BAB STANDAR KRITERIA ep I 1.1 1.1.1 1 2 3 4 5 6 1.1.2 1 2 3 1.1.3 1 2 3 1.1.4 1 2
1.1 1.1.4 3 4 5 1.1.5 1 2 3 4 1.2.1 1 2 1.2.2 1 2 1.2.3 1 2 3 4 5
1.2.3 6 1.2.4 1 2 3 1.2.5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.2.5 11 1.2.6 1 2 3 4 1.3.1 1 2 3 4 5 1.3.2 1 2 3 4 5
II 2.2.2 2 2.3.4 1 2.3.4 3 2.3.5 1 2.3.1 1 2.3.1 2 II 2.1 2.1.1 1
BAB I SK YANG HARUS ADA EKS INT v
SK Pelayanan Unggulan √ √
SK Tim SIK / Simpus √
SK Jenis Pelayanan (lampiran jenis pelayanan, Jadwal pelayanan)
√
√
SK Kapus Jenis Pelayanan (sda) v SK Kapus ttg penetapan indikator prioritas
utk monitoring dan menilai kinerja
SK Kapus ttg penetapan indikator prioritas utk monitoring dan menilai kinerja
SK Stuktur organisasi
SK Penanggung jawab Upaya Puskesmas
Surat Permohonan analisis Pkm ke Dinkes SK Kebijakan Pengelolaan SDM PKM (klinis dan non klinis), termasuk pola ketenagaan,
PEDOMAN eks int Permenkes No.75 Tahun 2014 v
Pedoman Manajemen Puskesmas v
Pedoman Puskesmas Poned √
√
√ SPM (Permenkes No. 128 Th 2008) &
IKU yg telah ditetapkan oleh Dinkes Pedoman perancanaan Tk.PKM (Permenkes No.124 Th 2004)
Standar Pelayanan Minimal, Kebijakan dr Kemenkes, Buku Panduan
Puskesmas Berprestasi
Standar Pelayanan Minimal, Kebijakan dr Kemenkes,
Standar Pelayanan Minimal, Kebijakan dr Kemenkes,
SPO
SPO perencanaan Puskesmas / lokmin lintas sektor
SPO SIK Puskesmas
SPO lokmin, SPO MMD, SPO SMD, SPO pengelolaan pengaduan (kotak pengaduan & saran, sms/web pengaduan), SPO survei indeks kepuasan masy (2x/th)
SPO pengelolaan pengaduan, SPO survei indeks kepuasan masy (2x/th)
SPO pengelolaan pengaduan, SPO survei indeks kepuasan masy (2x/th)
SPO kemitraan bidan dg dukun, dll (tergantung tiap pkm)
SPO Monitoring Kapus kpd pemegang program
SPO Monitoring Kapus kpd pemegang program, SPO Lokmin Bulanan
SPO lokmin, SPO MMD, SPO SMD, SPO pengelolaan pengaduan (kotak pengaduan & saran, sms/web pengaduan), SPO survei indeks kepuasan masy (2x/th)
SPO Program
SPO lokmin
SPO pencatatan dan pelaporan
SPO kepuasan
SPO konsultasi
SPO lokmin, SPO konsultasi
SPO yg diatas
SPO Koordinasi dan integrasi penyelenggaraan Program dan penyelenggaraan pelayanan
SPO Penilaian Kenerja,
SPO lokmin, SPO kinerja, RTL
SPO lokmin, SPO kinerja, RTL
SPO lokmin, SPO kinerja, RTL
SPO pengelolaan pengaduan (kotak pengaduan & saran, sms/web pengaduan), SPO survei indeks kepuasan masy (2x/th)
KERANGKA ACUAN
KAK lokmin, MMD, SMD, IKM
KAK lokmin, MMD, SMD
KAK disesuaikan dg program unggulan yg ada di PKM
DOKUMEN IMPLEMENTASI eks INT √ Brosur, flyer, poster, papan pemberitahuan √
undangan, notulen, daftar hadir, foto √
√ rekapitulasi hasil survei, kotak pengaduan & saran √
RUK, RKA, DPA, RPK √
√
√
√
√
notulen lokmin bulanan, SMD, MMD √
laporan cakupan program perbulan, MOU dg dukun √
RUK, RPK Puskesmas √
RUK, RPK Puskesmas √
undangan musrembang, usulan puskesmas ke musrembang, (khusus IKM ada rapor hasilnya)
notulen rapat perencanaan puskesmas, daftar hadir, foto kegiatan
analisis hasil kotak pengaduan & saran, analisis hasil survei indeks kepuasan masy
analisis hasil kotak pengaduan & saran, analisis hasil survei indeks kepuasan masy
balasan sms pengaduan, pengumuman keluhan pasien di papan informasi, grafik/tabel analisis keluhan di papan informasi. Dibahas di lokmin
RUK, RPK Puskesmas, notulen lokmin, √
RUK, RPK Puskesmas √
RUK, RPK Puskesmas, RSB/Renstra 5 than Puskesmas √ Laporan bulanan pemegang program kepada kapus √
√
√
√
didepan ada meja informasi, banner, flyer
undangan, notulen, daftar hadir, foto √
√
√
bagan alur pelayanan puskesmas √
jadwal pelayanan √
kotak saran dan pengaduan, sms gateway √ SK Kadis ttg penetapan indikator prioritas utk
monitoring dan menilai kinerja, Laporan Bulanan Puskesmas
Laporan bulanan pemegang program kepada kapus, notulen lokmin, absensi, foto kegiatan,
Revisi RPK, APBD Perubahan, Laporan bulanan pemegang program kepada kapus
balasan sms pengaduan, pengumuman keluhan pasien di papan informasi, grafik/tabel analisis keluhan di papan informasi, TV informasi
pemberitahuan arah puskesmas (pd saat lokmin lintas sektoral disampaikan kpd pihak terkait),
√
jadwal pelayanan √
undangan rapat penyusunan jadwal pelayanan
Register, Kohort, Buku Kunjungan, dll √
notulen tindak lanjut penyelenggaraan program
notulen tindak lanjut penyelenggaraan program
catatan dan laporan program, survei IKM
form konsultasi
balasan sms pengaduan, pengumuman keluhan pasien di papan informasi, grafik/tabel analisis keluhan di papan informasi
undangan rapat, notulen rapat penyusunan jadwal pelayanan, foto kegiatan, daftar hadir, SPPD ke desa
isi dr informasi yg konsisten (jadwal kegiatan dg laporan kegiatan)
RPK
√
rencana monev
RUK yg memuat data dan analisis penilaian kinerja laporan Penilaian kinerja dan tindak lanjut ke Kadis balasan sms pengaduan, pengumuman keluhan pasien di papan informasi, grafik/tabel analisis keluhan di papan informasi
balasan sms pengaduan, pengumuman keluhan pasien di papan informasi, grafik/tabel analisis keluhan di papan informasi
balasan sms pengaduan, pengumuman keluhan pasien di papan informasi, grafik/tabel analisis keluhan di papan informasi
STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian
2.1.1. 2 2.1 1 2 3 4 2.1.2 1 2 3 2.1.3 1 2 3 2.1.4 1 2 3 4 5
2.1.4 2.1.5 1 2 3 4 5 6 7 2.2.1 2.2 1 2 3 4 2.2.2 1 2 3 4 5 2.3.1 2.3 1
2.3.1 2 3 2.3.2 1 2 3 2.3.3 1 2 2.3.4 1 2 3 4 5 6 2.3.5 1 2 3 2.3.6 1 2 3 4
2.3.7 1 2 3 4 2.3.8. 1 2 3 2.3.9 1 2 3 2.3.10 1 2 3 4 2.3.11 1 2
2.3.11 3 4 5 2.3.12 1 2 3 4 5 2.3.13 1 2 3 2.3.14 1 2 3 4 5 2.3.15 1
2.3.15 2 3 4 5 6 2.3.16 1 2 3 4 5 2.3.17 1 2 3 4 5 2.4 2.4.1 1
2.4.1 2 3 2.4.2 1 2 2 2.5 2.5.1 1 2 3 2.5.2 1 2 3
2.5.2 2.6 2.6.1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
Bab / SK yang harus ada
Surat permintaan pada Dinas Kesehatan untuk dokumen analisis pendirian Puskesmas
Surat permintaan pada Dinas Kesehatan untuk dokumen pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian Puskesmas
Surat permintaan pada Dinas Kesehatan untuk dokumen pertimbangan ratio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
Bukti ijin Operasional Puskesmas / Surat Permohonan ijin operasional Puskesmas
SK penunjukan kepala Puskesmas SK penunjukan kepala Puskesmas
SK penunjukan dan uraian tugas
SK Kepala Puskesmas
SK Kepala Puskesmas
SK Kepala Puskesmas dan uraian tugas
SK Kepala Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi kepala puskesmas,penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan baru
SK Kapus tentang komunikasi internal
.
- SK pengelolaa keuangan
- Uraian tugas dan tanggungjawab pengelola keuangan
SK uraian tugas dan penanggung jawab keuangan SK uraian tugas dan penanggung jawab keuangan
SK Kapus tentang ketersediaan data dan informasi serta SK pengelola informasi
SK hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna layanan
- SK penyelenggaraan kontrak/PKS dengan pihak ketiga - SK pengelola kontrak kerja
- Dokumen kontrak kerja/PKS dengan pihak ketiga - Perpres No.70 Tahun 2012
Dokumen Kontrak kerja/PKS dgn pihak ketiga
SK hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna layanan
- SK peraturan internal yang melampiran kesepakatan tentang peraturan internal
Dokumen Kontrak kerja/PKS dgn pihak ketiga yang berisi tentang kejelasan indikator dan standar kinerja
SK uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang
Denah ruangan Puskesmas
SK penanggung jawab kebersihan lingkungan
SK penanggung jawab perawatan kendaraan
STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
Persyaratan kompentensi Kepala Puskesmas
Persyaratan kompentensi untuk jenis tenaga yang ada sesuai dengan Permenkes dan UU
- Pedoman mutu Puskesmas - Pedoman pelayanan puskesmas
- Peraturan dan perundangan tentang pedoman mutu Puskesmas
- Peraturan dan perundangan tentang pedoman pelayanan Puskesmas
Pedoman dan panduan kerja upaya Puskesmas/ Juknis program
Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SPO
- Panduan penggunaan anggaran
- Panduan pembukuan anggaran
STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
SPO Kerangka Acuan
Pembuatan Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
SOP/SPO Komunikasi dan koordinasi
Program orientasi
Penilaian kinerja
Untuk mengikuti seminar pendidikan dan pelatihan
Komunikasi visi, misi tujuan dan tata nilai pusk
Peninjauan kembali tentang tata nilai dan tujuan Pusk
Penilaian kinerja
Pencatatan dan pelaporan
Komunikasi dengan sasaran program
Pendelegasian wewenang Umpan balik laporan
Evaluasi peran pihak terkait
Pengarahan Kapus maupun penanggung jawab program
Pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program Puskesmas
Penilaian akuntabilitas penanggung jawab
program dan pelayanan Penilaian akuntabilitas penanggung jawab program dan pelayanan
Komunikasi dan koordinasi dgn pihak terkait
Kerangka Acuan penyelenggaraan program
- SPO pengendalian dokumen - SPO pengendalian rekaman
Komunikasi
SPO pelaksanaan kegiatan upaya Puskesmas
Kajian dampak negatif kegiatan pusk terhadap lingkungan
Rekaman kegiatan perencanaan anggaran, rekaman kegiatan penggunaan anggaran, rekaman kegiatan monitoring pengguna anggaran
Analisa data
Pelaporan dan distribusi informasi SPO audit penilaian kinerja pengelolaa keuangan
Pengumpulan dan penyimpanan retrieving data
SPO monitoring kinerja pihak ketiga SPO memenuhi hak dan kewajiban pengguna
SPO pemeliharaan barang
SPO kebersihan lingkungan
STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
Dokumen Implementasi Internal Eksternal V V V V Denah Puskesmas V V V
Pembuatan Bukti monitoring V
Bukti Tindak Lanjut V
Pembuatan Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
V
V
V V Bukti tindak lanjut
V
Bukti ijin peralatan V
Profil kepegawaian V
V V
V
Bukti analisis kebutuhan tenaga V
STR dan SIP setiap tenaga kesehatan V V
V STR dan SIP setiap tenaga kesehatan V
Pembuatan daftar inventaris peralatan medis dan non medis
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
Bukti pelaksanaan monitoring , hasil monitoring
Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan,
rencana pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
Pelaksanaan peninjauan ulang
Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas
Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
Surat usulan peningkatan kompentensi tenaga Puskesmas Pola ketenagaan dan pemetaan kompentensi
Kelengkapan file kepegawaian ter up date
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompentensi Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan
Bukti pelaksanan pengarahan Penilaian
Struktur organisasi tiap program Dokumen pencatatan dan pelaporan
Hasil lokmin linsek dan program
√ √
√ √
√ Uraian tugas kapus, penanggung
jawab program pelaksana kegiatan
Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait
Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut
√ √ √
√
Pelaksanaan komunikasi internal
Hasil pelaksanaan manajemen resiko
Rekam kegiatan
Rekam tindak lanjut kegiatan
√ Bukti pendokumentasian kom.
Internal
Bukti TL dan Rekomendasi hasil komunikasi internal
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan negatif pada lingkungan dan pencegahanya Identifikasi jaringan dan jejaring fasyankes di wil. Kerja
Program pembinaan jaringan dan jejaring fasyankes
Rekam pelaksanaan pembinaan dan pelapran
√ √ √ √ √ √ √ Hasil audit kinerja pengelola
keuangan
Dokumen laporan
danpertanggungjawaban keuangan Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi
Brosur, leaflet, poster, tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna layanan
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Brosur, leaflet, poster, tentang hak
dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna layanan
Peraturan internal sesuai visi, misi, tata nilai dan tujuan puskesmas
- Instrumen monitoring dan evaluasi pihak ketiga
- Rekaman hasil monitoring dan kinerja pihak ketiga
Rekaman tindak lanjut hasil monitoring
√
Daftar inventaris Barang √
√ √ √ √ √ √ √ √ Rekaman pelaksanaan program
pemeliharaan barang
Rekaman pelaksanaan program pemeliharaan barang
Rekaman hasil pelaksanaan kebersihan lingkungan
Rekaman hasil pelaksanaan perawatan kendaraan
BAB STANDARD KRITERIA EP III 3.1 3.1.1 1 2 3 4 5 3.1.2 1 2 3 4 3.1.3 1 2 3 3.1.4 1 2 3 4 5
III 3.1.4 3.1.5 1 2 3 3.1.6 1 2 3 4 5 3.1.7 1 2 3
III 3.1.7 4 5 6 7
BAB III SK YANG HARUS ADA PEDOMAN SK penanggung jawab manajemen mutu
Manual Mutu
Manual Mutu
SK Auditor Internal Manual Mutu
SK Tinjauan Manajemen Mutu Manual Mutu
Manual Mutu
SK Auditor Internal
SK uraian tugas dan wewenang dan tanggung jawab
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan mutu
SK uraian tugas dan wewenang dan tanggung jawab
SK Penetapan Indikator Mutu, kinerja puskesmas, data hasil pengumpulan
indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik
SPO KERANGKA ACUAN Kegiatan yang perlu dilakukan
Rapat Tim secara periodik
Penggalangan Komitment
Rapat
SOP Audit Internal Audit Internal
Rapat Tinjauan Manajemen
SOP Audit Internal
SOP Audit Internal Pelaksanaan Audit Internal SOP Audit Internal
SOP Audit Internal
SOP pertemuan tinjauan manajemen
SOP Rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil
SOP SMD SOP MMD
Survei peningkatan kinerja
SOP Tindakan Korektif Sosialisasi SPO
SOP Tindakan Preventif Sosialisasi SPO
Penyusunan rencana Kaji Banding
Penyusunan Instrumen kaji banding SOP Rujukan jika tidak dapat
menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal
SOP untuk mendapatkan saran tentang kinerja
puskesmas
bukti sosialisasi tentang penetapan indikator mutu dan kinerja
Pertemuan pembahasan hasil asupan masyarakat
Kerangka Acuan Kaji Banding
Analisis Hasil Kaji Banding
Rencana Tindak lanjut Kaji Banding
DOKUMEN IMPLEMENTASI INTERNAL EKSTERNAL v
Jadwal, Daftar Hadir, Notulen Rapat
v Jadwal, Daftar Hadir, Notulen Rapat
v v Daftar Hadir, Berita Acara, Foto, Spanduk yang ditanda tangani
v Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
v
v Hasil Pertemuan dan rekomendasi
v Absensi
Notulen
Daftar Hadir, Berita Acara, Foto
v v
MOU v
Notulen Rapat yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi v Rencana Program
Bukti Pelaksanaan
Laporan kinerja, Analisis data kinerja v
Pelatihan tim audit internal v
Program kerja audit internal
Laporan Hasil Audit Internal v
Laporan tindak lanjut temuan audit internal v v Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, (Rekaman Audit
Internal)
Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil pelaksanan tindak lanjut
v
Ceklist survei Mawas Diri v
Dokumentasi Absensi Notulen Dokumentasi
Analisis dan tindak lanjut
v v
Undangan Daftar Hadir
notulen dan laporan hasil
Laporan analisis v
Hasil Survei
bukti rapat pembahasan tindakan korektif v Data kegiatan yang memerlukan tindakan preventif
v
v
Rencana Kaji Banding v
Undangan, daftar hadir, notulen, laporan
Intrumen kaji Banding v
Undangan, daftar hadir, notulen, laporan
Laporan Pelaksanaan Kaji Banding v SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten tentang indikator mutu dan
kinerja puskesmas, SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Bukti Rapat pembahasan tindakan preventif, data kegiatan yang memerlukan tindakan preventif.
Bukti pertemuan tindak lanjut ( undangan, daftar hadir, ceklist, Laporan hasil
Laporan analisis Kaji banding v Laporan rencana tindak lanjut kaji banding v
Laporan Tindak Lanjut Kaji banding v
v Hasil Evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan