I 002. Jabatan Unit Kerja. Nama NIP Pangkat PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

(1)

Nama

NIP

Pangkat

_/

Gol.

Ruang

Jabatan

Unit

Kerja

:AHMAD

RAFIQ

MUHA,I&

AMK

: 19730608

199203

1 001

: Penata

Tingkat

I

(IIVd)

: Perawat

Penyelia

: Rsjd

Surakarta ProvinsiJawa

Tengah

telah

menyelesaikan

pendidikan pada

:

Nama

Sekolah/Universitas

Jenjang

Pendidikan

Program Studi

Gelar

Akademik

Nomor Ijazah

Tanggal Ijazah

:

SEKOLAH

TINGGI ILMU

KESEHATAN

MUHAMMADIYAH

KTATEN

: Profesi

:

Profesi

Ners

: Ners (Ns)

:

063.07 2 _{| Profesy'}Ners/20 1 8/00 1

:

13 September

2018

20L9

Oleh

karena

itu

yang

bersangkutan

berhak

menggunakan

ijazah

dan

gelar

akademiknya sesuai

ketentuan yang berlaku dalam administrasi

kepegawaian.

Surat Keterangan

ini

dinyatakan

tidak

berlaku apabila

ternyata dikemudian

hari

terbuKi

bahwa dalam proses belajar

atau

ijazahnya diperoleh melalui cara-cara

yang

tidak

sesuai

dengan kaidah/norma

akademik.

Demikian

Surat

Keterangan

ini

diberikan

kepada Pegawai

Negeri Sipil

yang

bersang

kutan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di

Semarang

pada

TENGAH

ian

Daerah

I

199503

I

002 TEMBUSAN:

1. Kepala

BKN;

2. Kepala Kanreg

I

BKN

Yogyakarta;

3. Direktur

Rumah Sakit

Jiwa

Daerah

Surakarta

provinsi Jawa

Tengah;

4. Kabid

INI(A

BKD

Provinsi Jawa Tengah.

Badan

PEMERINTAH PROVINSI JAWA

TENGAH

SURAT KETERANGAN PENGGUNAAN

GELAR

AKADEMIK

NOMOR

:

833/05993

I

t42l20Lg

Berdasarkan

hasil Ujian

Peningkatan Pendidikan

yang ditetapkan

dengan

Keputusan

Gubernur

Jawa Tengah Nomor

83310597712019

tangga!

3

Juli

20L9,

menerangkan bahwa

:

(2)

CETAK BIODATA PNS LOKASI KERJA

01. NAMA UNIT KERJA : RSJD SURAKARTA

02. SUB UNIT KERJA : BID. KEPERAWATAN

03. SUB SUB UNIT KERJA : SEKSI KEPERAWATAN RAWAT INAP & RUJUKAN

IDENTITAS

01. NIP : 140 286 883 / 19730608 199203 1 001

02. NAMA : AHMAD RAFIQ MUHAJIR, S.Kep. Ners

03. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : PATI / 08 Juni 1973

04. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

05. AGAMA : ISLAM

06. STATUS : PNS

07. JENIS KEPEGAWAIAN : PNS Daerah Otonom

08. STATUS PERKAWINAN : KAWIN

09. KEDUDUKAN PEGAWAI : PEGAWAI AKTIF

10. PENDIDIKAN TERAKHIR : STRATA 1 (S1) NERS

11. ALAMAT RUMAH : PERUM PONDOK HARAPAN MAKMUR BLOK F.3 SUKOHARJO

12. NOMOR KARPEG : F. 107090

13. NOMOR KARTU ASKES : 014283.9

14. NOMOR KARIS/KARSU : 0 15. NPWP : 35.873.342.6-532.000 PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS 01. NOMOR SK : 4143/KANWIL/PERS.B 02. TANGGAL SK : 30-07-1992 03. TMT CPNS : 01-03-1992

04. PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur Muda (II/a)

PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

01. NOMOR SK : KP. 00.04.01.1.1.5997

02. TANGGAL SK : 18-09-1995

03. TMT PNS : 01-10-1995

05. SUMPAH JANJI : SUDAH

PANGKAT/GOLONGAN TERAKHIR

01. DITETAPKAN OLEH : GUBERNUR JAWA TENGAH

02. NOMOR SK : 823.3/138/2014

03. TANGGAL SK : 28-03-2014

04. PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tingkat I (III/d)

05. TMT PANGKAT : 01-04-2014

06. MASA KERJA : 17 TAHUN 01 BULAN

KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

01. TMT GAJI BERKALA : 01-03-2019

02. MASA KERJA GAJI : 22 TAHUN 00 BULAN

03. GAJI POKOK : 4108100

JABATAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL/FUNGSIONAL UMUM

01. JABATAN SAAT INI : Fungsional tertentu

02. JAB. FUNG TERTENTU : PERAWAT PENYELIA TMT : 24-01-2012

04. NOMOR SK : 821.2/49/2012

05. TANGGAL SK : 24-01-2012

06. NAMA JABATAN : PERAWAT PENYELIA

07. TMT JABATAN : 24-01-2012

08. ESELON : -

RIWAYAT PANGKAT (GOLONGAN RUANG)

NO PANGKAT (GOL/RUANG) NO SURAT KEPUTUSAN TGL SK TMT

1. Pengatur Muda (II/a) 4143/KANWIL/PERS.B 30-07-1992 01-03-1992

2. Pengatur Muda (II/a) KP. 00.04.01.1.1.5997 18-09-1995 01-10-1995

3. Pengatur Muda Tingkat I (II/b) I.14.12/00187/KEP/X/1995/T 27-10-1995 01-10-1995

4. Pengatur (II/c) 50-33.00/00164/R.1 29-12-2000 01-10-2000

5. Pengatur Tingkat I (II/d) 823.2/09241 20-08-2003 01-10-2003

6. Penata Muda (III/a) 823.3/1143 31-03-2006 01-04-2006

7. Penata Muda Tingkat I (III/b) 823.3/02418 31-03-2009 01-04-2009

8. Penata (III/c) 823.3/8673 30-09-2011 01-10-2011

(3)

RIWAYAT JABATAN

NO NAMA JABATAN ESELON NOMOR SK TGL SK TMT JAB

1. PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN - 823.3/1143 31-03-2006 01-04-2006

2. PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN - 821.2/321/2008 13-06-2008 13-06-2008

3. PERAWAT PENYELIA - 823.3/8673 30-09-2011 01-10-2011

4. PERAWAT PENYELIA - 821.2/49/2012 24-01-2012 24-01-2012

RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

NO TINGKAT JURUSAN NAMA SEKOLAH LULUS

1. SD SDN KADILANGU 1985

2. SLTP SMPN MARGOYOSO 1988

3. SLTA KEPERAWATAN SPK 1991

4. SLTA SPESIALIS JIWA SPKS JIWA 1993

5. DIPLOMA III KEPERAWATAN POLITEKNIKKES 2002

6. STRATA 1 (S1) ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS SAHID SURAKARTA 2014

7. STRATA 1 (S1) ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH 2018

8. STRATA 1 (S1) Profesi Ners SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH 2018

DATA AYAH

1. NAMA AYAH : MURTADJI. S

2. TEMPAT/TGL LAHIR : PATI/00-00-1946

3. ALAMAT : KADILANGU PATI

DATA IBU

1. NAMA IBU : SULIKHAH

3. ALAMAT : KADILANGU PATI

DATA SUAMI/ISTRI

1. NAMA SUAMI/ISTRI : ENI MUCHOIYAROH

3. TANGGAL MENIKAH : 29-12-1996

4. TUNJANGAN : YA

DATA ANAK

NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TGL LAHIR JNS KEL

1. MUTIARANI JAZILATUL F PATI 22-01-1998 P

2. MUTIARANTSA ARIFATUL L.M SUKOHARJO 06-03-2002 P

(4)

PEMERINTAH PROVINSI JAWA

TENGAH

SURAT

PENGGUNAAN GELAR

AKADEMIK

NOMOR

: 833/0s993/063/2019

Berdasarkan

hasil Ujian

Peningkatan Pendidikan

yang

ditetapkan

dengan

Keputusan

Gubernur

Jawa Tengah Nomor

83310597712019

tanggal

3

Juli

20L9,

menerangkan bahwa

:

Nama

NIP

Pangkat

_/

Gol.

Ruang

Jabatan

Unit

Kerja

:

MIIAN

RAHMAWATI, S.Kep.

: 19791002

199803

2

001

: Penata

Tingkat

I

(UI/d)

: Perawat

Muda

: Rsjd

Surakarta ProvinsiJawa

Tengah

telah

menyelesaikan

pendidikan pada

:

Nama

Sekolah/Universitas

Jenjang

Pendidikan

Program Studi

Gelar

Akademik

Nomor Ijazah

Tanggal Ijazah

:

SEKOLAH

TINGGI ILMU

KESEHATAN

MUHAMMADIYAH KLATEN

:

Profesi

: Profesi

Ners

: Ners (Ns)

:

063.07 2 _I

Profesi/Ners/

20L7

_I

L34

:

25 Oktober

20L7

Oleh karena

itu yang

bersangkutan

berhak

menggunakan

ijazah

dan

gelar

akademiknya

sesuai

ketentuan yang

berlaku

dalam administrasi

kepegawaian.

Surat Keterangan

ini

dinyatakan

tidak

berlaku apabila

ternyita

dikemudian

hari

terbukti

bahwa datam proses belajar

atau

ijazahnya diperoleh melalui cara-cara

yang

tidak

sesuai

dengan kaidah/norma

akademik

Demikian

Surat

Keterangan

ini

diberikan

kepada Pegawai

Negeri

Sipil

yang

bersangkutan

u

ntuk dapat dipergunakan

_{sebagaimana mestinya.}

Ditetapkan di

Semarang

pada

tanggal

3 Juli

2019

JAWA TENGAH

rian

Daerah

Tingkat

I

199503

1

002

TEMBUSAN :

1. Kepala

BKN;

2. Kepala Kanreg

I

BKN

Yogyakarta;

3. Direktur

Rumah Sakit

Jiwa

Daerah

Surakarta

Provinsi Jawa

Tengah;

4. Kabid.lNl(A

BKD

Provinsi Jawa Tengah.

(5)

CETAK BIODATA PNS LOKASI KERJA

01. NAMA UNIT KERJA : RSJD SURAKARTA

02. SUB UNIT KERJA : BID. KEPERAWATAN

03. SUB SUB UNIT KERJA : SEKSI KEPERAWATAN RAWAT INAP & RUJUKAN

IDENTITAS

01. NIP : 140 343 476 / 19791002 199803 2 001

02. NAMA : MILAN RAHMAWATI, S.Kep, Ns.

03. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : PACITAN / 02 Oktober 1979

04. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

05. AGAMA : ISLAM

06. STATUS : PNS

07. JENIS KEPEGAWAIAN : PNS Daerah Otonom

08. STATUS PERKAWINAN : KAWIN

09. KEDUDUKAN PEGAWAI : PEGAWAI AKTIF

10. PENDIDIKAN TERAKHIR : STRATA 1 (S1) NERS

11. ALAMAT RUMAH : NGORESAN RT 02/22 JEBRES SURAKARTA

12. NOMOR KARPEG : H. 010433

13. NOMOR KARTU ASKES : 0000077125972

14. NOMOR KARIS/KARSU : 0 15. NPWP : 88.490.076.2-526.000 PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS 01. NOMOR SK : KP. 00.02.1.1.717 02. TANGGAL SK : 19-05-1998 03. TMT CPNS : 01-03-1998

PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

01. NOMOR SK : KP. 00.03.8.0544.1

02. TANGGAL SK : 30-04-1999

03. TMT PNS : 01-05-1999

05. SUMPAH JANJI : SUDAH

PANGKAT/GOLONGAN TERAKHIR

02. NOMOR SK : 823.4/545/2020

03. TANGGAL SK : 31-03-2020

04. PANGKAT/GOLONGAN : Pembina (IV/a)

05. TMT PANGKAT : 01-04-2020

06. MASA KERJA : 17 TAHUN 01 BULAN

KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

01. TMT GAJI BERKALA : 01-03-2019

02. MASA KERJA GAJI : 16 TAHUN 00 BULAN

03. GAJI POKOK : 3901500

JABATAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL/FUNGSIONAL UMUM

01. JABATAN SAAT INI : Fungsional tertentu

02. JAB. FUNG TERTENTU : PERAWAT AHLI MADYA TMT : 30-09-2019

04. NOMOR SK : 821.3/432/2019

05. TANGGAL SK : 30-09-2019

06. NAMA JABATAN : PERAWAT AHLI MADYA

07. TMT JABATAN : 30-09-2019

08. ESELON : -

RIWAYAT PANGKAT (GOLONGAN RUANG)

NO PANGKAT (GOL/RUANG) NO SURAT KEPUTUSAN TGL SK TMT

1. Pengatur Muda (II/a) KP. 00.02.1.1.717 19-05-1998 01-03-1998

2. Pengatur Muda (II/a) KP. 00.03.8.0544.1 30-04-1999 01-05-1999

3. Pengatur Muda Tingkat I (II/b) 823.2/05757/2002 09-09-2002 01-10-2002

4. Pengatur (II/c) 823.2/00835 10-03-2005 01-04-2005

5. Penata Muda (III/a) 823.3/08959 31-10-2008 01-10-2008

6. Penata Muda Tingkat I (III/b) 823.3/7053 25-08-2011 01-10-2011

7. Penata (III/c) 823.3/138/2014 28-03-2014 01-04-2014

8. Penata Tingkat I (III/d) 823.3/675/2016 23-09-2016 01-10-2016

(6)

RIWAYAT JABATAN

NO NAMA JABATAN ESELON NOMOR SK TGL SK TMT JAB

1. PERAWAT PELAKSANA - 821.2/321/2008 13-06-2008 13-06-2008

2. PERAWAT PERTAMA - 821.2/98/2012 24-01-2012 24-01-2012

3. PERAWAT MUDA - 821.2/639/2014 28-03-2014 28-03-2014

4. PERAWAT AHLI MADYA - 821.3/432/2019 30-09-2019 30-09-2019

RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

NO TINGKAT JURUSAN NAMA SEKOLAH LULUS

1. SD SDN KEDUNGMENJANGAN 2 1991

2. SLTP SMPN 2 PURBALINGGA 1994

3. SLTA KEPERAWATAN SPK DEPKES 1997

4. STRATA 1 (S1) KEPERAWATAN USS 2008

5. STRATA 1 (S1) Profesi Ners SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH 2017

6. STRATA 1 (S1) KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH 2017

RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

NO NAMA DIKLAT TEMPAT PENYELENGGARA MULAI SELESAI

1. Pelatihan Askep Jiwa Profesiona Terkini 2 00-00-0000 00-00-0000

2. Pelatihan Terapi Modalitas Untuk Perawat 00-00-0000 00-00-0000

DATA AYAH

1. NAMA AYAH : RAMELAN

2. TEMPAT/TGL LAHIR : PURBALINGGA/01-08-1954

3. ALAMAT : KEDUNG MENJANGAN PURBALINGGA

DATA IBU

1. NAMA IBU : SUDARMI

2. TEMPAT/TGL LAHIR : PACITAN/12-04-1960

3. ALAMAT : KEDUNG MENJANGAN PURBALINGGA

DATA SUAMI/ISTRI

1. NAMA SUAMI/ISTRI : AFIK PRIYANTO

2. TEMPAT/TGL LAHIR : MAGELANG/23-03-1975

3. TANGGAL MENIKAH : 16-03-2000

4. TUNJANGAN : TIDAK

DATA ANAK

NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TGL LAHIR JNS KEL

1. PUTRA ALAN NUR RAMADHANI SUKOHARJO 13-12-2000 L