ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. R ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. R P
P44AA00 POST PARTUM 1 HARI DENGAN RIWAYAT PENDARAHAN POSTPARTUM POST PARTUM 1 HARI DENGAN RIWAYAT PENDARAHAN POSTPARTUM DAN SISA PLASENTA
DAN SISA PLASENTA
Hari/Tanggal
Hari/Tanggal : : Senin, Senin, 01 01 Januari Januari 20182018 Waktu
Waktu : : 11.00 11.00 WIBWIB Tempat
Tempat : : Ruang Ruang IGD IGD VK VK RSUD RSUD WaledWaled
A.
A. Data SubjektifData Subjektif
1.
1. BiodataBiodata
Istri Suami
Istri Suami
Nama
Nama : Ny. R : Ny. R Tn. TTn. T Umur
Umur : : 27 27 tahun tahun 33 33 tahuntahun Pendidikan
Pendidikan : : SMA SMA SDSD
Pekerjaan
Pekerjaan : : Tidak Tidak bekerja bekerja SupirSupir Suku
Suku Bangsa Bangsa : : Sunda Sunda SundaSunda Agama
Agama : : Islam Islam IslamIslam Alamat
Alamat : : Curug Curug RT RT 02/04 02/04 Dusun Dusun II II Curug Curug Susukan Susukan Lebak Lebak KabupatenKabupaten Cirebon
Cirebon No RM
No RM : 15785213: 15785213
2.
2. Riwayat Masuk RSRiwayat Masuk RS
Ibu datang ke IGD Kebidanan pukul 11.00 WIB kiriman Puskesmas Kubangdeleg Ibu datang ke IGD Kebidanan pukul 11.00 WIB kiriman Puskesmas Kubangdeleg dengan P4A0 postpartum spontan luar 5 jam dengan perdarahan postpartum + sisa dengan P4A0 postpartum spontan luar 5 jam dengan perdarahan postpartum + sisa plasenta.
ampul, ibu sudah mendapatkan gastrul 3 mcg/rectal, paracetamol 1 tablet, Fe 1 tablet amoxcilin 1 tablet dan Vit A.
Di IGD Kebidanan pasien dilakukan pemasangan DC, dilakukan pemasangan O2 3L/m, mengambil sample darah untuk dilakukan cek DR, dilakukan eksplorasi jaringan dan stosel berhasil dikeluarkan ± 20gr. Pengeluaran darah ±20 cc cavum
uteri belum bersih masih ada sisa. Ibu dilakukan sk intest ambacim.
B. Data Objektif
1. Keadaan umum : Lemah Kesadaran : Composmentis 2. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg Respirasi : 22 x/menit
Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,0O
3. Pemeriksaan Fisik
Wajah : terlihat pucat
Mata : konjungtiva terlihat pucat, sklera tidak kuning
Abdomen : TFU sepusat, kontraksi uterus lembek, kandung kemih kosong Ekstremitas Atas : kuku terlihat pucat, terpasang infus 1 jalur dari Puskesmas
tangan kiri RL + Oxytocin 1 amp L1 C2 cairan sisa dari puskesmas
Genetalia : vulva dan vagina tidak ada kelainan, tampak tali pusat yang di klem, terdapat pengeluaran darah aktif ±50cc, terpasang DC dengan pengeluaran urine ± 500 cc jernih.
4. Data Penunjang
Haemoglobin : 9,0 gr% Leukosit : 20.900 Trombosit : 309.000
C. Analisis
Ny. R usia 27 tahun P4A0 post partum 5 jam dengan pendarahan post partum dan sisa plasenta, post eksplorasi masih terdapat sisa pada cavum uteri. Potensial terjadi pendarahan, perlu kolaborasi dengan SPOG
D. Penatalaksanaan
12.00 WIB Memberitahu ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan bahwa ibu masih memerlukan perawatan dan tindakan. Ibu dan keluarga mengerti, 12.10 WIB Melakukan kolaborasi dengan SPOG, advice yang diberikan :
- Ambacim 2x1 - R/USG
- Jika HB < 8 pro transpusi
ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. R
P4A0 POST PARTUM 1 HARI DENGAN RIWAYAT PENDARAHAN POSTPARTUM DAN SISA PLASENTA
Hari/Tanggal : Selasa, 02 Januari 2018 Waktu : 11.30 WIB
Tempat : Ruang Mawar RSUD Waled
E. Data Subjektif
Keluhan : Ibu mengaku masih merasa lemas.
F. Data Objektif
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis
Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg Respirasi : 20 x/menit
Nadi : 82 x/menit Suhu : 36,5oC
Pemeriksaan Fisik
Payudara : tidak teraba tegang, sudah ada pengeluaran kolostrum Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat dan kontraksi uterus baik
Ekstremitas Atas : kuku terlihat merah muda, tangan kiri terpasang infus RL+Oxy C5 Genetalia : Terpasang DC, vulva dan vagina tidak ada kelainan, pengeluaran
darah pervaginam ±10 cc. Pengeluaran urine ±500cc pada DC
Data Penunjang
Haemoglobin : 9,0 gr% Leukosit : 20.900 Trombosit : 309.000
G. Analisis
Ny. R usia 27 tahun P2A0 post partum 1 hari dengan pendarahan postpartum + sisa plasenta. Potensial pendarahan perlu kolaborasi dengan SPOG.
H. Penatalaksanaan
08.00 WIB Memberitahu ibu dan keluarga bahwa ibu masih membutuhkan perawatan dikarenakan masih adanya pendarahan yang diakibatkan sisa plasenta dan akan dilakukan tindakan oleh SPOG. Ibu dan keluarga mengerti mengenai penjelasan yang diberikan.
08.15 Melakukan kolaborasi dengan SPOG, advice dokter : - Terapi lanjut
- Rencana USG, jika terdapat sisa lakukan rencana kuretase - Aff DC
09.00 WIB Melakukan vulva hygiene dan pemeriksaan masa nifas (purperium) Mengobservasi keadaan umum ibu dan tanda-tanda vital
Memeriksa intake dan output cairan mengajarkan ibu teknik relaksasi
Memberikan ibu konseling tanda bahaya
11.00 WIB Mengantarkan ibu untuk melakukan USG. dokter melakukan USG dengan hasil masih terdapat sisa plasenta (+)
17.00 WIB Melakukan pemberian tramadol 1 amp IV Mengantarkan ibu ke ruang kuretase
dr. N SPOG melakukan kuretase dengan hasil jaringan keluar ± 50 gram, pendarahan 50 cc
Memberikan injeksi metergin 1 amp IV
16.00 WIB Mengganti RL+Oxy C6
16.10 WIB Advice dokter :
- Cefotaxime 1 amp - Asam Mefenamat 3x1 - Metergin 3x1
18.00 Keadaan umum ibu baik, darah pervaginam USG (+)
ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. R
P4A0 POST PARTUM 2 HARI DENGAN RIWAYAT PENDARAHAN POSTPARTUM DAN SISA PLASENTA
Hari/Tanggal : Rabu, 03 Januari 2018 Waktu : 09.30 WIB
Tempat : Ruang Mawar RSUD Waled
A. Data Subjektif
Keluhan : Ibu mengatakan sudah merasa lebih baik dan tidak ada keluhan.
B. Data Objektif
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis
Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg Respirasi : 20 x/menit
Nadi : 82 x/menit Suhu : 36,5oC
Pemeriksaan Fisik
Payudara : simetris, tidak teraba tegang, sudah ada pengeluaran kolostrum Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat dan kontraksi uterus baik
Ekstremitas Atas : kuku terlihat merah muda, tangan kiri terpasang infus RL+Oxy C6 Genetalia : vulva dan vagina tidak ada kelainan, pengeluaran darah
C. Analisis
Ny. R usia 27 tahun P2A0 post partum 2 hari dengan post kuretase sisa plasenta, keadaan baik.
D. Penatalaksanaan
08.00 WIB Memberitahu ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan baik. Ibu dan keluarga merasa senang.
Memberitahu ibu bahwa ibu sudah dapat pulang hari ini dengan sebelumnya menyelesaikan administrasi Rumah Sakit terlebih dahulu.
08.30 WIB Melanjutkan terapi :
- Cefradoxile 1 tablet (500mg) per oral
- Asam mefenamat 1 tablet (500 mg) per oral - Metilergometrin 1 tab (0,25 mg) per oral
09.40 WIB Melakukan anjuran untuk melakukan vulva hygiene dan mandi kepada ibu. Ibu sudah dapat berjalan ke kamar mandi dan melakukan vulva hygiene.
Menganjurkan ibu untuk mobilisasi. Ibu sudah dapat berjalan ke kamar mandi dan sekitar kamar.
09.45 WIB Melakukan aff infus. Infus sudah terlepas 10.00 WIB Melakukan breast care kepada ibu.
11.00 WIB Melakukan pendidikan kesehatan mengenai : - Pola nutrisi
- Personal hygine - Pemberian ASI
- Kegiatan sehari-hari dan pekerjaan - Perawatan payudara dan perineum - Tanda bahaya masa nifas
13.00 WIB Intervensi dihentikan.
- Ibu sudah boleh pulang dengan membawa therapy oral sesuai advis dokter dan menjelaskan kepada ibu untuk minum obat sesuai dengan anjuran yang diberikan.
- Menjelasan kepada ibu dan keluarga untuk melakukan kontrol ulang pada tanggal 10/01/2018, ibu mengerti