REFERAT
Neuropati Optik Toksik karena Alkohol
Oleh
Maria Griselda Amadea Fernandez 11.2014.293
Lucia Anastasha Eka Wara 11.2015.330
Nyoman Nugraha Surya Wibawa 11.2016.090
Kepaniteraan Klinik Ilmu Mata Rumah Sakit Bayukarta
Periode 28 November 2016 – 31 Desember 2016
BAB I Pendahuluan
Saraf optik merupakan kumpulan akson yang berasal dari sel-sel ganglion retina menuju kiasma nervus optikus dan berakhir di korpus genikulatum. Neuropati adalah suatu bentuk gangguan fungsi dan struktur serabut saraf karena badan sel saraf dan serabut-serabutnya mengalami kerusakan primer. Neuropati saraf optik yang disebabkan karena konsumsi metil alkohol atau metanol disebut neuropati optik toksik terinduksi metanol.
Menurut data World Health Organization tahun 2014, rata-rata individu berusia diatas 15 tahun, mengkonsumsi alkohol sebanyak rata-rata 6,2 liter alkohol per tahun yang berarti konsumsi alkohol per hari setiap individu adalah 13,5 gram. Konsumsi tinggi alkohol banyak ditemukan di negara maju Benua Eropa dan Amerika, sementara Asia Tenggara merupakan regio dengan konsumsi alkohol terendah bersama Mediterania Timur. Namun ternyata terjadi peningkatan presentasi konsumsi alkohol yang tidak tercatat pada negara dengan konsumsi yang rendah sebanyak 50% untuk Asia Tenggara dan hampir 100% untuk Mediterania Timur. Hal ini menunjukkan semakin rendahnya konsumsi alkohol yang tercatat secara legal, semakin tinggi pembuatan alkohol secara ilegal di negara-negara tersebut. Pemanfaatan alkohol secara berbahaya merupakan “faktor penyebab untuk lebih dari 60 jenis utama penyakit dan cedera dan mengakibatkan hampir 2,5 juta kematian setiap tahunnya“.
Di Indonesia belum ada angka pasti yang menunjukkan besarnya insidensi keracunan metanol Neuropati optik toksik biasanya dihubungkan dengan eksposure dari zat toksik yang diperoleh di tempat kerja, konsumsi zat atau makanan yang mengandung toksin, atau akibat penggunaan obat-obatan sitemik. Gangguan ini tidak mempunyai predileksi ras. Semua ras dapat mengalami neuropati optik toksik serta ditemukan seimbang antara laki-laki dan perempuan, dan dapat mengenai semua umur. Tanda awal keracunan metanol berupa gangguan penglihatan. Berawal dari pandangan yang mulai kabur lalu berkembang menjadi sempitnya lapang pandang, kadang-kadang dapat terjadi kebutaan total. Metanol menyebabkan demyelinisasi serabut syaraf milik nervus optikus, sehingga terjadi penurunan visus. Saat semakin parah, nervus optikus akan mengalami atrofi dan memberikan tampilan berupa diskus pucat.
BAB II Tinjauan Pustaka
2.1. Definisi
Neuropati optik toksik merupakan sindrom yang ditandai oleh kerusakan papillomakular bundle, defek penglihatan skotoma sentral atau cecosentral dan defisit pada penglihatan warna atau suatu kondisi yang ditandai oleh gangguan penglihatan yang disebabkan oleh toksin yang merusak nervus optikus. Walaupun gejala yang ditemukan dikelompokkan ke dalam neuropati optik, lesi primer bisa saja ditemukan pada retina, kiasma, atau bahkan traktus optik
Metanol merupakan alkohol yang paling sederhana dengan rumus kimia CH3OH, berat
molekul 32,04 g/mol. Zat ini bersifat ringan, mudah menguap, tak berwarna, mudah terbakar, beracun dan berbau khas. Metanol digunakan secara luas pada industri mobil sebagai larutan pembersih kaca mobil, bahan anti beku, dan bahan campuran untuk bahan bakar.
2.2. Etiologi
Penyebab neuropati optik toksik yang sering diantaranya yaitu konsumsi metanol (alkohol kayu), glikol etilen, disulfiram, amiodaron, digitalis, hidroquinolon terhalogenasi, streptomisin, etambutol dan isoniazid, dan antibiotik seperti sulfonamid, linezolid dan kloramfenikol. Selain yang disebut di atas, faktor nutrisi juga dapat menjadi penyebab dari neuropati optik toksik dimana faktor toksik dan nutrisi berperan bersamaan.
Alcohols: Methanol, ethylene glycol (antifreeze) Antibiotics: Chloramphenicol, sulfonamides, linezolid Antimalarials: Chloroquine, quinine
Antitubercular drugs: Isoniazid, ethambutol, streptomycin Antiarrhythmic agents: Digitalis, amiodarone
Anticancer agents: Vincristine, methotrexate Heavy metals: Lead, mercury, thallium
Others: Carbon monoxide, tobacco
Tabel 1. Penyebab umum neuropati optik toksik 2.3. Anatomi dan fisiologi nervus optik
Nervus optik
Nervus optik secara anatomi dimulai pada diskus optik, tetapi secara fisiologis dan fungsional dimulai pada lapisan sel ganglion retina. Bagia pertama dari nervus optik mengandung 1.0- 1.2 juta akson sel ganglion yang menembus sklera melalui lamina cribrosa. Secara topografi, nervus optik terbagi menjadi 4 bagian, yaitu:
- Area intraocular dari nervus optik yang disebut diskus optik yang terbagi atas prelaminar dan laminar ( ±1 mm )
- Area intraorbital yang berlokasi di muscle cone ( ±25 mm )
- Area intra canalicular yang berlokasi di kanalis optikus ( ±29 mm ) - Area intracranial yang berakhir di kiasma optikus ( ±16 mm ) Jadi panjang nervus optik kira-kira 40 mm.
Bagian intraokuler
Diskus optik
Bagian intraokular nervus optik terdiri dari diskus optik. Nervus optik meninggalkan retina sekitar 3 mm di sebelah nasal macula lutea, tepatnya pada diskus optik. Diameternya 1,5 mm dan berwarna pink pucat, lebih pucat dari area retina di sekitarnya. Bagian tepi diskus optik rata atau sedikit lebih tinggi, sedangkan bagian tengahnya mengalami pencekungan, tempat dimana pembuluh darah retina sentralis masuk ke dalam bola mata. 13
Diskus optik terdiri dari semua akson sel ganglion retina, dimana akson dari sistem cone yang mendominasi bagian posterior retina melewati bagian lateral dari diskus optik. Sedangkan akson-akson dari lateral retina tidak bergabung dengan akson sistem cone, namun berjalan membentuk arkuata di superior dan inferiornya. Akson-akson dari area perifer dan sentral retina akan bersatu, tapi saat mendekati nervus optik akson-akson retina perifer akan berada pada bagian perifer nervus optik dan akson yang berasal dari sentral retina masuk melalui bagian tengah nervus optik. Diskus optik tidak mengandung sel rods dan cone, sehingga area ini tidak sensitif terhadap cahaya yang disebut sebagai blind spot. Blind spot berada 15° dari titik fiksasi atau sekitar 4-5 mm dari fovea dan sedikit dibawah meridian horisontal pada lapangan pandang temporal. 8,9,11
Di posterior diskus optik, serabut saraf mengalami mielinisasi, sedangkan akson di daerah dekat diskus optik merupakan sel saraf yang tidak bermielin. Koroid dan seluruh lapisan retina kecuali lapisan serabut saraf, berakhir pada tepi diskus optik. Serat-serat saraf optik meninggalkan bola mata melalui orifisium lamina kribrosa yang dibentuk oleh jaringan ikat sklera, jaringan ikat koroid dan membrana Bruch, serta astroglia yang berasal dari sistem septal saraf tersebut.10,12,13
Gambar 2 . struktur nervus optik (a) gambaran klinis yang tampak pada oftalmoskop, (b) potongan longitudinal, LC : lamina cribrosa, (c) potongan melintang, P : pia; A : arachnoid; D : dura, (d)
pembungkus nervus optik dan pembuluh darah Pial. 9
Bagian intraorbital
Setelah melewati lamina cribrosa, nervus optik diselubungi oleh myelin sheath yang dibentuk oleh oligodendrosit. Adanya mielin dan oligodendrosit ini menyebabkan diameter nervus optik meningkat menjadi 3-4 mm. Panjang nervus optik bagian orbital kira-kira 25 mm, sekitar 6 mm lebih panjang dari ukuran jarak bola mata dengan kanalis optikus. Ukurannya yang lebih panjang memungkinkan nervus optik berjalan berkelok-kelok dan memudahkan pergerakan nervus optik mengikuti pergerakan bola mata. Nervus optik ini diselubungi oleh 3 lapisan menings yaitu, lapisan padat duramater, lapisan arachnoid di bagian tengah, dan lapisan vaskuler yang terdalam,piamater.9,11,12,14
Pada bagian anterior bagian intraorbital nervus optik dikelilingi oleh jaringan lemak yang mengandung pembuluh darah dan nervus siliaris. Ganglion siliaris berada di antara sisi lateral serabut saraf dan muskulus rektus lateral . Sedangkan di bagian posterior, serabut nasosiliaris dan arteri oftalmikus berjalan di sisi medial melintasi bagian atas nervus optikus.7
Sekitar 12 mm di belakang bola mata, permukaan inferomedial dari duramater ditembus oleh arteri dan vena retina sentralis. Pembuluh arteri retina sentralis kemudian menembus lapisan
subarachnoid secara oblik ke anterior menuju nervus optik, pembuluh vena sentralis berjalan di posteriornya.7
Akson serabut saraf optik membentuk kelompok-kelompok yang dipisahkan oleh septa. Terdapat sekitar 1000 kelompok serabut saraf optik. Septa ini juga menyelubungi pembuluh darah retina sentralis sampai ke diskus optic.7,8
Nervus optik berjalan melewati cincin jaringan ikat annulus Zinnii di dekat apeks orbita. Pada apeks orbita, nervus optik melewati kanalis optik. Bersama nervus optik, dalam kanal tersebut terdapat arteri oftalmikus, sebagian filamen plexus karotis simpatis dan perluasan menings intrakranial yang membentuk pembungkus nervus optik.7,14,15
Bagian intracanalicular
Canalis optikus berada dalam ala parva tulang sphenoidalis dan memiliki panjang sekitar 5 mm. Nervus optik yang berjalan dalam kanalis optikus diselubungi 3 lapisan meningeal
sheaths. Didalam orbita, nervus optik relatif bebas bergerak namun dalam kanalis lebih
terfiksasi. Hal ini disebabkan oleh karena dalam kanalis optik, duramater dari nervus optik dan periostium bersatu, sehingga suatu lesi kecil dalam kanalis dapat menyebabkan neuropati kompressi.1,6,8 Selain nervus optik, di dalam kanalis optik bagian tepi inferolateral juga berjalan
arteri oftalmika bersama dengan nervus simpatis postganglionik. 7,15
Bagian intracranial
Nervus optik meninggalkan kanalis optik melewati lipatan duramater, kemudian berlanjut ke posterior dan medial dalam rongga subarachnoid naik 45 derajat ke kiasma optik yang terletak di dasar ventrikel ketiga. Panjang bagian intrakranial setiap nervus optik adalah ± 16 mm. Diatas nervus optik terdapat permukaan inferior lobus frontalis, traktus olfaktorius, arteri cerebralis anterior dan arteri komunikans anterior. Dilateral, berbatasan langsung dengan arteri karotis interna yang keluar dari sinus kavernosus. Di inferior dan medial berbatasan dengan sinus sphenoid dan sinus ethmoid posterior.7,13,14
Nervus optik terdiri dari 1.200.000 akson bermyelin, 90 % diantaranya berdiameter kecil (1 µm) dan sisanya berdiamater antara 2-10 µm. Akson-akson dengan diameter yang lebih kecil berasal dari sel-sel ganglion midget yang membawa sinyal dari sel cone. Sedangkan akson yang berdiameter lebih besar berasal dari sel ganglion yang meneruskan sinyal dari sel rod.7
Bagian Intraokuler
Mendapat suplai darah dari cabang-cabang anastomosis pada circle of Zinn di sclera yang berasal dari arteri siliaris posterior brevis.
Bagian Intraorbital
Mendapat suplai darah dari plexus pial, cabang dari pleksus yang melewati nervus sepanjang septa pial. Pleksus Pial mendapat suplai dari cabang-cabang arteri oftalmikus. Sebagian kecil vaskularisasi berasal dari bagian ekstraneural arteri retina sentralis yang membentuk arteri sentralis collateral.
Gambar 3. Vaskularisasi nervus optik.
Bagian Intracanalicular
Mendapat suplai dari cabang pleksus pial. Pleksus ini menerima cabang rekuren dari arteri oftalmikus.
Bagian Intrakranial
Bagian ini juga mendapat suplai darah dari pleksus pial, dimana pada bagian ini pleksus pial disuplai oleh arteri oftalmika dan arteri hipofisis superior yang merupakan cabang dari arteri karotis interna.7,16,17
Pada banyak kasus, penyebab optik neuropati toksik adanya gangguan suplai pembuluh darah jaringan atau gangguan metabolisme. Konfigurasi yang tidak biasa dari suplai pembuluh darah ke diskus optikus mungkin menjadi penyebab berakumulasinya zat toksik, namun hal tersebut masih belum dapat dibuktikan.
Walaupun etiologinya multifaktorial, seseorang yang mengonsumsi alkohol dan perokok berat mempunyai risiko yang besar untuk terjadinya optik neuropati nutrisional karena mereka cenderung menjadi malnutrisi. Penyebab tersering neuropati toksik nutrisional yaitu karena defisiensi vitamin B-kompleks, yaitu vitamin B1 dan B12.
Alkohol, seperti tembakau memproduksi efek toksik melalui metabolik. Paparan alkohol dalam tubuh secara kronis dapat menyebabkan defisiensi vitamin B12 dan asam folat. Seiring berjalannya waktu, defisiensi tersebut mengakibatkan berakumulasinya formic acid. Formic acid dapat menginhibisi rantai transport elektron dan fungsi mitokondria, yang mengakibatkan terganggunya produksi ATP dan mengganggu ATP-dependent axonal transport system.
Mengonsumsi alkohol dan merokok berefek pada fosforilasi oksidatif mitokondria. Sehingga, optik neuropati toksik sebenarnya yaitu optik neuropati mitokondrial yang didapat. 2.5. Patofisiologi
Gangguan pada aliran aksoplasmik ini sebagai mekanisme utama terjadinya kerusakan nervus optik pada sebagian besar penyakit neuropati optik.3,18 Aliran aksonal ortograde
merupakan aliran aksonal dari badan sel ganglion ke arah korpus genikulatum lateral (KGL), sedang aliran aksonal retrograde merupakan aliran aksonal yang menuju ke badan sel ganglion. Aliran ortograde dapat terjadi secara cepat atau lambat, tergantung pada sitoskeleton akson (mikrotubulus, neurofilamen, dan mikrofilamen). Zat-zat yang dibawa termasuk protein dan neurotransmitter, dan dibawa ke dalam vesikel yang permukaannya halus dengan kecepatan rata-rata 400 mm/hari (5 jam ke KGL). Elemen dari sitoskeleton (mikrotubulus, neurofilamen) dialirkankan secara lambat sekitar 1-4 mm/ hari. Aliran retrograde dari vesikel pinositik dan lisosom terjadi dengan kecepatan rata-rata 200 mm/hari. Gerakan vesikel sepanjang sitoskeleton ini tergantung pada aktin, kinesin, dan dinein. Proses aliran aksoplasmik tergantung pada oksigen dan energi (ATP) yang dihasilkan oleh mitokondria. Adanya gangguan pada aliran aksonal oleh kurangnya energi, adanya anoksia akibat proses iskemik, atau adanya kompressi pada nervus optik akan menyebabkan terjadinya disfungsi nervus optik.18
Informasi dari sel ganglion ke KGL terjadi melalui proses aksi potensial. Stimulasi cahaya pada sel-sel fotoreseptor retina menghasilkan sinyal yang akan berjalan melalui sel horizontal, bipolar, dan sel amakrin sebelum mencapai sel ganglion. Sel-sel fotoreseptor lebih banyak dibandingkan dengan sel ganglion (sekitar 130 :1). Elemen- elemen neuron pada retina beserta koneksinya sangat kompleks. Banyak tipe sel- sel bipolar, amakrin dan sel ganglion lain yang berperan. Elemen- elemen neuron dimana lebih dari 120 juta sel rod dan 6 juta sel cone saling berhubungan satu sama lain dan proses pengiriman sinyal antara neurosensori retina sangat penting. Setiap satu saraf optik memiliki lebih dari 1 juta serabut saraf. Serabut- serabut saraf yang berasal dari temporal berjalan melengkung mengelilingi makula untuk memasuki daerah superior dan inferior diskus optik. Serabut- serabut saraf papillomakular dan fovea berjalan lurus ke dalam diskus optik. Proses fisiologis pengiriman sinyal ke nervus optik ini dapat terhambat oleh adanya kerusakan atau gangguan pada nervus optik yang dikenal dengan neuropati optik.
19,20
2.6. Manifestasi Klinis
2.7. Diagnosis Anamnesis
Banyak penyebab neuropati optik toksik dapat diidentifikasi melalui anamnesis riwayat pasien. Gejala yang muncul biasanya progresif. Umumnya pasien datang dengan keluhan hilangnya penglihatan yang bersifat simetris bilateral tanpa disertai nyeri. Beberapa pasien awalnya datang dengan keluhan diskromatopsia terhadap warna tertentu, seperti warna merah yang tidak terlalu terang. Biasanya melibatkan hanya satu mata pada tahap awal, yang kemudian memberat dan akhirnya melibatkan mata yang lainnya. Pada neuropati optik toksik, dari anamnesis dapat diketahui riwayat eksposur zat toksik atau obat yang dikonsumsi pasien, riwayat keluarga, dan riwayat konsumsi makanan. Umumnya penderita mempunyai riwayat mendapat terapi antibiotik atau agen kemoterapi, penyalahgunaan zat atau obat, atau mengalami eksposur dari limbah industry.
Pemeriksaan Fisik Evaluasi sistemik
Pemeriksaan penderita dengan suspek neuropati optik dimulai dengan evaluasi keadaan sistemik meliputi kesehatan fisik, status mental, dan tanda vital. Hal ini sangat penting mengingat banyak penyakit neuropati optik yang dipengaruhi oleh kelainan sistemik seperti hipertensi, obesitas, hipertiroidisme, dan lain-lain. Pada penderita neuropati optik toksik, kelainan sistemik perlu disingkirkan untuk memastikan kausa neuropati optik toksik. Selain itu, kelainan sistemik seperti diabetes, gagal ginjal, dan penyakit tiroid dapat meningkatkan kadar zat-zat toksik dalam tubuh. 3,4,18
Pemeriksaan Okuler
Hampir semua penderita neuropati optik dapat diidentifikasi melalui adanya penurunan tajam penglihatan, defisiensi penglihatan warna, defek lapangan pandang, defek jalur aferen pupil (RAPD), dan abnormalitas gambaran nervus optik pada funduskopi.
1. Tajam Penglihatan
Umumnya tajam penglihatan baik jauh maupun dekat berkurang pada neuropati optik, meskipun penurunan tajam penglihatan tersebut bervariasi pada setiap penderita. Pada neuropati optik toksik penurunan tajam penglihatan dapat bersifat akut maupun kronik. Pada neuropati optik toksik biasanya mempunyai tajam penglihatan ≥ 20/400, kecuali toksik oleh metanol, dapat menyebabkan penurunan tajam penglihatan yang berat hingga mencapai kebutaan. 4,5,18
2. Penglihatan Warna
Adanya ketidakseimbangan antara tajam penglihatan yang baik dan penglihatan warna yang buruk merupakan indikator yang sangat penting dan sensitif terhadap disfungsi nervus optik. Hal ini mungkin didasari bahwa nervus optik mengandung banyak akson sel ganglion yang berasal dari area makula, dan akson-akson ini mempunyai satu hubungan dengan satu sel cone densitas tinggi pada area makula. Diskromatopsia yang sering terjadi utamanya melibatkan defek warna merah dan hijau. Teknik yang sederhana untuk mendeteksi adanya defek penglihatan warna uniokuler yaitu dengan meminta pasien untuk
membandingkan objek warna merah antara kedua mata.Untuk penilaian yang lebih akurat dapat digunakan tes pseudoisokromatik Ishihara atau tes Farnsworth-Munsell 100-hue. 3,18
3. Sensitivitas Kontras
Sensitivitas kontras yang abnormal merupakan tanda lain dari disfungsi nervus optik. Beberapa pasien dengan neuropati optik mempunyai tajam penglihatan yang baik, tetapi sensitivitas kontrasnya menurun. Sensitivitas kontras diuji dengan meminta pasien untuk mengidentifikasi secara bertahap peningkatan kontras dengan Arden plate. Tes ini sangat sensitif terhadap hilangnya penglihatan yang tersembunyi, walaupun tidak spesifik terhadap penyakit nervus optik. Sensitivitas kontras juga dapat ditentukan dengan
Pelli-Robson chart, dimana huruf yang dibaca, dicetak dengan kontras berkurang
secara bertahap.5,6,18
4. Pupil
Identifikasi relative afferent pupil defect (RAPD) sangat membantu untuk menentukan lokasi hilangnya penglihatan pada nervus optik dan merupakan tanda adanya kelainan asimetris pada lintasan penglihatan anterior. RAPD dapat dinilai dengan test swinging flashlight. Pada neuropati optik toksik biasanya defeknya simetris dan bilateral, maka RAPD tidak selalu dapat ditemukan. Refleks cahaya pupil biasanya bilateral menurun atau tidak ditemukan. Pupil sering dilatasi pada penderita yang hampir buta atau buta total.5,18
5. Lapangan Pandang
Salah satu tanda penting dari neuropati optik adalah adanya defek lapangan pandang yang ditemukan pada pemeriksaan perimetri baik dengan perimetri statik (Humprey) atau kinetik (Goldman). Pada neuropati optik toksik defek lapangan pandang yang paling banyak ditemui berupa defek sentral meliputi ; skotoma sentral, defek parasentral, dan skotoma cecosentral. Ketiga tipe ini menunjukkan kelainan terjadi pada bagian sentral dari nervus optik. Defek lapangan pandang ini cenderung relatif simetris. Selain itu, defek lapangan pandang sentral juga dapat terjadi pada penderita dengan kelainan pada makula. Defek bitemporal atau konstriksi lapangan pandang perifer kadang
terjadi, masing-masing pada penderita yang toksik terhadap etambutol atau amiodarone. 3,5,6,18
Gambar 6. Defek lapangan pandang pada penyakit nervus optik (a) skotoma sentral, (b) skotoma cecosentral (c) nerve fiber bundle (d) altitudinal. 9
6. Funduskopi
Pada tahap awal neuropati optik toksik, diskus optik biasanya memberi gambaran yang normal. Edema dan hiperemia pada diskus optik sering terlihat pada intoksikasi akut. Beratnya penyakit dan kecepatan perkembangan ke arah atrofi papilomacular bandle dan temporal diskus optik tergantung pada jenis toksin.
Gambar 7. Gambaran funduskopi yang atrofi pada bagian temporal diskus optik pada penderita dengan neuropati optik toksik.21
7. Optical Coherence Tomography (OCT)
Saat ini OCT sering digunakan untuk mengukur ketebalan lapisan serabut saraf terutama pada pasien dengan glaukoma. Selain itu, OCT ternyata juga dapat menilai perubahan pada neuropati optik toksik seperti yang disebabkan oleh etambutol. Dari beberapa penelitian, perubahan dini yang belum dapat di deteksi secara klinis dengan funduskopi, telah dapat dideteksi dengan OCT. Dengan menggunakan OCT, kita dapat menilai hilangnya serabut saraf retina dari nervus optik pada penderita yang diduga mengalami toksisitas dari obat. Oleh karena itu, OCT merupakan pemeriksaan obyektif tambahan yang mendukung pemeriksaan lapangan pandang untuk memonitor pasien yang mendapat pengobatan seperti etambutol.22,23
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Neuromaging
Walupun pemeriksaan imaging dalam penelitian memberikan gambaran yang normal pada neuropati optik toksik, pemeriksaan ini hampir selalu dianjurkan, kecuali jika diagnosis sudah dapat dipastikan. Pemeriksaan imaging yang paling sering dilakukan adalah Magnetic Resonance Imaging (MRI) dari nervus optik dan kiasma optik dengan atau tanpa penambahan gadolinium. Apabila riwayat medis dari anamnesis tidak khas sehingga sulit untuk menentukan penyebab dan mengkorfirmasi diagnosis, maka dibutuhkan pemeriksaan neuroimaging untuk menyingkirkan penyebab neuropati optik kausa kompresif dan iskemik, dimana hilangnya penglihatan sentral bilateral dapat juga terjadi akibat adanya lesi oksipital bilateral. MRI pada nervus optik dan kisma optik juga dibutuhkan untuk menilai tanda inflamasi dan atau adanya demielinasi pada neuritis optik. 3,5,9
Gambar 9. Potongan aksial orbita dan otak pada MRI scan. Pemeriksaan Elektrofisiologi
Secara fisiologis, adanya persepsi dari penglihatan dihasilkan dari adanya sinyal elektrik yang dihasilkan di retina untuk dialirkan melalui lintasan penglihatan dan berakhir pada korteks oksipital. Visual evoked response (VER) merupakan pemeriksaan elektrofisiologi untuk mengukur potensial elektrik yang dihasilkan dari stimulus visual dari retina ke korteks visual. Pemeriksaan elektrofisiologi ini juga telah digunakan pada penderita neuropati optik toksik. Adanya hambatan dalam konduksi neural akan menghasilkan penurunan amplitudo pada VER. Berkurangnya kecepatan konduksi akan
memperpanjang periode laten dari VER. Penyakit unilateral prekiasma dapat dideteksi secara terpisah dengan membandingkan respon antara keduanya. 3,24
Gambar 10. VER pada OS normal berlawanan dengan VER pada OD yang menunjukkan tidak adanya respon oleh karena adanya lesi yang berat pada nervus optik. 24
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan yang diperlukan pada penderita yang kita curigai neuropati optik toksik dan nutrisional mencakup pemeriksaan jumlah sel darah lengkap dan apusan darah tepi. Pemeriksaan lain yang dibutuhkan meliputi kadar folat sel darah merah, VDRL (Venereal Disease Research Laboratory), kadar vitamin, konsentrasi protein serum, kimia darah, urinalisis, dan skrining kadar logam berat seperti timah, talium, dan merkuri. Identifikasi toksin yang dicurigai perlu diperiksa dalam darah dan urine. Pemeriksaan laboratorium ini tergantung pada dugaan yang diperoleh dari hasil pemeriksan sebelumnya. 4,5,6,18
2.8. Diagnosis banding
a. Neuropati optik nutrisional
Neuropati optik nutrisional dapat didefinisikan sebagai gangguan penglihatan akibat kerusakan nervus optik yang disebabkan oleh adanya defisiensi nutrisi. Gambaran klinis dan gejala neuropati umumnya sama dengan neuropati optik toksik. 3,6,9
Neuropati optik nutrisional terjadi utamanya berhubungan dengan adanya defisiensi vitamin. Defisiensi tiamin (vitamin B1), sianokobalamin (vitamin
B12), piridoksin (vitamin B6), niacin (vitamin B3), riboflavin (vitamin B2), dan atau asam folat telah dibuktikan dapat mengakibatkan terjadinya neuropati optik. Gejala klinik dan patofisiologi dasar terjadinya penyakit hampir sama dengan neuropati optik toksik. Umumnya neuropati optik nutrisional bermanifestasi sebagai neuropati optik retrobulber non-spesifik. Saat ini, terapi yang dianjurkan terbatas pada pemberian intensif vitamin dosis tinggi dengan hasil bervariasi pada setiap kasus. 3,18
b. Neuropati optik mitokondria
Neuropati optik mitokondria dapatan (inherited), Leber’s hereditary
optic neuropathy (LHON) dan atrofi optik dominan (Kjer’s) merupakan neuropati
optik non-sindrom yang disebabkan oleh adanya kelainan pada mitokondria. Pada LHON atau atrofi optik Leber terjadi degenerasi mitokondria sel-sel ganglion retina dan akson-aksonnya yang diwariskan (dari ibu) yang mengakibatkan hilangnya penglihatan sentral akut atau subakut. Penyakit ini biasanya mengenai laki-laki dewasa muda. Kelainan ini tidak tergolong neuropati optik toksik, tetapi dapat diinduksi kejadiannya oleh adanya perubahan lingkungan. Pada LHON, onset hilangnya penglihatan bersifat akut dan jarang simetris. Pemeriksaan genetik dibutuhkan pada beberapa kasus. 3,9,18
Gambar . Leber optic neuropathy .18
Adanya lesi kompresif atau infiltratif pada kiasma optik dapat menjadi salah satu diagnosis banding untuk penyakit neuropati optik toksik. Oleh karena itu, harus selalu dilakukan pemeriksaan neuroimaging untuk menyingkirkan kausa ini. Defek lapangan pandang cecosentral dan bitemporal pada penyakit
kiasma optik mirip satu sama lain dan ada banyak penyebab skotoma sentral dan cecosentral bilateral yang berasal dari tumor. 3,5,9,18
c. Neuritis optik akibat demielinasi, inflamasi, atau infeksi
Neuritis optik akibat demielinasi, inflamasi, atau infeksi dapat terjadi simultan pada kedua mata, dan kadang membingungkan dengan neuropati optik toksik. Defek lapangan pandang keduanya mirip, tetapi pada neuritis optik biasanya disertai nyeri dan atau edema diskus optik lebih dari 90 % penderita. Untuk memastikan biasanya dilakukan pemeriksaan cairan serebrospinal dan pemeriksaan laboratorium khusus untuk memastikan adanya infeksi sistemik dan inflamasi.6,9
Pada umumnya, analisis gejala dan tanda penyakit dimulai dari detail anamnesis dan pemeriksaan fisik hingga pemeriksaan penunjang akan menentukan diagnosis neuritis optik toksik. Sangat bijaksana jika kita menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan neuroimaging kecuali diagnosis yang dibuat sudah pasti. MRI dengan kontras dan dikhususkan pada nervus optik dan kiasma optik merupakan pemeriksaan optimal pada banyak kasus. Pemeriksaan laboratorium mengenai level vitamin B12 dan folat dapat dipikirkan jika neuropati optik toksik dianggap berhubungan juga dengan adanya defisiensi nutrisi. Selain itu, ketika suatu intoksikasi spesifik disuspek, maka harus dicoba untuk mengidentifikasi toksin atau metabolit pada cairan (darah atau urine) atau jaringan penderita. 5,6,21
2.9. Penatalaksanaan
Terapi neuropati optik toksik tergantung pada agen toksik yang menyebabkan neuropati optik toksik tersebut. Langkah pertama dalam terapi neuropati optik toksik karena alkohol adalah menghentikan penggunaan alkohol. Selain itu, terapi dapat dilakukan dengan hemodialisis dan metilprednisolon 1000 mg/hari selama 3 hari berturut-turut dan dilanjutkan dengan prednison 1 mg/kgbb/hari selama 11 hari dan selanjutnya dosis diturunkan sesuai kondisi klinis. Tujuan hemodialisis adalah menghilangkan kadar metanol dari tubuh penderita dan untuk mengeliminasi asam format. Hemodialisis dilakukan bila kadar metanol dalam darah lebih dari 50mg/dL atau bila pH darah kurang
dari 7,35. Pemberian metilprednisolon dan prednison bertujuan untuk mengurangi edema papil saraf optik yang terjadi pada fase akut sehingga diharapkan mencegah terjadinya kebutaan. Terapi medis termasuk suplemen multivitamin yang dibutuhkan pada neuropati toksik khususnya dengan ambliopia akibat alkohol-tembakau.5,6,21
Penderita dengan neuropati optik toksik harus diobservasi setiap 4-6 minggu, dan selanjutnya tergantung pada proses penyembuhannya, umumnya setiap 6-12 bulan. Tajam penglihatan, pupil, nervus optik, penglihatan warna, dan lapangan pandang harus dinilai pada setiap kunjungan. Penglihatan akan membaik secara bertahap lebih dari beberapa minggu, pemulihan penuh membutuhkan waktu beberapa bulan dan selalu ada risiko defisit penglihatan yang permanen. Tajam penglihatan biasanya membaik mendahului penglihatan warna, berkebalikan dengan onset proses penyakit, dimana penglihatan warna biasanya lebih dahulu memburuk dibanding tajam penglihatan.4,5,6
2.10. Komplikasi
Umumnya penurunan tajam penglihatan pada neuropati optik toksik bersifat reversibel setelah agen toksik segera dihentikan, akan tetapi sebagian diantaranya dapat bersifat permanen sehingga komplikasi yang paling ditakutkan adalah kehilangan daya penglihatan bilateral permanen.
2.11. Prognosis
Kejadian morbiditas penyakit tergantung pada faktor risiko, etiologi penyebab, dan lamanya gejala muncul sebelum mendapat terapi. Penderita dengan atrofi optik yang berat akan mengalami kesulitan dalam perbaikan fungsi visual dibandingkan dengan penderita yang tidak mempunyai perubahan patologis. Prognosisnya bervariasi tergantung pada total eksposur sebelum terapi, dan derajat beratnya hilangnya penglihatan pada saat diagnosis penyakit atau sebelum mendapat terapi awal. 3,9,18
BAB III Kesimpulan
Neuropati optik toksik merupakan sindrom yang ditandai oleh kerusakan papillomakular bundle, defek penglihatan skotoma sentral atau cecosentral dan defisit pada penglihatan warna akibat kerusakan nervus optik yang disebabkan oleh toksin. Insiden penyakit ini dapat terjadi pada semua ras, jenis kelamin, dan semua umur. Angka morbiditasnya tergantung pada faktor risiko, etiologi, dan lamanya gejala sebelum dilakukan terapi. Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis yang meliputi evaluasi sistemik dan pemeriksaan okuler, serta pemeriksaan penunjang. Neuropati optik toksik didiagnosis banding dengan neuropati optik lainnya, seperti neuropati optik nutrisional, neuropati optik mitokondria, neuropati optik karena demielinasi, inflamasi, infeksi, atau oleh karena adanya kompresi atau infiltrasi. Semua diagnosis banding tersebut dapat disingkirkan dengan menilai gejala dan tanda dari penderita serta melakukan berbagai pemeriksaan yang menunjang diagnosis. Penatalaksanaan pada neuropati optik toksik karena alkohol adalah dengan menghentikan konsumsi alkohol. Umumnya penurunan tajam penglihatan pada neuropati optik toksik bersifat reversibel setelah agen toksik segera dihentikan, walaupun sebagian diantaranya dapat bersifat permanen. Selain itu, dapat juga dilakukan hemodialisis dan pemberian kortikosteroid serta suplemen multivitamin. Prognosis bervariasi tergantung pada total eksposur sebelum terapi, dan derajat beratnya hilangnya penglihatan pada saat diagnosis penyakit atau sebelum mendapat terapi awal.
