/+ ; Tanda-tanda infeksi: -/- Abdomen: luka operasi kering

Lokia: Sangunolenta Diagnosis:

P2 A0, 36 tahun post SCTP Hr VI a.i. Bekas SC + Letak sungsang

-

Becomzet 1 x 1 tab

-

ASI on demand

-

Rawat luka

-

Konsultasi KB

-

Rencana pulang

(14)

DISKUSI

Diagnosis

Penderita ini didiagnosis dengan:

G2P1 A0, 42 tahun, hamil 40 – 41 minggu, inpartu kala I

Janin intrauterin, tunggal, hidup, letak bokong murni H II-III

Dignosis ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan kebidanan.

Dari anamnesis diketahui bahwa kehamilan adalah kehamilan kedua, dimana kehamilan pertama pada tahun 2002 dengan melahirkan secara seksio sesarea atas indikasi kehamilan lewat waktu dengan letak sungsang. Sesuai dengan HPHT, saat ini ibu hamil 40-41 minggu dan saat datang ibu sudah dalam keadaan inpartu kala I

Diagnosis janin intra uterin tunggal hidup letak bokong murni H II-III ditegakkan berdasarkan adanya pergerakan anak terasa oleh ibu, dan pada pemeriksaan kebidanan teraba bagian keras, bundar dan melenting pada fundus uteri. Pada pemeriksaan dalam didapatkan presenting part adalah bokong murni H II-III dengan os sakrum di depan.

Penatalaksanaan

Pasien ini merupakan bekas SC dimana pada setiap bekas SC harus masuk rumah sakit pada umur kehamilan 34 minggu. Hal ini dilakukan untuk mencegah terjadinya ruptur uteri. Dimana ruptur bekas SC klasik sudah dapat terjadi pada akhir kehamilan, sedangkan luka bekas SC profunda biasanya baru terjadi dalam persalinan.

Ruptur uteri pada luka bekas SC sukar sekali didiagnosis sehingga disebut “silent ruptur” karena tidak ada gejala-gejala yang khas seperti yang terdapat pada ruptur uteri yang utuh misalnya:

• Sewaktu kontraksi yang kuat, pasien tiba-tiba merasa nyeri yang mengiris di perut bagian bawah.

(15)

• SBR nyeri sekali kalau di palpasi

• Ada perdarahan pervaginam walaupun tidak banyak

• Kalau ruptur sudah lama terjadi maka seluruh perut nyeri dan gembung

• Air kencing mengandung darah karena kandung kencing teregang atau tertekan.

Pada pasien ini diambil keputusan seksio sesarea karena pada persalinan pertama dilakukan dengan SC (bekas SC) ditambah adanya faktor dari janin berupa malpresentasi yaitu letak sungsang. Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang menyatakan bahwa pada kehamilan dengan bekas sc diambil tindakan seksio sesarea (SC) apabila SC terdahulu adalah SC klasik/ korporal, penyembuhan luka operasi buruk, sudah dua kali atau lebih SC, SC sebelumnya kurang dari 1 tahun dan penyebab SC tetap seperti panggul sempit absolut disertai penyulit lain seperti kelainan letak, kehamilan lewat waktu dengan pelvic skore rendah, plasenta previa dan distosia.

Prognosis

Prognosis untuk ibu sebelum operasi adalah dubia, karena kehamilan dengan bekas SC dan malpresentasi janin, ditambah usia ibu yang sudah lebih dari 35 tahun.

Prognosis post operasi adalah dubia ad bonam, karena operasi berjalan dengan lancar tanpa komplikasi. Selain itu pada follow up tidak didapatkan keluhan yang berarti dan penderita dipulangkan dengan kondisi baik.

Prognosis untuk bayi adalah dubia ad bonam dengan apgar skore 8-10 tanpa komplikasi dan keluhan selama follow-up.

Prognosis untuk kehamilan berikutnya adalah dubia ad malam karena sudah dilakukan SC dua kali, maka kemungkinan terjadinya komplikasi berupa ruptura uteri spontan cukup besar.

(16)

KEPUSTAKAAN

1. Cunningham FG, MacDonad PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC. Caesarean section and caesarean hysterectomy. In: Williams obstetrics. 19th _{ed. New Jersey: Prentice Hall International Inc, 1993.p.}

591-604

2. Hanskins GDV, Clark SL, Cunningham FG, Gilstrap LC. Caesarean section in operative obstetrics. 1st _{ed. Connecticut: Appleton and}

Lange, 1995.p. 308-28

3. Wiknjosastro GH, Baslamah A. Iatrogenic obstetrics intervention and high caecarea section tare. In: Saifuddin AB, Afandi B, Wiknjosastro GH, editors. Womens health. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1995.p. 391-4

4. Quilingan EJ. Caesarean section: modern prospective in management of high risk pregnancy. 3th _{ed. Boston: Blackwell Scientific Publication,}

1994.p. 520-3

5. Saifuddin AB, Afandi B, Wiknjosastro GH. Kehamilan dan persalinan dengan parut uterus. Dalam: Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2002; 76-7

6. Data Obstetric. RSUP Malalayang tahun 2002

7. Wiknjosastro GH. Ilmu Kebidanan. Ed.3. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirahardjo. Jakarta, 1999: 6628-9.

8. Bagian Obstetri dan Ginekologi UNPAD. Gestose. Dalam: Obstetri patologi. Bandung: 84-98

9. Mochtar R. Toksemia gravidarum. Dalam: Lutan G, editor. Sinopsis Obstetri jilid I. Jakarta: EGC, 1998; 207

10. Nurhasan. Kehamilan dengan bekas seksio sesarea. Standar pelayanan medis vol 2. Jakarta: IDI, 1998.