ABSTRACT
Macular hole is a hole of full retinal thickness in the central foveal area with central scotoma and metamorphopsia. It is caused by tangensial or anteroposterior traction at foveal area. According to the theory, Gass made the classification of macular hole stadium; 1A ( impending hole), 1B ( impending or occult hole), 2, 3, and 4. The diagnose upheld from clinical inspection including visus, posterior segment with slitlamp biomicroscopy ( Watzke-Allen test, laser aiming beam) and the contact lens biomicroscopy; supporting inspection with Amsler grid, fundal fluorescein angiography (FFA), ultrasonography. Optical coherence tomography ( OCT) represent new appliance for diagnosing macular hole and other abnormality of the macula, as a gold standart. 8
Recently the management of macular hole tends to surgicalapproach. Vitrectomy with internal limiting membrane
nd rd th
peeling was indicated for full-thickness macular hole (2 , 3 , and 4 stadium). Sometimes,a substances which may stimulate cell repair on macular hole area, such as transforming growth factor-β2 (TGF-β2), autologous serum, autologous platelet concentrate (APC), collagen, thrombin-activated fibrinogen, plasmin, trombin and plasma-trombin, and tissue glue can be given.
Key words: macular hole, vitreous traction, OCT, internal limiting membrane peeling
Correspondence : R. Gunawan Effendi, c/o: Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran
1 158
PENDAHULUAN tahun 1994, the eye disease case-control study Macular hole merupakan suatu pembukaan melaporkan bahwa 72 % macular hole adalah wanita atau robekan seluruh ketebalan retina yang meliputi dan lebih dari 50 % terjadi pada usia 65 sampai 74 fovea mata. Kasus macular hole pertama kali tahun. Ezra (1998) melaporkan dari pengamatan dilaporkan pada tahun 1869 oleh Knapp, yang terjadi selama 5 tahun pasien dengan full-thickness macular
1,2 hole (FTMH) pada satu mata, risiko terjadinya FTMH pada penderita dengan riwayat trauma.
pada mata jiran adalah sebesar 10% sampai 15%.
Macular hole akan menyebabkan gangguan berat
Bila mata jiran mengalami posterior vitreous detachment dari penglihatan sentral dan metamorfopsia, yang
sering dirasakan saat membaca, mengemudi atau (PVD), maka risikonya kurang dari 2 %. 4,6
3,4 Dahulu macular hole merupakan penyebab ketika mata jiran ditutup atau mengalami gangguan.
hilangnya penglihatan sentral yang irreversible dan Sebagian besar peneliti menyatakan bahwa
menyebabkan kebutaan. Dengan berkembangnya macular hole disebabkan tarikan vitreoretinal yang
pengetahuan tentang patofisiologi, diagnosis dan idiopatik dan sering terjadi pada wanita dewasa.
bedah vitreoretina, memungkinkan dilakukannya Sebagian kecil dari laporan kasus menyebutkan
5 5
perbaikan macular hole dan fungsi penglihatan.
trauma sebagai salah satu penyebabnya. Pada
ANATOMI MAKULA
Makula merupakan suatu area pada kutub posterior retina dengan diameter sekitar 5-6 mm.
Secara histologi merupakan area dengan lebih
4,7,8,9
dari satu lapis sel ganglion. Istilah makula berasal dari kata “macula lutea“ yang berarti bintik kuning, dikarenakan adanya warna kekuningan akibat pigmen karotenoid (xantophyl). Terdapat 8
dua pigmen utama didalam makula yaitu zeaxanthin dan lutein. Rasio lutein dibanding zeaxanthin pada area sentral adalah 1 : 2,4 (sepanjang radius 0,25 mm dari fovea) dan berangsur meningkat menjadi 2 : 1 pada area perifer (2,2-8,7 mm dari fovea).8
Gambar 1. Topografi regio makula, Secara topografi makula terdiri dari umbo,
7,8 1. umbo, 2. foveola, 3. fovea, 4. parafovea, foveola, fovea, parafovea, dan perifovea. Umbo 7
5. perifovea.
adalah pusat dari foveola. Secara histologis terdiri dari suatu lamina basal yang tipis, sel-sel Muller dan sel kerucut.4,7 Foveola merupakan area pusat cekungan di dalam fovea, dengan lokasi ± 4 mm kearah temporal dan ± 0,8 mm ke inferior dari pusat papil optik, dengan diameter sekitar 0,35 mm dan ketebalan sekitar 0,10 mm pada pusatnya. Berisi sel-
4,7,8,9,10
sel kerucut, sel-sel Muller dan sel-sel glial.
Fovea adalah pusat dari makula berupa cekungan
4,7,8,9,10
dengan diameter ± 1,5 mm. Pada daerah ini sel kerucut akan terdorong ke arah tepi, lapisan pleksiforma luar (lapisan Henle) menjadi horizontal,
11 Gambar 2. Susunan lapisan makula dan retina normal.
sedangkan serat sel Muller tersusun secara miring.
G a m b a r a n o p t i c a l c o h e r e n c e Didalam fovea, dengan diameter 250-600 µm
tomography (OCT) hitam putih.
terdapat fovea avascular zone ( FAZ ) atau capillary-4,8,9 I L M / N F L : i n t e r n a l free zone. Parafovea setebal 0.5 mm mengelilingi limitingmembrane/nerve fiber layer;
fovea. Parafovea terdiri dari sepuluh lapisan 7,8,9,10 GCL: ganglion cell layer; IPL: inner retina. Perifovea mengelilingi parafovea setebal plexiform layer; INL: inner nuclear layer;
1,5 mm, area ini merupakan bagian yang paling luar OPL: outer plexiform layer; ONL:
7,8,9,10
dari makula. outer nuclear layer; OLM: outer limiting
Vaskularisasi makula disuplai oleh arteri retina membrane; ISL: inner segment layer; CL:
connecting cilia; OSL: outer segment sentralis, korio kapiler, arteri silio retina yang berjalan
9,10,13 layer; VM: Verhoeff's membrane;
dari papil nervus optikus ke makula.
R P E / B M : r e t i n a l p i g m e n t epithelium/Bruch's membrane. 12
BATASAN DAN PATOGENESIS Batasan
Teori trauma Macular hole adalah suatu pembukaan atau
Pada tahun 1869 Knapp melaporkan kasus robekan seluruh ketebalan retina yang mengenai
2,6,14,15 macular hole pada seorang pasien yang mengalami
daerah pusat fovea. Penderita macular hole
trauma mata dengan diagnosis dengan perdarahan mengeluh kabur pada penglihatan sentral dan
3,4 makula. Dua tahun kemudian Noyes menggambarkan
metamorfopsia.
Raden Gunawan Effendi, Wimbo Sasono
Departemen Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran UNAIR/RSU Dr. Soetomo Surabaya
sebagian besar tidak mengandung retina
14,15,18
neurosensoris.
KLASIFIKASI
Gass (1995) mengemukakan suatu diagram skematik klasifikasi biomikroskopis dan interprestasi anatomik mengenai terbentuknya macular hole (gambar 6).
Gambar 6. Perkembangan macular hole dari Gass. a.
Fovea normal. Lapisan vitreous cortex
Gambar 4. Gambaran mikroskopis edema kistoid intra retina, macular hole yang bulat dan tepinya eversi, atrofi fotoreseptor terutama
dekat tepi macular hole (pembesaran 110 x, hematoxylin dan eosin). 14
Histopatologi lamellar macular hole
Secara histopatologi, lamellar macular hole adalah hilangnya sebagian dari neurosensoris retina yang ditandai dengan penurunan permukaan retina bagian dalam berbentuk bulat dengan warna kemerahan dan berbatas tegas. Sebagian dari kasus ini tampak adanya lapisan tipis membran epiretina yang mungkin dapat menimbulkan tarikan pada
2,14,15
makula.
Gambar 5. Gambaran mikroskopis lamellar macular
(VC) diatas internal limiting membrane (ILM) dari retina. b. Stadium 1A impending hole.
Kontraksi awal dari bagian luar VC dengan lepasnya r e t i n a f o v e o l a . c . S t a d i u m 1 B hole, terdapat degenerasi sebagian dari lapisan
impending hole. kontraksi dan kondensasi lebih sel f o t o r e s e p t o r . D i d a p a t k a n a r e a
18 lanjut dari prefoveolar VC dengan lepasnya retina
hipopiqmentasi (tanda panah).
fovea. d dan e. Stadium 1B occult hole. Rusaknya lapisan reseptor retina pada umbo. f.
Histopatologi premacular vitreous dan opercula Stadium 2. Pemisahan awal dari prefoveolar VC Histopatologi impending macular hole, dengan bentukan pseudo-operculum yang lebih didapatkan suatu lapisan tipis kolagen dan glial yang besar daripada hole. g. Stadium 2 dengan robekan mempunyai potensi untuk berkontraksi. Lapisan ini VC. h. Stadium 3 dengan pseudo- sulit dideteksi secara biomikroskop dan mungkin operculum. i. Stadium 4 dengan pemisahan vitreous
1 4 , 1 5 19
tetap ada walaupun telah terjadi PVD. posterior.
Histopatologi operculum pada kasus FTMH ternyata terdiri dari proliferasi astrosit dan sel Muller, dan terjadi perubahan yang tetap dari struktur fovea dan
macular hole dari energi mekanik yang dihasilkan
epitel pigmen retina, yang pada akhirnya oleh gelombang cairan vitreus sehingga terjadi
14,15,16
menyebabkan penipisan makula. Tarikan badan nekrosis makula.
kaca akan menyebabkan lubang pada makula yang
14,15,16
sudah mengalami penipisan tersebut.
Teori degenerasi sistoid dan vaskular
Pada tahun 1988 Gass mengemukakan Fuchs (1901) dan Coats (1907) menyatakan
klasifikasi urutan terjadinya macular hole yang bahwa terjadi perubahan sistik retina di daerah yang
idiopatik dan perubahan yang mendahuluinya.
berdekatan dengan macular hole dan menduga
Kemudian pada tahun 1995 dibuat revisi tentang perubahan ini disebabkan oleh trauma ataupun
konsep ini. Konsep ini menekankan adanya tarikan mekanisme lainnya. Pada beberapa kasus macular
2,14,15,17
badan kaca secara tangensial.
hole tidak terjadi segera setelah trauma, diduga terjadi vasokonstriksi yang diikuti vasodilatasi
sehingga menyebabkan degenerasi sistik pada HISTOPATOLOGI MACULAR HOLE
2,14,15
pusat makula. Histopatologi full-thickness macular hole
Degenerasi sistoid makula sentral berkaitan (FTMH)
dengan beberapa kondisi seperti hipertensi berat, Pemeriksaan histopatologi FTMH, menunjukkan oklusi arteri retina sentral, oklusi vena retina, kerusakan retina yang oval atau bulat dan sebuah penyakit Coats, sifilis, makulopati karena sinar, dan manset (cuff) dari retina neurosensoris yang terlepas
14 2,14,15
tarikan badan kaca. dan berisi cairan subretinal. Pada penelitian Coats dan Kuhnt menduga terjadi perubahan sebelumnya dilaporkan bahwa dari 21 mata dengan vaskular terkait usia yang menimbulkan degenerasi FTMH terkait usia, 79% diantaranya didapatkan sistik dan akhirnya menyebabkan terbentuknya adanya edema makula kistoid (cystoid macular
2,14,16
macular hole. edema (CME)) dan 68% diantaranya didapatkan
membran epiretinal dengan atrofi fotoreseptor
2,14,15,18
Teori badan kaca (Vitreous) (sekitar 480µm dari tepi batas retina).
Pada tahun 1912 Zeeman menggambarkan secara histopatologi adanya kondensasi badan kaca premacular yang berdekatan dengan fovea yang mengalami degenerasi sistik. Menurut Lister (1924), terdapat kontraksi dari pita-fibrous badan kaca secara anteroposterior yang menyebabkan terjadinya distorsi makula, traction retinal detachment, degenerasi sistoid makula, akhirnya
2,14,15
menjadi macular hole. Reese et al. (1967) menyatakan bahwa separasi badan kaca dari fovea dapat menyebabkan avulsi fovea yang pada
14,16
akhirnya menyebabkan macular hole. Morgan dan Schatz (1986) mengemukakan suatu proses
Gambar 3. Gambaran gross dari mata dengan penipisan involusional pada makula yang macular hole terkait usia dengan merupakan gabungan dari teori vitreus, vaskular, operkulum diatasnya dan macular dan degenerasi kistik. Lesi makula ini digambarkan detachment di sekelilingnya.14
sebagai “fovea yang tipis dan agak atrofi yang kehilangan bentuk dan fungsi normalnya”. Menurut
Histopatologi lesi premacular hole teori ini pada awalnya terjadi perubahan pembuluh
Sampai saat ini belum ada laporan histopatologi darah koroid yang akan mengganggu perfusi koroid
dari lesi premacular hole pada stadium 1A atau 1B.
dan menyebabkan perubahan fovea, retina dan
Secara klinis akan tampak kistik dengan lapisan pigmen epitelial. Perubahan vaskular ini
epitel di atasnya. 14
menyebabkan degenerasi kistik retina sehingga
J O I Idiopathic Macular Hole J O I
Idiopathic Macular Hole
Fovea Normal Stadium 2 (hole)
Pada fovea normal, badan kaca menempel Mulai terjadi separasi korteks badan kaca pada lapisan internal limiting membrane (ILM) dari disertai terbentuknya pseudo-operculum. Menurut
4,14,15,19
Gass (1995) pada stadium ini mulai dapat dilihat retina (gambar 6. a).
secara biomikroskopis suatu hole dengan diameter kurang dari 400 µm, namun kadang-kadang tanda Stadium 1A ( Impending Hole )
ini terlewatkan karena adanya pseudo-operculum Terjadi tarikan tangensial secara spontan oleh
(gambar 6.f). Pseudo-operculum terdiri dari badan kaca prefoveolar yang menyebabkan
kondensasi badan kaca dan proliferasi glial yang terlepasnya retina foveolar, sehingga menyebabkan
2,4,14,15,19,20
aktif. Pada OCT terlihat hialoid posterior titik kekuningan intra retinal dengan diameter 100-
masih melekat pada fovea. Terdapat variasi 9
200 µm. Hal ini menyebabkan penurunan gambaran
2,4,14,15,20 gambaran klinis pada stadium 2 ini, yaitu adanya
fovea yang normal (stadium 1A, gambar 6.b).
operculum yang robek sehingga membentuk Pada pemeriksaan dengan optical coherence
gambaran tear di atas hole tersebut (gambar tomography (OCT) tampak adanya pseudokista fovea
14,15
9 6.g).
atau vitreous detachment dari daerah perifovea.
Gambar 7. Stadium 1A lesi makula. Lesi kekuningan Gambar 9. Stadium 2 macular hole. Biasanya pada foveola dengan pendangkalan fovea, yellow ditandai oleh robekan pada foveola di dalam cincin
7 7
spot. kuning.
Stadium 1B (impending hole dan occult hole) Stadium 3 (partial vitreomacular separation) Kontraksi badan kaca akan menyebabkan Kontraksi dan kondensasi korteks badan lepasnya fovea, retina foveal meninggi sampai level kaca akhirnya menyebabkan separasi badan kaca retina prefoveal. Perubahan ini menyebabkan dan makula. Secara klinis besarnya lebih dari 400
2,4,14,15,19,20
gambaran cincin berbentuk donat yang berwarna µm (gambar 6h). Hialoid posterior kuning (gambar 6c). Biasanya tajam penglihatan 2,4,14,15,19,20 terlepas dari daerah makula, tetapi masih melekat antara 20/25-20/70. Dengan OCT terlihat pada optik disc. 9
adanya pseudokista yang secara klinis tampak sebagai cincin kuning. Pada akhir stadium 1B (occult 9
macular hole), terjadi pelepasan lapisan reseptor retina bagian umbo dan retraksi secara sentrifugal
14,15,19
dari reseptor retina (gambar 6.d dan e).
Gambar 10. Stadium 3 macular hole. Kerusakan retina full-thickness.7
Stadium 4 (complete separation)
Pada stadium ini terjadi separasi total antara Gambar 8. Stadium 1B lesi makula. Terdapat cincin 7 badan kaca dan makula (gambar 6.i). Tajam
kuning.
menunjukkan suatu skotoma yang sesuai dengan penglihatan pada stadium 3 dan 4 antara 20/70
hole disertai dengan adanya skotoma yang sesuai sampai 20/400. Penurunan tajam penglihatan
2,14,15
disebabkan karena hilangnya fotoreseptor di sentral dengan lepasnya retina neurosensoris di sekitarnya.
dari kerusakan, yang akan menimbulkan skotoma
2,4,9,14,15,19,20
Mata jiran dari pasien dengan macular hole central.
unilateral
Pasien dengan macular hole unilateral akan sangat mengkuatirkan mata jirannya. Penelitian menunjukkan resiko tejadinya macular hole pada
2,14,15
mata jiran berkisar antara 3-22%.
DIAGNOSIS
Diagnosis dari FTMH relative mudah tetapi Gambar 11. Stadium 4 macular hole. Hialoid posterior
merupakan tantangan untuk menentukan stadiumnya.
terlepas sempurna, garis demarkasi
Terdapat beberapa tes diagnostik untuk macular hole.
tidak berpigmen dibawah neurosensori yang terlepas. 14
Pemeriksaan visus
PERJALANAN PENYAKIT MACULAR HOLE Tajam penglihatan akan menurun 20/40 sampai 20/80 atau bahkan lebih buruk tergantung stadium Lesi premacular hole, Stadium 1A dan 1B
dari macular hole. Biasanya pasien menyadari tajam Vitrectomy for prevention of macular study
penglihatan menurun secara tidak sengaja ketika group (VPMSG) melaporkan, secara umum lesi
menutup mata yang sehat atau secara kebetulan stadium 1A berkembang menjadi stadium 1B dalam
mata jiran yang sehat juga timbul macular hole. 4
waktu beberapa minggu sampai dengan beberapa bulan. Lesi stadium 1 berkembang menjadi lesi
2,14,15
FTMH, dalam waktu rata-rata 4,1 bulan. Pemeriksaan segmen anterior bola mata
Resolusi dari lesi stadium 1 biasanya disertai Pada pemeriksan segmen anterior bola mata, terpisahnya vitreofoveal, perubahan penampakan tidak didapatkan kelainan.
dan morfologi lesi makula. PVD dipercaya
14,15
menghambat progresivitas macular hole. Tajam Pemeriksaan segmen posterior penglihatan pada lesi stadium 1 berkisar antara Metode Watzke-Allen
2,14,15
20/25 sampai 20/80. Tes Watzke-Allen dilakukan dengan menggunakan
lampu celah biomikroskop dengan sinar celah sempit Lesi stadium 2 dan lensa makula yang diarahkan ke fovea.
Sebagian besar lesi stadium 2 akan Dinyatakan positif bila pasien melihat sinar berkembang menjadi stadium 3 dan 4 yang berbentuk batang yang patah (ada jarak antara dua selanjutnya akan disertai penurunan tajam batang sinar). Sebaiknya pasien diminta untuk penglihatan. Perjalanan penyakit dari stadium 2 menggambarkan bentuk sinar yang dilihat. Bila pasien menjadi stadium 3 atau 4 berjalan dalam waktu sekitar melihat adanya distorsi sinar celah tidak spesifik
2,14,15
6 bulan. Resolusi spontan sangat jarang terjadi.
Lesi stadium 3 dan 4
Sebagian besar FTMH dengan ukuran > 400 µm (stadium 3 dan 4) masih memiliki tajam penglihatan perifer, namun tajam penglihatan sentral menurun antara 20/100-20/400. Sebagian kecil penderita
2,3,4,14,21,22
mengalami retinal detachment. Pada pemeriksaan menandakan adanya full-thickness macular hole.
mikroperimetri, pasien dengan macular holes Gambar 12. Tanda dari Watzke-Allen, kiri negatif dan
J O I J O I
stadium dari macular hole dan menentukan Metode pemandu sinar laser (laser aiming
pendekatan operatif yang akan diambil. Namun beam)
pemeriksaan ultrasonografi tidak cukup sensitif Caranya sama dengan tes Watzke, namun yang
untuk membedakan macular hole dengan lesi lain digunakan adalah lampu celah untuk pemandu laser
yang menyerupai.2,14
fotokoagulasi, dengan ukuran 50 µm. Dinyatakan positif , bila pasien tidak dapat melihat sinar yang
Pemeriksaan Imaging Terbaru diarahkan ke makula namun dapat melihat bila sinar
Confocal laser tomography, laser biomicroscopy, dirahkan pada daerah retina di sekitar makula. Test
dan OCT sangat membantu dalam menentukan ini dikatakan lebih sensitif dan spesifik pada full-
2,4,3,14,22
keadaan badan kaca dan makula. Teknik-teknik thickness macular holes.
tersebut memberikan resolusi gambar yang baik mengenai keadaan hubungan badan kaca dan Pemeriksaan penunjang
makula (vitreomacular interface).
Pemeriksaan Amsler grid
Gambaran tomografi beresolusi tinggi dari OCT Abnormalitas pada pemeriksaan Amsler grid
dapat membantu dalam membedakan FTMH sensitif pada lesi makula, namun tidak spesifik untuk
dengan pseudoholes maupun lamellar holes. FTMH macular hole. Macular hole tidak menyebabkan
digambarkan dengan hilangnya seluruh jaringan suatu skotoma yang absolut bila diperiksa dengan
retina pada fovea, sebaliknya, pseudoholes dan Amsler grid, namun biasanya berupa gambaran
lamellar holes digambarkan dengan adanya melengkung dari garis Amsler atau mikropsia, yang
p e r u b a h a n k o n t u r f o v e a d e n g a n l a p i s a n mungkin disebabkan adanya edema retina
2,4,14,21,23
2,14 neurosensori retina yang utuh. OCT sekitarnya yang terlepas dari fotoreseptor.
merupakan gold standart dalam mendiagnosis berbagai stadium macular hole. 9
Pemeriksaan Fundal Fluorescein Angiography
OCT dapat digunakan untuk mengetahui (FFA)
stadium idiopathic macular hole menurut kriteria dari Pemeriksaan FFA biasanya menunjukkan
Gass. OCT dalam stadium 1 impending macular hole gambaran hiperfluoresensi sentral pada fase awal
menunjukkan hilangnya celah fovea dan adanya (79%), namun pada kelainan makula lain yang
rongga dibawah fovea dengan terlepasnya foveola.
menyerupai macular hole juga memberikan
Pada stadium 2, tampak lubang retina full-thickness gambaran yang sama (sekitar 63%). Sehingga
yang kecil. Pseudo-operculum bisa terlihat maupun pemeriksaan FFA tidak banyak menolong untuk
tidak. Pada stadium 3, menunjukkan lubang retina
2,3,4,14,21,22
menegakkan diagnosis macular hole.
full-thickness dengan edema makula dan cairan subretina disekelilingnya. Kadang tampak pseudo- operculum yang terpisah dari lubang. OCT pada stadium 4, menunjukkan hilangnya jaringan retina di fovea secara komplit. 23
DIAGNOSIS BANDING
Lesi makula yang paling sering menyerupai macular hole adalah epiretinal membrane with Gambar 13. FFA, tampak window defect pada dasar pseudomacular hole, lamellar macular hole , dan
macular hole. pseudo premacular hole.
Pemeriksaan Ultrasonografi Membran Epiretinal
Ultrasonografi B-scan dapat digunakan sebagai Lesi yang menyerupai macular hole dapat alat prediksi untuk kelainan vitreomakula, oleh menyertai suatu membran epiretinal. Biasanya tajam karena itu mungkin membantu dalam menentukan penglihatan masih cukup baik (20/30) dan tampak
perbaikan tajam penglihatan, semakin berkembangnya adanya pembuluh darah retina yang berkelok-kelok
tehnik pembedahan dan sekitar 20% kemungkinan dan mengalami kompresi. Tidak tampak adanya
14,15
cairan di bawah retina. Pada pemeriksaan dengan mata jiran akan terkena macular hole. Bedah
9,14 vitrectomy diindikasikan untuk FTMH (stadium 2, 3, lampu celah tanda Watzke-Allen tidak didapatkan.
dan 4), dikarenakan pada stadium 1 macular hole
2,5,9,24
dapat mengalami resolusi spontan.
Lesi Premacular Hole
Vitrectomy for treatment of macular hole study group (1994) melaporkan bahwa tidak ada keuntungan yang signifikan dari vitrektomi pada lesi stadium 1A dan 1B, pada stadium 1 dapat membaik
17,25,26
secara spontan.
Vitrektomi untuk Full-Thickness Macular Hole Gambar 14. Gambaran OCT macular hole. A. Bedah vitrectomy diindikasikan untuk FTMH
Stadium 1 impending macular hole (stadium 2, 3, dan 4). Tujuannya untuk menghilangkan dengan fovea yang datar, B. Stadium 2 tarikan vitreomacular dan memberikan tamponade
17,27
macular hole dengan pseudo- retina. Bedah vitrectomy pada FTMH pertama kali operculum dan edema disekitarnya, C. diperkenalkan oleh Kelly dan Wendel pada tahun Stadium 3 macular hole dengan pseudo- 1991.5,9,14 Teknik bedah vitrectomy yang digunakan operculum yang besar di anterior dari
saat ini, dasarnya sama dengan yang dilakukan oleh retina, D. Stadium 4 macular hole dengan
Kelly dan Wendel, yaitu dengan tehnik pars plana terpisahnya hialoid posterior secara
23 vitrectomy dengan sistem 3 pintu masuk yang komplit dari retina.
meliputi kanul untuk infus cairan, tempat untuk fiber optik endo-illuminator light probe, dan tempat untuk
Lamellar Hole 22
alat vitrectomy. Setelah bagian tengah badan kaca Merupakan defek separuh ketebalan makula
diangkat, kortek badan kaca posterior diidentifikasi dengan batas yang tegas. Timbul karena komplikasi
dan dipisahkan dari permukaan retina, sehingga dari edema makula sistoid yang berat dan lama.
akan terbentuk posterior vitreous detachment.
Tidak ditemukan adanya cairan di bawah retina dan
4,14 Setelah vitrectomy dilakukan secara lengkap, dapat tanda Watzke-Allen negatif.
dilakukan pengangkatan membran epiretina jika diperlukan, selain itu beberapa ahli bedah Pseudo Premacular Hole
mengelupas membran pembatas dalam agar tidak Pseudo premacular hole atau foveal drusen dapat
terjadi kontraksi oleh membran tersebut nantinya.
menyerupai lesi premacular hole. Namun lesi ini
Sesudah semua traksi terlepas, dilakukan tidak disertai cairan di bawah retina dan terletak pada
penggantian udara-cairan dengan menghisap cairan tingkatan epitel pigmen retina dan tidak disertai defek
dengan jarum di atas optic disc. Jika diperlukan dapat dan penurunan dari fovea. Tanda dari Watzke-Allen negatif. 14
diberikan bahan-bahan yang merangsang proses perbaikan sel di daerah macular hole, seperti PENATALAKSANAAN autologous serum, autologous platelet concentrate Sebagian besar pasien macular hole masih (APC), thrombin, transforming growth faktor-beta-2 memiliki tajam penglihatan yang baik pada mata (TGF-β2), dan tissue glue. Akhirnya dilakukan jiran, sehingga pemilihan tindakan bedah untuk penggantian gas-udara dengan long acting gas yang pengobatan masih diperdebatkan. Namun beberapa dapat memberikan tamponade untuk macular hole ahli bedah vitreoretinal memilih intervensi bedah seperti 16% perfluoropropane (C3H8). Beberapa ahli dengan pertimbangan adanya kemungkinan bedah juga menggunakan shorter-acting gas seperti
A B
C D
Idiopathic Macular Hole
Idiopathic Macular Hole
Jika pasien tidak dapat melakukan posisi dengan Penggunaan bahan adjuvan
wajah menghadap ke lantai atau melakukan Beberapa peneliti menggunakan bahan perjalanan dengan pesawat terbang segera setelah tambahan pada waktu operasi vitrectomy. Bahan operasi, maka dapat dipertimbangkan tamponade yang pernah diteliti antara lain transforming dengan silicon oil.6,24 growth factor-β2 (TGF-β2), autologous serum, autologous platelet concentrate (APC), kolagen, thrombin-activated fibrinogen, plasmin, trombin Hasil Operasi
dan campuran plasma-trombin, dan tissue glue.
Hasil operasi dikatakan berhasil secara anatomi
Bahan-bahan di atas diharapkan dapat merangsang jika terjadi perlekatan kembali cuff dari retina yang
respon selular untuk memperbaiki sel yang rusak, mengelilingi macular hole pada epitel piqmen
2,6,29
2 7 tetapi hal ini masih diperdebatkan. Namun
r e t i n a . M e n u r u t A m e r i c a n a c a d e m y o f
tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa bahan ophthalmology (2003) keberhasilan secara anatomi
adjuvan tersebut meningkatkan hasil operasi. 6
diperkirakan sekitar 80%-100%. Dengan anatomi yang membaik diperkirakan akan memberikan perbaikan tajam penglihatan sebesar 25% - 40%. 6
Mengelupas membran pembatas dalam Hasil operasi dan peningkatan tajam penglihatan
(peeling of the internal limiting membrane) lebih baik bila durasi dari gejala penyakit kurang
Mengelupas lapisan membran pembatas dalam dari 6 bulan. Bila macular hole sudah terjadi
retina pada waktu operasi vitrectomy dianjurkan selama 2-3 tahun, angka keberhasilan hanya 62,7
oleh beberapa peneliti untuk memastikan hilangnya
% dan biasanya tajam penglihatan tidak membaik
tarikan di sekitar macular hole. Angka keberhasilan secara signifikan. Bila diameter macular hole
menutupnya macular hole sebesar 88 % sampai lebih besar dari 300-400 mikron, angka
100% dan nilai tengah (median) dari tajam keberhasilan rendah dan walaupun lubang dapat
penglihatan paska operasi sekitar 20/40. Beberapa 6
ditutup namun tajam penglihatan biasanya tidak
penelitian memberikan gambaran bahwa internal baik. Pasien dengan riwayat kegagalan operasi
limiting membrana (ILM) peeling dapat menambah sebanyak 2 kali, biasanya sedikit atau tidak
tingkat keberhasilan secara anatomi dan tajam mengalami perbaikan tajam penglihatan walaupun
2,28,30,31
penglihatan.
operasi yang ketiga berhasil memperbaiki secara anatomis. 6
Komplikasi Operasi
Komplikasi yang dapat terjadi setelah operasi vitrectomy untuk memperbaiki macular hole meliputi: komplikasi akut, seperti robekan pada retina dan endoftalmitis; komplikasi dalam j a n g k a p a n j a n g , s e p e r t i k a t a r a k , r e t i n a l detachment, dan terbentuknya macular hole kembali (reopening of the macular hole);
sedangkan komplikasi yang jarang terjadi adalah toksisitas akibat sinar, vitreoretinopati proliferatif,
2,4,6,14,22,28
glaukoma, gangguan lapang pandangan.
Setelah menjalani operasi vitrectomy, pasien harus dalam posisi wajah menghadap lantai selama minimal satu minggu. Posisi ini dapat
Gambar 15. A. Keyhole technique peeling of the memperberat penyakit pasien yang sudah ada,
Internal Limiting Membrane (ILM). B. Apple
misal penyakit pada leher, punggung, atau 32
14 peeling of the Internal Limiting Membrane (ILM).
sinus.
pembatas dalam (internal limiting membrane) RINGKASAN
diindikasikan untuk FTMH (stadium 2, 3, dan 4). Jika Makula merupakan suatu area pada kutub
diperlukan dapat diberikan bahan-bahan yang dapat posterior retina dengan diameter sekitar 5-6 mm,
merangsang perbaikan sel di daerah macular hole, dikelilingi oleh retina perifer. Secara topografi makula
seperti transforming growth factor-β2 (TGF-β2), terdiri dari umbo, foveola, fovea, parafovea, dan
autologous serum, autologous platelet concentrate perifovea.
(APC), kolagen, thrombin-activated fibrinogen, Macular hole adalah suatu pembukaan atau
plasmin, trombin dan campuran plasma-trombin, dan robekan seluruh ketebalan retina yang mengenai
tissue glue.
daerah pusat fovea dengan keluhan kabur pada penglihatan sentral dan metamorfopsia.
DAFTAR PUSTAKA Terdapat tiga teori dasar tentang terjadinya
1. Sjaarda RN, Macular Hole. In (Sternberg P and macular hole, yaitu: teori trauma, teori degenerasi
Lim JI, eds). Macular Disease. International sistik dan vaskular, dan teori badan kaca. Dari ketiga
Ophthalmology Clinics. Volume 35:4. Boston:
teori tersebut, konsep yang digunakan saat ini
Little, Brown and Company, 1995, pp 105 - 122 menekankan adanya tarikan badan kaca secara
2. Ho AC, Lee HC, Macular Hole. In Duane's Clinical tangensial dan atau anteroposterior pada daerah
Ophthalmology. Volume 3. Philadelphia: Lippincott fovea. Berdasarkan konsep tersebut, Gass
Williams & Wilkins, 2002, pp 1 - 8 mengemukakan klasifikasi biomikroskopis dan
3. Haller JA, Clinical Characteristics and interpretasi anatomik mengenai terjadinya macular
Epidemiology of Macular Holes. In (Madreperla hole yang idiopatik. Klasifikasi tersebut adalah:
SA, McCuen BW II, eds). Macular Hole:
stadium 1A (impending hole), stadium 1B (impending
Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment.
or occult hole), stadium 2, stadium 3, dan stadium 4.
Boston: Butterworth-Heinemann, 1999, pp 25 - 36 Perjalanan lesi macular hole bervariasi
4. Kanski JJ, Clinical Ophthalmology. A Systematic tergantung dari stadiumnya. Lesi stadium 1
Approach. 5 ed. Philadelphia: Butterworth-th
mempunyai kemungkinan resolusi spontan.
Heinemann, 2003, pp 389 - 390; 418 - 421 Kebanyakan dari stadium 2 berkembang menjadi
5. Miller DG, Lou PL, Kroll AJ, Ryan EA, Surgical stadium 3 atau 4. Risiko terjadinya macular hole
Management of Macular Hole. In (Jakobiec FA pada mata jiran pasien macular hole berkisar antara
and Kryzstolik M, eds). Surgical Advances in 3-22%.
Ophthalmology. International Ophthalmology Diagnosis sering ditegakkan dari pemeriksaan
Clinics. Volume 39:1. Philadelphia: Lippincott klinis yang meliputi pemeriksaan visus; pemeriksaan
Williams & Wilkins, 1999, pp 261-273 s e g m e n p o s t e r i o r d e n g a n l a m p u c e l a h
6. Chew EY et al., Idiopathic Macular Hole. Preferred biomikroskopis (tes Watzke-Allen, laser aiming
Practice Pattern. American Academy of beam) dan lensa kontak biomikroskopi; pemeriksaan
Ophthalmology, 2003.
penunjang dengan Amsler grid, fundal fluorescein
7. Federman JL, Gouras P, Schubert H, Slusher angiography (FFA), ultrasonografi. Optical
MM, Vrabec TR, Retina and Vitreous. In (Podos coherence tomography (OCT) merupakan alat baru
SM, Yanoff M, eds). Textbook Of Ophthalmology.
untuk membantu mendiagnosis macular hole dan
London: Mosby-Year book Europe, LTD, 1994, pp kelainan makula yang lain, dan saat ini merupakan
2.6 2.9; 19.11 19.15 gold standart.
8. Cibis GW, Beaver HA, Johns K et al., Lesi makula yang sering menyerupai macular
Fundamental and Principles of Ophthalmology.
hole adalah epiretinal membrane dengan
Basic and Clinical Science Course Section 2.
pseudomacular hole, lamellar macular hole, dan
American Academy of Ophthalmology. San pseudo premacular hole.
Fransisco: LEO, 2005, pp 86 - 88 Penatalaksanaan macular hole saat ini
9. Regillo C, Chang TS, Johnson MW et al., Retina cenderung dengan prosedur pembedahan. Bedah
and Vitreous. Basic and Clinical Science Course vitrektomi dengan disertai pengelupasan membran
J O I
S e c t i o n 1 2 . A m e r i c a n A c a d e m y o f Macular Diseases. International Ophthalmology Ophthalmology. San Fransisco: LEO, 2005, C linics. Volume 39:1. Philadelphia: Lippincott pp 7 - 12; 87 93 Williams & Wilkins, 1999, pp 175 - 189
10. Loewenstein A, Green WR, Retinal Histology. In 22. Sjaarda RN, Thompson JT, Macular Hole. In (Ryan SJ (Guyer DR, Yannuzzi LA, Chang S, Shields JA, and Wilkinson CP, eds) Retina. 3th Edition. Volume and Green WR, eds). Retina-Vitreous-Macula. 3. St. Louis: Mosby, Inc., 2001, pp 2547 - 2561 Volume 1. Philadelphia: W.B Saunders 23. Desai VN, Hee MR, Puliafito CA, Optical Company, 1999, pp 3 - 7 Coherence Tomography of Macular Holes. In 11. Gatut Suhendro, Pembentukan sikatrik retina (Madreperla SA, McCuen BW II, eds). Macular perifer pada nonproliferatif retinopati diabetic Hole: Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment.
untuk mempertahankan system autoregulasi Boston: Butterworth-Heinemann, 1999, pp 37 - 47 retina sentral. Desertasi, Universitas Airlangga 24. Benson WE et al., Ophthalmic Technology
Surabaya, 1999. Assessment. Surgical Management of Macular Holes.
12. Alam S et al., Clinical Application of Rapid Serial A Report by the American Academy of Ophthalmology.
Fourier-Domain Optical Coherence Tomography Ophthalmology, 2001, pp 108: 1328 - 1335 for Macular Imaging. Ophthalmology, 2006, pp: 1 - 8. 25. Bustros S, Vitrectomy for Prevention of Macular 13. Vaughan D, Asbury T, Eva PR, General holes. Result of a Randomized Multicenter Clinical
th Trial. Ophthalmology, 1994, pp 101: 1055 - 1060
Ophthalmology. 5 Edition. Stamford: Appleton &
26. Judson PH, Yannuzzi LA, Macular Hole. In (Ryan Lange, 1999, pp13-14
SJ and Schachat AP, eds) Retina. 3th Edition. Volume 14. Ho AC, Guyer RD, Fine SL, Macular hole: major
2. St. Louis: Mosby, Inc., 2001, pp 1182 - 1209 review. Surv Ophthalmol 42, 1998, pp. 393 416
27. Huang SS, Wendel RT, Vitreous Surgery for Full- 15. Ho AC, Macular Hole. In (Guyer DR, Yannuzzi LA,
Thickness Macular Holes. In (Madreperla SA, Chang S, Shields JA, and Green WR, eds).
M c C u e n B W I I , e d s ) . M a c u l a r H o l e : Retina-Vitreous-Macula. Volume 1. Philadelphia:
Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment. Boston:
W.B Saunders Company, 1999, pp 217 - 229
Butterworth-Heinemann, 1999, pp 95 - 104 16. Madreperla SA, McCuen BW, Pathogenesis of
28. Lim SL, Dunbar MT, Update on Current Surgical Idiopathic Macular Hole. In (Madreperla SA,
Management of Idiopathic Macular Holes. Clinical McCuen BW II, eds). Macular Hole: Pathogenesis,
Eye and Vision Care, 2000, pp 12: 51 - 60 Diagnosis, and Treatment. Boston: Butterworth-
29. Smiddy WE, Pharmacologic Adjuncts and Heinemann, 1999, pp 77 - 88
Macular Hole Surgery. In (Madreperla SA, 17. Bustros S, Impending Macular hole. In (Madreperla
McCuen BW II, eds). Macular Hole: Pathogenesis, SA, McCuen BW II, eds). Macular Hole:
Diagnosis, and Treatment. Boston: Butterworth- Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment.
Heinemann, 1999, pp 105 - 114 Boston: Butterworth-Heinemann, 1999, pp 89 - 94
30. Brooks HL, Macular Hole Surgery with and 18. Sadda SR, Green WR, Histopathology of Macular
without Internal Limiting Membrane Peeling.
Holes. In (Madreperla SA, McCuen BW II, eds).
Ophthalmology, 2000, pp 107: 1939- 1949 Macular Hole: Pathogenesis, Diagnosis, and
31. Rice TA, Internal Limiting Membrane Removal in Treatment. Boston: Butterworth-Heinemann,
Surgery for Full-Thickness Macular Holes. In 1999, pp 49 - 76
(Madreperla SA, McCuen BW II, eds). Macular 19. G a s s , R e a p p r a i s s a l o f b i o m i c r o s o p i c
Hole: Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment.
classification of stages of a macular hole. Am J
Boston: Butterworth-Heinemann, 1999, pp 125 - Ophthalmol, 1995, pp 119: 752-759
146 20. McNamara JA, Idiopathic Macular Hole. In (Ho
32. Witherspoon CD, Morris R, Khun F, Taylor SW, AC et al., eds). Retina: Color atlas & synopsis of
The Traction Maculopathies. In (Boyd BF, Boyd S, clinical ophthalmology. New York: McGraw-Hill
eds). Retinal and Vitreoretinal Surgery Mastering the Companies, 2003, pp 26 - 29
Latest Techniques. Panama: Highlights of 21. Pearlman J, Pieramici D, Diagnosis and
Ophthalmology Inc., 2002, pp 333 - 351 Management of Macular holes. In (Dunn JP, eds).
