Lampiran 2 Form informed consent INFORMED CONSENT

(1)

INFORMED CONSENT

Kami meminta Anda bersama 45 orang lainnya untuk turut terlibat dalam penelitian berjudul “Manfaat Air Minum Beroksigen terhadap Stamina Mahasiswa dan Penderita COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)”. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk meneliti manfaat pemberian air minum beroksigen tinggi pada kondisi berolahraga sebagai penambah atau pendamping keterbatasan suplai oksigen.

Pada penelitian jangka pendek, akan diukur performa berolahraga lari pada treadmill dan kadar laktat pada telinga. Lalu Anda akan diminta untuk meminum 1 botol air minum beroksigen (@ 385 ml) yang dihabiskan dalam waktu kurang dari 10 menit. Setelah itu, performa olahraga dan kadar laktat diukur lagi. Kadar laktat diukur sebelum dan setelah lari di treadmill. Pada alat treadmill tersebut terukur fungsi kerja paru-paru, jantung dan waktu endurance (waktu mengalami kelelahan).

Pada penelitian jangka panjang, Anda akan diberikan 2 botol air minum beroksigen setiap hari selama 21 hari (masing-masing pada pagi dan sore hari). Untuk memastikan air minum beroksigen dikonsumsi secara tepat, maka tim peneliti akan memantau ketika Anda meminumnya. Di hari ke 1, 4, 7, 14, dan 21 kami akan melakukan wawancara untuk menanyakan beberapa pertanyaan yang berhubungan dengan penelitian ini.

Pengambilan Darah

Pada waktu penelitian jangka panjang (selama 21 hari), Anda kami minta untuk memberikan 30 ml (2 sendok makan) darah yang akan kami ambil sebanyak 2 kali, yaitu di awal dan di akhir penelitian. Prosedur ini menyebabkan rasa sakit sedikit, tetapi hanya sesaat. Darah ini akan diperiksa untuk mengetahui kadar oksigen darah, lipid darah, glukosa darah, SGOT &

SGPT, indikator stres oksidatif, enzim anti-oxidatif, dan sel-sel darah putih (imunitas).

Risiko dan Usaha Penjagaan

Ada risiko sedikit infeksi berkaitan dengan pengambilan darah dari lengan. Namun infeksi ini rasanya tak mungkin akan terjadi karena kulit Anda dibersihkan dahulu dan kami hanya menggunakan jarum yang steril, selain itu pengambilan darah akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terlatih. Air minum beroksigen yang diberikan juga telah terbukti keamanannya.

Manfaat

Berolahraga dengan intensitas tinggi dapat menyebabkan kondisi anaerobik, dimana terjadinya kekurangan tersedianya dan suplai oksigen dari paru untuk kebutuhan jaringan otot.

Olahraga sejenis ini biasa dilakukan untuk membangun otot beserta kekuatan dan kecepatannya yang seringkali dilakukan oleh atlet tipe non-endurance atau dimana stamina untuk jarak jauh dan waktu lama bukan prioritas. Keterbatasan penyediaan oksigen oleh pernapasan menjadi titik

Lampiran 2 Form informed consent

(2)

57

kritis performa olahragawan tersebut, sehingga terdapat peluang ketersediaan oksigen terlarut dalam air minumnya untuk dimanfaatkan guna meningkatkan durasi kerja otot secara aerobik (membutuhkan oksigen) sebelum performanya menurun akibat kondisi anaerobik dan meningkatnya asam laktat. Dengan diberikan air minum beroksigen, diharapkan akan menambah jumlah oksigen yang masuk ke dalam tubuh sehingga status kesehatan menjadi lebih baik.

Kerahasiaan

Catatan mengenai pemeriksaan Anda akan dirahasiakan. Kalaupun dikaji kembali oleh badan-badan kesehatan pemerintah, Anda hanya akan dikenal dengan sebuah nomor saja, dan tidak akan diketahui siapa yang turut mengambil bagian dalam penelitian ini.

Pertanyaan-pertanyaan

Bila ada pertanyaan mengenai penelitian ini, mengenai hak-hak Anda, atau Anda hendak melaporkan efek dari intervensi yang diberikan, harap Anda melapor kepada Prof. Dr. Ir.

Fransiska Rungkat-Zakaria, MSc yang dapat dihubungi melalui telepon (0251) 626725. Atau melalui surat dengan alamat Departemen Ilmu dan Teknologi Pangan, Fakultas Teknologi Pertanian IPB, PO BOX 220, Bogor 16002.

Partisipasi Sukarela

Keikutsertaan Anda dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tidak ada unsur pemakksaan. Dokter dapat memutuskan bahwa Anda tidak boleh lagi ikut serta dalam penelitian ini, terlepas dari keinginan Anda untuk tetap berpartisipasi atau tidak. Keputusan ini diambil dengan selalu memperhatikan hal yang terbaik bagi Anda. Yaitu untuk melindungi Anda terhadap kemungkinan buruk dari air minuman beroksigen.

Tandatangan

Saya telah membaca atau dibacakan kepada saya apa yang tertera di atas ini, dan saya telah diberikan kesempatan untuk mengajukan pertanyaan-pertanyaan dan membicarakan proyek penelitian ini dengan para anggota tim penelitian. Saya memahami maksud dan risiko, lamanya waktu, dan prosedur penelitian ini. Dengan membubuhkan tandatangan di bawah ini, saya menegaskan keikutsertaan saya secara sukarela dalam proyek penelitian ini. Dan saya telah menerima tembusan dari surat persetujuan ini.

___________________________________ ___ _______________________

Tanda tangan dan nama peserta sukarela/wali Tanggal

___________________________________ ___ _______________________

Tanda tangan dan nama saksi Tanggal

___________________________________ ___ _______________________

Tanda tangan dan nama peneliti Tanggal

(3)

Lampiran 1 Ethical clearance

(4)

58

Panduan Wawancara 1: BIODATA RESPONDEN

RAHASIA Jaga Kerahasiaan Semua Data & Informasi dari Responden A. IDENTITAS RESPONDEN

Nama Umur Alamat Tel/Hp

TB/BB cm kg Pekerjaan

Pendapatan per bulan Jenis Olah Raga Denyut Nadi / SpO2

B. IDENTITAS FASILITATOR

Nama Pencatat

Dept/PS Tgl wawancara

Strata

C. PENGENALAN MINUMAN BEROKSIGEN

No Item Tidak Ya

1 Mengetahui tentang minuman beroksigen

2 Mengetahui manfaat minuman beroksigen

Sebutkan:

3 Pernah mencoba minuman beroksigen

- kapan:

- frekuensi:

D. RIWAYAT KESEHATAN 3 BULAN TERAKHIR Frekuensi No Penyakit

≥ 4 x 2-x 1 x Tidak

Pernah

Waktu terkena

& lama sakit 1 ISPA

2 Alergi

PRODUK MINUMAN BEROKSIGEN

PEMANFAATAN PRODUK MINUMAN BEROKSIGEN PADA MAHASISWA GEMAR BEROLAHRAGA Lampiran 3 Form wawancara penelitian jangka panjang

(5)

3 Sakit Menahun, sebutkan …

4 Penyakit kardiovaskular 5 Penyakit hati, dst yang

berkaitan dengan parameter

6 Lainnya, sebutkan …

Menurut pengamatan anda, secara keseluruhan status kesehatan responden termasuk:

( ) Baik ( ) Cukup Baik ( ) Kurang Baik ( ) Tidak Baik

E. KEBIASAAN MAKAN

1. FFQ (Food Frequency Questionnaire)

Frekuensi No Jenis Makanan

>

1x/hr 1x/hr > 1x /mg 1 x/mgg > 1 x/bln 1x/bln 1 Sumber

Karbohidrat:

a. Nasi b. Mie c. Roti d. Lainnya,

sebutkan…

2 Sumber protein hewani:

a. Daging merah, sebutkan b. Daging unggas,

sebutkan c. Makanan laut,

sebutkan d. Telur e. Lainnya,

sebutkan…

3 Sayuran , sebutkan …

4 Buah-buahan, sebutkan … 5 Cemilan, sebutkan

…

6 Minuman

(6)

60

a. Air putih b. Teh c. Kopi d. Susu e. Minuman

lainnya, sebutkan 7 Makanan atau

minuman instan, sebutkan

F. RIWAYAT KONSUMSI OBAT, FOOD SUPPLEMENT, DAN MAKANAN/MINUMAN HERBAL

Frekuensi No Nama & Jenis

Obat / Food

Supplement >

1x/hr 1x/hr

>

1x

/mg 1x/mg

> 1

x/bln 1x/bln

Fungsi Obat, food supplement,

dan herbal 1

2 3 4 5

G. KEBIASAAN OLAHRAGA

Frekuensi No Jenis Olahraga

> 1x/hr 1x/hr > 1x /mg 1 x/mg > 1 x/bln 1x/bln 1

2 3 4 5

H. KEBIASAAN MEROKOK 1 Ya ….. batang/hari 2 Tidak

I. AKTIVITAS UMUM HARIAN

Tulislah aktivitas umum harian yang Anda lakukan beserta waktu pelaksanaan dalam satu hari

(7)

No Jam Jenis Aktivitas Hari Kerja Hari Libur 1

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 dst

J. KEBIASAAN TIDUR / KECUKUPAN ISTIRAHAT

No. Waktu tidur Lama waktu tidur Jam tidur (…. s.d ……) 1. Siang hari

2. Malam hari

Secara keseluruhan status kecukupan istirahat responden: cukup / tidak

PEMANFAATAN PRODUK MINUMAN BEROKSIGEN PADA MAHASISWA GEMAR BEROLAHRAGA

(8)

62

Panduan Wawancara 2: Respon Awal (setelah mengonsumsi selama 4 hari) RAHASIA Jaga Kerahasiaan Semua Data & Informasi dari Responden A. IDENTITAS RESPONDEN

Nama Umur

Jenis Kelamin L/P Alamat

Tel/Hp

Pendapatan per bulan Jenis Olah Raga Denyut nadi/ SpO2

B. KESAN SAAT MENGONSUMSI

No Atribut Biasa saja Terganggu, sebutkan bentuk gangguan 1 Rasa

2 Aroma/bau 3 Warna 4 After taste

C. KELANJUTAN PARTISIPAN 1 Tetap mengikuti

2 Berhenti, alasan… ( ) ada pengganti ( ) tidak ada pengganti

MINUMAN BEROKSIGEN

(9)

Panduan Wawancara 3: Respon Setelah Mengonsumsi Selama 7 Hari

Nama Umur

Tel/Hp

Pendapatan per bulan Jenis Olahraga Denyut nadi / SpO2

B. KESAN TENTANG KEMASAN PRODUK Respon terhadap kemasan

( ) menarik, alasan …….

( ) kurang menarik, alasan…

C. PENERIMAAN PRODUK

Penerimaan No Atribut

Suka Agak Suka Agak Tidak Suka

Tidak Suka 1 Rasa

Komentar responden (mengenai konsumsi produk):

- adakah manfaat yang dirasakan : a. Ada, sebutkan ...

b. Tidak, alasan ...

- komentar lain : ...

(10)

64

PEMANFAATAN PRODUK MINUMAN BEROKSIGEN PADA MAHASISWA GEMAR BEROLAHRAGA Panduan Wawancara 4: Respon Setelah Mengonsumsi Selama 14 Hari

Nama Umur

Tel/Hp

Pendapatan per bulan Jenis Olahraga Denyut nadi / SpO2

B. PENERIMAAN PRODUK

Suka Agak Suka Agak Tidak Suka

Tidak Suka 1 Rasa

C. BERKAITAN DENGAN PERBAIKAN KESEHATAN YANG DIRASAKAN ( ) Terasa lebih baik

( ) Tidak ada perubahan

D. RIWAYAT KESEHATAN 14 HARI TERAKHIR

Frekuensi No Penyakit

≥ 4 x 2-x 1 x Tidak Pernah

1 ISPA 2 Alergi

3 Alergi terhadap makanan 4 Penyakit kardiovaskular 5 Penyakit hati, dst yang

(11)

Panduan Wawancara 5: Respon Setelah Mengonsumsi Selama 21 Hari

Nama Umur

Tel/Hp

Pendapatan per bulan Jenis Olahraga Denyut nadi

B. PENERIMAAN PRODUK

Mau Agak Mau Agak Menolak Menolak 1 Rasa

2 Aroma/bau 3 Warna

4 Respon keseluruhan

C. BERKAITAN DENGAN PERBAIKAN KESEHATAN YANG DIRASAKAN ( ) Terasa lebih baik

( ) Tidak ada perubahan

D. RIWAYAT KESEHATAN 21 HARI TERAKHIR

Frekuensi No Penyakit

≥ 4 x 2-x 1 x Tidak

Pernah 1 ISPA

2 Alergi

3 Alergi terhadap makanan

(12)

66

4 Penyakit kardiovaskular 5 Penyakit hati, dst yang

Menurut pengamatan fasilitator, secara keseluruhan status kesehatan responden termasuk:

( ) Baik ( ) Cukup baik ( ) Kurang baik ( ) Tidak baik

E. KONSUMSI SELANJUTNYA Setelah selesai program

Kemauan responden mengkonsumsi Minuman Beroksigen:

( ) Mau Bila untuk mengonsumsi minuman beroksigen harus membeli:

( ) Mau

( ) Mau, asal harga terjangkau ( ) Tidak mau

( ) Ragu-ragu Alasan :………

( ) Tidak mau Alasan:

( ) Belum dapat merasakan manfaat mengonsumsi minuman beroksigen

( ) Belum dapat menerima rasa/bau/warnanya

(13)

DATA FOOD RECALL

IDENTITAS RESPONDEN Nama

Umur Alamat Tel/Hp

(14)

68

FOOD RECALL (H-1,2,3,18,19, dan 20) saat intervensi No Waktu Jenis

Makanan

Nama Bahan Makanan

Jumlah dalam Ukuran Rumah

tangga (URT)

Jumlah dalam gr/ ml

1 Pagi

2 Selingan

3 Siang

4 Selingan

5 Malam

*Jika responden mengonsumsi obat, food supplement, dan makanan/minuman herbal, mohon ditulis juga.

- Obat, jenis ………., jumlah yang dikonsumsi ………...

- Food supplement, jenis ………., jumlah yang dikonsumsi ………..

- Produk herbal, jenis ………., jumlah yang dikonsumsi ...

(15)

Olah Raga

Pagi Sore Jenis/Durasi

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Kolom tersebut diatas perlu diisi dengan rutin sesuai petunjuk dibawah dan dibawa setiap melakukan wawancara, food recall , dsb kegiatan di atas.

Kolom tersebut diatas akan peneliti review setiap saat dan dikumpulkan kembali kepada peneliti saat Uji Performa akhir di UNJ Petunjuk :

*) Diisi pada jam berapa melakukan aktivitas tersebut

**) Diisi dengan memberikan checklist (V) sesaat setelahnya. Form food recall terlampir (7 lembar) : kolom yang tidak perlu diisi

- Sampel diminum 2x sehari pagi (jam 06.00 - 08.00) dan sore (16.00 -18.00), kecuali jika berpuasa saat sahur dan berbuka

- Komentar selama intervensi sampel diisi setiap hari, dapat berisi terkait apa yang dirasakan (penilaian subjektif), seperti : berasa lebih segar, sendawa, dll - Aktivitas olahraga diisi pada hari responden berolahraga, ditulis jenis olahraganya dan berapa lama (durasi)

- Pengambilan darah dilakukan 2x (H-0 dan H-21). 10-12 jam sebelum jam-H berpuasa, namun tetap minum air putih yang banyak, dan beristirahat yang cukup.

Hari Ke-

Jam Meminum Sampel* Komentar Selama Meminum Sampel

Jam

Makan Malam* Pengisian Food Recall ** Wawancara** Pengambilan Darah di Katili**

69