09 BA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS B

KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG DAN JASA

Sekretariat : Jalan Rumah Sakit No. 1 Telp. (0263) 261026 (Hunting) Fax. (0263) 264007 Cianjur 43216

BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI

D AN PEM BUKTIAN KUALIFIKASI

Nomor : 027 / 014- PBJ.PRRP- KS / RSUD / 2012

Pada har i ini Selasa tanggal Enam Belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Belas Kelompok Ker ja Pengadaan Bar ang dan Jasa RSUD Kelas B Cianjur telah melakukan Evaluasi Kualifikasi dan Pembuktian Kualifikasi untuk :

Paket Pekerjaan

Nama paket peker jaan : Pemelihar aan Sar ana dan Pr asar ana Rumah Sakit/ Rumah Sakit Jiw a/ Rumah Sakit Paru/ Rumah Sakit M ata

Lingkup peker jaan : Pemelihar aan Rutin/ Ber kala Ruang Poliklinik Rumah Sakit, Belanja Pemelihar aan Bangunan Gedung Pelayanan RSU Bangunan Poliklinik

Nilai total HPS : Rp 645.406.000,- (Enam Ratus Empat Puluh Lima Juta Empat Ratus Enam Ribu Rupiah)

Sumber pendanaan : DAU Tahun Anggar an 2012

A. EVALUASI KUALIFIKASI

1. Evaluasi kualifikasi dilakukan terhadap calon pemenang lelang ser ta pemenang cadangan 1 dan 2 (apabila ada).

2. Evaluasi kualifikasi dalam pr oses pascakualifikasi sudah mer upakan ajang kompetisi, maka data yang kur ang tidak dapat dilengkapi.

3. Apabila calon pemenang lelang ser ta pemenang cadangan 1 dan 2 (apabila ada) tidak lulus evaluasi kualifikasi, maka lelang dinyatakan gagal.

4. Pemer iksaan evaluasi kualifikasi meliputi : a. Pakta Integritas

b. For mulir Isian Kualifikasi c. SIUJK

d. SBU (21005) e. TDP

f. Tenaga Ahli

g. Tenaga Pendukung

h. Sur at Dukungan dar i Bank

i. Sur at Dukungan dar i Per usahaan untuk : 1. Kusen, Pintu, Jendela Aluminium 2. Atap Baja Ringan

j. NPW P k. SPPKP

l. SPT Tahun 2011/ SKF

m. PPN Bulan Juni, Juli dan Agustus 2012 n. PPh Bulan Juni, Juli dan Agustus 2012 o. Akta Pendirian dan Perubahan

5. Hasil Evaluasi Kualifikasi adalah sebagai berikut :

No Nama Perusahaan Alamat Perusahaan

Penaw aran Terkoreksi

(Rp)

Lulus/ Tidak Lulus

1 CV. Pandan Wangi Jl. Raya Sukabumi Km. 04 Cianjur

639.010.000 Lulus

2 CV. Prikon Engineering Jl. Raya Bayubud Km. 04 Cianjur

640.050.000 Lulus

6. Ber dasar kan hasil evaluasi ter sebut diatas, selanjutnya Kelompok Ker ja Pengadaan Bar ang dan Jasa melakukan pembuktian kualifikasi ter hadap per usahaan yang memenuhi per syar atan kualifikasi.

B. PEM BUKTIAN KUALIFIKASI

1. Pembuktian kualifikasi dilakukan setelah evaluasi kualifikasi.

2. Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan car a melihat dokumen asli atau dokumen yang sudah dilegalisir oleh yang ber w enang dan meminta salinannya.

3. Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data, maka peser ta digugur kan dan dimasukkan dalam Daftar Hitam.

4. Hasil pembuktian kualifikasi adalah sebagai berikut :

No Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Lulus/ Tidak

Lulus Alasan

1 CV. Pandan Wangi Jl. Raya Sukabumi Km. 04

Cianjur Lulus -

2 CV. Prikon Engineering Jl. Raya Bayubud Km. 04 Cianjur Lulus -

Ber dasar kan hal ter sebut di atas, selanjutnya Kelompok Ker ja Pengadaan Bar ang dan Jasa akan membuat Ber ita Acar a Hasil Pelelangan (BAHP).

Demikian Berita Acar a Evaluasi Kualifikasi dan Pembuktian Kualifikasi ini dibuat untuk diper gunakan sebagai mana mestinya.

Pokja Pengadaan Bar ang dan Jasa RSUD Kelas B Cianjur

Lampiran Berita Acara Evaluasi Kualifikasi dan Pembuktian Kualifikasi

Nom or : 027 / 014-PBJ.PRRP-KS / RSUD / 2012

Paket Pekerjaan : Program Pengadaan, Peningkat an Sarana dan Prasarana Rum ah Sakit / Rum ah Sakit Jiw a/ Rum ah Sakit Paru-Paru/ RS M at a

Lingkup pekerjaan : Pem eliharaan Rut in/ Berkala Ruang Poliklinik Rum ah Sakit , Belanja Pem eliharaan Bangunan Gedung Pelayanan RSU Bangunan Poliklinik Nilai Tot al HPS : Rp. 645.406.000,- (Enam Rat us Em pat Puluh Lim a Jut a Em pat Rat us Enam Ribu Rupiah)

Sum ber Dana : DAU Tahun Anggaran 2012

E. EVALUASI KUALIFIKASI

No. Nama Perusahaan

Pakta Integri tas Formulir Isian Kualifika si ditandat angani oleh Direktur / Peneri ma Kuasa/ K epala Cabang/ Peroran gan SIUJK SBU (2100 5) TDP Tenaga Ahli Ten aga Pen duk ung Sur at Duk ung an dari Ban k Surat Dukungan dari Perusahaan NP W P SPP KP

Pajak (Juni, Juli, Agustus) 2012 Akta Pendir ian dan Perub ahan M emilik i pengala man 4 thn terakhir Lulus/ Tdk Lulus Kep ala Pro yek Kep ala Pela ksan a Pelaks ana K3 Pelaks ana Elektri kal Kusen , Pintu, Jendel a Alumi nium Ata p Baja Ring an SPT Thn 2011/ SKF P P N PP h

2 CV. Prikon

Engineering √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Lulus

FORM ULIR ISIAN DATA PEM BUKTIAN KUALIFIKASI

Pemeliharaan Rutin/ Berkala Ruang Poliklinik Rumah Sakit, Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung Pelayanan RSU Bangunan Poliklinik

NO URAIAN DATA

PEM BUKTIAN

HASIL EVALUASI SESUAI TIDAK SESUAI

1 Pakta Integritas

√

2 _{For mulir Isian Kualifikasi}

√

3 SIUJK

√

4 _{SBU (21005)}

√

5 _TDP

√

6 Tenaga Ahli:

_{a. Kepala Pr oyek}

√

b. Kepala Pelaksana

√

_{c. Pelaksana K3}

√

d. Pelaksana Elektr ikal

√

7 Tenaga Pendukung

√

8 _{Sur at Dukungan dar i Bank}

√

9 Sur at Dukungan dar i Per usahaan untuk:

a. Kusen, Pintu, Jendela Aluminium

√

b. Atap Baja Ringan

√

10 NPWP

√

Lulus

11 SPPKP

√

12 SPT Thn 2011/ SKF

√

13 PPN bulan :

a. Juni 2012

√

b. Juli 2012

√

c. Agustus 2012

√

14 PPh bulan :

a. Juni 2012

√

b. Juli 2012

√

_{c. Agustus 2012}

√

15 Akta Pendirian dan Perubahan

√

16 M emiliki pengalaman 4 thn terakhir

√

Per usahaan yang di kualifikasi : CV. Pandan W angi Cianjur , 16 Oktober 2012

Cap/ TTD Pokja Pengadaan Bar ang dan Jasa

RSUD Kelas B Cianjur

TTD Hj. M ar ia Tilaw ati

FORM ULIR ISIAN DATA PEM BUKTIAN KUALIFIKASI

Pemeliharaan Rutin/ Berkala Ruang Poliklinik Rumah Sakit, Belanja Pemeliharaan Bangunan Gedung Pelayanan RSU Bangunan Poliklinik

NO URAIAN DATA

PEM BUKTIAN

HASIL EVALUASI SESUAI TIDAK SESUAI

1 Pakta Integritas

√

2 _{For mulir Isian Kualifikasi}

√

3 SIUJK

√

4 _{SBU (21005)}

√

5 _TDP

√

6 Tenaga Ahli:

_{a. Kepala Pr oyek}

√

b. Kepala Pelaksana

√

_{c. Pelaksana K3}

√

d. Pelaksana Elektr ikal

√

7 Tenaga Pendukung

√

8 _{Sur at Dukungan dar i Bank}

√

9 Sur at Dukungan dar i Per usahaan untuk: a. Kusen, Pintu, Jendela Aluminium

√

b. Atap Baja Ringan

√

10 NPWP

√

Lulus

11 SPPKP

√

12 SPT Thn 2011/ SKF

√

13 PPN bulan :

a. Juni 2012

√

b. Juli 2012

√

c. Agustus 2012

√

14 PPh bulan :

a. Juni 2012

√

b. Juli 2012

√

_{c. Agustus 2012}

√

15 Akta Pendirian dan Perubahan

√

16 M emiliki pengalaman 4 thn terakhir

√

Per usahaan yang di kualifikasi : CV. Prikon Engineer ing Cianjur , 16 Oktober 2012

Cap/ TTD Pokja Pengadaan Bar ang dan Jasa

RSUD Kelas B Cianjur

TTD Ahmad Saehu