LAPORAN KASUS SIROSIS HEPATIS ILMU PENYAKIT DALAM. I. IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : Ny. S Jenis kelamin : Perempuan

LAPORAN KASUS SIROSIS HEPATIS ILMU PENYAKIT DALAM

Nama Mahasiswa : Fauziah TandaTangan:

NIM : 030.07.090

Dokter Pembimbing : Dr. Syifun Niam, Sp.PD

I. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. S Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 50 tahun Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SMP

Alamat : Perumahan sinar waluyo no. 4 Tanggal masuk RS: 6 Maret 2012

II.

ANAMNESIS

Diambil dari autoanamnesis, tanggal 6 maret 2011 , Jam 20.00 WIB di ruang BIMA Keluhan Utama:

Nyeri Perut sejak 1 minggu SMRS Keluhan Tambahan:

Pasien mengeluh perut terasa kembung (penuh), mual, dan pusing Riwayat Penyakit Sekarang:

 Onset : Nyeri perut sejak 1 minggu smrs  Lokasi : nyeri dibagian perut kanan atas

Kronologis

Sejak 1 minggu smrs, OS mengeluh nyeri perut , nyeri perut dirasakan dibagian perut kuadran kanan atas, nyeri perut timbul jika berubah posisi kearah kanan dan kearah kiri. Pasien juga mengeluh perut nya membesar sejak 4 bulan yang lalu dan perut semakin membesar sejak 1 minggu smrs. Selain itu pasien juga mengeluh jika makan banyak perut terasa kembung atau penuh, dan disertai mual. Selain itu pasien juga mengeluh nyeri kepala nyut-nyutan, pasien juga mengeluh kepala terasa berat di bagian belakang kepala . Pada perubahan posisi nyeri kepala bertambah berat. Pasien juga mengeluh kedua kaki membengkak. Tidak ada muntah. Pasien mengatakan tidak ada bintik-bintik merah pada lengan maupun tungkai. BAB normal 1x sehari, konsistensi lunak, warna agak pucat , tidak ada darah dan lendir. BAK bewarna teh pekat , tidak berpasir, tidak berdarah dan tidak keruh.

3 hari smrs pasien merasakan mual tetapi tidak disertai muntah. Karena mual pasien tidak nafsu makan, pasien juga mudah lelah dan lemas. Berat badan pasien juga menurun.

1 hari smrs pasien merasakan perutnya nyeri, kembung, perut terasa semakin membesar , masih terasa nyeri kepala dan mual. Oleh karena itu, pasien memutuskan untuk melakukan pengobatan di RSUD kota Semarang.

Sebelumnya pasien sudah berobat ke puskesmas tetapi tidak ada perubahan. Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan dan makanan. Tidak merokok, tidak minum alkohol dan obat-obatan terlarang.

Penyakit Dahulu (Tahun)

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)

( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Batuk Rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir

( - ) Campak ( - ) Skirofula ( + ) Diabetes ( -) Influenza ( - ) Sifilis ( - ) Asthma ( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore (-) Tumor

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis

( - ) Pleuritis ( -) Gastritis ( - ) Neurosis

( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu Empedu Lain-lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan Riwayat Keluarga

Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi √ Asma √ Tuberkulosis √ Arthritis √ Kencing manis √ Bapaknya Hipertensi √ Jantung √ Ginjal √ Lambung √

III.

ANAMNESIS SISTEM

Kulit

( -) Bisul ( -) Rambut

( - ) Petechiae

Kepala

( - ) Trauma ( + ) Sakit kepala ( - ) Sinkop ( -) Nyeri pada sinus

Mata

( -) Nyeri ( -) Radang

( -) Sekret ( -) Gangguan penglihatan ( + ) Kuning / Ikterus ( -) Ketajaman penglihatan

Telinga

( -) Nyeri ( -) Gangguan pendengaran ( -) Sekret ( -) Kehilangan pendengaran ( -) Tinitus

Hidung

( -) Trauma ( -) Gejala penyumbatan ( -) Nyeri ( -) Gangguan penciuman

( -) Sekret ( - ) Pilek

( -) Epistaksis

Mulut

( - ) Bibir kering ( -) Lidah kotor

( -) Gusi sariawan ( -) Gangguan pengecap ( -) Selaput ( -) Stomatitis

Tenggorokan

Leher

( -) Benjolan ( -) Nyeri leher Dada (Jantung/Paru)

( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak nafas ( -) Berdebar ( - ) Batuk darah ( -) Ortopnoe ( - ) Batuk Abdomen (Lambung/Usus)

( + ) Rasa kembung ( -) Wasir

( + ) Mual ( - ) Mencret

( - ) Muntah ( - ) Tinja darah

( -) Muntah darah ( + ) Tinja berwarna dempul ( -) Sukar menelan ( - ) Tinja berwarna hitam ( -) Nyeri ulu hati ( -) Benjolan

( + ) Perut membesar

Saluran Kemih / Alat kelamin

( -) Disuria ( -) Kencing nanah ( - ) Stranguria ( -) Kolik

( - ) Poliuria ( -) Oliguria ( -) Polakisuria ( -) Anuria ( -) Hematuria ( -) Retensi urin ( -) Kencing batu ( -) Kencing menetes ( -) Ngompol (tidak disadari) ( -) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot

( -) Anestesi ( -) Sukar mengingat ( - ) Parestesi ( -) Ataksia

( -) Otot lemah ( -) Hipo / hiper – esthesi ( -) Kejang ( - ) Pingsan

( -) Afasia ( -) Kedutan (“Tick”) ( - ) Amnesia ( - ) Pusing (vertigo)

( - ) Lain-lain ( -) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas

( + ) Bengkak di kedua kaki ( - ) Deformitas

( - ) Nyeri sendi pada sendi lutut dan jari-jari kaki sebelah kiri ( -) Sianosis

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran

Tempat lahir : ( ) Di rumah ( ) Rumah Bersalin (√ ) RS Bersalin ( ) Puskesmas Ditolong oleh : (√ ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi

( √) Hepatitis ( √ ) BCG ( √ ) Campak ( √ ) DPT ( √ ) Polio ( √ ) Tetanus

Riwayat Makanan

Frekuensi / Hari : 2x/hari Jumlah / Hari : sedikit

Variasi / Hari : kurang variasi

Nafsu makan : Turun sejak 1minggu sakit.

Pendidikan

( ) SD (√ ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan

Keuangan : tidak ada Pekerjaan : tidak ada Keluarga : tidak ada Lain-lain : tidak ada

IV. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 80x/menit Suhu : 36,9oC Pernafasaan : 18x/menit Tinggi Badan : 149 cm Berat Badan : 45 kg

Keadaan gizi : kurang baik

Udema umum : ada

Habitus : Atletikus

Cara berjalan : aktif

Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif Aspek Kejiwaan

Tingkah Laku : wajar Alam Perasaan : wajar Proses Pikir : wajar Kulit

Warna : Hitam

Effloresens i : tidak ada

Jaringan Parut : tidak ada Pigmentasi : ada kehitaman

Pertumbuhan rambut: merata Lembab/Kering: lembab

Suhu Raba : hangat Pembuluh darah: ada pelebaran di daerah perut

Keringat : umum Turgor : baik

Ikterus : ada

Lapisan Lemak : distribusi merata Oedem : ada Lain-lain : tampak striae di seluruh perut

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba membesar Supraklavikula : tidak teraba membesar

Lipat paha : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar Kepala

Ekspresi wajah : baik Simetri muka: simetris

Rambut :putih hitam, merata Pembuluh darah temporal: teraba Mata

Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada

Kelopak : tidak oedem Lensa : jernih

Konjungtiva : tidak anemis Visus : tidak dilakukan

Sklera : ikterik Nistagmus : tidak ada

Lapangan penglihatan : normal ke segala arah Tekanan bola mata: baik Gerakan Mata : dapat digerakkan ke segala arah

Telinga

Tuli : tidak tuli Selaput pendengaran : utuh

Lubang : Lapang Penyumbatan : tidak ada

Serumen : tidak ada Pendarahan : tidak ada

Cairan : tidak ada

Mulut

Bibir : tidak sianosis, lembab Tonsi : T1 –T1 tenang

Langit-langit : tidak ada kelainan Bau pernapasan : tidak ada Gigi geligi : lengkap, tidak ada caries Trismus : tidak ada

Faring : tidak hiperaemis Selaput lendir : tidak ada Lidah : tidak tampak papil atrofi

Leher

Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 - 2 cm H2O.

Kelenjar Tiroid : tidak tampak membesar.

Kelenjar Limfe kanan : tidak tampak membesar Dada

Bentuk : datar, tidak cekung Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran Buah dada : simetris

Paru – Paru

Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil simetris

- Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Kanan - Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil simetris

- Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru Auskultasi Kiri - Suara vesikuler - Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-) - Wheezing (-), Ronki (-) Kanan - Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung

Inspeksi : Tampak pulsasi iktus cordis di ICS V, 1 jari medial linea midklavikula kiri Palpasi : Teraba iktus cordis pada ICS V, 1 jari medial linea midklavikula kiri Perkusi : Batas kanan : sela iga V linea parasternalis kanan.

Batas kiri : sela iga V, 1 jari sebelah medial linea midklavikula kiri. Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri.

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop tidak ada, Murmur tidak ada. Pembuluh Darah

Arteri Temporalis : teraba pulsasi Arteri Karotis : teraba pulsasi Arteri Brakhialis : teraba pulsasi Arteri Radialis : teraba pulsasi Arteri Femoralis : teraba pulsasi Arteri Poplitea : teraba pulsasi Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi Perut

Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, membuncit , simetris, tampak striae di seluruh perut, smiling umbilicus ada, terdapat dilatasi vena

Palpasi Dinding perut : kult dinding perut terasa tegang

Hati : tidak teraba membesar, ada nyeri tekan di hati

Limpa : tidak teraba membesar

Ginjal : tidak ditemukan ballotement, nyeri ketok CVA tidak ada Nyeri tekan abdomen positif di bagian perut kanan atas

Murphy sign negatif Nyeri lepas negatif Test undulasi positif

Perkusi : redup, Shifting dullness positif Auskultasi : bising usus (+) normal

Refleks dinding perut: kurang baik

Anggota Gerak

Tonus : normotonus normotonus

Massa : eutrofi eutrofi

Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Gerakan: baik baik

Kekuatan: baik baik

Oedem : tidak ada tidak ada

Lain-lain: tidak ada tidak ada Petechie tidak ada tidak ada

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : tidak ada tidak ada

Varises : tidak ada tidak ada

Otot :Tonus : baik baik

Massa : tidak ada tidak ada

Sendi : baik baik

Gerakan: baik baik

Kekuatan: kuat kuat

Oedem : ada ada

Lain-lain : tidak ada tidak ada

Petechie tidak ada tidak ada

Refleks

V. LABORATORIUM RUTIN Tanggal 6 maret 2012

Hb : 11 g/dl N=12-16 g/dl

Kanan Kiri

Refleks Tendon Positif Positif

Bisep Positif Positif

Trisep Positif Positif

Patela Positif Positif

Achiles Positif Positif

Leukosit : 5.500 /ul N=5000-10000 /ul

Ht : 33.80% N=38-48%

Trombosit : 76000 /ul N=150.000-350.000 /ul Kimia Klinik

Bilirubin Direk: 5 N= 0.0-0.35

Globulin : 5.2 N= 1.8-3.2

Kimia Lengkap

Glukosa Darah Sewaktu : 443 mg/dl N=70-115 SGOT : 48U/L N= <31 SGPT : 40U/L N=<31 Ureum : 14.5mg/dl N=15.0-43.0 Creatinin : 0.3 mg/dl N=0.6-0.9 Kolesterol total : 104 mg/dl N=<200 Trigliserida : 81 mg/dl N=50-200 Protein total : 69 g/dl N=6.4-8.2 Albumin : 1.7 g/dl N=3.5-5.2 Asam Urat : 1.3 mg/dl N=2.3-6.1 Bilirubin total : 3.15 mg/dl N=0.00-1.00 Bilirubin Indirek :1.54 mg/dl N=0.0-0.65 IMUNOSEROLOGI Infeksi lain

Pemeriksaan Penunjang USG Abdomen

Kesan dari pemeriksaan usg abdomen adalah :

Sirosis hepar, splenomegali ringan, pelebaran varises v. lienalis, ascites

VI. RESUME

Wanita 50 tahun, datang dengan keluhan nyeri perut dibagian perut kuadran kanan atas demam Sejak 1 minggu .Nyeri perut timbul jika berubah posisi kearah kanan dan kearah kiri. Pasien juga mengeluh perut nya membesar. Selain itu pasien juga mengeluh jika makan banyak perut terasa kembung atau penuh, dan disertai mual. Sakit kepala dan terasa berat di belakang kepala. Kedua kaki membengkak. Mudah lelah dan lemas. Berat badan pasien juga menurun. Pada pemeriksaan fisik, SI (+/+). Kulit ikterik, Inspeksi abdomen : membuncit , simetris, tampak striae di seluruh perut, smiling umbilicus ada, terdapat dilatasi vena Palpasi abdomen: kulit dinding perut terasa tegang , Nyeri tekan abdomen positif di bagian perut kanan atas, Test undulasi positif, Perkusi abdomen: redup, Shifting dullness positif Auskultasi abdomen: bising usus (+) normal , Refleks dinding perut: kurang baik, kedua kaki bengkak, Ht :33.80%,

Bilirubin Direk: 5, Globulin : 5.2, Glukosa Darah Sewaktu : 443 mg/dl, SGOT: 48U/L, SGPT : 40U/L, Ureum : 14.5mg/dl, Creatinin : 0.3 mg/dl, Albumin : 1.7 g/dl, Bilirubin total : 3.15 mg/dl, Bilirubin

Indirek :1.54 mg/dl, pemeriksaan usg abdomen tampak: Sirosis hepar, splenomegali ringan, pelebaran varises v. lienalis, ascites.

VII. Masalah  Ascites

 Skelera ikterik dan kulit ikterik  Udem di kedua tungkai

 Hematokrit turun

 Bilirubin direk meningkat  Splenomegali ringan  DM

 Albumin menurun  Globulin meningkat  Hipertensi portal

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

1. Sirosis Hepatis

Dasar diagnosis :

 nyeri perut dibagian perut kuadran kanan atas .  Pasien juga mengeluh perut nya membesar.

 perut terasa kembung atau penuh, dan disertai mual.  Kedua kaki membengkak.

 Mudah lelah dan lemas.

 Berat badan pasien juga menurun.

 Pada pemeriksaan fisik, SI (+/+). Kulit ikterik, Inspeksi abdomen : membuncit , simetris, tampak striae di seluruh perut, smiling umbilicus ada, terdapat dilatasi vena Palpasi abdomen: kulit dinding perut terasa tegang , Nyeri tekan abdomen positif di bagian perut kanan atas, Test undulasi positif Perkusi abdomen: redup, Shifting dullness positif Auskultasi abdomen: bising usus (+) normal , Refleks dinding perut: kurang baik,  Bilirubin Direk: 5, Globulin : 5.2, , SGOT: 48U/L, SGPT : 40U/L, Albumin:1.7 g/dl,

Bilirubin total : 3.15 mg/dl, Bilirubin Indirek :1.54 mg/dl,

 pemeriksaan usg abdomen tampak: Sirosis hepar, splenomegali ringan, pelebaran varises v. lienalis, ascites.

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS DAN DASAR DIAGNOSIS:

1. Hepatitis C

Data yang mendukung:

 nyeri perut dibagian perut kuadran kanan atas .  Pasien juga mengeluh perutnya membesar.  perut terasa mual.

 Mudah lelah dan lemas.

 Berat badan pasien juga menurun.

 Pada pemeriksaan fisik, SI (+/+). Kulit ikterik,

 Bilirubin Direk: 5, Globulin : 5.2, , SGOT: 48U/L, SGPT : 40U/L, Albumin:1.7 g/dl, Bilirubin total : 3.15 mg/dl, Bilirubin Indirek :1.54 mg/dl,

 HbsAg: negatif

VIII. PROBLEM LIST

Sirosis Hepatis

Ass

: DD: hepatitis C

IpDx : Tes fungsi hati, Bilirubin direk, bilirubin indirek, albumin, globuli, pemeriksaan

usg, biopsy hati.

IpTx : infus NaCl 0,9% 20 tpm, Kolkisin, spironolakton 2x100mg/hari , lasix 2x1,

leshicol 2x30 mg, curcuma 3x1, untuk antibiotic di berikan inj ceftriaxon 1x1, pamol

2x1, gliquidon 3x1

IpMx : monitor keadaan umum, monitor TTV, fungsi hati secara berkala(SGOT &

SGPT), observasi albumin, globulin, dan bilirubin.

IpEx : Tirah baring, mengurangi makanan yang bersantan, berminyak dan berlemak,

diet rendah garam, edukasi minum obat teratur, edukasi tentang penyakit sirosis hepatis,

pola hidup sehat, hindari obat-obatan yang hepatotoksik.

Ad vitam : dubia ad malam Ad functionam : ad malam Ad sanationam : Dubia ad malam