Lampiran : V
Tanggungan anak yang telah melebihi 21th. Dan masih sekolah/ kuliah harap dapat melampirkansuratketerangasekolah/kuliah.
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. NamaLengkap :
2. Tempat/ Tanggal Lahir : Kulon Projo, 16 Oktober 1972 3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : I s l a m 5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/ Golongan / Ruang : Penata Muda ( III/c ) 7. Jabatan Struktural/ Fungsional : Guru
8. Pada Instansi, Dep/ Lembaga : SMP Negeri 2 Anak Tuha
9. Masa kerja golongan : 16 tahun Masa kerja tambahan 08 bulan Masa kerja seluruhnya 16 tahun 08 bulan.
10. Digaji menurut : PP. N0.34 tahun 2014 dengan gaji pokok Mulai 1 April 2014
11. Alamat tempat tinggal : Dusun II Sidorejo, Kwncodadi, Bekri Lampung Tengah Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : SITI NURJANAH, S.Pd.
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai ………..
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp……….. sebulan b. Mempunyai pensiunan/pension janda Rp. ……….sebulan c. Kawin Syah dengan : NASIB SUBAGIO
No NAMA ISTRI/SUAMI TANGGUNGAN
TANGGAL
Pekerjaan
Penghasilan sebulan
Ket Kelahiran Perkawinan
1 2 3 4 5 6 7
1 NASIB SUBAGIO 42 tahun 09-12-1996 Wiraswast a
Rp 4.100.000,- Suami
d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini yaitu :
I. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA ) yang Masih menjadi tanggungan,belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II ANAK KANDUNG ( AK ) ANAK TIRI (AT ) dan ANAK ANGKAT(AA ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya 4 ( Empat ) menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia Mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui :
Kepala SMP Negeri 2 Anak Tuha,
_________________________ NIP :
Anak Tuha, Desember 2017 Yang menerangkan
