Determinan Nyeri Pinggang pada
Tenaga Paramedis di Beberapa
Rumah Sakit di Jakarta
Lusianawaty Tana, Frans Xaverius Suharyanto Halim Pusat Teknologi Terapan Kesehatan dan Epidemiologi Klinik Badan Penelitian dan
Pengembangan Kesehatan, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta
Abstrak: Nyeri pinggang merupakan masalah kesehatan utama pada paramedis di seluruh dunia. Beberapa faktor risiko nyeri pinggang antara lain adalah memindahkan pasien secara manual, peregangan fisik, faktor psikologi, dan umur. Penelitian ini bertujuan menganalisis determinan nyeri pinggang pada tenaga paramedis di beberapa rumah sakit di Jakarta. Desain penelitian adalah potong lintang dengan sampel tenaga paramedis dibagian perawatan dari 3 rumah sakit di Jakarta. Nyeri pinggang ditegakkan berdasarkan diagnosis klinis oleh dokter umum dan dokter spesialis neurologi. Kriteria inklusi penelitian adalah berusia 20-45 tahun, telah bekerja selama minimal 1 tahun, tidak cacat bawaan tulang belakang, dan tidak hamil. Jumlah sampel yang memenuhi kriteria 382 orang. Didapatkan persentase nyeri pinggang 28,5 %. Determinan nyeri pinggang adalah riwayat trauma, praktek terhadap pencegahan nyeri pinggang, merokok, umur, dan gangguan mental emosional (p<0,05). Peningkatan praktik pencegahan nyeri pinggang penting dilakukan untuk mencegah nyeri pinggang.
Determinant of Back Pain among Several Hospitals Paramedics in Jakarta
Lusianawaty Tana, Frans Xaverius Suharyanto Halim
Center of Applied Health Research and Clinical Epidemiology National Institute of Health Research and Development, Ministry of Health, Republic of Indonesia, Jakarta
Abstract: Back pain is a major health problem for workers in the world. Many risk factors are related to backpain, such as manual handling of the patient, physical stretching, psychological factor, and age. The purpose of this study was to analyze determinants of the back pain among paramedics who are working in several hospitals in Jakarta. A cross sectional study was con-ducted to paramedics who are working in medical care unit in three hospitals in Jakarta. Backpain was diagnosed based on clinical diagnosis by general practitioner and neurologist. The inclusion criterias were age 20-45 years old, have been working in the hospital for at least 1 year, without spinal congenital disorder, and not pregnant. There were 382 samples that fulfilled the study criteria. The percentage of back pain is 28.5%. Determinant factors of backpain among para-medics were trauma history, back pain prevention practice, smoking habit, age, and psychologi-cal distress (p<0.05). Increasing back pain prevention practice is important to prevent back pain.
Keywords: occupation, back pain, determinant, paramedics
Pendahuluan
Berbagai jenis pekerjaan dapat menimbulkan berbagai permasalahan kesehatan bagi para pekerjanya.1 Pada tahun 2002 WHO menempatkan risiko pekerjaan pada urutan kesepuluh penyebab terjadinya kesakitan dan kematian.2 Faktor pekerjaan dilaporkan berkontribusi pada beberapa penyakit otot rangka.2,3 Pada tahun 2003 WHO memperkirakan prevalensi gangguan otot rangka mencapai hampir 60% dari semua penyakit akibat kerja.4 Berbagai bagian tubuh dapat mengalami gangguan otot rangka dengan lokasi tersering pada pinggang.4,5
Gangguan otot rangka dapat menimbulkan nyeri dan terbatasnya gerakan pada daerah yang terkena, sebagai akibat aktivitas fisik dan/atau posisi kerja.6 Gangguan otot rangka dapat menyebabkan seseorang memerlukan pengo-batan yang rutin, absen dalam bekerja, hingga kecacatan.4,7 Nyeri pinggang pada paramedis, khususnya perawat meru-pakan masalah kesehatan bagi paramedis di seluruh dunia, namun di beberapa negara informasi tentang prevalensi gangguan nyeri pinggang masih terbatas.8
Lorusso et al.9 melaporkan prevalensi nyeri pinggang sebesar 33-86%. Penelitian oleh Cunningham et al.10 pada 246 tenaga pelayanan kesehatan di Irlandia, mendapatkan prevalensi nyeri pinggang seumur hidup, dalam 1 tahun, dan pada saat penelitian sebesar 46%, 30%, dan 15,5%. Selain itu dilaporkan adanya perbedaan bermakna persentase nyeri pinggang berdasarkan kelompok umur (antara umur kurang 40 tahun dan umur lebih 40 tahun) dan pada jenis pekerjaan (secara manual atau tidak secara manual). Namun tidak di-dapatkan perbedaan bermakna pada jenis kelamin, kepuasan
dalam bekerja, stres mental, dan jenis pekerjaan.10 Pada penelitian lain terhadap perawat rumah sakit di Surabaya, didapatkan 45,5% dari 46 orang yang diteliti pernah mengalami keluhan nyeri pinggang.11
Banyak faktor dihubungkan sebagai penyebab nyeri pinggang, seperti pekerjaan yang memerlukan posisi duduk lama dan pekerjaan yang berhubungan dengan memindahkan dan mengangkat pasien. Faktor terakhir dihubungkan dengan posisi mengangkat yang tidak baik akibat kurangnya pela-tihan cara mengangkat yang benar.11-12 Selain itu, Shiri et al.13 melaporkan merokok juga merupakan salah faktor yang berhubungan dengan nyeri pinggang.
Untuk mencegah terjadinya gangguan otot rangka yang berhubungan dengan pekerjaan, perlu dilakukan penerapan prinsip-prinsip kesehatan dan keselamatan kerja di tempat kerja, melalui tindakan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. 4
Berdasarkan permasalahan tingginya nyeri pinggang pada paramedis, termasuk juga paramedis di Indonesia, maka perlu dilakukan suatu penelitian tentang nyeri pinggang dan determinannya. Tujuan penelitian ini adalah mengidentifikasi determinan nyeri pinggang pada tenaga paramedis di beberapa rumah sakit di Jakarta. Penelitian ini diharapkan dapat memberi masukan dalam rangka pencegahan nyeri pinggang bagi program kesehatan kerja di Indonesia
Metode
Desain penelitian adalah potong lintang, dengan sampel merupakan seluruh paramedis (perawat, bidan) yang bekerja di bagian perawatan dari 3 rumah sakit tipe B di Jakarta pada
tahun 2010. Besar sampel ditentukan dengan rumus: n = Za2 pq
d2
Nilai a= 0,05; p = perkiraan proporsi nyeri pinggang dari kepustakaan=22%,10 d=margin of error =4,4% dan nilai drop
out=10%. Didapatkan jumlah sampel minimal 34 orang, ditambah 10% kemungkinan drop out, maka dibutuhkan sebanyak 375 orang.
Kriteria inklusi penelitian adalah umur 20-45 tahun, lama kerja minimal 1 tahun, dan bersedia berpartisipasi pada penelitian dengan menandatangani informed consent. Kriteria eksklusi adalah sedang hamil atau memiliki cacat bawaan pada tulang belakang. Pengumpulan data dasar dilakukan Tabel 1. Karakteristik Dasar Sampel
Karakteristik J u m l a h Persentase Umur (tahun) • 35-45 179 46,9 • 22-34 203 53,1 Jenis kelamin • Laki-laki 37 9,7 • Perempuan 345 90,3
Lama kerja (tahun)
• 1-10 168 44,0 • 11-27 214 56,0 Riwayat trauma • Ya 26 6,8 • Tidak 356 93,2 Merokok • Ya 29 7,7 • Tidak pernah 353 92,4 Pengetahuan • Baik 337 88,2 • Kurang 45 11,8 Sikap • Baik 378 99,0 • Kurang 4 1,0 Praktek • Baik 296 77,5 • Kurang 86 22,5
Gangguan mental emosional
• Ya 76 19,9
• Tidak 306 80,1
Nyeri pinggang
• Ya 109 28,5
• Tidak 273 71,5
melalui wawancara dan pemeriksaan fisik. Wawancara di-lakukan dengan menggunakan kuesioner. Kuesioner meliputi karakteristik individu, riwayat trauma, riwayat merokok, pengetahuan, sikap, dan praktik pencegahan nyeri pinggang. Riwayat trauma adalah riwayat trauma pada daerah tulang belakang.
Data pengetahuan, sikap, dan praktik pencegahan nyeri pinggang dikumpulkan berdasarkan pertanyaan-pertanyaan yang terkait dengan prinsip cara mengangkat beban yang benar pada saat bekerja dan kebiasaan berolahraga. Kategori pengetahuan, sikap, dan praktik dikelompokkan sebagai kategori baik dan kurang. Responden dinilai baik apabila >75% dari jawaban benar. Untuk pengetahuan terdapat 19 pertanyaan, antara lain penyebab nyeri pinggang, cara mengangkat/memindahkan benda yang benar, dan pence-gahan nyeri pinggang. Pertanyaan untuk sikap ada 6 pertanyaan, antara lain pekerjaan mengangkat dan memin-dahkan benda, perlunya pelatihan, perlunya SOP. Pertanyaan untuk praktik ada 7 pertanyaan, antara lain praktik sebelum mengangkat beban, pada saat mengkat beban, olah raga. Setiap jawaban yang benar diberikan skor 1, sedangkan yang salah diberi skor 0. Pada penelitian ini tidak dilakukan uji validasi untuk tiap pertanyaan. Uji coba kuesioner yang dilakukan sebelum penelitian hanya untuk mendapatkan waktu yang dibutuhkan untuk pengumpulan data dan untuk mengetahui apakah pertanyaan dapat dimengerti.
Untuk menilai gangguan mental emosional digunakan kuesioner SRQ (self resporting questionnaire). Adanya gangguan mental emosional ditentukan apabila terdapat >6 jawaban ya dari 20 butir pertanyaan.14 Diagnosis nyeri pinggang ditentukan berdasarkan anamnesis dan peme-riksaan fisik oleh dokter umum atau dokter spesialis saraf.
Analisis data dilakukan secara univariat, bivariat, dan multivariat dengan program piranti lunak komputer. Uji statistik bivariat dilakukan dengan menggunakan uji chi-square dan analisis multivariat menggunakan regresi logistik. Tingkat kemaknaan yang digunakan adalah p<0,05 dan con-fidence interval 95%.
Hasil
Jumlah responden yang memenuhi kriteria 382 orang. Karakteristik dasar sampel dapat dilihat pada tabel 1. Tabel 2. Hubungan antara Karakteristik Individu dengan Nyeri Pinggang
Karakteristik Jumlah Nyeri pinggang (%) O R 95%CI p
f % Ya Tidak Umur (tahun) • 35-45 179 46,9 38,0 62,0 2,42 1,53-3,82 0,0001 • 20-34 203 53,1 20,2 79,8 Jenis kelamin • Perempuan 345 90,3 28,7 71,3 0,92 0,43-1,97 0,83 • Laki-laki 37 9,7 27,0 73,0
Lama kerja (tahun)
• 11-27 214 5 6 34,6 65,4 2,01 1,26-3,20 0,003
Tabel 2 memperlihatkan hubungan bivariat antara karakteristik individu dengan nyeri pinggang. Pada tabel 2 terlihat persentase nyeri pinggang pada responden dengan umur 35 tahun ke atas lebih tinggi dibandingkan dengan kurang 35 tahun, dan lebih tinggi pada responden dengan masa kerja di atas 10 tahun dibandingkan 1-10 tahun. Di-dapatkan persentase nyeri pinggang tidak berbeda ber-dasarkan jenis kelamin.
Tabel 3 menyajikan hubungan bivariat antara riwayat trauma, merokok, gangguan mental emosional pengetahuan dan praktik pencegahan nyeri pinggang dengan nyeri pinggang.
Hubungan multivariat antara beberapa variabel dengan nyeri pinggang disajikan pada tabel 4. Dari beberapa faktor yang berhubungan dengan nyeri pinggang, maka riwayat trauma merupakan faktor yang paling berperan terhadap terjadinya nyeri pinggang, diikuti faktor praktik terhadap pencegahan nyeri pinggang, merokok, umur, dan gangguan mental emosional.
Tabel 3. Hubungan Bivarat Antara Riwayat Trauma, Merokok, Gangguan Mental Emosional, Pengetahuan dan Praktik Pencegahan Nyeri dengan Nyeri Pinggang
Karakteristik Jumlah Nyeri pinggang (%) O R 95%CI p
f % Ya Tidak Trauma • Pernah 26 6,8 65,4 34,6 5,42 2,34-12,58 0,0001 • Tidak pernah 356 93,2 25,8 74,2 Merokok • Merokok 29 7,7 48,3 51,7 2,54 1,18-5,45 0,014 • Tidak pernah 353 92,3 26,9 73,1
Gangguan Mental Emosional
• Ya 76 19,9 47,4 52,6 2,87 1,70-4,84 0,0001 • Tidak 306 80,1 23,9 76,1 Pengetahuan • Kurang 45 11,8 33,3 66,7 1,29 0.66-2,51 0,45 • Baik 337 88,2 27,9 72,1 Praktik • Kurang 86 22,5 45,3 54,7 2,68 1,62-4,43 0,0001 • Baik 296 77,5 23,6 76,4
Tabel 4. Hubungan Multivariat antara Beberapa Variabel dengan Nyeri Pinggang
Karakteristik J u m l a h Nyeri pinggang (%) O R 95%CI p
f Ya Tidak Trauma • Ya 26 65,4 34,6 4,88 1,99-12,00 0,001 • Tidak 356 25,8 74,2 Praktek • Kurang 296 45,3 54,7 3,04 1,76-5,27 0,0001 • Baik 86 23,6 76,4 Merokok • Ya 29 48,3 51,7 2,53 1,11-5,79 0,028 • Tidak 353 26,9 73,1 Umur (tahun) • 35-45 tahun1 79 38,0 62,0 2,45 1,49-4,02 0,0001 • 22-34 tahun 203 20,2 79,8
Gangguan Mental Emosional
• Ya 76 47,4 52,6 2,35 1,34-4,13 0,003
• Tidak 306 23,9 76,1
Diskusi
Pada penelitian ini didapatkan riwayat trauma pada masa lalu merupakan faktor yang paling berperan pada terjadinya nyeri pinggang. Hal ini diikuti oleh faktor praktik terhadap pencegahan nyeri pinggang, merokok, umur, dan gangguan mental emosional. Apabila ditinjau dari faktor trauma, pada penelitian ini didapatkan peningkatan nyeri pinggang hampir 5 kali lebih tinggi pada responden dengan riwayat trauma dibandingkan responden yang tidak memiliki riwayat trauma. Nyeri pinggang yang terjadi mungkin disebabkan trauma/ cedera baik pada saat berolahraga, jatuh, terpeleset, tersan-dung saat sedang berjalan, kecelakaan kendaraan bermotor, dampak benturan tumpul dari suatu benda atau stres lain pada tulang dan jaringan spinalis.15 Suatu trauma atau cedera dapat menyebabkan kerusakan tulang belakang, jaringan lunak atau struktur saraf yang menyebabkan tulang belakang menjadi tidak stabil.16
Pada penelitian ini, faktor lain yang mempunyai hu-bungan dengan nyeri pinggang setelah faktor trauma adalah
faktor praktik pencegahan terhadap nyeri pinggang. Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang melaporkan bahwa banyak faktor dihubungkan sebagai penyebab nyeri pinggang, seperti pekerjaan yang memerlukan posisi duduk lama dan cara mengangkat atau memindahkan pasien yang salah.11 Nyeri pinggang akibat cara mengangkat dan memindahkan pasien dengan posisi yang salah dihubungkan dengan kurangnya pelatihan cara mengangkat dan memindahkan pasien yang benar.11,12,17 Selain itu, tenaga paramedis umum-nya juga kurang melakukan kegiatan olahraga. Olahraga bermanfaat untuk meningkatkan kelenturan, kekuatan otot dan tahanan serta dapat mengurangi perbedaan antara kekuatan fisik yang dibutuhkan pada pekerjaan dengan kemampuan yang ada.17
Faktor lain yang berhubungan dengan nyeri pinggang adalah faktor umur. Pada penelitian ini, ditinjau dari hubungan antara kelompok umur dengan nyeri pinggang diperoleh hubungan bermakna antara usia dan nyeri pinggang (usia 35-45 tahun 3 kali lebih tinggi dibandingkan dengan usia kurang 35 tahun). Hasil penelitian ini sesuai dengan kepustakaan yang melaporkan bahwa dengan bertambah tua seseorang, kekuatan tulang dan elastisitas otot cenderung menurun.15 Diskus vertebra akan kehilangan cairan dan kelenturannya sehingga menurunkan kemampuannya untuk melindungi tulang belakang.15 Cunningham et al.10 melaporkan adanya perbedaan bermakna persentase nyeri pinggang berdasarkan kelompok umur, yaitu antara umur kurang 40 tahun dengan lebih 40 tahun. Pada penelitian ini diperoleh perbedaan bermakna nyeri pinggang antara umur kurang dari 35 tahun dibandingkan dengan umur 35 tahun keatas.
Dari hubungan antara perilaku merokok dengan nyeri pinggang diperoleh hasil responden dengan perilaku merokok lebih banyak yang menderita nyeri pinggang dibandingkan yang tidak pernah merokok sama sekali. Cunningham et al.10 juga melaporkan bahwa nyeri pinggang (baik nyeri pinggang sepanjang hidup, nyeri pinggang dalam 1 tahun terakhir, nyeri pinggang pada saat penelitian dilakukan) berhubungan dengan merokok. Penelitian meta-analisis yang dilakukan oleh Shiri et al.13 melaporkan bahwa merokok merupakan salah faktor yang berhubungan dengan nyeri pinggang. Pada studi ini ditemukan hasil yang sesuai dengan penelitian-penelitian tersebut.
Mekanisme merokok sehingga menyebabkan nyeri pinggang sampai sekarang belum diketahui dengan pasti. Walaupun sejumlah peneliti telah mengemukakan terdapat hubungan antara merokok dengan nyeri pinggang, namun mekanisme pasti belum teruji dalam penelitian prospektif jangka panjang.18Eriksen et al.19 melaporkan pada percobaan menggunakan tikus yang diikuti selama 8 minggu dan mendapat perlakuan seperti perokok pasif, didapatkan diskus intervertebralis (intervertebral discs) retak (cracks), sobek (tears), perubahan (misalignment) anulus fibrosus, dan peningkatan jaringan fibrosis (fibrous tissue) dalam nukleus
pulposus. Percobaan pada kelinci oleh Iwahashi et al.20 menunjukkan bahwa pemberian nikotin mengakibatkan hipertrofi dinding pembuluh darah, nekrosis sel endotelial pembuluh darah, dan penyempitan lumen vaskular. Laporan hasil pertemuan tahunan American Association of Orthope-dic Surgeons di San Francisco tahun 2001, mendukung teori mekanisme cedera pada nyeri pinggang, yaitu adanya kerusakan struktur pembuluh darah pada diskus dan sendi.21 Pada saat merokok terjadi pelepasan bahan-bahan beracun yang dapat merusak lapisan dalam dinding pembuluh darah. Pembuluh darah yang mengalami kerusakan terlebih dahulu adalah pembuluh darah kecil, yang berperan menyalurkan zat nutrisi dan oksigen ke diskus intervertebralis. Selain itu karbonmonoksida juga akan terbawa ke dalam aliran darah dan mengakibatkan kurangnya jumlah asupan oksigen ke jaringan. Semua hal di atas menyebabkan jaringan keku-rangan nutrisi, terjadi proses degenerasi dan dapat berakibat kepada kematian jaringan. Degenerasi diskus kemudian menimbulkan kelemahan dinding diskus dan dapat menim-bulkan rasa sakit serta hernia. 21
Dari hasil penelitian ini didapatkan gangguan mental emosional merupakan salah satu faktor penentu nyeri ping-gang. Hasil penelitian ini ditunjang oleh kepustakaan yang melaporkan stres berkontribusi pada nyeri pinggang.15 Linton22 menyimpulkan dari hasil telaah sistematis bahwa faktor psikologi kerja mempunyai peran yang bermakna dalam masalah nyeri pinggang di masa mendatang. Faktor psikologi kerja yang berperan antara lain adalah kepuasan kerja, tugas yang monoton, dan stres. Hasil penelitian Yip23 di Hongkong juga menunjukkan adanya hubungan antara stres kerja dengan nyeri pinggang. Gangguan psikologi pada pasien nyeri pinggang sukar diketahui dengan pasti kapan terja-dinya. Gangguan ini dapat timbul sebelum terjadi nyeri pinggang atau sesudahnya. Gangguan psikologi yang terjadi setelah timbul nyeri pinggang dapat merupakan respons akibat kelainan fisik yang ada.24 Penelitian lain yang dilakukan oleh Cunningham et al.10 tidak mendapatkan adanya hubu-ngan bermakna antara stres mental dehubu-ngan nyeri pinggang.
Kesimpulan
Didapatkan prevalensi nyeri pinggang pada tenaga paramedis di Jakarta sebesar 28,5%. Determinan nyeri ping-gang pada tenaga paramedis usia 22-45 tahun di beberapa rumah sakit di Jakarta adalah riwayat trauma, praktik terhadap pencegahan nyeri pinggang, merokok, umur, dan gangguan mental emosional.
Saran
Berbagai upaya perlu dilakukan untuk mencegah nyeri pinggang pada paramedis di RS, yaitu menghindari trauma dan stres, serta melakukan penyuluhan untuk meningkatkan praktek pencegahan nyeri pinggang yang baik. Selain itu, berbagai upaya diperlukan untuk meningkatkan pengetahuan mengenai dampak merokok terhadap nyeri pinggang.
Ucapan Terima Kasih
Ucapan terimakasih kami sampaikan kepada Drs. Ondri Dwi Sampurno, Apt, MSi selaku Kepala Puslitbang Biomedis dan Farmasi Badan Litbangkes Kemenkes RI, kepada Dr. Emiliana Tjitra, MSc, PhD selaku Ketua Panitia Pembina Ilmiah Puslitbang Biomedis dan Farmasi Badan Litbangkes Kemenkes RI. Ucapan terimakasih dan penghargaan setinggi-tingginya kami sampaikan pula kepada Dr. Jofizal Jannis, SpS(K) selaku narasumber, atas bimbingan, masukan, dan saran yang sangat bermanfaat. Ucapan terimakasih kami sampaikan kepada para pimpinan rumah sakit atas kerja sama yang diberikan untuk penelitian ini.
Daftar Pustaka
1. Departemen Kesehatan RI, Direktorat Bina Kesehatan Kerja, Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat 2007. Strategi nasional kesehatan kerja di Indonesia. Jakarta: Depkes RI; 2007. 2. Barientos MC, Nelson DI, Driscoll T, Steenland NK, Punnett L, Fingerhut MA. Chapter 21. Selected occupational risk factors. In: Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Murray CJL, editors. World Health Organization. Comparative quantification of health risks. Global and regional burden of disease. Attributable to selected major risk factors. Vol 1. Geneva. 2004.p.1651-2.
3. Picavet HS, Schouten JS: Musculoskeletal pain in The Nether-lands: prevalences, consequences and risk groups, the DMC(2)-study. Pain. 2003;102:167-78.
4. Departemen Kesehatan RI, Direktorat Bina Kesehatan Kerja 2007. Seri pedoman tatalaksana penyakit akibat kerja bagi petugas kesehatan. Penyakit otot rangka akibat kerja. Jakarta; 2007. 5. Buckle PW, Devereux JJ. The Nature of work-related neck and
upper limb musculoskeletal disorders. Appl Ergon. 2002;33(3): 207-17.
6. Staal JB, De Bie RA, Hendriks EJ. Aetiology and management of work-related upper extremity disorders. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007;21(1):123-33.
7. Van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. A cost-of-illness study of back pain in The Netherlands. Pain. 1995;62:233-40. 8. Feng Ck, Chen ML, Mao IF. Prevalence of and risk factors for
different measures of low back pain among female nursing aides in Taiwanese nursing homes. BMC Musculoskelet Disord. 2007;8:52.
9. Lorusso A, Bruno S, L’Abbate N. A review of low back pain and musculoskeletal disorders among Italian nursing personnel. Ind Health. 2007;45(5):637-44.
10. Cunningham C, Flynn T, Blake C. Low back pain and occupation
among Irish health service workers. Occup Med. 2006;56:447-54.
11. Dyah NE, Hidayat S, Widajati N. Factors related to low back pain among nurses at Dr. Soetomo district hospital-Surabaya. [Disitasi: 3 November 2009. Diunduh dari: http://journal.unair. ac.id/detail jurnal.php?id=1989&med=4&bid=3.
12. Van Nieuwenhuyse A, Fatkhutdinova L, Verbeke G, Pirenne D, Johan-nik K, Somville PR, et al. Risk factors for first-ever low back pain among workers in their first employment. Occup Med. 2004;54:513-9.
13. Shiri R, Karppinen J, Leino-Arjas P, Solovieva S, Viikari-Juntura E. The association between smoking and low back pain: a meta-analysis. Am J Med. 2010;123(1):87.e7-35.
14. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan RI. Laporan Nasional Riset Kesehatan Dasar 2007. Jakarta. 2008.
15. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Fact sheet 15. Low Back Pain Fact Sheet. [Disitasi: 17 Februari 2011]. Diunduh dari: Skip secondary menu http://www.ninds.nih.gov/ disorders/backpain/detail_backpain.htm#167493102
16. Injuries and Trauma and Back Pain. [Disitasi: 10 Februari 2011]. Diunduh dari: http://www.backpainexpert.co.uk/InjuriesAnd Trauma.html
17. Blue CL. Preventing back injury among nurses. Orthop Nurs. 1996;15(6):9-20.
18. Frisco DJ. Does Smoking Cause Low Back Pain? [Disitasi: 1 Mei 2011]. Diunduh dari: http://rehabauthority.com/back-neck-pain/ smoking-and-low-back-pain
19. Eriksen W, Natvig B, Bruusgaard D. Histological changes in in-tervertebral discs after smoking ang cessation: experimental study using a rat passive smoking model. Occup Med.1999;49(3):155-60.
20. Iwahashi M, Matsuzaki H, Tokuhashi Y, Wakabayashi K, Uematsu Y. Mechanism of intervertebral disc degeneration caused by nico-tine in rabbits to explicate intervertebral disc disorders caused by smoking.Spine.2002;27(13):1396-401.
21. Smoking and pain. [Disitasi: 16 Mei 2011]. Diunduh dari: http:/ /www.ncpainmanagement.com/smoking&pain.htm
22. Lincon SJ. Occupational psychological factors increase the risk for back pain: A systematic review. J Occup Rehabil. 2001;11:53-66.
23. Yip Y. A study of work stress, patient handling activities and the risk of low back pain among nurses in Hong Kong. J Adv Nurs. 2001;36(6):794-804.
24. Andersson GBJ, Fine LJ, Silverstein BA. Musculoskeletal disor-ders. In: Levy BS, Wegman DH, editors. Occupational Health. 3rd ed. New York: Little Brown; 1994.p.455-70.
