Revisi ke 01 Tanggal : 02 Februari 2016

(1)

NOMOR : SP DIPA- 024.12.2.632270/2016

TAHUN ANGGARAN 2016

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN : Satu set DIPA Petikan

SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN

DS:0023-3594-7328-2365

1.UU No. 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara. 2.UU No. 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara. 3.UU No. 14 Tahun 2015 tentang APBN TA 2016. A. Dasar Hukum:

Revisi ke 01

Tanggal : 02 Februari 2016

1. Kementerian Negara/Lembaga 2. Unit Organisasi 3. Provinsi 4. Kode/Nama Satker

B.Dengan ini disahkan Alokasi Anggaran Untuk:

: (024) KEMENTERIAN KESEHATAN (12)

: BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

(23)

: NUSA TENGGARA BARAT

: (632270) POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM

Terlampir

Kode dan Nama Fungsi dan Sub Fungsi :

Sebesar Rp. 80.004.578.000 ( DELAPAN PULUH MILIAR EMPAT JUTA LIMA RATUS TUJUH PULUH DELAPAN RIBU RUPIAH )

Untuk kegiatan-kegiatan sebagai berikut :

:

Kode dan Nama Program dan Kegiatan : Jumlah Uang

Terlampir

Rp. Rp.

- Hibah Dalam Negeri Langsung

D. Pencairan dana dilakukan melalui : - Hibah Luar Negeri

- Pinjaman Luar Negeri

Rp.

0 C. Sumber Dana Berasal Dari :

Rp.

64.216.347.000 4. Pinjaman/Hibah Dalam Negeri

- Hibah Luar Negeri Langsung 0

0 2. PNBP

5. Hibah Langsung 3. Pinjaman/Hibah Luar Negeri

1. Rupiah Murni 15.788.231.000 Rp. PNBP TA Berjalan 0 0 6. SBSN PBS

- Hibah Dalam Negeri

Rp. Rp. 0 Rp. 0 0 0 0 Rp. - Pinjaman Dalam Negeri

Rp.

1. KPPN M A T A R A M (038) 80.004.578.000

E. Pernyataan Syarat dan Ketentuan(Disclaimer)

1. DIPA Petikan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari DIPA Induk (Nama Program, Unit Organisasi dan Kementerian Negara/Lembaga).

2. DIPA Petikan ini dicetak secara otomatis melalui sistem yang dilengkapi dengan kode pengaman berupa digital stamp sebagai pengganti tanda tangan pengesahan (otentifikasi). 3. DIPA Petikan berfungsi sebagai dasar pelaksanaan kegiatan satker dan pencairan dana/pengesahan bagi Bendahara Umum Negara/Kuasa Bendahara Umum Negara. 4. Rencana Penarikan Dana dan Perkiraan Penerimaan yang tercantum dalam Halaman III DIPA diisi sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan.

5. Tanggung jawab terhadap penggunaan anggaran yang tertuang dalam DIPA Petikan sepenuhnya berada pada Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran.

6. Dalam hal terdapat perbedaan data antara DIPA Petikan dengan database RKA-K/L-DIPA Kementerian Keuangan maka yang berlaku adalah data yang terdapat di dalam database RKA-K/L-DIPA Kementerian Keuangan (berdasarkan bukti-bukti yang ada). 7. DIPA Petikan berlaku sejak tanggal 1 Januari 2016 sampai dengan 31 Desember 2016.

ASKOLANI Jakarta, 07 Desember 2015 A.N MENTERI KEUANGAN DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN

NIP. 196606111992021001 ttd.

(2)

NOMOR : DIPA- 024.12.2.632270/2016

TAHUN ANGGARAN 2016

LAMPIRAN

Satker :(632270) POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM

SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN

DS:0023-3594-7328-2365 Rp. 55.920.324.000 KESEHATAN 07 Rp. 55.920.324.000 07.90 KESEHATAN LAINNYA Rp. 24.084.254.000 PENDIDIKAN 10 Rp. 24.084.254.000 10.06 PENDIDIKAN TINGGI 1 Halaman dari 1

(3)

TAHUN ANGGARAN 2016

LAMPIRAN

Satker :(632270) POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM

DS:0023-3594-7328-2365

NOMOR : DIPA- 024.12.2.632270/2016

SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN

10 Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (PPSDMK) Rp. 80.004.578.000

10.2079 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan Rp. 55.920.324.000

10.5034 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi Rp. 24.084.254.000

1

(4)

TAHUN ANGGARAN 2016

I A. INFORMASI KINERJA

Kode/Nama Satker :(632270) Halaman :I A. 1 Provinsi Unit Organisasi Kementerian Negara/Lembaga : : : (024) (12) (23)

Kuasa Pengguna Anggaran : H. Awan Dramawan, S.Pd.,M.Kes Bendahara Pengeluaran :

Pejabat Penanda Tangan SPM :

Ni Putu Arini, A.Md Dra. Hj. Susanti Hamdanillah KEMENTERIAN KESEHATAN

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN NUSA TENGGARA BARAT

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM

DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN

NOMOR : DIPA- 024.12.2.632270/2016

DS:0023-3594-7328-2365 1 Sub Fungsi Fungsi 07 KESEHATAN 55.920.324.000 55.920.324.000 07.90 KESEHATAN LAINNYA 24.084.254.000 PENDIDIKAN 10 24.084.254.000 10.06 PENDIDIKAN TINGGI

024.12.10 Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (PPSDMK)

01 Meningkatnya ketersediaan dan mutu sumber daya manusia kesehatan sesuai dengan standar pelayanan kesehatan

Hasil (Outcome)

80.004.578.000 Program

2

01 Jumlah puskesmas yang minimal memiliki 5 jenis tenaga kesehatan

IKU Program

02 Persentase RS Kab/Kota kelas C yang memiliki 4 dokter spesialis dasar dan 3 dokter spesialis penunjang

03 Jumlah SDM Kesehatan yang ditingkatkan kompetensinya (kumulatif)

2079 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan

dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan

55.920.324.000

001 Jumlah Dokumen Data dan Informasi Program PPSDM Kesehatan

Indikator Kinerja Kegiatan

002 Jumlah Dokumen Norma, Standar, Prosedur dan Kriteria PPSDM Kesehatan

003 Jumlah Satuan Kerja yang Ditingkatkan Sarana dan Prasarananya (Kumulatif)

Kegiatan

2079.029 Gedung Layanan 1.060,00 M2 5.900.470.000

Keluaran (Output)

2079.042 Sarana dan Prasarana Pendidikan 340,00 Unit 27.000.000.000

2079.994 Layanan Perkantoran 12,00 Bulan Layanan 23.019.854.000

5034 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi 24.084.254.000

001 Jumlah Lulusan Tenaga Kesehatan dari Politeknik Kesehatan Kemenkes RI

Indikator Kinerja Kegiatan Kegiatan

5034.045 Pendidikan Tenaga Kesehatan di Poltekkes Kemenkes RI 2.366,00 Orang 18.477.964.000

Keluaran (Output)

5034.046 Pengadian Masyarakat 2,00 Pengabdian 543.666.000

5034.047 Penelitian Bagi Tenaga Pendidik 64,00 Penelitian 1.274.480.000

5034.048 Sarana dan Prasarana Pendidikan 2.243,00 Unit 477.000.000

5034.049 Dukungan Layanan Manajemen 12,00 Bulan Layanan 3.311.144.000

dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 195810171984031004 Jakarta, 07 Desember 2015 SEKRETARIS JENDERAL a.n. MENTERI KESEHATAN

(5)

TAHUN ANGGARAN 2016

I B. SUMBER DANA

2. Rincian Pinjaman / Hibah :

Kode/Nama Satker :(632270) Halaman :I B. 1 Provinsi Unit Organisasi Kementerian Negara/Lembaga : : : (024) (12) (23) KEMENTERIAN KESEHATAN

DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN

NOMOR : DIPA- 024.12.2.632270/2016

DS:0023-3594-7328-2365 1. Anggaran Tahun 2016 1. Rupiah Murni 5. Hibah Langsung 2. PNBP

3. Pinjaman/Hibah Luar Negeri

6. SBSN PBS

4. Pinjaman/Hibah Dalam Negeri

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 80.004.578.000 64.216.347.000 15.788.231.000 0 0 0 0

Pagu Ekuivalen Rupiah

Ket : a. Pinjaman Luar Negeri

e. Hibah Luar Negeri Langsung b. Hibah Luar Negeri

c. Pinjaman Dalam Negeri d. Hibah Dalam Negeri

f. Hibah Dalam Negeri Langsung (1) Valuta Asing (1) Valuta Asing (2) RPLN (2) RHLN US$ US$ US$ US$ IDR IDR IDR IDR 0 0 0 0 0 0 0 0 Rp. Rp. Rp. Rp. 0 0 0 0

No. SUMBER PINJAMAN DAN HIBAH PAGU TAHUN INI RINCIAN DANA BERDASARKAN DANA PENDAMPING

(dalam ribuan rupiah)

No. NPP/H per Tahun No. Register 1. Pinjaman Luar Negeri 2. Hibah Luar Negeri 3. Pinjaman Dalam Negeri 4. Hibah Dalam Negeri

1) Mata Uang NPP/H 2) Ekuivalen USD 3) Ekuivalen Rupiah CARA PENARIKAN 1) PP 2) PL 3) RK 4) LC 5)

-Kode Uraian Kode Dana Kode Dana Rp. Pdp Rp.LN Rp.Loc.Cost

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(6)

NOMOR : DIPA- 024.12.2.632270/2016

TAHUN ANGGARAN 2016

II. RINCIAN PENGELUARAN

Kode/Nama Satker :(632270) _{Halaman :}_II. ₁

Provinsi Unit Organisasi Kementerian Negara/Lembaga : : : (024) (12) (23) KEMENTERIAN KESEHATAN

Kewenangan : (KD) _{(dalam ribuan rupiah)}

KODE URAIAN SATKER/PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT/SUMBER DANA

BELANJA

PEGAWAI BARANG MODAL BANTUAN

SOSIAL LAIN-LAIN JUMLAH

SELURUH LOKASI/ KPPN CARA PENARIKAN/ REGISTER [51] [52] [53] [57] [58] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN

DS:0023-3594-7328-2365

632270 POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM 18.137.854 28.582.254 33.284.470 - - 80.004.578

024.12.10 Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan

(PPSDMK) 18.137.854 28.582.254 33.284.470 - - 80.004.578

2079 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program

Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan 18.137.854 4.882.000 32.900.470 - - 55.920.324

2079.029 Gedung Layanan - - 5.900.470 - - 5.900.470 23 51. -5.900.470 5.900.470 - - - 038 RM 01 @

2079.042 Sarana dan Prasarana Pendidikan - - 27.000.000 - - 27.000.000 23 51.

-27.000.000 27.000.000 - - - 038 RM 01 @ 2079.994 Layanan Perkantoran 18.137.854 4.882.000 - - - 23.019.854 23 51. -- 23.019.854 18.137.854 4.882.000 - 038 RM 01

5034 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi - 23.700.254 384.000 - - 24.084.254

5034.045 Pendidikan Tenaga Kesehatan di Poltekkes Kemenkes RI - 18.477.964 - - - 18.477.964 23 51.

-- 4.888.224 - 4.888.224 - 038 RM 01 @ -- 13.589.740 - 13.589.740 - 038 PNBP 04 @

(7)

NOMOR : DIPA- 024.12.2.632270/2016

TAHUN ANGGARAN 2016

II. RINCIAN PENGELUARAN

Kode/Nama Satker :(632270) _{Halaman :}_II. ₂

Provinsi Unit Organisasi Kementerian Negara/Lembaga : : : (024) (12) (23) KEMENTERIAN KESEHATAN

Kewenangan : (KD) _{(dalam ribuan rupiah)}

KODE URAIAN SATKER/PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT/SUMBER DANA

BELANJA

PEGAWAI BARANG MODAL BANTUAN

SOSIAL LAIN-LAIN JUMLAH

SELURUH LOKASI/ KPPN CARA PENARIKAN/ REGISTER [51] [52] [53] [57] [58] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN

DS:0023-3594-7328-2365 5034.046 Pengadian Masyarakat - 543.666 - - - 543.666 23 51. -- 543.666 - 543.666 - 038 RM 01

5034.047 Penelitian Bagi Tenaga Pendidik - 1.274.480 - - - 1.274.480 23 51.

-- 1.274.480

- 1.274.480 - 038

RM

01 @

5034.048 Sarana dan Prasarana Pendidikan - 93.000 384.000 - - 477.000 23 51.

-184.000 277.000 - 93.000 - 038 RM 01 -200.000 200.000 - - - 038 PNBP 04

5034.049 Dukungan Layanan Manajemen - 3.311.144 - - - 3.311.144 23 51.

-- 1.312.653 - 1.312.653 - 038 RM 01 @ -- 1.998.491 - 1.998.491 - 038 PNBP 04 @ JUMLAH 18.137.854 28.582.254 33.284.470 - - 80.004.578

a.n. MENTERI KESEHATAN

dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes SEKRETARIS JENDERAL

ttd.

NIP 195810171984031004 Jakarta, 07 Desember 2015

(8)

TAHUN ANGGARAN 2016

KODE URAIAN SATKER RENCANA PENARIKAN JUMLAH

SELURUH

FEBRUARI MARET AGUSTUS

JANUARI

III. RENCANA PENARIKAN DANA DAN PERKIRAAN PENERIMAAN

NO

APRIL MEI JUNI JULI SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

: Provinsi

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM (23)

Unit Organisasi

(632270) Kementerian Negara/Lembaga

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN (12)

Kode/Nama Satker

(024)

: :

NUSA TENGGARA BARAT KEMENTERIAN KESEHATAN :

1 Halaman : III. (dalam ribuan rupiah)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN

DS:0023-3594-7328-2365

NOMOR : DIPA- 024.12.2.632270/2016

632270

1. POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM

7.356.792 5.190.266

4.943.668 6.454.782 13.583.935 80.004.578

3.725.456 4.620.809 4.933.683 5.316.454 6.894.138 9.020.468 7.964.127 RENCANA PENARIKAN DANA

51 BELANJA PEGAWAI 1.511.488 1.511.488 1.511.488 1.511.488 1.511.488 1.511.488 1.511.488 1.511.488 1.511.488 1.511.488 1.511.488 1.511.486 18.137.854 52 BELANJA BARANG 2.077.502 2.077.502 2.077.502 2.077.502 2.277.502 2.077.502 2.077.502 2.077.502 2.077.502 4.500.064 2.545.042 2.639.630 28.582.254 53 BELANJA MODAL 136.466 1.031.819 1.354.678 1.344.693 1.401.276 1.727.464 2.865.792 3.305.148 3.767.802 3.008.916 3.907.597 9.432.819 33.284.470

024.12.10.2079 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan

2.899.274 3.218.408 3.208.538 3.264.469 3.586.893 4.712.089 5.146.376 5.603.692 4.853.561 6.209.414 11.203.359

2.014.251 55.920.324

51 BELANJA PEGAWAI 1.511.488 1.511.488 1.511.488 1.511.488 1.511.488 1.511.488 1.511.488 1.511.488 1.511.488 1.511.488 1.511.488 1.511.486 18.137.854

52 BELANJA BARANG 367.871 367.871 367.871 367.871 367.871 367.871 367.871 367.871 367.871 367.871 835.411 367.879 4.882.000

53 BELANJA MODAL 134.892 1.019.915 1.339.049 1.329.179 1.385.110 1.707.534 2.832.730 3.267.017 3.724.333 2.974.202 3.862.515 9.323.994 32.900.470

024.12.10.5034 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi 1.721.535 1.725.260 1.725.145 1.925.797 1.729.561 1.742.693 1.747.762 1.753.100 4.166.907 1.754.713 2.380.576 1.711.205 24.084.254 52 BELANJA BARANG 1.709.631 1.709.631 1.709.631 1.709.631 1.909.631 1.709.631 1.709.631 1.709.631 1.709.631 4.132.193 1.709.631 2.271.751 23.700.254 53 BELANJA MODAL 1.574 11.904 15.629 15.514 16.166 19.930 33.062 38.131 43.469 34.714 45.082 108.825 384.000 1.342.537 1.342.537 81.862 1.342.537 1.342.533 16.110.440 3.645.749 300.000 1.342.537 1.342.537 1.342.537 1.342.537 1.342.537 PERKIRAAN PENERIMAAN - PNBP (423511) 3.645.749 300.000 81.862 1.342.537 1.342.537 1.342.537 1.342.537 1.342.537 1.342.537 1.342.537 1.342.537 1.342.533 16.110.440

dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 195810171984031004 Jakarta, 07 Desember 2015 SEKRETARIS JENDERAL a.n. MENTERI KESEHATAN

(9)

(dalam ribuan rupiah) KODE URAIAN

IV. C A T A T A N

: Provinsi :

Kode dan Nama Satker

[12] Unit Organisasi

Kementerian Negara/Lembaga

NUSA TENGGARA BARAT [632270]

[23]

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

: KEMENTERIAN KESEHATAN

:

[024]

KODE URAIAN

TAHUN ANGGARAN 2016

DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN

NOMOR : DIPA- 024.12.2.632270/2016

DS:0023-3594-7328-2365

Halaman : IV. 1

632270 POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM

35.811.581 Rp.

Jumlah Dana yang tidak dapat dicairkan

2.911.111

52 Belanja Barang Rp.

32.900.470

53 Belanja Modal Rp.

024.12.10 Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (PPSDMK) 2079 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan

Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan

5.900.470 533111 Belanja Modal Gedung dan Bangunan(RM)

Rp.

Tidak Dapat Dicairkan 5.900.470

kurang data dukung

Disposisi: Alokasi harus dilengkapi dasar hukum pengalokasiannya dan/atau dokumen terkait

2079.029 Gedung Layanan

27.000.000 536111 Belanja Modal Lainnya(RM)

Rp.

kurang data dukung

2079.042 Sarana dan Prasarana Pendidikan

5034 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi

302.031

521211 Belanja Bahan(RM)

Rp.

Tidak Dapat Dicairkan 302.031

8.400 521213 Honor Output Kegiatan(RM)

Rp.

12.080 521213 Honor Output Kegiatan(PNBP)

Rp.

17.000 521219 Belanja Barang Non Operasional Lainnya(RM)

5034.045 Pendidikan Tenaga Kesehatan di Poltekkes Kemenkes RI

Rp.

1.671.300 521219 Belanja Barang Non Operasional Lainnya(PNBP)

Rp.

kurang data dukung

3.870 521811 Belanja Barang Persediaan Barang Konsumsi(PNBP)

Rp.

68.920 524111 Belanja perjalanan biasa(PNBP)

Rp.

99.800 524113 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota(PNBP)

Rp.

247.500 521219 Belanja Barang Non Operasional Lainnya(RM)

Rp.

kurang data dukung

5034.047 Penelitian Bagi Tenaga Pendidik

700 521211 Belanja Bahan(PNBP)

Rp.

Tidak Dapat Dicairkan 700

perlu dikaji ulang

180.000 521811 Belanja Barang Persediaan Barang Konsumsi(PNBP)

Rp.

8.400 522151 Belanja Jasa Profesi(PNBP)

(10)

(dalam ribuan rupiah) KODE URAIAN

IV. C A T A T A N

: Provinsi :

Kode dan Nama Satker

[12] Unit Organisasi

Kementerian Negara/Lembaga

NUSA TENGGARA BARAT [632270]

[23]

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

: KEMENTERIAN KESEHATAN

:

[024]

KODE URAIAN

TAHUN ANGGARAN 2016

DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN

NOMOR : DIPA- 024.12.2.632270/2016

DS:0023-3594-7328-2365

Halaman : IV. 2

Rp.

42.810 524111 Belanja perjalanan biasa(PNBP)

Rp.

perlu dikaji ulang

25.800 524114 Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota(RM)

Rp.

225.300 524114 Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam

Kota(PNBP)

Rp.

perlu dikaji ulang

Pencairan dana untuk membiayai kegiatan PNBP dapat dibayarkan setelah terlebih dahulu dilakukan penyetoran PNBP ke Rekening Kas Negara yang dibuktikan dengan surat bukti setor. KPPN mencairkan dana PNBP didasarkan atas ketentuan perundangan yang berlaku

SEKRETARIS JENDERAL Jakarta, 07 Desember 2015

ttd.

a.n. MENTERI KESEHATAN

dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 195810171984031004