APPLICATION FOR LIFE ASSURANCE (REGULAR PREMIUM) Permohonan Untuk Insurans Hayat (Premium Berkala)
Gibraltar BSN Life Berhad (herein after referred to as “the Company / Us / Our”) is licensed under the Financial Services Act 2013 and regulated by Bank Negara Malaysia. / Gibraltar BSN Life Berhad (dengan ini dirujuk sebagai “Syarikat / Kami”)adalah berlesen di bawah Akta Perkhidmatan Kewangan 2013 dan dikawal selia oleh Bank Negara Malaysia.
Application No. /
No. Permohonan 105008254-1 Staff application /
Permohonan kakitangan
GIB BSN Branch / Cawangan GIB BSN PG
IMPORTANT NOTICE / NOTIS PENTING
Pre-Contractual Duty of Disclosure / Tanggungjawab Pendedahan Pra-Kontrak Consumer Insurance Contract / Kontrak Insurans
A "consumer insurance contract" means a contract of insurance entered into, varied or renewed by an individual wholly for purposes unrelated to the individual's trade, business or profession. / "Kontrak Insurans Pengguna" adalah kontrak insurans yang dibuat, diubah atau diperbaharui oleh individu, sepenuhnya untuk yang tujuan tidak berkaitan dengan perdagangan, perniagaan atau profesion individu tersebut.
Paragraph 5 of Schedule 9 of the Financial Services Act 2013 requires You: / Adalah menjadi tanggungjawab Anda di bawah Perenggan 5 Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013 untuk:
a) to take reasonable care not to make any misrepresentation when answering any questions in this proposal form; and / mengambil langkah yang munasabah untuk tidak membuat salah-nyataan kepada Kami apabila menjawab mana-mana soalan di dalam borang permohonan ini; dan
b) to take reasonable care to disclose to Us any other matter (other than the questions in this proposal form) that You know may be relevant to Our decision on whether to accept the risk which We are being asked to accept and the rates and terms to be applied. / mengambil langkah yang munasabah untuk mendedahkan kepada Kami perkara-perkara lain (selain dari soalan-soalan dalam borang permohonan ini) yang Anda tahu yang mungkin akan mempengaruhi keputusan Kami sama ada untuk menerima risiko yang dipohon dan pada kadar dan terma yang akan diguna-pakai.
Non-Consumer Insurance Contract / Kontrak Insurans Bukan Pengguna
A "non-consumer insurance contract" means a contract of insurance entered into, varied or renewed by an individual wholly for purposes related to the individual's trade, business or profession. / "Kontrak Insurans Bukan Pengguna" adalah kontrak insurans yang dibuat, diubah atau diperbaharui oleh individu, sepenuhnya untuk tujuan berkaitan dengan perdagangan, perniagaan atau profesion individu tersebut.
Sub Paragraph 4(1) of Schedule 9 of the Financial Services Act 2013 require You: / Adalah menjadi tanggungjawab Anda di bawah Sub Perenggan 4(1) Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013 untuk:
a) to disclose to Us a matter that You know to be relevant to Our decision on whether to accept the risk or not and the rates and terms to be applied; and / mendedahkan kepada Kami sebarang perkara yang Anda tahu ianya relevan kepada keputusan Kami sama ada untuk menerima atau tidak risiko dan kadar dan terma yang akan diguna-pakai; dan
b) to disclose to Us a matter that a reasonable person in the circumstances could be expected to know to be relevant. / mendedahkan kepada Kami sebarang perkara yang sekiranya dialami oleh seseorang yang wajar, beliau boleh dijangka untuk mengetahui bahawa ianya adalah relevan.
i.
ii.
You are also required to continue to disclose to Us fully and correctly / accurately any changes or additional material facts in respect of Your health, occupation, financial status etc. which may arise between the time of submission of the proposal form and the time the contract of insurance is entered into, varied or renewed. You also understand and agree that this proposal may be re-underwritten based on such changes or addtional material facts. / Anda juga dikehendaki untuk terus mendedahkan kepada Kami secara penuh dan tepat / benar, sebarang perubahan atau tambahan fakta material mengenai kesihatan, pekerjaan, status kewangan dan lain-lain yang mungkin berlaku selepas penyerahan borang permohonan ini dan sebelum kontrak insurans dibuat, diubah atau diperbaharui. Anda juga memahami dan bersetuju bahawa permohonan ini mungkin akan dipertimbangkan semula berdasarkan kepada perubahan atau tambahan fakta material tersebut.
You are advised that You should not sign this proposal form unless it has been completed to Your full satisfaction as You are solely responsible for the answers given in this proposal form once it has been signed by You. / Anda dinasihatkan agar tidak menandatangani borang permohonan ini melainkan jika ianya telah dilengkapkan pada tahap kepuasan Anda kerana Anda bertanggungjawab ke atas jawapan yang diberikan di dalam borang permohonan ini apabila Anda menandatanganinya.
In accordance with the laws and guidelines on anti-money laundering and anti-terrorism financing governing Malaysia, We are required to verify the identity of Our customers. If We do not receive sufficient proof of identification, We may not be able to consider Your proposal. / Selaras dengan undang-undang dan garis panduan pengubahan wang haram dan pembiayaan anti-keganasan di bawah pentadbiran kerajaan Malaysia, Kami perlu mengesahkan identiti pelanggan Kami. Sekiranya Kami tidak menerima bukti pengenalan yang cukup, Kami mungkin tidak dapat mempertimbangkan permohonan Anda.
If you do not understand Your obligation / duty as stated above or if You need further explanation, kindly contact Your Intermediary or Our
Customer Careline. / Sekiranya Anda tidak memahami tanggungjawab / tugas yang dinyatakan di atas atau sekiranya Anda memerlukan penjelasan
INSTRUCTIONS / ARAHAN
1. Please furnish all information and answer all questions in BLOCK LETTER . / Sila berikan semua maklumat dan jawab soalan dengan menggunakan HURUF BESAR.
2. All information should only be furnished in the box provided. / Semua maklumat perlu diisi di dalam petak yang disediakan sahaja.
3. Please mark
Xin the appropriate box to indicate your answer where applicable. / Sila tandakan
Xpada ruang yang berkenaan untuk menandakan jawapan anda, sekiranya berkenaan.
4. Any correction or alteration must be counter-signed by the Life to be Assured, and where applicable, the Proposer. / Sebarang pembetulan atau perubahan mestilah ditandatangani oleh Orang yang akan Diinsuranskan, dan sekiranya berkenaan, oleh Pencadang.
5.
a) Identity Card / Kad Pengenalan b) Birth Certificate / Sijil Kelahiran c) International Passport / Pasport Antarabangsa
Age of the Proposer, Life to be Assured and Nominee(s), should be admitted at inception, so that documentary proof of age will not be required when making payments of benefits under the Policy. Attach a clear copy of any of the following documents belonging to the Proposer, Life to be Assured and Nominee(s), where applicable. / Pengesahan umur Pencadang, Orang yang akan Diinsuranskan dan Penama perlu dilakukan pada awal permohonan, agar dokumen pengesahan umur tidak lagi diperlukan semasa pembayaran manfaat bagi polisi ini dibuat. Sila lampirkan salinan jelas salah satu dokumen di bawah bagi Orang yang akan Diinsuranskan, Pencadang dan Penama (-penama), yang mana berkenaan:
A. PARTICULARS OF LIFE TO BE ASSURED / BUTIRAN ORANG YANG AKAN DIINSURANSKAN Full Name of Life to be Assured (as in the NRIC / BC / Passport) /
Nama Penuh Orang yang akan Diinsuranskan (seperti di dalam KP / Sijil Kelahiran / Pasport)
MR. JAYAPRAKESH A/L MARIAPPAN NRIC No. /
No. KP
920229 - 02 - 5065
Army/Police ID / ID Tentera/Polis
Birth Certificate No. / No. Sijil Kelahiran
Passport No./
No. Pasport
Date of Birth (DD/MM/YYYY): /Tarikh Lahir (HH/BB/TTTT):
29 - 02 - 1992 Age(nearest birthday): /
Umur(hari jadi terdekat): 30 Gender: / Jantina:
Male / Lelaki
Female / Perempuan Country of Birth: /
Negara Kelahiran: MALAYSIA Malaysian / Malaysia
Malaysian PR / PT Malaysia
Singaporean / Bruneian Singapura / Brunei
American / Amerika Syarikat
Others / Lain-lain Nationality: /
Warganegara:
Marital Status: / Taraf Perkahwinan:
Single / Bujang
Married / Kahwin
Widowed / Balu/Duda
Divorced / Bercerai
Height: / Ketinggian:
168 cm /
sm
Weight: / Berat:
65 kg /
kg Religion: / Agama:
Muslim / Muslim
Non-Muslim / Bukan Muslim
Ethnic Group / Keturunan Malay /
Melayu
Chinese / Cina
Indian / India
Others / Lain-lain
Name of Employer / Business: / Nama Majikan / Perniagaan:
SINGAPORE WINE VAULT PTE LTD Occupation: /
Pekerjaan: COUNTER SERVICE Annual Income: /
Pendapatan Tahunan: RM 96,000.00 Exact Duties /
Butiran Tugas COUSTMER SERVICE Please describe details of your role & responsibility /
Sila nyatakan butir-butir tugas & tanggungjawab anda
Nature of Business /
Bidang Perniagaan RETAILING (MAJOR SUPERMARKETS/STORES) Please provide descriptive
explanation / Sila berikan penjelasan deskriptif
Residential Address(Must be a Malaysian address) / Alamat Kediaman(Mesti beralamat di Malaysia) 11-A LORONG 3A
TAMAN BANDAR BARU
SUNGAI LALANG /BEDONG Postcode /
Poskod 08100
State/Country /
Negeri/Negara KEDAH/MALAYSIA
NB/01/FUWAGY/052020 Page 2
Correspondence to be addressed to: / Surat-menyurat perlu dialamatkan ke:
Residential Address / Alamat Kediaman
Others, please specify below: / Lain-lain, sila nyatakan di bawah:
NO,42 JALAN PE 2/4 TAMAN PULAI EMAS
KANGKAR PULAI Postcode /
Poskod 81110
State/Country /
Negeri/Negara JOHOR/MALAYSIA
At least one contact number must be provided / Sekurang-kurangnya satu nombor telefon perlu diberikan Residential Tel.No. /
No.Tel.Kediaman 60 - Employer/Business
Tel.No. / No.Tel.
Majikan/Perniagaan
60 -
Mobile Tel.No. /
No.Tel.Bimbit 60 - 143435893 Email / E-mel JAYAPRAKESH02@GMAIL.COM
B. PARTICULARS OF PROPOSER(If different from Life to be Assured) /
BUTIRAN PENCADANG(Sekiranya berbeza daripada Orang yang akan Diinsuranskan) Full Name of Proposer(as in the NRIC / BC / Passport) /
Nama Penuh Pencadang(seperti di dalam KP / Sijil Kelahiran / Pasport)
NRIC No. / No.KP
- -
Army/Police ID / ID Tentera/Polis
Birth Certificate No. / No.Sijil Kelahiran
Passport No./
No.Pasport
Date of Birth(DD/MM/YYYY): /Tarikh Lahir(HH/BB/TTTT):
- - Age(nearest birthday): /
Umur(hari jadi terdekat):
Gender: / Jantina:
Male / Lelaki
Female / Perempuan Country of Birth: /
Negara Kelahiran:
If Proposer is a Company / Jika Pencadang adalah Syarikat:
Company Reg.No. / No.Pendaftaran Syarikat Date of Incorporation / Tarikh Syarikat Ditubuhkan
Country of Incorporation / Negara Syarikat di Tubuhkan Malaysian /
Malaysia
Malaysian PR / PT Malaysia
Singaporean / Bruneian Singapura / Brunei
American / Amerika Syarikat
Others / Lain-lain Nationality: /
Warganegara:
Marital Status: / Taraf Perkahwinan:
Single / Bujang
Married / Kahwin
Widowed / Balu/Duda
Divorced / Bercerai
Height: / Ketinggian:
cm / sm
Weight: / Berat:
kg / kg Religion: / Agama:
Muslim / Muslim
Non-Muslim / Bukan Muslim
Ethnic Group / Keturunan Malay /
Melayu
Chinese / Cina
Indian / India
Others / Lain-lain Name of Employer / Business: / Nama Majikan / Perniagaan:
Occupation: / Pekerjaan:
Annual Income: /
Pendapatan Tahunan: RM Exact Duties /
Butiran Tugas
Please describe details of your role & responsibility /
Sila nyatakan butir-butir tugas & tanggungjawab anda
Relationship to Life to be Assured / Hubungan dengan Orang yang akan Diinsuranskan
Spouse / Pasangan Parent / Ibubapa Legal Guardian / Penjaga Keyman / Keyman Employer / Majikan
Others / Lain-lain
Residential Address(Must be a Malaysian address) / Alamat Kediaman(Mesti beralamat di Malaysia)
Postcode / Poskod State/Country /
Negeri/Negara
Correspondence to be addressed to: / Surat-menyurat perlu dialamatkan ke:
Residential Address / Alamat Kediaman
Others, please specify below: / Lain-lain, sila nyatakan di bawah:
Postcode / Poskod State/Country /
Negeri/Negara
At least one contact number must be provided / Sekurang-kurangnya satu nombor telefon perlu diberikan Residential Tel.No. /
No.Tel.Kediaman - Employer/Business
Tel.No. / No.Tel.
Majikan/Perniagaan
-
Mobile Tel.No. /
No.Tel.Bimbit - Email / E-mel
C. PARTICULARS OF INSURANCE APPLIED FOR / BUTIRAN PERMOHONAN INSURANS
Code /
Kod PEXBD
Name / Nama
GIBRALTAR BSN GUARANTEED CASH PLUS
18,200.00 25 25 199.20
Supplementary Benefits / Riders / Faedah Tambahan / Rider Code /
Kod Name / Nama Code / Kod Name / Nama Code / Kod Name / Nama Code / Kod Name / Nama
Basic Plan / Pelan Asas
*Sum Assured(RM) /
*Jumlah Yang Diinsuranskan (RM)
Policy Term (Year) / Tempoh Polisi
(Tahun)
Premium Term (Year) / Tempoh Premium (Tahun)
Modal Premium(RM) inclusive of Tax(if applicable) /
Modal Premium(RM) termasuk Cukai(jika berkenaan)
NB/01/FUWAGY/052020 Page 4
Code / Kod Name / Nama Code / Kod Name / Nama
If backdating is required, please specify : / Sekiranya tarikh undur diperlukan,
sila nyatakan:
- -
DD / HH MM / BB YYYY / TTTT (Not applicable to Investment-Linked Plan / Bukan untuk Pelan Berkaitan Pelaburan)
Single Top Up Premium /Premium Tambahan Tunggal
Regular Top Up Premium /Premium Tambahan Berkala .
Total Modal Premium /
Jumlah Modal Premium RM 199 . 20
Monthly*
/Bulanan*
Cash / Tunai
Auto Debit/eMandate / Debit Auto/eMandat
Quarterly /Suku Tahunan
Half Yearly / Setengah Tahunan
Yearly / Tahunan
FPX
Credit/Debit Card / Kad Kredit/Debit
JomPAY
eWallet
Others / Lain-lain
Credit/Debit Card / Kad Kredit/Debit
JomPAY eWallet
Salary Deduction (for GBSN staff only) / Potongan Gaji
(kakitangan GBSN) Angkasa /
Angkasa Others / Lain-lain
*Note: Cash and cheque payment method are not allowed for monthly mode of payment. / *Nota: Cara bayaran wang tunai dan cek tidak dibenarkan bagi kekerapan bayaran bulanan.
Particulars of Premium Payment to the Company / Butiran Pembayaran Premium kepada Syarikat Mode of Payment /
Kekerapan Pembayaran
Payment Method / Cara Pembayaran Initial Payment /
Bayaran Permulaan
Recurring Payment / Bayaran Berulang
Accumulate with the Company (Default option) / Kumpul dengan Syarikat (Pilihan Ingkar)
Withdrawal /Pengeluaran
Note: For Participating Plans only. If not marked, the default option will apply. /Nota: Untuk Pelan Sertaan sahaja.
Jika tiada pilihan dibuat, pilihan lalai akan digunapakai.
Auto crediting of all payments / benefits to the Proposer / Kredit auto bagi semua jenis pembayaran / manfaat kepada Pencadang
Proposer's bank account no. / No. akaun bank Pencadang 6364202317
Account holder's name / Nama pemegang akaun JAYAPRAKESH A/L MARIAPPAN
Bank name / Nama bank PUBLIC BANK
FPPO (yearly mode only) /FPPO (mod tahunan sahaja) Others /Lain-lain
(please specify / sila nyatakan)
Particulars of Guaranteed Payout Option to Proposer / Butiran Pilihan Bayaran Tunai Terjamin kepada Pencadang
Particulars of E-Payment to Proposer / Butiran E-Bayaran kepada Pencadang
Advance Payment Option / Pilihan Bayaran Awal Basic Plan / Pelan Asas
*Sum Assured (RM) /
*Jumlah Yang Diinsuranskan (RM)
Policy Term (Year) / Tempoh Polisi
(Tahun)
Premium Term (Year) / Tempoh Premium (Tahun)
Modal Premium (RM) inclusive of Tax (if applicable) /
Modal Premium (RM) termasuk Cukai (jika berkenaan)
The preferred language for our communication with you /Pilihan bahasa untuk kami berkomunikasi dengan anda:
English Bahasa Malaysia
Investment-Linked Fund (Applicable for Investment-Linked Plans only) / Dana Berkaitan Pelaburan (Hanya untuk Pelan Berkaitan Pelaburan sahaja) Note: the total percentages of all funds must be 100% /
Nota: Jumlah peratusan kesemua dana mestilah 100%
%
%
%
%
% Percentage of Premium (%)
Peratusan Premium (%)
Authorisation to charge premium of supplementary benefit(s) to account value (Applicable for Investment-Linked & Universal Life Plan only ) /Pemberian kuasa untuk mengenakan bayaran premium faedah tambahan daripada nilai akaun (Hanya untuk Pelan Berkaitan Pelaburan & Hayat Universal sahaja)
I/We hereby instruct the Company, upon approval of the abovementioned Application for Life Assurance and issuance of the policy contract, and subject to the terms and conditions of the policy which is to be issued upon approval of the Application for Life Assurance, to charge the Account Value automatically for the premium of any supplementary benefit(s) attaching thereto on the Commencement Date and on each monthly anniversary of the Commencement Date thereafter and whilst the policy is maintained in force in accordance with the Premium Holiday provision of the policy, if any. / Saya/Kami dengan ini mengarahkan Syarikat, bila mana Permohonan untuk Insurans Hayat di atas diluluskan dan polisi kontrak dikeluarkan, dan tertakluk kepada terma-terma dan syarat-syarat polisi yang akan dikeluarkan bila mana Permohonan untuk Insurans Hayat diluluskan, untuk menggunakan Nilai Akaun bagi membayar premium faedah tambahan yang disertakan secara automatik pada Tarikh Permulaan dan pada setiap ulang tahun bulanan Tarikh Permulaan berikutnya dan semasa polisi kekal berkuatkuasa menurut peruntukan Pelepasan Premium polisi, jika ada.
1. How would you rate your level of understanding and knowledge in financial planning and management? / Bagaimanakah anda menilai tahap pemahaman dan pengetahuan anda dalam perancangan dan pengurusan kewangan?
Low / Rendah Medium / Sederhana High / Tinggi
D. REPLACEMENT OF LIFE POLICY / PENGGANTIAN POLISI INSURANS HAYAT
1. Do you intend to surrender or terminate any of your existing life insurance policies with the application of this new policy? / Adakah anda bercadang untuk menyerahkan atau menamatkan sebarang polisi insurans hayat anda yang sedia ada dengan permohonan polisi yang baru ini?
2. a) Is there any party who has influenced you to surrender or terminate any of your existing policies? / Adakah terdapat pihak yang mempengaruhi anda supaya menyerahkan atau menamatkan polisi anda yang sedia ada?
b) If “Yes”, are you fully satisfied with the explanation given to you? / Jika “Ya”, adakah anda berpuas hati dengan penerangan yang diberikan kepada anda?
Life to be Assured / Orang yang akan
Diinsuranskan
Proposer / Pencadang Yes /Ya No /Tidak Yes /Ya No /Tidak
NOTE / NOTA
It may not be advantageous to replace an existing life insurance policy with a new one. If you intend to do so, we recommend that you consult your present insurer before making a final decision. / Ia mungkin tidak menguntungkan apabila menukar perlindungan insurans hayat yang sedia ada dengan yang baru. Jika anda bercadang untuk berbuat demikian, kami syorkan anda mendapat nasihat terlebih dahulu daripada syarikat insurans anda sekarang sebelum membuat keputusan muktamad.
NB/01/FUWAGY/052020 Page 6
E. INSURANCE APPLICATION OR EXISTING COVER INFORMATION /
MAKLUMAT PERMOHONAN INSURANS ATAU PERLINDUNGAN SEDIA ADA
1. Do you have any life, personal accident, hospitalisation and surgical, critical illness or any other types of policies/riders with us or any other insurance companies? (Please indicate the name of Life Assured covered under the insurance) / Adakah anda mempunyai sebarang insurans hayat, kemalangan peribadi, hospitalisasi dan pembedahan, penyakit kritikal atau sebarang jenis polisi/rider bersama kami atau syarikat insurans yang lain? (Sila nyatakan nama Hayat Diinsuranskan di bawah insurans tersebut)
2. Has any of your life, personal accident, hospitalisation and surgical, critical illness or any other types of policies/riders application or reinstatement with the Company or with any other insurance company ever been declined, postponed, rated-up, restricted or accepted at modified terms? / Pernahkah sebarang permohonan hayat, kemalangan peribadi, hospitalisasi dan pembedahan, penyakit kritikal atau sebarang jenis polisi/rider insurans hayat anda atau pengembalian semula dengan Syarikat kami atau syarikat lain ditolak, ditunda atau dinaikkan kadar, dihadkan atau diterima dengan perubahan terma dan syarat?
Life to be Assured / Orang yang akan
Diinsuranskan
Proposer / Pencadang Yes /Ya No /Tidak Yes /Ya No /Tidak
If your answer is “YES” to any of the above, please fill up details as listed below: /
Jika jawapan anda adalah “YA” pada mana-mana yang di atas, sila lengkapkan butiran sepertimana yang di bawah:
Question No. / No. Soalan
*LTBA /
*LTBA
*P /
*P
Insurance Company /
Syarikat Insurans
Proposal / Policy Issued Date / Tarikh Cadangan /
Polisi Dikeluarkan
Sum Assured /Jumlah Yang Diinsuranskan
Remarks /Catatan Life / Term /
Hayat / Sementara
Accident / Kemalangan
Medical / Perubatan
Critical Illness / Penyakit Kritikal
*LTBA : Life to be Assured / Orang yang akan Diinsuranskan *P : Proposer / Pencadang
F. LIFESTYLE AND OTHER INFORMATION / GAYA KEHIDUPAN DAN LAIN-LAIN BUTIRAN
1.
Life to be Assured / Orang yang Diinsuranskan
If Yes /
Jika Ya 7 cigarettes per day / batang rokok/ sehari Proposer /
Pencadang
If Yes / Jika Ya
cigarettes per day / batang rokok/ sehari
Have you smoked any cigarette in the past 12 months? If "Yes", please state number of cigarettes smoked per day. / Adakah anda pernah menghisap rokok dalam masa 12 bulan yang lalu?
Jika "Ya" sila nyatakan bilangan batang rokok yang dihisap dalam sehari.
2.
Life to be Assured / Orang yang Diinsuranskan
If Yes / Jika Ya
bottles / botol
glasses / gelas
per week / seminggu
Type / Jenis Proposer / Pencadang
If Yes / Jika Ya
bottles / botol
glasses / gelas
per week / seminggu Type / Jenis
Do you consume beer, wine, stout, whiskey, brandy or other alcoholic drink? If "Yes", please state the type and quantity per week (number of bottles or glasses). / Adakah anda minum bir, wain, wiski, staut, brandi atau lain-lain minuman beralkohol? Jika "Ya", sila nyatakan jenis dan kuantiti seminggu (bilangan botol atau gelas).
3. Do you engage in any part time occupation? If "Yes" please provide details (nature of business, exact duty and working hours). / Adakah anda melakukan sebarang pekerjaan sambilan? Jika "Ya", sila nyatakan (jenis perniagaan, butiran tugas dan waktu bekerja).
4. Are you a member of any volunteer police or armed forces? / Adakah anda seorang sukarelawan polis atau angkatan tentera?
5. Do you intend to engage in any hazardous sports or activities such as diving, racing, mountaineering, rock climbing, gliding, or flying or take part in any aviation activities (other than as a fare paying passenger)? If "Yes", please provide details (type of activity, frequency). / Adakah anda bercadang untuk menyertai sebarang sukan atau aktiviti yang merbahaya seperti menyelam, perlumbaan, mendaki gunung, memanjat tebing berbatu, meluncur angin atau mengambil bahagian dalam aktiviti penerbangan (selain daripada menjadi penumpang biasa)? Jika "Ya", sila nyatakan (jenis aktiviti, kekerapan)
6. Have you or your spouse at anytime in the last 3 years resided for more than one continuous month outside Malaysia? / Pernahkah anda atau suami/isteri anda dalam jangka masa 3 tahun terakhir ini menetap secara berterusan lebih dari satu bulan di luar negara Malaysia?
7. Do you have any intention to travel or reside outside of Malaysia for more than 30 consecutive days other than for holiday purposes, in the coming 3 months? If "Yes" please provide details (purpose, country, duration) / Adakah anda merancang untuk ke luar negara atau menetap di luar negara Malaysia lebih daripada 30 hari berturut-turut selain dari tujuan untuk bercuti, dalam tempoh 3 bulan yang akan datang? Jika "Ya", sila nyatakan butiran (tujuan, negara dan tempoh).
Life to be Assured / Orang yang akan
Diinsuranskan
Proposer / Pencadang Yes /Ya No /Tidak Yes /Ya No /Tidak
NB/01/FUWAGY/052020
If any of the answer to question 3 to 7 is “Yes”, please state the question number and provide details in the box below: / Jika mana-mana jawapan bagi soalan 3 hingga 7 adalah "Ya", sila nyatakan nombor soalan dan berikan buti rannya di petak bawah:
Question No. / No. Soalan
*LTBA /
*LTBA
*P /
*P Details /Butiran
*LTBA : Life to be Assured / Orang yang akan Diinsuranskan *P : Proposer / Pencadang
G. FAMILY HISTORY / SEJARAH KELUARGA
1. Have any of your parents and / or siblings, living or not, had diabetes, cancer, heart diseases, stroke, hypertension, Down’s Syndrome, hepatitis, Alzheimer's disease, Parkinson's disease, motor neuron disease, Huntington’s disease, muscular dystrophy, polycystic kidney disease, cystic fibrosis, etc.? If “Yes”, please provide details below. / Adakah ibu bapa dan / atau adik beradik anda, yang masih hidup atau telah meninggal dunia, menghidapi penyakit kencing manis, barah, penyakit jantung, strok, tekanan darah tinggi, Sindrom Down, hepatitis, penyakit Alzheimer, penyakit Parkinson, penyakit neuron motor, penyakit Huntington, distrofi otot, penyakit polisistik buah pinggang, fibrosis sista dan lain-lain? Jika "Ya", sila lengkapkan butiran di bawah.
2. Has your spouse, living or not, had any sexually transmitted disease, AIDS Related Conditions or been tested HIV positive? If “Yes”, please provide details below. / Adakah suami/isteri, yang masih hidup atau pun yang telah meninggal dunia, menghidapi sebarang penyakit kelamin, penyakit berkaitan AIDS atau disahkan HIV positif? Jika "Ya", sila nyatakan butiran di bawah.
Life to be Assured / Orang yang akan
Diinsuranskan
Proposer / Pencadang Yes /Ya No /Tidak Yes /Ya No /Tidak
Question No. / No. Soalan
*LTBA /
*LTBA
*P /
*P
Family member / Ahli Keluarga
Medical Condition(s) / Diagnosis /Status Perubatan / Diagnosis
Age at diagnosis /Usia ketika didiagnosis
Age at death (if applicable) /Usia ketika
meninggal dunia
(jika berkenaan)
H. HEALTH DETAILS / BUTIRAN KESIHATAN
1. Have you ever used illegal or recreational drugs or narcotics, or habit forming drugs, or been treated for alcoholism or drug habit/addiction?/ Pernahkah anda menggunakan narkotik atau dadah yang terlarang dan menyebabkan ketagihan atau pernah dirawat kerana masalah alkohol atau ketagihan dadah?
2. Are you on any form of medication at present (other than for normal fever, cough, flu)? If "Yes", state reason and type of medication. / Adakah sekarang anda mengambil sebarang ubatan (selain daripada ubatan untuk demam biasa, batuk, selesema)? Jika "Ya", sila nyatakan sebab dan jenis ubatan.
3.
a) Epilepsy, fits, fainting spells, seizure, anxiety, depression or any nervous or mental disorders, neuritis, paralysis, stroke, brain haemorrhage or brain injury through accident or any disease or abnormality of the brain or nervous system? / Epilepsi, sawan, pitam, kebimbangan, kemurungan atau gangguan saraf atau mental, neuritis, lumpuh, strok, pendarahan otak atau kecederaan otak disebabkan kemalangan atau sebarang penyakit atau ketidaknormalan pada otak atau sistem saraf?
b) Giddiness, loss of consciousness, breathIessness , chest pain, palpitation, heart attack, hole in the heart, high blood pressure, raised cholesterol, rheumatic fever, valvular heart disease, heart murmur, deep vein thrombosis, any disease of the heart, blood vessel or blood (e.g.
anaemia, thallasaemia, hemophilia)? / Pening, pengsan, sesak nafas, sakit dada, ketidaknormalan degupan jantung, serangan jantung, jantung berlubang, tekanan darah tinggi, kolesterol tinggi, rheumatic, demam, penyakit injap jantung, jantung berbisik, trombosis vena dalam, atau sebarang penyakit jantung, darah atau pembuluh darah (seperti anaemia, talasemia, hemofilia)?
c) Blood spitting, tuberculosis, pneumonia, bronchitis, bronchopneumonia, asthma, habitual or prolonged cough, pleurisy, emphysema or any respiratory or lung disease? / Batuk berdarah, batuk kering, radang paru-paru, bronkitis, bronkopneumonia, lelah, batuk biasa atau berpanjangan, radang selaput dada, emfisema atau sebarang penyakit pernafasan atau paru-paru?
d) Recurrent indigestion, gastritis, irritable bowel syndrome, ulcer or polyp in the stomach, hernia, fistula, piles or any disease of gall-bladder, pancreas, stomach or intestine? / Ketidakhadaman yang berulang, gastritis, sindrom keradangan usus , ulser atau polip di dalam perut, hernia, fistula, buasir atau sebarang penyakit pundi hempedu, pankreas, perut atau usus kecil?
e) Sugar or blood or protein in the urine, kidney or bladder stones, enlarged prostate, venereal disease (eg. gonorrhea, syphilis, genital sores or discharges), kidney failure, polycystic kidney disease or any disease of kidney, prostate, urinary or genital system? / Gula atau darah atau protein dalam air kencing, buah pinggang atau batu karang, prostat membesar, penyakit kelamin (seperti gonorea, sifilis, kudis kemaluan atau pengeluaran cecair), kegagalan buah pinggang, penyakit polisista buah pinggang atau sebarang penyakit buah pinggang, prostat, saluran kencing atau sistem pembiakan?
f) Diabetes, abnormal blood sugar level, goitre, hyperthyroidism, hypothyroidism or any disease or abnormality of the thyroid or other endocrine glands (pituitary, adrenal, pancreas, testes)? / Kencing manis, ketidaknormalan paras gula dalam darah, beguk, hipertiroidisme, hipotiroidisme atau sebarang penyakit atau ketidaknormalan pada tiroid atau lain-lain kelenjar endokrin (pituitari, adrenal, pankreas, testis)?
g) Blindness, impaired sight, cataract, detached retina, deafness, hearing difficulty requiring hearing aid, mutism, tonsilitis or any disease of the eyes , ears, nose or throat? / Buta, penglihatan terjejas, katarak, retina berkembar, pekak, masalah pendengaran yang memerlukan bantuan alat pendengaran, bisu, tonsilitis atau sebarang penyakit mata, telinga, hidung atau tekak?
h) Leukaemia, Hodgkin’s disease, lymphoma, brain or spinal tumour, or any type of cancer, tumour, cyst or growth? / Leukemia, penyakit Hodgkin, limfoma, tumor otak atau tulang belakang, atau sebarang jenis barah, tumor, sista atau ketumbuhan?
i) Jaundice, hepatitis, hepatitis B carrier, hepatitis C carrier or any disease of the liver? / Demam kuning, hepatitis, pembawa hepatitis B, pembawa hepatitis C atau sebarang penyakit hati?
Have you ever had or been told you had or been treated for or currently have: / Pernahkah anda menghidapi atau diberitahu menghidapi atau dirawat atau sekarang ini sedang menghidapi:
Life to be Assured / Orang yang akan
Diinsuranskan
Proposer / Pencadang Yes /Ya No /Tidak Yes /Ya No /Tidak
NB/01/FUWAGY/052020 Page 9
j) Rheumatism, arthritis, gout, osteoarthritis, osteoporosis, bone fractures (with or without implants), backache, slipped disc, or any disease of the spine, bones, joints, muscle, connective tissue, lymph nodes or spleen? / Keradangan sendi, artritis, bengkak sendi, osteoartritis, osteoporosis, patah tulang (dengan atau tanpa implan), sakit belakang, diska teranjak, atau sebarang penyakit pada tulang belakang, tulang, sendi, otot, tisu penyambung, nodus limfa atau limpa?
k) Systemic lupus erythematosus, facial skin rashes, psoriasis, leprosy or eczema? / Lupus eritematosus sistemik atau ruam muka, psoriasis, kusta atau ekzema?
l) Polio, paralysis or any other physical impairment , congenital abnormalities / conditions or hereditary disorder (such as Alzheimer's disease, Parkinson's disease, motor neuron disease)?/ Polio, lumpuh atau sebarang kecacatan fizikal, kecacatan sejak lahir / keadaan atau penyakit keturunan (seperti penyakit Alzheimer, penyakit Parkinson, penyakit motor neuron)?
4. Have you ever been hospitalised or undergone any surgical operation or observation or treatment or been advised to seek any medical or surgical consultation or follow up? / Pernahkah anda dimasukkan ke hospital atau menjalani sebarang pembedahan atau di bawah pemerhatian atau rawatan atau dinasihati untuk mendapatkan perundingan perubatan atau pembedahan atau rawatan susulan?
5. Have you ever received blood transfusion, treatment with human blood products or received a donated organ or refused as a blood donor? / Pernahkah anda menerima pemindahan darah, rawatan dengan menggunakan produk darah manusia atau menerima organ dermaan atau tidak diterima menjadi penderma darah?
6. Have you ever received any medical advice, counseling or treatment in connection with AIDS, AIDS Related Complex or any other AIDS related conditions; OR have you had HIV testing done (please state result), OR in the last 3 months had any of the following symptoms for more than one week continuously: fatigue, weight loss, diarrhoea, enlarged lymph nodes or unusual skin lesions? / Pernahkah anda menerima sebarang nasihat, kaunseling atau rawatan yang berkaitan dengan AIDS atau lain-lain keadaan berkaitan dengan AIDS, ATAU pernahkah anda menjalani ujian untuk HIV (sila nyatakan keputusan) ATAU dalam tempoh 3 bulan yang lepas anda mengalami salah satu daripada tanda-tanda penyakit seperti kelesuan, penurunan berat badan, cirit-birit, pembengkakan nodus limfa atau sebarang penyakit kulit yang luar biasa selama lebih seminggu berturut-turut?
7. In the PAST 5 YEARS, have you had any diagnostic tests such as blood or urine tests, X-ray, mammogram, biopsy, electrocardiogram (ECG), CT scanning, echo or ultrasound or been advised to have any of these in the future ? / Dalam tempoh 5 TAHUN YANG LALU, pernahkah anda menjalani ujian diagnostik seperti ujian darah atau air kencing, X-ray, mamogram, biopsi, elektrokardiogram (EKG), imbasan CT, echo atau ultrasound atau dinasihati untuk menjalaninya pada masa akan datang?
8. Has your weight increased or decreased by more than 5 kg (11 lbs) in the past 2 year? If "Yes", please state reason: / Pernahkah berat badan anda bertambah atau berkurang sebanyak lebih dari 5kg (11 paun) dalam tempoh 2 tahun yang lepas? Jika "Ya", sila nyatakan sebabnya:
9.
a)
i) Ovarian cyst, abnormal uterine or vaginal bleeding, abnormal enlargement of abdomen, fibroid, polyp, carcinoma in situ, cancer or growth or any disease or disorder of the breasts or female reproductive organ? / Sista ovari, pendarahan yang tidak normal pada rahim atau vagina, pembesaran tidak normal pada abdomen, fibroid, polyp, karsinoma 'in-situ', barah atau ketumbuhan atau lain-lain penyakit atau ketidaknormalan pada payu dara atau organ pembiakan wanita?
Have you ever had, or received any treatment for, or intend to be treated or consult a physician for: /Pernahkah anda menghidapi, atau menerima sebarang rawatan untuk, atau bercadang untuk menerima sebarang rawatan atau khidmat pakar perubatan untuk:
b)
i) an abnormal mammogram or been advised to have an ultrasound of the breast, cone biopsy or colposcopy? / Ketidaknormalan mamogram atau dinasihati untuk menjalani ultrasound untuk payudara, biopsi kon atau kolposkopi?
ii) A Pap Smear, which you were advised to repeat within 6 months, or were found to be abnormal? / Ujian Pap smear yang mana anda dinasihatkan, untuk mengulanginya dalam tempoh 6 bulan, atau didapati dalam keadaan tidak normal?
iii) Pregnancy complications during gestation and / or delivery/ies? (such as ectopic Have you ever had: /Pernahkah anda menghidapi :
FOR FEMALE APPLICANT ONLY / UNTUK PEMOHON WANITA SAHAJA
Life to be Assured / Orang yang akan
Diinsuranskan
Proposer /
Pencadang
Yes /Ya No /Tidak Yes /Ya No /Tidak
iv) Any test or intend to do any test to exclude or determine Down's Syndrome during gestation or any other genetic testing? /Sebarang ujian atau bercadang untuk menjalani ujian mengesah atau menentukan Sindrom Down semasa hamil atau lain-lain ujian genetik?
c)
Month Bulan
Are you now pregnant? If "Yes", how many months? /Adakah anda hamil sekarang? Jika "Ya", berapa bulan?
10.
a)
If the answer to question 10 a) is "Yes", please proceed with below questions i), ii) and iii) and provide us a copy of the Child Health Book. /Jika jawapan bagi soalan 10 a) adalah "Ya", sila jawab soalan i), ii) dan iii) dibawah dan sertakan salinan Buku Kesihatan Bayi.
i) Please specify months / weeks of birth.
Sila nyatakan bulan / minggu kelahiran.
Month Bulan
Weeks Minggu ii) What was the baby’s birth weight?
Berapakah berat bayi ketika lahir?
Kg Kg iii) Specify the duration of hospital stay of baby after birth.
Nyatakan tempoh bayi tinggal di hospital selepas dilahirkan.
Days Hari
Is the child born premature or pre-term (less than 36 weeks)? /Adakah bayi lahir tidak cukup bulan atau sebelum tempoh (kurang dari 36 minggu)?
FOR CHILD BELOW 2 YEARS OF AGE ONLY / UNTUK KANAK-KANAK BERUMUR DIBAWAH 2 TAHUN SAHAJA.
Life to be Assured / Orang yang akan
Diinsuranskan
Proposer / Pencadang Yes /Ya No /Tidak Yes /Ya No /Tidak
If any of the answer to question 1 to 9 is “Yes”, please state the question number and provide details in the box below: / Jika mana-mana jawapan bagi soalan 1 hingga 9 adalah "Ya", sila nyatakan nombor soalan dan berikan butirannya di petak bawah:
Question No. / No. Soalan
*LTBA /
*LTBA
*P /
*P
Illness, injury &
tests / Penyakit, kecederaan & ujian
Date Commenced /
Tarikh Mula
Reason, results & treatment including date(s) of last consultations / hospitalisation / Sebab, keputusan & rawatan termasuk tarikh terakhir
rundingan / kemasukan hospital
Provide Doctor's Name &
Clinic/Hospital / Nyatakan Nama Doktor & Klinik/Hospital
*LTBA : Life to be Assured / Orang yang akan Diinsuranskan *P : Proposer / Pencadang
NB/01/FUWAGY/052020 Page 11
I. APPOINTMENT OF NOMINEE (S) / PERLANTIKAN PENAMA (PENAMA-PENAMA) IMPORTANT NOTICE / NOTIS PENTING
i. If the Proposer who is also the Life to be Assured wishes to appoint nominee(s) for this proposed policy, please complete this Section. / Sekiranya Orang yang akan Diinsuranskan dan Pencadang adalah orang yang sama dan ingin melantik penama (penama-penama) untuk cadangan polisi ini, sila lengkapkan Seksyen ini.
ii.
a) The nominee who is competent or / Penama yang berkelayakan atau
b) Where the nominee is incompetent, the parent of the incompetent nominee other than the policy owner and where there is no surviving parent, the Public Trustee or a trust company nominated by the policy owner. / Sekiranya penama tidak berkelayakan, maka ibu bapa kepada penama yang tidak berkelayakan tersebut dan sekiranya ibu bapanya telah meninggal dunia, maka tugas ini beralih kepada Pemegang Amanah Awam atau syarikat amanah yang dilantik oleh pemegang polisi.
If you are a NON-MUSLIM and your nominee named is your spouse, child or parent (where there is no existing spouse or child at the time of nomination) your policy, upon issuance of the Company, becomes a trust policy. Thereafter you are not permitted to revoke your nomination, make financial variation, surrender, assign or pledge the policy as security, without the consent of the trustee(s). You may appoint any person other than yourself to be the trustee of the policy and where there is no trustee appointed, the following may become the trustees: / Sekiranya anda BUKAN BERAGAMA ISLAM dan penama ialah suami / isteri, anak atau ibu bapa anda (di mana tiadanya suami / isteri atau anak-anak pada masa penamaan) polisi anda, setelah dikeluarkan oleh Syarikat, menjadi polisi amanah. Selepas ini, anda tidak boleh membatalkan penamaan anda, melakukan pindaan kewangan, menyerahkan polisi, menyerah hak atau mencagarkan polisi sebagai sandaran, tanpa kebenaran daripada pemegang amanah. Anda boleh melantik sesiapa selain daripada diri anda sebagai pemegang amanah untuk polisi dan apabila pemegang amanah tidak dilantik, yang berikut boleh menjadi pemegang amanah :
iii. If your nominee is other than your spouse or child and in the case your parent (where there is existing spouse or child at the time of nomination), the nominee shall receive the death proceeds as an executor. If you intend such a nominee to receive the death proceeds beneficially, you should assign the policy, upon issuance by the Company. / Sekiranya penama adalah bukan suami / isteri atau anak-anak dan sekiranya ibu bapa anda (di mana adanya suami / isteri atau anak-anak pada masa penamaan), penama akan menerima prosid kematian sebagai wasi. Sekiranya anda inginkan penama tersebut menerima manfaat prosid kematian, anda hendaklah menyerah hak polisi tersebut, setelah ia dikeluarkan oleh Syarikat.
iv. If you are a MUSLIM, the named nominee shall receive the death proceed as an executor and shall distribute in accordance with laws of inheritance applicable to Muslims. / Sekiranya anda BERAGAMA ISLAM, penama yang dinamakan akan menerima prosid kematian sebagai wasi dan akan membahagikannya mengikut undang-undang harta pusaka yang terpakai kepada mereka yang beragama Islam.
v. Trustee must at least be 18 years old. A trustee would be bound by the provisions of the Trustee Act. / Pemegang amanah mestilah berumur sekurang- kurangnya 18 tahun. Pemegang amanah adalah terikat dengan peruntukan Akta Pemegang Amanah.
Upon approval of this application and issuance of policy by the Company, I hereby nominate the following as nominee(s) to receive all policy moneys payable upon my death under the basic policy and any supplementary benefits. / Apabila permohonan ini diluluskan dan polisi dikeluarkan oleh Syarikat, saya dengan ini menamakan penama (penama- penama) yang berikut untuk menerima segala wang polisi yang boleh dibayar atas polisi asas dan mana-mana faedah tambahan apabila saya meninggal dunia.
Nominee 1 / Penama 1
Full Name of Nominee 1 (as in the NRIC / BC / Passport) / Nama Penuh Penama 1 (seperti di dalam KP / Sijil Kelahiran / Pasport) MR. PAVITRAN A/L MARIAPPAN
NRIC No. / No. KP
950511 - 02 - 6237
Army/Police ID / ID Tentera/Polis
Birth Certificate No. / No. Sijil Kelahiran
Passport No./
No. Pasport
Date of Birth (DD/MM/YYYY): /
Tarikh Lahir (HH/BB/TTTT): 11 - 05 - 1995 Percentage of share: /
Peratusan bahagian: 100 %
Malaysian / Malaysia
Others / Lain-lain Nationality: /
Warganegara:
Residential address same as Life to be Assured /Alamat Kediaman sama seperti Orang yang Diinsuranskan Otherwise, please specify below /Jika tidak, sila nyatakan di bawah
Residential Address / Alamat Kediaman
Postcode / Poskod State/Country /
Negeri/Negara
Relationship to Life to be Assured /Hubungan dengan Orang yang akan Diinsuranskan
Spouse / Pasangan
Child / Anak
Legal Guardian / Penjaga Sah Parents /
Ibu bapa
Sibling / Adik-beradik
Others (please specify) / Lain-lain (sila nyatakan)
Nominee 2 / Penama 2
Full Name of Nominee 2 (as in the NRIC / BC / Passport) / Nama Penuh Penama 2 (seperti di dalam KP / Sijil Kelahiran / Pasport)
NRIC No. / No. KP
- -
Army/Police ID / ID Tentera/Polis
Birth Certificate No. / No. Sijil Kelahiran
Passport No./
No. Pasport
Date of Birth (DD/MM/YYYY): /
Tarikh Lahir (HH/BB/TTTT): - - Percentage of share: /
Peratusan bahagian: %
Malaysian / Malaysia
Others / Lain-lain Nationality: /
Warganegara:
Residential address same as Life to be Assured / Alamat Kediaman sama seperti Orang yang Diinsuranskan Otherwise, please specify below /Jika tidak, sila nyatakan di bawah
Residential Address / Alamat Kediaman
Postcode / Poskod State/Country /
Negeri/Negara
At least one contact number must be provided / Sekurang-kurangnya satu nombor telefon perlu diberikan Residential Tel. No. /
No.Tel. Kediaman - Employer/Business
Tel. No. / No. Tel.
Majikan/Perniagaan
-
Mobile Tel. No. /
No. Tel. Bimbit - Email / E-mel
Relationship to Life to be Assured /Hubungan dengan Orang yang akan Diinsuranskan
Spouse / Pasangan
Child / Anak
Legal Guardian / Penjaga Sah Parents /
Ibu bapa
Sibling / Adik-beradik
Others (please specify) / Lain-lain (sila nyatakan)
I hereby appoint the following as trustees and reserve the right to revoke the appointment of such trustee(s) and substitute any other trustee(s) thereof or to appoint additional trustee(s). / Saya dengan ini melantik orang-orang yang berikut sebagai pemegang amanah dan mempunyai hak untuk membatalkan perlantikan pemegang amanah tersebut dan menggantikannya dengan pemegang amanah yang lain atau menambah bilangan pemegang amanah.
Trustee / Pemegang Amanah
Full Name of Trustee - Individual (as in the NRIC / BC / Passport) / Trust Company /
Nama Penuh Pemegang Amanah - Individu (seperti di dalam KP / Sijil Kelahiran / Pasport) / Syarikat Amanah
NRIC No. / No. KP
- -
Army/Police ID / ID Tentera/Polis
Birth Certificate No. / No. Sijil Kelahiran
Passport No./
No. Pasport
Date of Birth (DD/MM/YYYY): /
Tarikh Lahir (HH/BB/TTTT): - -
If Trustee is a Public Trustee / Jika Pemegang Amanah Awam dilantik:
Company Reg. No. / Pendaftaran Syarikat
Date of Incorporation /
Tarikh Syarikat Ditubuhkan - -
Country of Incorporation / Negara Syarikat di Tubuhkan
(Applicable for Trust Company / Hanya untuk Syarikat Amanah) Malaysian /
Malaysia
Others / Lain-lain Nationality: /
Warganegara:
NB/01/FUWAGY/052020 Page 13
