Ditandatangani secara elektronik. Nomor : S -343/W P B.02/K P. 10/ April 2021

(1)

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN

KANTOR WILAYAH DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN PROVINSI SUMATERA UTARA

KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA TIPE A2 SIDIKALANG

JALAN SISINGAMANGARAJA NO. 69 A, SIDIKALANG 22212; TELEPON (0627) 21599; FAKSIMILE (0627) 21680;

SUREL: [email protected]; LAMAN: WWW.DJPB.KEMENKEU.GO.ID/KPPN/SIDIKALANG

Nom or : S -3 4 3 /W P B .0 2 /K P . 10/2021 0 7 April 2021

Sifat : S eg era Lampiran : Satu Berkas

Hal P en yam paian Nota Konfirmasi Setoran P enerim aan N eg ara

Yth. K P A Pengadilan Negeri Sidikalang

Sehubungan dengan konfirmasi setoran atas penerim aan negara, dengan ini kami sam paikan hal-hal sebagai berikut:

1. Berdasarkan:

a. Peraturan Direktorat Jenderal Perbendaharaan Nom or P e r-5 /P B /2 0 1 8 Tentang Petunjuk P elaksanaan Konfirmasi Setoran Penerim aan Negara;

b. Surat P erm ohonan Konfirmasi Setoran P enerim aan N eg ara S atker Pengadilan Negeri Sidikalang N om or W 2 .U 1 4 /3 0 6 /K U /4 /2 0 2 1 Tanggal 5 April 2 021;

c. S urat hasil konfirmasi setoran penerim aan negara;

Dengan ini kami sam paikan Nota Konfirmasi Setoran P enerim aan N egara sebagaim ana dimaksud pada lam piran surat ini.

2. S egala akibat yang timbul dari penggunaan hasil konfirmasi penerim aan negara ini menjadi tanggung jaw a b S atke r sepenuhnya.

Dem ikian kami sam paikan, atas perhatian dan kerja sam anya diucapkan terim a kasih.

Plh. K epala Kantor P elayanan

P erb en d ah araan N egara Tipe A2 Sidikalang

Ditandatangani secara elektronik

Arsal

(2)

KEM EN TER IA N K EU ANG AN R E P U B L IK IN D O N E S IA D IR E K TO R A T JE N D E R A L P E R B E N D A H A R A A N KPPN S IDIKALAN G

PN Sdlc

NOTA KONFIRMASI PENERIMAAN NEGARA Cetak Tanggal 07-04-2021

NO KPPN SATKER TANGGAL

BUKU NAMA NTPN

NTB AKUN MATA

UANG

JUMLAH

SETOR HASIL

1 119 099193 08-MAR-21 VERONICA ANISA YANUARI A3BB07QLTSV4F1QQ

210308737972 425239 IDR 1,075,500 ADA

210308737972 425232 IDR 40,000 ADA

210308737972 425233 IDR 90,000 ADA

4 119 099193 22-MAR-21 VERONICA ANISA YANUARI A4E622G4UTH7DPNQ

210322441823 425239 IDR 858,500 ADA

210322441823 425232 IDR 40,000 ADA

210322441823 425233 IDR 90,000 ADA

TOTAL 2,194,000

h a l: 1 dari 1 halaman

tanggal cetak : 07-04-21 13:51:50 oleh : 119

(3)

BANK RAKYAT r i N | H

F R IM A A U

N F f tA R A KEMENJERIAN KEUANGAN

UM- C

DaLt PemRAyaraiv

Tanggal ,iarr! Bayar

Tengrra!

Buku

: 08/03/2021 14:10,25- : 08/03/2021

X^B ifcA B afcfc I U K A f t l 9 4

4 4 W -

3 w_{_* it 1}

■210308737372

•T*i ?v) v* A-s

BUKU BESAR

_A

3BB07Q_TSV4rt

> 8 y vO

STAN :602180

o

3D

o to.•v 4 * - - eU £

OJ U R A I A N

820210308450138

VERONICA ANISA YANUARI 005

03 099193

R p .1.205,500.00

T E R B IL A N G :

(...

J U

--- Vi sn s.- ‘‘J 5 * £

~n -*•»

-n T3 - m p 33 O lQ m•a (0

xxrO A

Maia U ang: iDR SATU JUTA DUA y ^ .fllB U LIMA R A ^ j$ RUPIAH

in

§

% -

Jumlah mana kami bukukan dalam rekening saudara

t P e n y e t o r a n s e l a l r f ^ e n g a n **b S ^ ^ S f r f *0 SiQnatL** rv

surat2 yang d i&feflK8K% d m iidak memedukan landa tangao

EAHK EAK

’ 1 Q a A i ~AJ r * . O l .r»A •<r*« ••^ J

io io -A

.20..

*A T JN D C N >

Vdiidasi oank

o o cj o Q '/"-RONICA ANISA YANUARI 00000000 1205500.00 080370?; 0J03202',

A38B07QLTSV4F1 QQ 210308737972602150139

SE7QRAN DiANGGAP 3AH APABiLA ADATAPAK MESiN VALIDASi TELLER

A - -

,WI a t e r a i

C.M

(4)

BANK RAKYAT

B U K T i P E N E R I M A A N N E G A R A

KEMENTERIAN

j

INDONESIA PENERIM AAN NEGARA SUKAN PAJAK KEUANGAN

Data Pembayaran:

Tanggai Jam Bayar Tanggdl Buku Kode Gan. Sank

: 22/03/2021 09:03:21 NTB

: 22/03/2021 NTPN

0194 STAN

:210322441823 A4E622G4UTH7DPNQ : 678564

820210322499322

VERONICA ANiSA YANUARI 305

03 099193

ftp. 988,500.00 Mata Liang . IDR

SEMBILAN RATUS DELAPAN PULUH DELAPAN RIBU LIMA RATUS RUPIAH

s

> 8 P? S NJ S 8 8

■fc. ■>!

5 x o Gi m >

* V;

6 D :

2. SJm

to o

!v>

OIV

ssi

_IS)

T i :»a computer generated message and requires no signature ii y wsi ini hasil cetakan komputei dan tidak memedukan tanda tangan

Validasi Bank VERONICA ANISA YANUARI 0000 0000 988500.00 22032021 22032021 A4E622G4UTH"

210322441823 678564 139

8 8 o r

(5)

Form LPJ LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENERIMAAN

Tahun Anggaran

Penerimaan Perlode; Maret2021 2021

Kem enterian/Lem baga Unit Organisasi Provinsi/Kab/Kota Satuan Kerja A la m a td a n T e lp .

( 005 ) MAHKAMAH A G U N G ( 03 ) Ditjen Badan Peradilan Umum ( 0 7 ) K A B . D A I R I

( 0 9 9 1 9 3 ) PENGADILAN N E G E R IS ID IK A LA N G JL AHM AD YANI N 0 133

Tahun Anggaran

KPPN

I

2021

d 4C\ \ Oinil/AI AM/-'

^ i i v /

I. Keadaan Pembukuan bulan pelaporan dengan saldo akhir pada BKU sebesar Rp 0,00 dan Nomor Bukti terakhir Nomor: 0000076

No. Jenis Baku Pembsntu Saldo Awal Penatr.bahan Pengurangan Saldo Akhir

(2) PI !*! (5) (6)

A. BP Kas 0,00 2.194.000,00 2.194.000,00 0,00

1. BP Kas (tunai dan bank) 0,00 2.194.000,00 2.194.000,00 0,00

B. Buku Pembantu 0,00 2.194.000,00 2.194.000,00 0,00

1. Buku Pembantu PNBP 0,00 2iQ4nnnm 2.194.000,00 0,00

2. Buku Pembantu Lain-Lain 0,00 0,00 0,00 0,00

II, K ead aan kas p ad a a k h ir bulan p ela p o ra n 1.Uang Tunai di brankas

2. Uang di rekening bank (terlampir Daftar Rincian Kas di Rekening)

R P . R P .

0,00 0,0 0 w

3. Jumlah kas RP. ^0,00

III. Selisih Kas

1. Saldo Akhir BP Kas (I.A 1 koiom (6)) R P . 0,00

Jumlah Kas (II.3) R P . 0 ,0 0 (-1

r3. Selisih Kas R P . 0,00

IV. Saldo Uang yang Sudah Menjadi Hak Negara

1. Saldo Awal R P . 0,0 0

2. Penerimaan yang Sudan rnenjadi hak negara bulan ini n o

K r . n £.. 1* n a nnn nnV*)

3. Jumlah Penerimaan Negara R P . 2.194.000,00

4. Setoran atas penerimaan yang sudah menjadi hak negara bulan ini R P . 2.194.000,00(1

Saldo Akhir RP. 0,00

V. Hasil rekonsiliasi internal dengan UAKPA

1. Penyetoran menurut Pembukuan Bendahara R P . 2 .1 9 4 .0 0 0 ,0 0

2, Penyetoran menurut UAKPA (sesuai bukti setor) R P . 2.1 9 4 000,00(1

3. Selisih R P . 0 ,0 0

VI. Penjelasan selisih kas dan/atau selisih pembukuan (apabila ada):

1. -- Tiddk Ada —

igaran,

LPJ diterima tan gga l...n u L- ' I . v w Tolah diverifikasi tanggal... » * * e Komor.n^)... j

( a.n. Kepala KPPN Sidikalang . Kepala Seksi Verifikasi Akuntansi

SIDIKALANG, 0 5 April 2021

KASUBBAG KEPEGAW AIAN DAN ORTALA,

V ER O N IC A A N IS A Y A N U A R I NIP. 197101191993032001

(6)

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS DAN REKONSILIASI

Pada hari ini, Benin tang-gal Lima April Dua Rib-u Dua Puluh Satu, kami selaku Kuasa Pengguna Anggaran telah melakukan pemeriksaan kas Bendahara Penerimaan dengan nomor rekening: Terlam pir, dengan posisi saldo Buku Kas Umum sebesar Rp. 0,00 dan nomor bukti terakhir: 0000076.

Adapun hasii pemeriksaan kas adalah sebagai berikut:

I. Hasii Pemeriksaan Pembukuan Bendahara : A. Saldo Kas Bendahara Penerimaan

1. Saldo BP Kas Tunai 2. Saldo BP Kas Bank

RP.

0,00 0,00

3. Saldo Kas RP. 0,00

B. Saldo Kas tersebut pada huruf A, terdiri d a r i:

1 Pi •L'-i i Dpmhanf' i DMP.D

a. L'unu i CtuvutlLu : i* 0,00

2. Buku Pembantu Lain-Lain 0,00

Jumlah (B) RP. 0,00

C. Selisih Pembukuan (A.3 - B) RP. 0,00

II. Hasii Pemeriksaan Kas :

A. Kas yang Dikuasai Bendahara :

1. Uang Tunai di Brankas Bendahara RP. 0,00

K b 2. Uang di Rekening Bank Bendahara RP. 0,00

w 3. Jumlah Kas (A .l + A.2) RP. 0,00

R Selisih Kas (T.A.l - IT.A.3) RP. 0,00

I I I. Hasii Rekonsiliasi Internal (Bendahara dengan UAKPA):

A. Pembukuan Menurut Bendahara :

1. Penerimaan yang telah disetorkan RP. 2.194.000,00

2. Penerimaan yang belum disetorkan RP. 0,00

3. Jumiah (A1+A2) n n

2.134.000,00

B. Pembukuan menurut UAKPA RP. 2.194.000,00

C. Selisih Pembukuan Bendahara dengan UAKPA (A3 - B) RP. 0,00

IV. Penjelasan atas Selisih A. Selisih Kas (II.B )

B. Selisih Pembukuan (III.C )

Yang diperiksa,

Bendahara Penerimaan,

VERONICA ANISA YANUARI NIP. 197101191993032001

(7)

Tanggal Cetak: 0 6 -0 4 -2 0 2 1 1 5 :5 5 :3 0

BUKU KAS U M U M

H a la m a n : 1

P&rivdv: Tauygni 01-03-2021 Sd 31-03-2021 Mata Uang ; IDR

TANGGAL N O . B/K URAIAN DEBET KREDIT SALDO

Saldo Awal - - 0 ,0 0

0 8 -0 3 -2 0 2 1 0 0 0 0 0 4 9 Pendapatan Uang Leges (Leges) dan Upah pada Panitera Badan Peradilan

4 0 .0 0 0 ,0 0 4 0 .0 0 0 ,0 0

08-03-2021 0000050 Pendapatan Uang Leges (Leges) dan Upah pada Panitera Badan Peradilan

40.000,00 r\u fuO nn

0 8 -0 3 -2 0 2 1 0 0 0 0 0 5 1 Penyerahan Turunan/Salinan Putusan/Penetapan 3 5 .5 0 0 ,0 0 3 5 .5 0 0 ,0 0

r e n g a u n a n

0 8 -0 3 -2 0 2 1 0 0 0 0 0 5 2 Penyerahan Turunan/Salinan Putusan/Penetapan Pengadilan

3 5 .5 0 0 ,0 0 0 ,0 0

0 8 -0 3 -2 0 2 1 0 0 0 0 0 5 3 Pendaftaran Perkara Pemnohonan/Gugatan/Gugatan Sederhana/Periawanan/Bantahan pada Pengadilan Negeri

9 0 .0 0 0 ,0 0 9 0 .0 0 0 ,0 0

08-03-2021 0000054 Pendaftaran Perkara Permohonan/Gugatan/Gugaian Sederhana/Periawanan/Bantahan pada Pengadilan Negeri

90.000,00 0,00

0 8 -0 3 -2 0 2 1 0 0 0 0 0 5 5 Redaksi Putusan/Penetapan 7 0 .0 0 0 ,0 0 7 0 .0 0 0 ,0 0

0 8 -0 3 -2 0 2 1 0 0 0 0 0 5 6 Redaksi Putusan/Penetapan 7 0 .0 0 0 ,0 0 0 ,0 0

0 8 -0 3 -2 0 2 1 0 0 0 0 0 5 7 Relaas Panggilan Pertama kepada

PenggugaLTeigugauT^eiawaruTerlawapu'PernuaitiarT/Terbafri ah/Pemohon/Termohon

3 9 0 .0 0 0 ,0 0 3 9 0 .0 0 0 ,0 0

* ^ 8 - 0 3 - 2 0 2 1 0 0 0 0 0 5 8 Relaas Panggilan Pertama kepada

Penggugat/Tergugat/Peiawan/Teriawan/Pembantah/Terbant ah/Pemohon/Termohon

3 9 0 .0 0 0 ,0 0 0 ,0 0

0 8 -0 3 -2 0 2 1 0 0 0 0 0 5 9 Pendaftaran Surat Kuasa/Kuasa Insidentil untuk Mewakili 6 0 .0 0 0 ,0 0 6 0 .0 0 0 ,0 0

Pihak yang Berperkara di Pengadilan

0 8 -0 3 -2 0 2 1 0 0 0 0 0 6 0 Pendaftaran Surat Kuasa/Kuasa Insidentil untuk Mewakili Pihak yang Berperkara di Pengadilan

6 0 .0 0 0 ,0 0 0 ,0 0

0 8 -0 3 -2 0 2 1 0 0 0 0 0 6 1 Akta/Surat Keterangan Asli yang Dibuat di Kepaniteraan di Luar Perkara

5 2 0 .0 0 0 ,0 0 5 2 0 .0 0 0 ,0 0

0 8 -0 3 -2 0 2 1 0 0 0 0 0 6 2 Akta/Surat Keterangan Asli yang Dibuat di Kepaniteraan di Luar Perkara

5 2 0 .0 0 0 ,0 0 0 ,0 0

2 2 -0 3 -2 0 2 1 0 0 0 0 0 6 3 Penyerahan Turunan/Salinan Putusan/Penetapan 28.500.00 28.500,00

Pengadilan

2 2 -0 3 -2 0 2 1 0 0 0 0 0 6 4 Penyerahan Turunan/Salinan Putusan/Penetapan Pengadilan

2 8 .5 0 0 ,0 0 0 ,0 0

2 2 -0 3 -2 0 2 1

s

0 0 0 0 0 6 5 Pendapatan Uang Leges (Leges) dan Upah pada Panitera

Badan Peradilan

4 0 .0 0 0 ,0 0 4 0 .0 0 0 ,0 0

2 2 -0 3 -2 0 2 1 0 0 0 0 0 6 6 Pendapatan Uang Leges (Leges) dan Upah pada Panitera Badan Peradilan

4 0 .0 0 0 ,0 0 0 ,0 0

22-03-2021 0000067 Pendaftaran Perkara Permohnnan/Gugafa/GHnatan 90.000,00 90-000.00

Sederhana/Periawanan/Bantahan pada Pengadilan Negeri 2 2 -0 3 -2 0 2 1 0 0 0 0 0 6 8 Pendaftaran Perkara Permohonan/Gugata/Gugatan

S&d&rfr&fi&F&rtew&nafi/B&fii&hiin pada PangadiJaa Nagad

9 0 .0 0 0 ,0 0 0 ,0 0

Saldo Akhir

r_bku_p

(8)

Tanggal Cetak: 0 6 -0 4 -2 0 2 1 16:55:31

BUKU KAS U M U M

H a la m a n : 2

P w riw ii# ; Tsnyyni 01-4)3-2021 $ d 31-03-2021 Mata Uang ; IDR

TANGGAL NO. B/K URAIAN DEBET KREDIT SALDO

22-03-2021 0000069 Redaksi Putusan/Penetapan 50.000,00 50.000,00

22-03-2021 0000070 Redaksi Putusan/Penetapan 50.000,00 0,00

22-03-2021 0000071 Relaas Panggilan Pertama kepada

Penggugat/Tergugat/Pelawan/Terlawan/Pembantah/Terbant ah/Pemohon/Tennohon

190.000,00 190.000,00

22-03-2021 0000072 Relaas Panggilan Pertama kepada

Penggugat/Tergugat/Pelawan/Terlawan/Pembantah/Terbant ah/Pemohon/Termohon

190.000,00 0,00

22-03-2021 0000073 Akta/Surat Keterangan Asli yang Dibuat di Kepaniteraan di Luar Perkara

520.000,00 520.000,00

22*0)^*2021 0000074 Akta/Surai Keterangan Asii yang Dibuat di Kepaniteraan di Luar Perkara

520.000,00 0,00

22-03-2021 0000075 Pendaftaran Surat Kuasa/Kuasa Insidentil untuk Mewakili 70.000,00 70.000,00 Pihak di Pengadilan

22-03-2021 0000076 Pendaftaran Surat Kuasa/Kuasa Insidentil untuk Mewakili 70.000,00 0,00 Pihak Berperkara di Pengadilan

A

2.194.000,00 2.194.000,00 0,00

iggaran,

SIDIKALANG, 05-04-2021

KASUBBAG KEPEGAW AIAN DAN ORTALA,

V E R O N IC A A N IS A Y A N U A R I NIP. 197101191993032001 r_bku _p

(9)

* *D AFTAR R IN CIAN KAS Dl REK EN IN G BENDAHARA PEN ERIM AAN SATKER 099193

P E R IO D E : M A RET 2021

No. Nomor Rekening Nam a Rekening Nam a Bank

Kode Rek.*1

Surat Izin

Saldo

Nomor Tanggal

1 0,00

* Lampiran »» adalah bagtan lidak iarpisafrkan dan LPJ Banuai tara

** Kode Rek. adalah 10 untuk Bend. Penerimaan, 2 0 untuk Bend. Pengeluaran, 21 untuk Bend. Pengeluaran Pembantu, dan 9 9 9 untuk Rekening Lainnya

(10)

LAPORAIM SALDO R EKENING P E R P ER IO DE : M A R E T 2021

No. N o n o r Rekeriing N am a Rekening Bank/Kantor f:'os Kode

Rek.

Surat Izin

Tanggal Transaksi Terakhir

Saldo Keterangan

Nomor Tanggal

1 - - - - - 0,00

Ditandatangani secara elektronik. Nomor : S -343/W P B.02/K P. 10/ April 2021

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN

KANTOR WILAYAH DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN PROVINSI SUMATERA UTARA

KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA TIPE A2 SIDIKALANG

Ditandatangani secara elektronik

PN Sdlc

F R IM A A U

DaLt PemRAyaraiv

Tengrra!

BUKU BESAR

§

t P e n y e t o r a n s e l a l r f ^ e n g a n b S ^ ^ S f r f *0 SiQnatL rv

EAHK EAK

SE7QRAN DiANGGAP 3AH APABiLA ADATAPAK MESiN VALIDASi TELLER

,WI a t e r a i

B U K T i P E N E R I M A A N N E G A R A

j

ssi

8 8 o r

Form LPJ LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENERIMAAN

Penerimaan Perlode; Maret2021 2021

KPPN

2021

No. Jenis Baku Pembsntu Saldo Awal Penatr.bahan Pengurangan Saldo Akhir

(2) PI !*! (5) (6)

1. BP Kas (tunai dan bank) 0,00 2.194.000,00 2.194.000,00 0,00

1. Buku Pembantu PNBP 0,00 2iQ4nnnm 2.194.000,00 0,00

2. Buku Pembantu Lain-Lain 0,00 0,00 0,00 0,00

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS DAN REKONSILIASI

BUKU KAS U M U M

s

BUKU KAS U M U M

* Lampiran »» adalah bagtan lidak iarpisafrkan dan LPJ Banuai tara

• t

t P e n y e t o r a n s e l a l r f ^ e n g a n **b S ^ ^ S f r f *0 SiQnatL** rv