ISCHIALGIA
Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang tungkai. Ditinjau dari arti katanya,maka ischialgia adalah nyeri yang terasa sepanjang N.ischiadicus. Jadi ischialgia didefinisakan sebagai nyeri yang terasa sepanjang nervus ischiadivus dan lanjutannya sepanjang tungkai.
Nyeri daerah pinggang pada dasarnya dapat berupa: 1. Nyeri radikuler (sering)
2. Nyeri alih (referet pain) 3. Nyeri tidak menjalar
Penderita dengan nyeri radikuler memperlihatkan low back pain serta nyeri radikuler sepanjang nervus ischiadicus.
Fisiologi Nyeri
Rangsangan nyeri yang dapat berupa ransangan mekanik, suhu, kimiawi dan campuran, diterima oleh reseptor yang terdiri dari akhiran saraf bebas yang mempunyai spesifikasi. Disini terjadi aksi potensial dan impuls kemudian diteruskan ke pusat nyeri.
Serabut saraf yang dari reseptor ke gangglion masuk ke kornu posterior dan berganti neuron. Di sini ada dua kelompok neuron, yaitu :
1. Yang berganti neuron di lamina I dan kemudian menyilang linea mediana membentuk jaras anterolateral yang langsung ke talamus. Sistem ini disebut sistem neospinotalamik yang mengantarkan rangsangan nyeri secara cepat.
2. Bersinaps di lamina V kemudian menyilang linea mediana membentuk jaras anterolateral dan bersinapsis di substansia retikularis batang otak dan di talamus.
Sistem ini disebut sistem paleospinotalamik yang mengantarkan perasaan nyeri yang kronik dan yang kurang terlokalisasi.
Etiologi
Etiologi nyeri punggung bawah dapat dihubungkan dengan hal-hal sebagai berikut
1. Proses degeneratif meliputi: spondilosis, HNP, stenosis spinalis, osteoartritis. Perubahan degeneratif pada vertebrata lumbosakralis dapat terjadi pada korpus vertebrae berikut arkus dan prosessus artikularis serta ligamenta yang menghubungkan bagian-bagian ruas tulang belakang satu dengan yang lain. Dulu proses ini dikenal sebagai osteoartrosis deforman, tapi kini dinamakan spondilosis. Perubahan degeneratif ini juga dapat menyerang anulus fibrosis diskus intervertebralis yang bila tersobek dapat disusul dengan protusio diskus intervertebralis yang akhirnya menimbulkan hernia nukleus pulposus (HNP). Unsur tulang belakang lain yang sering dilanda proses degeneratif ini adalah kartilago artikularis yang dikenal sebagai osteoartritis.
2. Penyakit Inflamasi
LBP akibat inflamasi terbagi 2 yaitu artritis rematoid yang sering timbul sebagai penyakit akut dengan ciri persendian keempat anggota gerak terkena secara serentak atau selisih beberapa hari/minggu, dan yang kedua adalah pada spondilitis angkilopoetika, dengan keluhan sakit punggung dan sakit pinggang yang sifatnya pegal-kaku dan pada waktu dingin dan sembab linu dan ngilu dirasakan.
Sakit pinggang pada orang tua dan jompo, terutama kaum wanita, seringkali disebabkan oleh osteoporosis. Sakit bersifat pegal, tajam atau radikular
3. Kelainan Kongenital
Anomali kongenital yang diperlihatkan oleh foto rontgen polos dari vertebrae lumbosakralis sering dianggap sebagai penyebab LBP meskipun tidak selamanya benar. Contohnya adalah lumbalisasi atau adanya 6 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis merupakan variasi anatomik yang tidak mengandung arti patologik. Demikian pula pada sakralisasi, yaitu adanya 4 bukan 5 korpus vertebrae lumbalis.
4. Gangguan Sirkulatorik
Aneurisma aorta abdominalis dapat membangkitkan LBP yang hebat dan dapat menyerupai sprung back atau HNP. Gangguan sirkulatorik yang lain adalah trombosis aorta terminalis yang perlu mendapat perhatian karena mudah didiagnosa sebagai HNP. Gejalanya disebut sindrom Lerichie. Nyeri dapat menjalar sampai bokong, belakang paha dan tungkai kedua sisi.
5. Tumor
Dapat disebabkan oleh tumor jinak seperti osteoma, penyakit Paget, osteoblastoma, hemangioma, neurinoma,meningioma. Atau tumor ganas yang primer seperti mieloma multipel maupun sekunder seperti macam-macam metastasis.
6. Toksik
7. Infeksi
Akut disebabkan oleh kuman piogenik (stafilokokus, streptokokus) dan kronik contohnya pada spondilitis tuberkulosis (penyakit Pott), jamur, osteomielitis kronik.
8. Problem Psikoneurotik
Histeria atau depresi, malingering, LBP kompensatorik. LBP yang tidak mempunyai dasar organik dan tidak sesuai dengan kerusakan jaringan atau batas-batas anatomis.
Ischialgia timbul karena terangsangnya serabut-serabut sensorik dimana nervus ischiadicus berasal yaitu radiks posterior L4, L5, S1, S2, S3.
Penyebab ischialgia dapat dibagi dalam :
1. Ischialgia diskogenik, biasanya terjadi pada penderita hernia nukleus pulposus (HNP) yang pervalensinya berkisar antara 1-2% darii populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervetebralis L5-S1, L4-L5. Biasanya NPB oleh karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan pembedahan jarang diperlukan kecuali pada keadaan tertentu.
2. Ischialgia mekanik
a. Spondiloarthrosis defermans b. Spondilolistetik
c. Tumor cauda
d. Metastasis carsinoma di corpus vertebrae lumbosakral e. Fraktur corpus lumbosakral
f. Fraktur pelvis, radang atau neoplasma pada alat- alat dalam rongga panggul sehingga menimbulkan tekanan pada pleksus lumbosakralis. 3. Ischailgia non mekanik (medik)
a. Radikulitis tuberkulosa b. Radikulitas luetika
c. Adhesi dalam ruang subarachnoidal
d. Penyuntikan obat-obatan dalam nervus ischiadicus e. Neuropati rematik, diabetik dan neuropati lainnya Patologi
Vertebrae manusia terdiri dari cervikal, thorakal, lumbal, sakral, dan koksigis. Bagian vertebre yang membentuk punggung bagian bawah adalah lumbal 1-5 denagn discus intervertebralis dan pleksus lumbalis serta pleksus sakralis. Pleksus lumbalis keluar dari lumbal 1-4 yang terdiri dari nervus iliohipogastrika, nervus ilioinguinalis, nervus femoralis, nervus genitofemoralis, dan nervus obturatorius. Selanjutnya pleksus sakralis keluar dari lumbal4-sakral4 yang terdiri dari nervus gluteus superior, nervus gluteus inferior, nervus ischiadicus, nervus kutaneus femoris superior, nervus pudendus, dan ramus muskularis.
Nervus ischiadicus adalah berkas saraf yang meninggalkan pleksus lumbosakralis dan menuju foramen infrapiriformis dan keluar pada permukaan tungkai di pertengahan lipatan pantat. Pada apeks spasium poplitea nervus ischiadicus bercabang menjadi dua yaitu nervus perineus komunis dan nervus tibialis.
Ischialgia timbul akibat perangsangan serabut-serabut sensorik yang berasal dari radiks posterior lumbal 4 sampai sakral 3, dan ini dapat terjadi pada setiap bagian nervus ischiadicus sebelum sampai pada permukaan belakang tungkai
Gambaran klinis
Yang harus di perhatikan dalam anamnesa antara lain :
1. Lokasi nyeri, sudah berapa lama, mula nyeri, jenis nyeri (menyayat, menekan, dll), penjalaran nyeri, intensitas nyeri, pinggang terfiksir, faktor pencetus, dan faktor yang memperberat rasa nyeri
2. Kegiatan yang menimbulkan peninggian tekanan didalam subarachnoid seperti batuk, bersin dan mengedan memprivakasi terasanya ischialgia diskogenik
3. Faktor trauma hampir selalu ditemukan kecuali pada proses neoplasma atau infeksi
Pemeriksaan fisik
Tujuan pemeriksaan ini untuk mematikan bahwa kasus NPB yang dihadapi termasu suatu gangguan saraaf atau bukan.
1. Pemeriksaan sensorik.
Pada pemeriksaan ini dicari ada atau tidaknya gangguan sensorik, mengetahui dermatom mana yang terkena sehingga akan diketahui radiks saraf mana yang terganggu.
2. Pemeriksaan motorik.
Dicari apakah ada tanda tanda kelemahan (paresis, atrofi dan fasikulasi otot) 3. Pemeriksaan reflek.
Bila ada kelainan pada suatu reflek tendon berarti ada gangguan pada lengkung reflek. - KPR ↓ dan atau APR ↓
Pemeriksaan yang sering dilakukan pada pasien LBP, tes untuk meregangkan saraf ischadikus.
Tes lasseque silang.
Tes bragard.
Tes Patrick
Tes kontra Patrick.
Tes untuk meningkatkan tekanan intratekal.
Tes naffziger.
Tes valsava. 4. Pemeriksaan penunjang.
a. Pemeriksaan neurofisiologi. i. EMG.
ii. Somato sensorik evoked potential (SSEP). b. Pemeriksaan radiologi.
i. Foto polos ii. Kaudografi. iii. Mielografi.
iv. CT mielo MRI.
v. MRI merupakan standar baku emas untuk HNP
Penatalaksanaan 1. Konservatif.
a. Tirah baring.
Direkomendasikan selama 2-4 hari, dan pasien secara bertahap kembali ke aktidfitas yang biasa.
b. Medikamentosa.
i. Analgetik dan NSAID. Contoh analgetik : paracetamo, aspirin, tramadol. Contoh NSAID : ibuprofen, Natrium diklofenak, ethodolak, selekoksib, perlu diperhatikan efek samping obat. ii. Obat pelemas otot : tinazidin, esperidone, karisoprodol. iii. Opioid.
iv. Kortikosteroid oral.
v. Analgetik adjuvant : Amitriptilin, carbamazepin dan gabapentin. c. Terapi fisik.
i. Traksi pelvis.
ii. Ultrasoundwave. Diatermi, kompres pana, kompres dingin. iii. Transkutaneus elektrikal nerve stimulation.
iv. Korset lumbal atau penumpang lumbal yang lain. v. Latihan dan modifikasi gaya hidup.
e. Penyuluhan pasien.
2. Terapi bedah.
Terapi bedah perlu dipertimbangkan bila : setelah satu bulan dirawat secara konservatif tidak ada perbaikan, ischialgia yang berat, Ischia yang menetap atau bertambah berat, ada gangguan miksi, defekasi dan seksual, ada bukti terganggunya radik saraf, adanya paresis otot tungkai bawah.
PROGNOSIS
Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif, sebagian kecil akan berkembang menjadi kronik meskipun telah diterapi. Pada pasien yang dioperasi, 90% akan membaik tertutama nyeri tungkai, tetapi kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5% dan bias pada diskus yang sama atau berbeda.
LAPORAN KASUS
Seorang pasien laki-laki, umur 70 tahun dirawat di Bangsal saraf RSUP Dr. M. Djamil Padang dengan keluhan :
Keluhan Utama :
Nyeri pinggang bawah Riwayat Penyakit Sekarang :
Nyeri pinggang bawah sejak ± 14 hari yang lalu dimana nyeri dirasakan menjalar ke tungkai kanan dan kiri, nyeri terasa seperti disentrum. Nyeri dirasakan
meningkat jika pasien batuk dan mengedan serta bila pasien berubah posisi dari berbaring ke duduk. Nyeri berkurang dengan pasien berbaring terlentang. Kelemahan anggota gerak tidak ada, gangguan BAK tidak ada.
Riwayat trauma tidak ada
Rasa baal pada tungkai tidak ada
Riwayat batuk-batuk lama tidak ada Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah menderita batuk-batuk lama
Riwayat trauma tidak ada Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat pekerjaan, sosial, ekonomi :
Pasien adalah seorang supir, kebiasaan duduk-duduk lama
Merokok ± sejak 40 tahun yang lalu, banyaknya ± 2 bungkus per hari PEMERIKSAAN FISIK
I. Umum
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : Compos mentis cooperatif Nadi/irama : 84 x/menit
Pernafasan : 21 x/menit Tekanan Darah : 130/90 mmHg Suhu : 37o C
II. Status Internus Thorak
Paru :
Inspeksi : gerakan dada simetris kiri sama dengan kanan Palpasi : fremitus sama kiri dengan kanan
Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi , wheezing -/-Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba 2 jari medial LMCS RIC V Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : irama murni, teratur, bising (-)
III. Status Neurologikus GCS 15 (E4 M6 V5)
1. Tanda rangsangan selaput otak
Kaku kuduk : (-)
Brudzinsky I : (-)
Brudzinsky II : (-)
Tanda Kernig : (-)
2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial
Tekanan darah : normal
Muntah proyektil : tidak ada
Nyeri kepala hebat tidak ada 3. Pemeriksaan nervus kranialis
N. VII : plika nasolabialis kiri sama dengan kanan
N. IX : sensasi lidah 1/3 posterior (+), refleks muntah (+)
N X : arkus faring simetris, uvula di tengah, artikulasi tidak terganggu, nadi teratur
N XII : kedudukan lidah dalam simetris 4. Motorik
Kekuatan 555 555 555 555 Eutonus, eutrofi
5. Sensorik
Eksteroseptif dan proprioseptif baik
Sensasi berkurang pada bagian luar tungkai, L4-L5 Kesan : Hipoestesi dermatom L4-L5
6. Otonom
Miksi, defekasi, dan sekresi keringat baik 7. Refleks RF : Biseps : ++/++ Trisep : ++/++ KPR : +/+ APR : +/+ Dinding perut : ++/++ RP : Babinsky : Chaddok : Oppenheim : Schaffer : -/-Gordon : Hoffman Tromner : -/-8. Fungsi luhur
Reaksi bicara : baik Fungsi intelek: baik Reaksi emosi : baik 9. Laseq test : +/+ 10. Kontra Laseq : +/+ 11. Patrick : +/+
12. Kontrak Patrick : +/+ Pemeriksaan Laboratorium
Darah : Rutin : Hb : 11,4 gr/dl Leukosit : 10,9 Ht : 35% Trombosit : 324.000 Kimia Darah : Ureum : 51 mmol/dl Creatinin : 1,2 mmol/dl GDS : 105 gr/dl Na/K/Cl : 136/4,6/97 Pemeriksaan Penunjang - MRI Lumbosakral - Pemeriksaan elektromiografi Diagnosis
Diagnosis klinis : Ischialgia bilateral Diagnosis topik : n. Ischiadikus
Diagnosis Etiologi : suspect HNP L4 – L5 Diagnosis sekunder : limfadenopati
Prognosis
Quo ad vitam : dubia ed bonam Quo ad sanam : dubia ed bonam Quo ad fungsionam : dubia ed bonam Terapi
Umum :
- IVFD RL 12 jam/kolf - ML TKTP
- Tirah baring Khusus :
- Natrium dikofenak 2x50 mg (po) - Ranitidine 2x50 mg (iv)
- Gabapentin 3x100 mg (po) - Diazepam 3x2 mg
FOLLOW UP
Tanggal 5 Februari 2014
S/ Sadar (+), nyeri pinggang menjalar ke tungkai (+) O/ KU kesadaran TD ND NF T
Sedang CMC 160/90 mmHg 85x/menit 20 x/menit 37oC Status neurologikus :
GCS 15
N Cranialis : dalam batas normal Motorik 555 555 555 555 RF : KPR ++ ++ APR ++ ++ Laseq + + Kontra Laseq + +
A/ Ischialgia bilateral ec spondilosis lumbalis Hipoalbumin
Tumor Regio Thorax anterior P/ pindah rawat bedah
Terapi Umum :
- RL 12 jam / kolf - ML rendah kolestrol Khusus :
- Natrium diklofenak 2x50 mg (po) - Gabapentin 3x100 mg (po) - Diazepam 2x2 mg (po) - Ranitidine 2x50 mg (iv) - Amlodipin 1x5 mg (po) - Simvastatin 1x10 mg (po) DISKUSI
Telah dilaporkan kasus seorang pasien laki-laki, umur 70 tahun yang dirawat di bangsal Neurologi RS. Dr. M. Djamil Padang dengan diagnosis klinis Ischialgia bilateral e.c suspect HNP.
Dari anamnesis didapatkan bahwa nyeri pinggang menjalar ke tungkai kanan dan kiri, nyeri terasa seperti disentrum. Nyeri dirasakan meningkat jika pasien batuk dan mengedan serta bila pasien berubah posisi dari berbaring ke duduk.. Nyeri dirasakan meningkat bila OS bergerak dan mengedan sehingga OS tidak mampu berjalan.
Pemeriksaan neurologis menunjukkan pasien sudah merasa nyeri di pinggang kiri dan kanan pada test laseque sudut 40º.. Pada pemeriksaan untuk ischialgia hasil positiv ditemukan pada test Naffziger, sedangkan pada test Patrick positif. Hal ini menunjukkan suatu ischialgia sebagai perwujudan lesi iritatif terhadap serabut radiks, termasuk didalamnya adalah HNP.
Pada pemeriksaan sensorik, terdapat hipoastesi pada dermatom L4-L5. hal ini menunjukkan suatu lesi perifer pada L4-L5. keadaan tersebut diperkuat dengan menurunnya refleks KPR dan APR yang menggambarkan suatu manifestasi klinis dari HNP diskus L4-5.
Pada pasien ini belum ditegakkan diagnosis pasti dari pemeriksaan penunjang yaitu ischialgia bilateral e.c spondilosis lumbalis.
Terapi umum pada pasien ini adalah bedrest total dengan alas keras selama 2-3 minggu. Terapi khususnya adalah Natrium dikofenak 2x50 mg (po), ranitidine 2x50 mg (iv), gabapentin 3x100 mg (po), dan diazepam 3x2 mg.
DAFTAR PUSTAKA
1. Persatuan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, 2003. Nyeri Punggung Bawah dalam : Kapita Selekta Neurologi. Gadjah Mada University Press : Yogyakarta. Hal 265-285. 2. Sidharta, Priguna., 2004. Sakit Pinggang dalam Neurologi Klinis Dalam Praktik
Umum, edisi III, cetakan kelima. PT Dian Rakyat : Jakarta. Hal 203-205.
3. Nuarta, Bagus., 1989. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang
4. Mansjoer, Arif, et all, 2007. Ilmu Penyakit Saraf dalam Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, jilid kedua, cetakan keenam. Media Aesculapius : Jakarta. Hal. 54-59
