Formulir Pendaftaran Beasiswa 2016 2017

(1)

Pas Foto berwarna

A.

Data Pribadi

Nama Panggilan : ____________________________________________________

Contact Person

- Dimas : 085235784194

Nama Lengkap :_____________________________________________________

Nomor Telepon/HP :________________________ /__________________________

Alamat email :____________________________________________________

Jenis Kelamin : __________________________________________________

Tempat/Tanggal Lahir : __________________________________________________

Alamat Lengkap : ____________________________________________________

Alamat Lengkap : ___________________________________________________

Nomor KTP : ___________________________________________________

Agama : __________________________________________________

Hobby : __________________________________________________

Jurusan yang diminati

: _____________________________________________

Universitas yang diminati : _____________________________________________

Alasan

: _____________________________________________

- Rani : 083898947254

(2)

B. Latar belakang Keluarga

1. Ayah

a. Pekerjaan/Jabatan : _____________________________________________

b. Alamat Tempat Kerja : _______________________________________________

_____________________________________________

c. Nomor HP : ___________________ Email ______________________

d.Penghasilan per bulan : Rp. _______________________________

2.Ibu

a. Pekerjaan/Jabatan : _____________________________________________

b. Alamat Tempat Kerja : _______________________________________________

_____________________________________________

c. Nomor HP : ___________________ Email ______________________

d.Penghasilan per bulan : Rp. _______________________________

3.Pengeluaran Bulanan Rumah Tangga:

Pengeluaran

Termasuk Tidak termasuk

A Kurang dari Rp. 700.000 Makanan sehari-hari Sewa bila dibayar

Listrik dan air tahunan

B Rp. 700.001 – Rp. 1.000.000

Pembayaran cicilan Gaji pembantu

C Rp. 1.000.001 – Rp. 1.500.000

Biaya sekolah anak Furnitur rumah tangga

D Rp. 1.500.001 – Rp. 2.000.000 Bensin Peralatan rumah tangga

E Rp. 2.000.001 – Rp. 3.000.000 Rokok

Rekreasi

Sewa bila dibayar bulanan Pengeluaran tidak rutin

F Rp. 3.000.001 – Rp. 4.500.000

G Lebih dari Rp. 4.500.000

4. Susunan Anak:

Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan

(3)

C. Pendidikan dan pengalaman

1.Pendidikan Formal

Nama Sekolah dan Kota Dari Tahun s/d Tahun

Sekolah Dasar

SLTP

SLTA

S1/D3

2. Bahasa yang dikuasai

Bahasa Aktif/Pasif

1

2

3

3. Kegiatan Ekstrakurikuler/kursus/pelatihan yang pernah diikuti :

Jenis Kegiatan Institusi Penyelenggara Tahun

4. Aktivitas Keorganisasian

Organisasi Nama kegiatan Jabatan Tahun

Contact Person:

(4)

5. Prestasi/penghargaan yang pernah diraih

Prestasi/Penghargaan Penyelenggara Tahun

I. Referensi

Cantumkan kenalan/keluarga anda yang dapat dihubungi saat keadaan darurat

Nama Hubungan Telp/HP

1.

2.

3.

J.Syarat dan Ketentuan

1. Siswa/siswi/mahasiswa dari kalangan yang tidak mampu yang ingin melanjutkan

kuliah namun terhalang masalah biaya

2. Diperuntukkan mahasiswa semester1-2 & lulusan SMA, SMK, dan sederajat

3. Memiliki visi yang jelas dan motivasi yang kuat untuk menggapai cita-citanya

4. Memiliki prestasi yang cukup atau yang lebih baik dalam bidang akademik

5. Memiliki pengalaman dalam berorganisasi

6. Penerima beasiswa dapat memilih universitas sesuai dengan minatnya

7. Biaya kuliah yang ditanggung PT.Mahaghora mulai dari pendaftaran hingga

selesai,biaya tidak termasuk biaya buku, pelatihan praktek, dan lain sebagainya

8. Keputusan panitia terkait penerima beasiswa adalah mutlak dan tidak dapat

diganggu gugat.

9. Penerima beasiswa akan dievaluasi berdasarkan 2 kriteria, yaitu :

a. Nilai akademis

b. Keaktifan dan kemampuan berorganisasi

(5)

10. Pemutusan kontrak akan terjadi jika kurang memenuhi standar nilai yang ditentukan,

kurang terlibat aktif dalam organisasi Beasiswa Mahagora dan terlibat tindak

kriminalitas/kasus hukum.

11. Pengiriman data diri ke:

PT. Mahaghora

Jln. Raya Kenjeran no 546,

Surabaya 60135, Jatim

Atau bisa juga melalui scan Email:

[email protected]

K. Konfirmasi Pengiriman form Aplikasi

Dengan menandatangani Aplikasi ini, saya yang bertandatangan dibawah ini telah

mengisi form aplikasi dengan sebenar-benarnya serta telah membaca poin-poin syarat

dan ketentuan dengan seksama. Selain itu saya juga telah menyertakan juga beberapa

aplikasi la pira ya g harus ada seperti harap diisi √ :

□

KTP dan Kartu Pelajar (bagi yang SMA)/Kartu tanda Mahasiswa (bagi yang Mahasiswa).

□

Lampiran transkrip raport (bagi yang SMA) atau kartu hasil studi (bagi yang mahasiswa) terlegalisir 4 semester pendidikan terakhir

□

Lampiran sertifikat atau penghargaan yang pernah dicapai

□

Surat pengantar keterangan tidak mampu dari RT/RW

□

Tagihan listrik dan tagihan air 2 bulan terakhir

□

Brosur serta perincian biaya fakultas yang diminati

□

Esay tentang gambar diri (format terlampir)

…….………, …………. - ……….…….. - 20….

………..

Contact Person:

(6)

LAMPIRAN

GAMBAR DIRI

1. Ceritakan atau gambarkan secara singkat tentang dirimu:

(7)

2.Apakah sukses menurut pandangan hidupmu?

______________________________________________________________________

3.Apakah aspirasi atau cita-citamu dimasa mendatang?

______________________________________________________________________

4.Apakah yang sudah Anda lakukan untuk mencapai cita-citamu?

______________________________________________________________________

5.Dalam Beberapa tahun kedepan apakah rencanamu untuk mencapai cita-cita?

Dalam 5 tahun kedepan

______________________________________________________________________

Dalam 10 tahun kedepan

______________________________________________________________________

Contact Person: