DL/ 2E'tt\o/d-l'bLg. tgl6e/?peqzj' Hal

Nomor

Sifat : Segera

Lampiran

: 1(satu) Bendel

Hal

^:Laporan Hasil Pemeriksaan Fisik Kapal Perikanan dan Alat Penangkapan lkan Yth.

Eapak

Dlrektur Jenderal Perikanan T.ngkap

Cq.

Direktur Kapal Perikanan

dan

Alat Penangkap lk.n

di.

JAKARTA

Jakarta Utara, 25 Oktober 2019

Petugas Pemeriksa Fisik Kapal Perikanan dan Alat PenangkaP lkan

Ganef Hari Budoyo. A.Pi. ^MM Brevet No 345 PK

DL/ 2E'tt\o/d-l'bLg tgl6e/?PeqzJ'

Sesuai dengan Surat Tugas (5T) Direktur Kapal Perikanan dan Alat Penangkap lkan Nomor:

8.15464/DJPT/P|.430 .DalXt2OLg tanggal 18 Oktober 2019 perihal Pemeriksaan Fisik Kapal Perikanan dan Alat Penanqkap

lkan, bersima ini kami

sampaikan dengan

hormat

laporan

hasil

pemeriksaan

fisik

terhadap

kapal

perikanan

dan

alat penangkap

ikan milik

Cing Hai sebagai

berikut:

1.

pemeriksaan Fisik Kapal Perikanan dan Alat Penangkap lkan dilaksanakan pada tanggal 25 Oktober 2019 di Pelabuhan perikanan Samudera Nizam Zachman.lakarta

-

Provinsi DKl. Jakarta, dalam rangka menerbitkan rekomendasi ^hasil pemeriksaan

fisik Kapal

Perikanan

dan Alat

Penangkap

lkan untuk

digunakan

sebagai

kelengkapan persyaratan

Perubahan

8KP,

2.

Dari hasil pengecekan data yang ada pada dokumen dengan kondisi

fisik

kapal dan

alat

penangkap ikan

di

lapangan yang meliputi dimensi utama kapal, merk dan nomor seri mesin kapal, spesifikasi teknis

alat

penangkap ikan, serta iumian

paita

ikan dan jenis pendingin dinyatakan

sesual,

sebagaimana tersebut pada laporan terlampir.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian Bapak Direktur Jenderal kami ucapkan terima kasih.

BERITA ACARA

PEMERIKSAAN FISI( KAPAL PENANGKAP IKAN DAN/ATAU KAPAL PENGAilGKUT IKAN

Pada

hari

ini

lumat ^tanggal

²⁵

(

dua

puluh lima

) bulan Oktober

tahun 2019,

berdasarkan Surat Tugas ^(ST)

Direktur jenderal

_Perikanan Tangkap Nomor

:

8.15464/DjPVPl.430.O2lxl20l9

tanggal

18 Oktober 2019 perihal pemeriksaan fisik kapal penangkap ikan dan/atau kapal pengangkut ikan, telah dilaksanakan pemeriksaan 6sik kapal sebanyak 1 (satu) unit kapal milik

aing

Hai bertempat

di

Pelabuhan Perikanan Samudera Nizam Zachman rakarta - Provinsi ^OKl. Jakarta, ^pada tanggal 25

Okober

2019.

pemeriksaaan fisik kapal perikanan dalam rangka Perubahan ^BKP sesuai dengan Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomori ^pER. 3O/MEN/2012 tentang Usaha Perikanan Tangkap di Wilayah Penqelolaan Perikanan Negara Republik lndonesia.

Berdasarkan hasil pemeriksaan kapal di lapangan dapat disimpulkan sebagai berikut ;

No Nama Kapal

Tipe Kapal/Alat Tangkap Keteran9an

1 KM. Citra Utama Bouke Ami Perubahan 8KP

Selanjutnya, berdasarkan hasil pemeriksaan fisik kapal di lapangan, dapat kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut:

1.

Pemeriksaan 6sik KM. Citra Utama dilaksanakan dalam rangka

PGrubah.n

BKP

2.

Hasil pengukuran fisik KM. Citra Utama

sesuai

dengan data dalam dokumen kapal.

3.

Hasil peogukuran fisik alat penangkapan ikan

sasuai

dengan spesifikasi teknis alat penangkapan ikan yang digunakan.

4.

Permohonan KM. Citra Utama

dapat dlpertimbangkan dalam rangka Perubahan

^BKP'

5.

lumlah ^palka ikan

=

⁶ unit, jumlah ^palka

air=

² unit, jumlah palka pengering/ABF

=

^{1 unit,} jumlah tanki ^BBM

solar=

3

unit dan jumlah tanki air

=

^{2 unit.}

Keabsahan dan/atau kebenaran data, informasi dan dokumen terlampir pada lsporan ini serta apabila terdapat ^perbedaan

fiOa fistt

^{fapat Oan} mesin kapal yang ditemukan setelah dilakukan pemeriksaan fisik menjadi tanggung iawab pemohon.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Fisik kapal penangkapan

ikan dibuat

sesuai dengan kondisi pada saat dilakukan pemeriksaan 6sik kapal untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pemilik Kapal, Petugas Pemeriksa Fisik Kapal Perikanan

Cing Hai Ganef Hari Budoyo, A.Pi, ^MM

Brevet No 345 PK

%-

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Cing Hai

Jabatan :

Pemilik Kapal

Alamat :

,1. Sutomo

No.2D,

RT.- RW.-, Kel. Simaremare, Kec.Sibolga Utara, Kota sibolga, Prov. Sumatera Utara Nomor

KTP :

1273010211730003

Nama

Kapal I

^KM. Citra Utama

Dengan ini menyatakan bah$ra Kami bertanggung jawab penuh atas kebenaran data, informasi dokumen kapal ^KM, Citra Utama yang kami sampaikan termasuk kebenaran/kesesuaian fisik kapal tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini Kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan dalam proses perizinan/

pemeriksaan fisik kapal tersebut dan kami bersedia dikenakan sanksi apapun apabila surat pernyataan Kami ini tidak benar.

Oikeluarkan di Tanggal

:

DKl.,akarta

:

25 oktober 2019 Yang menyatakan,

Cing Hai

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

KAPAL PERIKANAN DALAM RANGKA Perubahan

BKP

1.

DASAN

Surat Tugas ^(ST)

A.n

Direktur .lenderal ^Perikanan Tangkap Nomor: 8.15464/oJPT/P1.430.D21X12079

tanggal

18 Oktober 2019.

2.

PEIAKSAI{AAI{

Pelaksanaan tugas sesuai dengan Surat Tugas (ST) A.n Direktur Jenderal Perikanan Tangkap, Direktur Kapal Perikanan dan Alat Penanqkapan lkan:

a.

Waktu Pelaksanaan

b.

^Tempat Pelaksanaan

c.

Petugas Pemeriksa

d.

Metode Pemeriksaan

25 oktober 2019

Pelabuhan Perikanan Samudera Nizam Zachman.lakarta Provinsi DKl. Jakarta

Ganef Hari Budoyo, A.Pi, MM

Visual dengan alat ukur, kamera photo. dan check list.

4.

REI(O|I|EI{DASI

Eerdasa*an hasil

pemeriksaan

fisik kapal

^perikanan KM,

Citra Utama, data yang kami

^peroleh

dapat

dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dalam proses ^{Perubahan BKP.}

3.

HASIL PEMERIKSAAN Sebagaimana Terlampir.

LAMPIRAN:

1.

Resume hasil pemeriksaan fisik kapal perikanan,

2.

Foto hasit pemerjksaan fisik kapat perikanan,

3.

Foto copy Sp (Surat perintah) pemeriksaan

Fisjk Kapal perikanan.

4.

Foto copy permohonan pemeriksaan fisik kapal perikanan,

5.

Foto copy StUp-Ot,

6.

Foto copy Stpt_OT

7.

Foto copy Gross Akte,

8.

Foto copy Surat Ukur,

9.

Foto copy Buku Kapal perikanan.

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN FISIK KAPAL PERIKANAN DAN ALAT PENANGKAPAN IKAN

KM. CITRA UTAMA MILIK CING HAI Tanggal 25 Oktober 2019

Di Pelabuhan Perikanan Samudera Nizam Zachman Jakarta

Ganef Hari Budoyo, A.Pi, MM NO BREVET 345

^PK

DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN TANGKAP

KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN

KE'iI EiITE RIAiI KCLAUTAI{ DAI{ PENI(AIIAII DIREXTORAT JEiIORAL PERII(ANAI{ TA GKAP

Ringk.san Lapor.n pemeriksaan Fisik Kapal Pcnangkap

llan

dan/atau l(apal Pengangkut lkan Il.m. ?..urahxn llido.i.al.

xo/ Tgr sruP

Al.t P.n nglrp lkrn

Ort X.D.l D.rlt ^n.n d.n.ht

!.lrlnat

D.n lLo

clt'tc HAt

Jl sutomo No 2D , RT.. RW.', (el Srmrreoa.e, Kec.Sibolga Utara, Kota sibolga, Prov slmatera Utara 02.11.02.0292.6687 / 21 Maret 2018

cttRl lrtaiaa

PP. N izao Zachman lakart.

Ganel Han audoyo, A.Pi, MM

D.t Alat Pln.ngl.pan lkan H..ll C.t fl.lt

lakarta,25.10.2019

1 100 1.00 1.00

2 17 00 17 00

l l? 00

Total oaya LampL, fratt) 16.000 0o 16000.00 r6000 00

B Oat tlp:l

1 9800/44 00

2 Tempat / Tah'r. Pembuatan PANGKALAN SUSU / 20I1 PANG(ATAN SUSU / 2011

l

29 23

L (m) BA2

,95 7.95

0 _{m) 2.25 2.25

Bahan &.sttuke Kapal

5 SUNDA (ELAPiJGT S8 No 1803/8. SUNoA KELAPUGT.gE No 7803/Bc

6

1 erek Main dan No. mesin n!lTSUBrSH]/521928 MrSUarsHr / str92a t4rIslJBrsHl / s21928

I !0 0c lt r 380 P( 10 0c 11/ 180 P(

I hpantas palka ikan {Mr}

10 Jumlah p3rka ika./jenis pend,.qin 1l

t{ongl masa b€nalu izin 26.18.0001.48 02551 vd 14 Oktbber 20lq 26.r8.0001.a8-02663 s/d l4

Oktober 2019

26.18.0001.48.02661 nd 14

P.oq6sh.n/B.ton6n.L.5l I

I

L %'

(Ganef H.i Budoyo,A.Pi. Mi,l) Pen€riks..n 6sit (M. Citr. Utama dil.ksanakan dalah rangla.ekftik p€rub.h.n/buku kaprl

Hasilpengukur.. fisik lM Clrra Ulama s€tuaid€ngan datadalim dolum€n kapal

.//t,:.

3 Hssil p€meriks.a. mesin utam. (L. Cita ttam3 sesl,.id€ngan dat.d.l.m dokumen k

i

7_:

sasil penguk r.n nsik arat p€nr.gt.p.n ik.n S€suaidengan spesiht si teknjt alat

5 PEmohonan $1. Cit a Utama dap.t dip€^imb.nglan dalam rdngka (ek iisik perubana

6 lumr.h palka ikan - ^{6 unit. jumlah} palka air = ² unit.jumlah paika penEerins/ABF - l ^unit

tankiEEMsolar' 3unitda6 jumlahtankiair- 2 unit.

,i$,1\

lf i?

I

lN¹

Samldera Nizam za.hman lak:.ta

P.19611225 198603 1 001 n6iai u.!{uio i.'.b @ion d.i h.,i r*o6.id.s F4.d6..n isir i

r I I I

17.00

17.00 17.00

9800/44 00

29 2l 29.23

23.02

.s(m)

SUI{OA rcLAPA/GT.98 l{o.7803/A<

t2

(&empurao dan Catatan d.riPetugas Pelaks.na Cek Fisik)

I

2

d,E,[",+;