PENGAJUAN REWARD SERTIFIKAT PENALARAN
Nama :
……….
NIM :
………... Bank, No. Rekening (BRI/Mandiri/BTN/BNI) :
……….
No, Telp/HP :
……….
Fakultas/Jurusan :
………. Prestasi yang diperoleh :
………
Nama Lomba :
……… Tempat & Penyelenggara Lomba :
……… URL Laman/web Penyelenggara :
………..
Tanggal Lomba :
……….. Tingkat lomba : Individu/kelompok*
: Lokal/Regional/Nasional/Internasional* Penyelenggara Lomba : Kemenristek dikti/non dikti*
Jumlah finalis/peserta lomba : ……… (dilampirkan)
Nama Anggota/Fak./NIM/No.HP : 1.
……….
(Jika kelompok) 2.
1. Fotokopi KTM 2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi No. Rekening tabungan (ketua/perwakilan kelompok)
4. Fotokopi sertifikat (mengetahui bagian kemahasiswaan fakultas dan distempel) 5. Print bukti kemenangan (web/surat undangan) dari penyelenggara
6. Print foto kegiatan
7. Softfile 1 foto resmi kegiatan (format JPG/PNG) max 750kb + scan sertifikat asli (format PDF) max 750kb + Softfile table borang dalam bentuk excel (contoh terlampir). Format direname : Nama ketua_Fakultas_Judul Lomba_tempat lomba_prestasi yang diperoleh_Penalaran 2017 kirim ke : [email protected] (sebelum menyerahkan pengajuan wajib kirim email lebih dahulu)
Catatan : *coret yang tidak perlu
Untuk finalis minimal tingkat NASIONAL
PENGAJUAN REWARD SERTIFIKAT MINAT BAKAT
Nama :
……….
NIM :
………... Bank, No. Rekening (BRI/Mandiri/BTN/BNI) :
……….
No, Telp/HP :
……….
Fakultas/Jurusan :
………. Prestasi yang diperoleh :
……… Nama Lomba/Pertandingan :
……… Tempat & Penyelenggara Lomba :
……… URL Laman/web Penyelenggara :
Tanggal Lomba/Pertandingan :
……….. Tingkat lomba/Pertandingan : Individu/kelompok*
: Lokal/Regional/Nasional/Internasional* Penyelenggara Lomba : Kemenristek dikti/non dikti*
Jumlah peserta lomba /Pertandingan : ……… (dilampirkan)
Nama Anggota/Fak./NIM/No.HP : 1.
……….
(Jika kelompok) 2.
……….
3. ……….
4. ……….
Lampiran : 1. Fotokopi KTM 2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi No. Rekening tabungan (ketua/perwakilan kelompok) 4. Fotokopi sertifikat
5. Print bukti kemenangan (web/surat undangan) dari penyelenggara 6. Print foto kegiatan
7. Softfile foto kegiatan (format JPG/PNG) + scan sertifikat asli (format PDF)+ Softfile table borang dalam bentuk excel (contoh terlampir). Format direname : Nama_Fakultas_Judul Lomba_tempat lomba_prestasi yang diperoleh_minatbakat 2017 Catatan : *coret yang tidak perlu