asma
Ulasan Patofisiologi dan Pengobatan
Dr Syed Wasif Gillani B.Pharm , Rph , MCLIN . Pharm , MRPs , PhD , CCRP , AMAPhA Klinis Apoteker
pengantar
penyakit radang kronis dari saluran udara Paling umum penyakit kronis anak Mempengaruhi ~ 4,8 juta ( CDC , 1995 ) > 100 juta hari kegiatan terbatas 470,000 rawat inap / tahun
pengantar
> 5000 kematian setiap tahunnya - Tertinggi di kulit hitam usia 15-24 rawat inap tertinggi di black & anak
Patogenesis dan Definisi
Kunci poin - kronis gangguan inflamasi fitur saluran udara - Immunohistopathologic penggundulan napas epitel deposisi kolagen di bawah membran basal edema aktivasi sel mast
- Immunohistopathologic fitur inflamasi infiltrasi sel - Neutrofil ( tiba-tiba , asma fatal) - Eosinofil Limfosit - Airway peradangan ( AI ) memberikan kontribusi untuk hyperresponsiveness , keterbatasan aliran udara , gejala & kronisitas
AI menyebabkan jenis keterbatasan aliran udara : - bronkokonstriksi , edema , pembentukan pasang lendir , saluran napas renovasi dinding Atopi merupakan faktor predisposisi terkuat untuk mengembangkan asma
Definisi Kerja asma ( 1995 , NHLBI ) - Asma adalah gangguan peradangan kronis dari saluran udara di mana banyak sel & elemen seluler berperan ( sel mast , eosinofil , limfosit T , makrofag , neutrofil , & sel epitel ) .
- Pada individu yang rentan , peradangan
menyebabkan episode berulang mengi, sesak napas , sesak dada , dan batuk , terutama pada malam hari / pagi . Episode ini dikaitkan dengan variabel aliran udara obstruksi sering reversibel secara spontan / pengobatan
Anak - onset asma - Terkait dengan atopi - IgE diarahkan terhadap antigen lingkungan umum ( tungau debu-rumah , protein hewani , jamur - Viral Bayi mengi / anak-anak , alergi / alergi sejarah yang terkait dengan asma terus melalui masa kanak-kanak Dewasa- onset asma Banyak situasi - Alergen penting - Non - IgE asma memiliki polip hidung , sinusitis , sensitivitas aspirin atau NSAID asma sensitivitas - Idiosyncratic kurang dipahami Eksposur Dewasa- onset asma Kerja produk hewani , enzim biologis , plastik resin , debu kayu, logam penghapusan dari tempat kerja dapat meningkatkan gejala meskipun gejalanya menetap di beberapa
Airway Peradangan & Fungsi Paru Sel-sel yang mempengaruhi & / atau mengatur hasil peradangan dalam berbagai jenis AI : akut rekrutmen awal sel -subakut - sel diaktifkan menyebabkan lebih gigih inflamasi pola kronis - tingkat gigih kerusakan sel & perbaikan . Perubahan abnormal mungkin permanen
Airway Peradangan & Fungsi Paru Airway
hyperresponsiveness - berlebihan bronchoconstrictor respon -Post mengi paparan & dyspnea - Gelar berkorelasi dengan keparahan asma - Diukur dengan metakolin / tantangan inhalasi histamin atau
rangsangan non-obat ( dingin , udara kering ) Airway hyperresponsiveness - Korelasi dengan peradangan saluran napas yang jelas tapi kompleks nafas penanda peradangan tx . asma & modifikasi penanda ai mengurangi gejala &
hyperresponsiveness
Airflow batasan - akut bronkokonstriksi IgE - dependent pelepasan mediator dari sel mast ( leukotrien , histamin , tryptase , prostaglandin ) aspirin / NSAID non - IgE respon ( udara dingin , olahraga , iritasi )
Airflow bronkokonstriksi batasan - akut stres - mekanisme ? Airway edema mediator - peningkatan permeabilitas mikrovaskuler / penebalan kebocoran - mukosa & pembengkakan saluran napas kekakuan napas
Airflow batasan - kronis pembentukan lendir pasang sekresi & colokan inspissated pembatasan aliran udara terus-menerus dalam terselesaikan remodeling asma - Airway parah komponen ireversibel aliran udara terbatas sekunder untuk perubahan matriks struktur saluran udara
Ukuran Pengkajian dan Monitoring kriteria diagnosis Asma - + gejala episodik aliran udara obstruksi - obstruksi aliran udara reversibel parsial - R / O alternatif dx
Teknik untuk menetapkan diagnosis - Sejarah - Fisik ujian ( resp. saluran , kulit , dada ) - Spirometri untuk menunjukkan studi reversibilitas - Tambahan : . mengevaluasi alternatif dx, ID faktor pencetus menilai keparahan , komplikasi potensial ID Spesialis Asma
Perbedaan dari tahun 1991 Panel Ahli - Severity klasifikasi : ringan persisten sedang gigih persisten berat - Pertanyaan ditambahkan untuk membantu dx & kriteria penilaian - Referral halus - PEF rekomendasi variasi diurnal intermiten ringan Asma persisten berat
Gejala - terus menerus - aktivitas fisik Limited - eksaserbasi Sering - gejala malam hari Sering Paru Fungsi - FEV1 atau PEF < 60 % dari yang diprediksikan - variabilitas PEF > 30 %
Asma Persisten Sedang
Gejala - gejala Harian - Harian penggunaan inhalasi short-acting beta2 agonis - Eksaserbasi
mempengaruhi kegiatan; > 2 X / minggu , mungkin hari terakhir - gejala Malam hari > 1 kali / minggu Paru Fungsi - FEV1 atau PEF > 60 % - < 80 % prediksi - variabilitas PEF > 30 %
Asma persisten ringan
Gejala - Gejala > 2 X / minggu , tetapi < 1 X / hari - Eksaserbasi dapat mempengaruhi aktivitas - gejala Malam hari > 2 X / mo
Paru Fungsi - FEV1 atau PEF > 80 % prediksi - PEF variabilitas 20-30 %
Asma intermiten ringan
Gejala - Gejala < 2 X / minggu - asimtomatik dan normal PEF antara eksaserbasi - Eksaserbasi singkat ( beberapa jam - beberapa hari ) , intensitas dapat bervariasi - gejala Malam hari < 2 X / mo
Paru Fungsi - FEV1 atau PEF > 80 % prediksi - variabilitas PEF < 20 %
Manajemen asma
Tujuan terapi - Mencegah gejala - Menjaga (dekat ) " normal" PF - Menjaga aktivitas normal - Mencegah eksaserbasi & meminimalkan kunjungan ER / rawat inap - Optimal obat tx , sedikit masalah kepuasan -Patient/family
Rekomendasi pemantauan - S & S - PFT - Kualitas hidup / fungsional status Eksaserbasi - Obat -Patient/provider komunikasi & kepuasan
Memantau menggunakan dokter penilaian / pt . self-assessment Spirometri tes - awal penilaian -Post tx setelah gejala pasien dan PF menstabilkan - Q Minimal 1-2 thn
rencana aksi tertulis berdasarkan : - Tanda & gejala & / atau PEF Pasien pendidikan : kebutuhan - Pengakuan untuk terapi tambahan
Pasien pendidikan : - Bagaimana & kapan harus melakukan pemantauan PF
Perbedaan dari tahun 1991 Panel
Ditambahkan pasien / keluarga pasien kepuasan tujuan pengobatan Penilaian periodik dari 6 domain kesehatan pasien yang dianjurkan: - S & S , PF , kualitas hidup , hx . eksaserbasi , farmakoterapi , pt komunikasi / operator . , pt . kepuasan
PF pengukuran perubahan - Berubah dari 2 X sehari-hari untuk pagi - pagi Jika < 80 % dari PEF pribadi terbaik, pemantauan lebih sering mungkin diinginkan - Diskusi inkonsistensi dalam pengukuran antara meter PF menambahkan Penekanan bahwa semua pts. terlepas dari keparahan mengenali kerusakan dini
Tindakan penilaian
Asma pengobatan efektivitas -Monitor tanda dan gejala - siang hari, malam hari , dini hari gejala respon terhadap short-acting beta agonis - fungsi paru ( spirometri , PF ) pasien dengan asma persisten sedang sampai berat harus belajar bagaimana untuk memantau PEF di rumah PF selama eksaserbasi di pts. dengan asma sedang sampai berat dianjurkan
antara perubahan PF paparan mengevaluasi respon terhadap terapi pemeliharaan kronis
Pribadi terbaik -2-3 wk pt periode . catatan awal sore PEF - Ukur setelah setiap penggunaan short-acting beta - 2 agonis untuk menghilangkan gejala - ? Tentu steroid oral untuk membangun pribadi yang terbaik -Jangan menggunakan outlyer nilai PEF Asma pengobatan kualitas efektivitas Pemantauan hidup / status fungsional kehilangan pekerjaan , sekolah kegiatan tidur perubahan kegiatan pengasuh karena asma - asma Pemantauan sejarah eksaserbasi anak diri diobati , atau oleh penyedia HC
Asma pengobatan efektivitas Pemantauan asma eksaserbasi sejarah terjadwal kunjungan / panggilan / mendesak atau muncul perawatan frekuensi, keparahan & penyebab eksaserbasi Info rawat inap telepon - lama tinggal , intubasi , ICU Asma pengobatan efektivitas Pemantauan Terapi Obat kepatuhan pasien teknik inhaler frekuensi menggunakan beta2 agonis short acting frekuensi steroid oral " meledak " Terapi perubahan dosis inhalasi obat-obatan anti - inflamasi .
Asma efektivitas pengobatan periodik penilaian oleh sejarah dokter penilaian medis dokter dan pasien dan pemeriksaan fisik dengan asma persisten intermiten -to - ringan PFT - ringan di bawah kontrol selama 3 mos . harus dinilai ulang Q 6 mos -
terkontrol & / atau persisten berat harus dilihat lebih sering
Asma efektivitas pengobatan periodik penilaian oleh dokter dan pasien pasien self-assessment sehari diary - gejala , PF , med . penggunaan periodik self-assessment diisi pada saat kunjungan klinik - persepsi diri kontrol asma , self - keterampilan , kepuasan penilaian berbasis populasi - HMO Terapi farmakologis
kontrol jangka panjang obat - kortikosteroid inhalasi bentuk steroid sistemik digunakan untuk mendapatkan kontrol cepat penyakit ketika memulai dihirup tx - kromolin natrium atau nedokromil ringan sampai sedang obat anti - inflamasi ( dapat digunakan pada awalnya pada anak-anak ) pencegahan tx . sebelum latihan atau paparan alergen dapat dihindari untuk diketahui
kontrol jangka panjang obat -Long - acting beta2 - agonis digunakan bersamaan dengan obat-obatan anti - inflamasi untuk mengontrol gejala - gejala jangka panjang terutama nokturnal mencegah latihan-induced bronkospasme - Methylxanthines teofilin berkelanjutan -release digunakan sebagai adjuvant untuk steroid inhalasi untuk pencegahan gejala nokturnal
Pengubah kontrol jangka panjang obat - leukotrien zafirlukast - leukotriene antagonis reseptor zileuton - 5 - lipoxygenase inhibitor adalah terapi alternatif untuk dosis rendah steroid inhalasi / nedokromil / kromolin alternatif tx untuk dosis rendah steroid inhalasi / kromolin / nedokromil direkomendasikan untuk > 12 tahun dengan asma persisten ringan . Studi lebih lanjut diperlukan
Cepat bantuan obat - pendek bertindak beta2- agonis - relief akut gejala - Antikolinergik - dapat memberikan manfaat tambahan terhadap obat beta2 pada eksaserbasi berat. Mungkin alternatif untuk steroid beta2 - agonis - Sistemik - asma persisten sedang sampai berat pada eksaserbasi akut atau untuk mencegah terulangnya eksaserbasi Pengobatan / Kontrol Jangka Panjang
perbaikan Kortikosteroid - Paling ampuh dan efektif - Pengurangan gejala , PEF dan spirometri , berkurang hyperresponsiveness saluran napas , pencegahan eksaserbasi , kemungkinan pencegahan napas dinding renovasi - Menekan : produksi sitosin , saluran napas eosinofilik perekrutan , mediator kimia Kortikosteroid - Dosis tergantung pada produk dan pengiriman perangkat -2 X / hari digunakan adalah umum pada asma persisten sedang sampai berat -1 atau 2 X / hari dapat digunakan pada asma persisten ringan
Cromolyn & nedokromil - Memiliki khas reaksi anti - inflamasi sifat - Similar blok Cl - saluran
memodulasi sel mast pelepasan mediator
memodulasi eosinophilic perekrutan menghambat respon asma awal dan akhir terhadap antigen tantangan
Cromolyn & reaksi anti - inflamasi nedokromil - Similar menghambat bronkospasme ( olahraga , udara kering dan dingin , aerosol bradikinin ) nedokromil lebih kuat dalam menghambat
gejala asma meningkatkan PF mengurangi kebutuhan untuk bertindak pendek agonis beta2 Cromolyn & nedokromil - Dosis persyaratan dianjurkan untuk 4 X / hari nedokromil efektif pada 2 X / tanggapan sehari - klinis untuk kedua adalah sulit diprediksi dibandingkan steroid - Keduanya memiliki profil keamanan yang kuat
longacting beta 2 agonis Relax napas otot polos -Durasi tindakan > 12 jam - Tidak digunakan dalam eksaserbasi akut - Ajun anti - inflamasi tx untuk kontrol gejala - gejala jangka panjang terutama nokturnal
Methylxanthines - Menyediakan ringan-sedang dosis bronkodilatasi - Low memiliki bentuk anti - inflamasi ringan aksi berkelanjutan rilis digunakan sebagai alternatif tapi tidak suka agonis beta2 long-acting untuk mengontrol gejala - nocturnal Gunakan mungkin diperlukan karena biaya atau kepatuhan pasien
leukotrien pengubah - Leukotrienes adalah mediator biokimia ampuh dilepaskan dari sel mast , eosinofil , dan basofil bahwa: kontrak otot polos bronkus peningkatan permeabilitas vaskuler peningkatan sekresi lendir menarik & mengaktifkan sel-sel inflamasi di saluran udara
leukotrien pengubah - Zafirlukast & zileuton ( tab lisan ) Meningkatkan paru fx dan mengurangi gejala & perlu untuk short-acting beta2 agonis - Studi pada asma ringan-sedang menunjukkan perbaikan sederhana - Alternatif steroid inhalasi dosis rendah
untuk pts. dengan studi asma Selanjutnya ringan terus-menerus dalam kelompok lain yang dibutuhkan leukotrien pengubah - Zafirlukast - leuktriene antagonis reseptor melemahkan respon terlambat untuk alergen inhalasi dan pasca - alergen diinduksi bronkospasme perbaikan moderat di FEV1 ( 11 % > plasebo ) gejala membaik mengurangi
penggunaan albuterol Peringatan - meningkatkan warfarin paruh dan PT & PTT harus dipantau dengan penyesuaian dosis bila diindikasikan
leukotrien pengubah - Zileuton - 5 - lipoxygenase inhibitor memberikan perbaikan langsung & berkelanjutan pada FEV1 (rata-rata 15 % > plasebo ) pada asma ringan sampai sedang asma moderat telah sedikit eksaserbasi yang membutuhkan steroid oral melemahkan bronkospasme dari latihan & dari aspirin dalam orang yang sensitif menghambat metabolisme teofilin , warfarin , terfenadine dan harus dipantau
Pengobatan Asma / Cepat Bantuan
Short-acting beta2 agonis -Relax napas otot polos dan meningkatkan aliran udara di dalam < 30 menit - Obat pilihan untuk mengobati gejala dan eksaserbasi dan EIB - Penggunaan > 1 tabung / mo menunjukkan kontrol yang tidak memadai dan menunjukkan perlu mengintensifkan anti - inflamasi tx penggunaan teratur dijadwalkan tidak dianjurkan
persarafan Antikolinergik - kolinergik penting dalam regulasi otot polos saluran napas nada - Ipratropium bromida ( turunan kuartener atropin tanpa ' efek samping ) manfaat Aditif dengan inhalasi beta 2 -
agonis pada asma yang parah eksaserbasi -
Efektivitas dalam pengelolaan jangka panjang tidak menunjukkan
sistemik resolusi steroid kecepatan aliran udara obstruksi - mengurangi tingkat kambuh Obat untuk mengurangi ketergantungan steroid oral -
Troleandomycin , siklosporin , emas, methotrexate , IV immunoglobulin , dapson , hydroxychloroquine Obat untuk mengurangi penggunaan
ketergantungan Rekomendasi steroid oral di pts. di bawah pengawasan spesialis asma aplikasi -
Complicated karena efek variabel , potensi toksisitas , & pengalaman klinis terbatas
Asma intermittent
Langkah 1 - Short-acting inhalasi beta 2 agonis PRN JIKA DIPERLUKAN > 2 X / minggu PASIEN HARUS PINDAH KE LANGKAH BERIKUTNYA DARI PERAWATAN ( pengecualian adalah infeksi atau virus EIB ) - Viral infeksi gejala ringan - beta 2 agonis Q 4 -6 jam gejala sedang sampai berat - kursus singkat steroid sistemik dianjurkan ditambah atas
Asma persisten
Mild , kontrol jangka panjang sedang atau berat - harian yang direkomendasikan asma persisten ringan ( step 2 perawatan ) - Harian anti - inflamasi obat-obatan - steroid inhalasi ( dosis rendah ) atau kromolin atau nedokromil - Sustained release alternatif teofilin tapi tidak disukai
> 12 thn - Cepat obat bantuan harus tersedia short-acting beta 2 agonis intensitas tergantung pada tingkat keparahan eksaserbasi
asma persisten Moderat ( langkah 3 care) - Meningkatkan steroid inhalasi untuk dosis sedang ATAU - Tambahkan bronkodilator long-acting dengan dosis menengah rendah steroid inhalasi ATAU - Meningkatkan untuk dosis sedang steroid kemudian menurunkan dosis & menambahkan nedokromil ( + / - )
asma persisten sedang ( jika tidak cukup dikendalikan ) - Meningkatkan ke dosis steroid inhalasi tinggi & menambahkan bronkodilator long-acting ( Serevent atau teofilin )
asma persisten berat ( langkah 4 ) - Jika tidak dikontrol dengan dosis tinggi steroid inhalasi dan bronkodilator long-acting ADD steroid sistemik lisan pada dijadwalkan secara rutin , secara jangka panjang menggunakan dosis terendah
memonitor upaya untuk mengurangi atau lepas landas ketika kontrol didirikan
Bayi dan Anak Kecil
Diagnosis sulit Jika dicurigai percobaan diagnostik inhalasi bronkodilator dan obat-obatan anti - inflamasi dapat membantu Bayi & anak-anak ( < 5 tahun) - Langkah 1 - PRN bronkodilator - Langkah 2 gejala tx > 2x/wk mulai hari anti - inflamasi terapi Bayi & anak-anak Pengadilan kromolin atau nedokromil ( dosis steroid inhalasi rendah alternatif) Memantau respon terhadap anti - inflamasi tx - Setelah kontrol didirikan , mencoba mundur terapi
Langkah 3 perawatan tinggi dosis steroid untuk membangun kontrol - step down dalam 2-3 mos . ~ Menambahkan nedokromil atau teofilin bukannya meningkatkan steroid
Bayi & muda anak - Eksaserbasi oleh infeksi virus mempertimbangkan sistemik steroid Pertimbangkan konsultasi dengan spesialis asma yang memerlukan langkah 2 perawatan Harus berkonsultasi dengan spesialis asma yang memerlukan langkah 3 perawatan
Departemen Darurat Pengobatan Mulai pengobatan ketika eksaserbasi asma diakui Sementara tx sedang diberikan : - Ambil lebih rinci sejarah lengkap fisik pemeriksaan laboratorium Melakukan studi PEF pada presentasi , setelah awal tx . dan pada interval yang sering )
- Lakukan laboratorium studi FEV1 atau PEF < 50 % Pred . kemudian menilai oksigenasi dengan pulsa oksimetri Lab penelitian akan berbeda dengan situasi ( CBC , elektrolit , tingkat serum teofilin . toraks , EKG ) . Studi-studi laboratorium TIDAK rutin direkomendasikan
- Pengobatan: O2 ( Sa O2 90-95 ) , inhalasi
bronkodilator short-acting untuk semua poin . ( 3 tx Q 20 menit , terapi terus menerus pilihan )
Pertimbangkan anti - cholinergics kortikosteroid sistemik oral ( tidak responsif terhadap terapi awal beta2 agonis , asma sedang sampai berat , orang-orang yang pada steroid ) steroid sistemik diberikan bila mengakui methylxanthines tidak dianjurkan
- Pengobatan: hidrasi agresif TIDAK dianjurkan untuk anak-anak dan orang dewasa ( mungkin diperlukan dengan bayi dan anak-anak sm . ) Antibiotik tidak dianjurkan kecuali ada infeksi ( demam, dahak purulen ) CPT TIDAK dianjurkan mukolitik TIDAK dianjurkan Sedasi tidak dianjurkan Rawat Inap
Keputusan untuk rawat inap tergantung pada : durasi keparahan ( gejala & obstruksi aliran udara ) kursus & keparahan eksaserbasi sebelumnya penggunaan obat pada saat eksaserbasi akses ( perawatan medis & obat-obatan ) kondisi rumah penyakit jiwa
