LAMPIRAN 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
: Pepita Nesi Ginting
Tempat / Tanggal Lahir
: Medan / 18 Oktober 1992
Agama
: Kristen Protestan
Alamat
: Jl. Bunga Asoka no. 105 Medan
Telepon
: 087869970323
Orang Tua
: Ayah : Drs. Silvanus Ginting, Ak.
Ibu
: Dra. Dewi Lina, Ak., MM.
Riwayat Pendidikan
: SD Wiyata Dharma Medan
SMP Negeri I Medan
SMA Santo Thomas I Medan
LAMPIRAN 2
LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN
“Hubungan
Overweight
dengan Status Mental Emosional Anak”
Saya, Pepita Nesi Ginting, mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara semester VII, sedang melaksanakan penelitian dengan judul “Hubungan
Overweight dengan Status Mental Emosional Anak”. Tujuan penelitian ini adalah
untuk mengetahui keadaan indeks massa tubuh overweight dengan keadaan status
mental emosional anak.
Untuk kepentingan pengumpulan data penelitian ini, saya mohon
kesediaan responden untuk dilakukan pengukuran berat badan dengan timbangan,
tinggi badan dengan alat stadiometer, dan penilaian status mental emosional
dengan pengisian kuesioner.
Setelah memahami hal-hal yang berkaitan dengan penelitian ini, saya
mengharapkan Anda dapat mengisi lembaran persetujuan dan berpartisipasi dalam
penelitian ini.
Medan
2013
Hormat saya,
LAMPIRAN 3
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Alamat
:
No. Telp/Hp
:
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai
penelitian “Hubungan Overweight dengan Status Mental Emosional
Anak”, maka dengan ini saya meyatakan bahwa saya secara sukarela
bersedia diikutkan dalam penelitian tersebut.
Medan, ...2013
Yang menyatakan,
Kuesioner Kekuatan dan Kesulitan pada Anak
Untuk setiap pertanyaan, beri tanda V pada kotak Tidak Benar, Agak Benar, atau
Benar. Akan sangat membantu kami apabila kamu menjawab semua pertanyaan
sebaik mungkin meskipun kamu tidak yakin benar. Berikan jawabanmu menurut
bagaimana segala sesuatu telah terjadi pada dirimu selama enam bulan terakhir.
Nama :...
Laki-laki/Perempuan
Tanggal Lahir :...
Tidak
Benar
Agak
Benar
Benar
1
Saya berusaha bersikap baik kepada orang
lain. Saya peduli dengan perasaan mereka
2
Saya gelisah, saya tidak dapat diam dalam
waktu lama
3
Saya sering sakit kepala, sakit perut, atau
macam-macam lainnya
4
Kalau saya memiliki mainan, CD, atau
makanan, saya biasanya berbagi dengan
orang lain
5
Saya menjadi sangat marah dan sering tidak
dapat mengendalikan kemarahan saya
6
Saya lebih suka sendirian daripada daripada
bersama dengan orang-orang yang seumur
saya
7
Saya biasanya melakukan apa yang
diperintahkan oleh orang lain
8
Saya banyak merasa cemas atau khawatir
terhadap apa pun
9
Saya selalu siap menolong jika ada orang
yang terluka, kecewa, atau merasa sakit
10
Bila sedang gelisah atau cemas, badan saya
sering bergerak-gerak tanpa saya sadari
11
Saya mempunyai satu orang teman baik atau
lebih
12
Saya sering bertengkar dengan orang lain.
Saya dapat memaksa orang lain melakukan
apa yang saya inginkan
14
Orang lain seumur saya pada umumnya
menyukai saya
15
Perhatian saya mudah teralihkan, saya sulit
memusatkan perhatian pada apa pun
16
Saya merasa gugup dalam situasi baru, saya
mudah kehilangan rasa percaya diri
17
Saya bersikap baik terhadap anak-anak yang
lebih muda dari saya
18
Saya sering dituduh berbohong atau berbuat
curang
19
Saya sering diganggu atau dipermainkan
oleh anak-anak atau remaja lainnya
20
Saya sering menawarkan diri untuk
membantu orang lain (orang tua, guru, dan
anak-anak)
21
Sebelum melakukan sesuatu, saya berpikir
dahulu tentang akibatnya
22
Saya mengambil barang yang bukan milik
saya dari rumah, sekolah, atau dari mana
saja
23
Saya lebih mudah berteman dengan orang
dewasa daripada dengan orang-orang yang
seumur saya
24
Banyak yang saya takuti, saya mudah
menjadi takut
25
Saya menyelesaikan pekerjaan yang sedang
saya lakukan. Saya mempunyai perhatian
yang baik terhadap apa pun
Tanda tangan...
Tanggal hari ini...
40 13 L 0 1 1 1 0 0 0 1 0 0 2 1 1 1 2 2 2 1 2 0 18 abnormal normal
41 13 P 0 0 0 0 2 0 2 2 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 10 normal normal
42 14 P 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 2 2 1 1 0 1 0 2 1 1 19 abnormal normal
43 14 P 1 0 1 1 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 7 normal normal
44 14 L 1 0 0 0 0 1 0 2 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 1 1 9 normal normal
45 13 L 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 5 normal normal
46 13 P 1 1 1 0 0 1 2 0 2 0 1 1 0 1 2 2 0 0 0 1 16 abnormal normal
47 13 L 1 1 0 0 1 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0 2 0 0 0 8 normal normal
48 13 P 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 6 normal normal
49 14 L 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 5 normal normal
50 14 P 1 2 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 0 1 1 0 0 1 1 2 17 abnormal normal
51 14 P 1 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 normal normal
52 14 L 2 1 2 0 1 0 1 2 2 1 0 1 0 1 0 0 1 1 0 0 16 abnormal normal
53 13 P 0 0 0 1 0 2 1 1 1 1 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 10 normal normal
54 14 P 2 2 1 2 0 1 2 1 1 2 0 1 0 1 2 0 1 2 1 1 23 abnormal normal
55 14 P 1 1 0 0 0 1 0 2 0 0 0 1 0 2 0 2 0 0 2 0 12 normal normal
56 13 P 0 1 1 1 0 0 1 0 1 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 8 normal normal
57 12 P 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 5 normal normal
58 14 P 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 2 1 1 0 1 0 0 10 normal normal
59 13 P 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 2 0 1 2 0 2 0 2 1 14 normal normal
60 14 P 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 1 1 0 7 normal normal
61 14 P 0 1 1 2 0 2 1 0 2 0 1 0 0 0 0 1 0 0 2 0 13 normal normal
62 14 L 1 1 1 2 1 1 0 1 1 1 0 2 0 1 0 0 0 2 1 1 17 abnormal normal
63 14 L 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 6 normal normal
64 14 P 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 2 0 0 1 9 normal normal
65 14 P 1 1 1 2 2 1 0 2 0 0 1 0 2 1 0 0 1 2 1 0 18 abnormal normal
66 14 P 1 0 1 1 1 0 1 0 2 0 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 10 normal normal
67 13 P 1 0 2 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 1 1 0 0 1 9 normal normal
68 14 L 0 2 0 0 0 0 0 0 2 0 1 1 0 0 0 0 0 2 1 0 9 normal normal
69 13 P 1 0 0 0 0 2 1 0 0 1 0 2 1 0 0 2 0 0 0 1 11 normal normal
70 14 P 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 2 0 1 0 1 0 7 normal normal
71 13 L 0 0 1 1 0 2 1 2 0 1 0 1 0 0 1 1 0 2 1 0 14 normal normal
72 13 P 1 1 1 1 0 0 1 1 2 0 2 2 1 0 0 2 0 0 1 2 18 abnormal normal
73 14 P 1 1 1 1 2 1 2 0 0 0 2 0 0 2 0 0 2 1 1 1 18 abnormal normal
74 13 L 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 5 normal normal
75 14 L 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 2 0 0 5 normal normal
76 14 L 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 0 0 1 7 normal normal
77 14 L 0 1 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 7 normal normal
78 13 P 2 1 1 1 2 2 2 1 1 2 2 2 1 1 0 1 1 0 1 1 25 abnormal normal
79 13 P 1 0 0 1 0 0 1 1 1 1 0 0 2 0 0 0 0 1 0 0 9 normal normal
14
9 14 P 2 2 1 0 1 2 1 1 1 0 1 1 0 1 2 1 0 1 0 0 18 abnormal
overweigh t 15
0 14 P 1 0 0 1 1 1 1 0 0 2 0 2 0 0 0 2 0 2 1 1 15 normal
overweigh t 15
1 13 L 1 0 1 0 0 1 0 0 1 1 0 2 0 1 1 1 0 0 0 1 11 normal
overweigh t 15
2 13 P 1 1 2 2 0 0 1 2 1 2 0 0 0 0 2 0 0 0 1 1 16 abnormal
overweigh t 15
3 13 P 2 1 1 1 0 0 1 0 1 0 1 2 1 1 1 0 0 1 1 0 15 normal
overweigh t 15
4 13 P 2 2 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 1 12 normal
overweigh t 15
5 13 L 0 1 0 1 1 0 1 0 1 2 0 2 0 0 1 0 0 1 1 0 12 normal
overweigh t 15
6 14 P 1 1 2 2 0 0 0 1 1 2 0 1 1 0 1 1 1 1 1 2 19 abnormal
overweigh t 15
7 13 P 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 0 1 1 1 1 0 0 0 9 normal
overweigh t 15
8 14 L 0 1 1 2 2 2 0 1 0 0 1 2 2 1 2 1 0 2 1 1 22 abnormal
overweigh t 15
9 14 P 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 7 normal
overweigh t 16
0 13 P 1 1 0 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 1 12 normal
overweigh t 16
1 13 P 0 1 1 1 2 0 2 0 2 0 0 2 1 1 2 0 0 2 0 2 19 abnormal
overweigh t 16
2 13 P 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0 6 normal
