BAGIAN NEUROLOGI BAGIAN NEUROLOGI FAKULTAS
FAKULTAS KEDOKTERAN KEDOKTERAN Referat Referat ::
UNIVERSITAS
UNIVERSITAS HASANUDDIN HASANUDDIN Desember 2013Desember 2013
TOKSOPLASMOSI
TOKSOPLASMOSIS S SEREBRALSEREBRAL
Disusun Oleh : Disusun Oleh :
MohdAfiq
MohdAfiq b. b. Husin Husin C11109839C11109839 Ahmad Badrul AminC11109827 Ahmad Badrul AminC11109827 NurHidayahbintiAbdRahim NurHidayahbintiAbdRahim C11109850C11109850 NurulRaihanAbdKadirC11109 NurulRaihanAbdKadirC11109856856 Pembimbing Pembimbing dr. Citra Dewi dr. Citra Dewi Supervisor Supervisor
dr.Ashari Bahar, M.Kes, Sp.S, FINS dr.Ashari Bahar, M.Kes, Sp.S, FINS
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN NEUROLOGI BAGIAN NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR MAKASSAR 2013 2013
I. PENDAHULUAN
Toksoplasmosis serebral adalah penyakit infeksi opportunistik biasanya menyerang pasien-pasien dengan HIV-AIDS dan merupakan penyebab paling sering terhadap abses serebral pada pasien-pasien ini. Toxoplasma gondii jugadapatmenimbulkanradang pada kulit, kelenjar getahbening, jantung, paru,mata, dan selaput otak. Infeksi paling umum dapat didapat dari kontak dengan kucing-kucing dan feces mereka atau daging mentah atau yang kurang masak.
Penyakit ini bisa diobati dan bisa sembuh secara total, namun jika tidak dirawat, akan berakhir dengan kematian. Penyakit ini disebabkan oleh parasit Toxoplasma gondii, yang merupakan penyakit parasit pada hewan yang dapat ditularkan ke manusia. Parasit ini merupakan golongan protozoa yang bersifat parasit obligat intraseseluler yang menginfeksi sebagian besar populasi dunia dan merupakan penyebab tersering penyakit-penyakit infeksi otak pada pasien dengan HIV-AIDS. Infeksi toksoplasma gondii biasanya bersifat laten dan dormant asimptomatik pada individu baik dengan imunokompeten atau dengan HIV-AIDS. Namun pasien dengan HIV lebih cenderung terkena toksoplasmosis akut karena proses
reaktivasi organisme ini apabila jumlah CD4 T sel mereka kurang di bawah 100sel/µL atau apabila jumlah CD4 T sel di bawah 200 sel/µL tetapi ada infeksi-infeksi oportunistik lainnya atau malignansi. Reaktivasi toksoplasma gondii yang laten pada pasien HIV-AIDS umumnya akan menyebabkan toksoplasmosis serebral dan bisa membahayakan jiwa jika diagnosis dan terapi tidak tepat. Penyakit ini cukup sulit didiagnosis dan diterapi, terutama di negara-negara berkembang di mana jumlah pasien HIV sangat tinggi.(1) Faktor resiko untuk terkena infeksi toksoplasma gondii pada pasien HIV termasuklah umur, ras dan faktor demografik lainnya. Berdasarkan gejala klinis dan terlibatnya organ sefal, menyebabkan kasus ini menjadi lebih serius dari toksoplasmosis ekstraserebral.[2]
II. EPIDEMIOLOGI
Prevalensi zat anti T. gondii berbeda di berbagai daerah geografik, seperti pada ketinggian yang berbeda di daerah rendah prevalensi zat anti lebih tinggi dibandingkan dengan daerah yang tinggi. Prevalensi zat anti ini juga lebih tinggi di daerah tropik.Pada umumnya prevalensi zat anti T. gondii yang positif meningkat sesuai dengan umur, tidak ada perbedaan antara pria dan wanita. Anjing sebagai sumber infeksi mendapatkan infeksi dari
makan tinja kucing atau bergulingan pada tanah yang mengandung tinja kucing, yang merupakan instrumen penyebaran secara mekanis dari infeksi T. gondii. Lalat dan kecoa secara praktis juga penting dalam penyebarannya.[9]
Di Indonesia, prevalensi zat anti T. gondii pada hewan adalah sebagai berikut:
kucing 35-73 %, babi 11-36 %, kambing 11-61 % anjing 75 %
ternak lain kurang dari 10 % .[9]
III. ETIOLOGI
Disebabkan oleh parasit Toxoplasma gondii, yang dibawa olehkucing, burung dan hewan lainyang dapat ditemukan pada tanahyang tercemar oleh tinja kucing dan kadang pada daging mentahataukurang matang. Apabila parasit masuk ke dalam sistemkekebalan, ia menetap di dalamtubuhtetapi sistem kekebalan pada orangyang sehat dapat melawan parasit tersebut hingga tuntasdandapatmencegah penyakit. Transmisi pada manusia terutama terjadi bilamemakan daging babi atau domba yang mentahyang mengandungoocyst (bentuk infektif dari T.gondii). Bisa juga dari sayur yangterkontaminasi ataukontak langsung dengan feses kucing. Selain itudapat terjadi transmisi lewat transplasental, transfusidarah, dantransplantasi organ. Infeksi akut pada individu yangimmunokompeten biasanya asimptomatik. Pada manusia denganimunitas tubuh yang rendah dapat terjadi reaktivasi dariinfeksilaten. Yang akan mengakibatkan timbulnya infeksiopportunistik dengan predileksi di otak.[6]
Gambar 1 : Siklus Hidup Toxoplasmosis Siklus Hidup dan Morfologi Toxoplasmosis
Toxoplasma gondii terdapat dalam 3 bentuk yaitu bentuktrofozoit, kista, danOokista:
Tachyzoit berbentuk oval dengan ukuran 3-7 um, dapatmenginvasi semua sel
mamalia yang memiliki inti sel.Dapat ditemukan dalam jaringan selama masa akut dariinfeksi. Bila infeksi menjadi kronis tachyzoit dalamjaringan akan membelah secara lambat dan disebutbradizoit.[6]
Bentuk kedua adalah kista yang terdapat dalam jaringandengan jumlah ribuan
berukuran 10-100 um. Kistapenting untuk transmisi dan paling banyak terdapatdalam otot rangka, otot jantung dan susunan syarafpusat.[6]
Gambar 3 : Kista
Bentuk yang ke tiga adalah bentuk Ookista yangberukuran 10-12 um. Ookista
terbentuk di sel mukosausus kucing dan dikeluarkan bersamaan dengan feceskucing. Dalam epitel usus kucing berlangsung siklusaseksual atau schizogoni dan siklus atau gametogenidan sporogoni. Yang menghasilkan ookista dan dikeluarkan bersama feces kucing. Kucing yangmengandung toxoplasma gondii dalam sekali ekskresiakan mengeluarkan jutaan ookista. Bila ookista initertelan oleh pejamu perantara seperti manusia, sapi,kambing atau kucing maka pada berbagai jaringanpejamu perantara akan dibentuk kelompok-kelompoktrofozoit yang membelah secara aktif. Pada pejamuperantara tidak dibentuk stadium seksual tetapidibentuk stadium istirahat yaitu
kista. Bila kucing makantikus yang mengandung kista maka terbentuk kembalistadium seksual di dalam usus halus kucing tersebut.[6]
IV. PATOMEKANISME
Penularanpadamanusia dimulaidengan tertelannya tissue cyst atau oocyst diikuti oleh terinfeksinyasel epitel usus halus oleh bradyzoites atau sporozoites secaraberturut-turut. Setelah bertransformasi menjadi tachyzoites,organisme ini menyebar ke seluruh tubuh lewat peredaran darahatau limfatik. Parasit ini berubah bentuk menjadi tissue cysts begitumencapai jaringan perifer. Bentuk ini dapat bertahan sepanjanghidup pejamu,danberpredileksi untuk
menetap pada otak,myocardium, paru, otot skeletal dan retina.
Pada manusiadengan imunitas tubuh yang rendah dapat terjadi reaktivasi dariinfeksi laten yang akan mengakibatkan timbulnya infeksioportunistik denganpredileksi di otak. Tissue cyst menjadi rupturdan melepaskan invasive tropozoit (takizoit). Takisoit ini akanmenghancurkan sel dan menyebabkan focus nekrosis.[5][8]
Gambar5 :Patogenesis Toxoplasmosis
Pada pasien yang terinfeksi HIV, jumlah CD4 limfosit T dapatmenjadi prediktor kemungkinan adanya infeksi oportunistik. HIV secara signifikan berdampak pada kapasitas fungsionaldankualitas kekebalan tubuh. HIV mempunyai target sel utamayaitu sel limfosit T4, yang mempunyai reseptor CD4. Beberapa sel lain yangjuga mempunyai reseptor CD4 adalah : sel monosit, selmakrofag, sel folikular dendritik, sel retina, sel leher rahim, dan sellangerhans. Infeksi limfosit CD4 oleh HIV dimediasi oleh perlekatanvirus kepermukaan
Ookista (Daging mentah)
Tachyzoit (usus)
Darah & Limfe
Imune Respon
Bradyzoit (otak, skeletal, myocard, retina)
Immunocompromized
sel reseptor CD4, yang menyebabkan kematianseldengan meningkatkan tingkat apoptosispada sel yangterinfeksi. Selain menyerang sistem kekebalan tubuh, infeksi HIV jugaberdampak pada sistem saraf dandapat mengakibatkan kelainanpada saraf. Infeksi
oportunistik dapat terjadi akibat penurunankekebalantubuh pada penderita HIV/AIDS. Infeksi tersebudapatmenyerang sistem saraf yang membahayakanfungsi dan kesehatanselsaraf. Mekanisme bagaimana HIV menginduksi infeksi oportunistikseperti toxoplasmosissangat kompleks. Ini meliputi deplesi dari sel T CD4; kegagalan produksi IL-2, IL-12, dan IFN-gamma; kegagalanaktivitas Limfosit T sitokin. Sel-sel dari pasien yang terinfeksi HIVmenunjukkan penurunan produksi IL-12 dan IFN-gamma secara invitro danpenurunan ekspresi dari CD 154 sebagai respon terhadapT gondii.[10][16]
Gambar5 :ResponImun
Tachyzoit
Aktivasi CD4 sel T
ekspresi CD154
sel dendritik dan makrofag
IL-12
Sel T→INF-y
V. GAMBARAN KLINIS
Gejala toxoplasmosis cerebral tidak bersifat spesifik dan agak sulit untuk dibedakan dengan penyakit lain seperti lymphoma, tuberculosis dan infeksi HIV akut. Toksoplasmosis dapatan tidak diketahui karena jarang menimbulkan gejala. Gejala yang ditemui pada dewasa maupun anak-anak umumnya ringan.
Apabila menimbulkan gejala, maka gejalanya tidak khas seperti demam, nyeri otot, sakit tenggorokan, nyeri dan ada pembesaran kelenjar limfe servikalis posterior, supraklavikula dan suoksiput. Pada infeksi berat, meskipun jarang, dapat terjadi sefalgia, muntah, depresi, nyeri otot, pneumonia, hepatitis, miokarditis, ensefalitis, delirium dan dapat terjadi kejang.[4]
Gejala-gejala klinis pada toksoplasmosis pada umumnya sesuai dengan kelainan patologi yang terjadi dapat digolongkan menjadi dua kelompok yaitu gejala-gejala klinis pada
toksoplasmosis congenital dan toksoplasmosis didapat.
Gejala cerebral toksoplasma atau dikenali sebagai toksoplasma otak termasuk ensefalitis, demam, sakit kepala hebat yang tidak ada respon terhadap pengobatan, lemah pada satu sisi tubuh, kejang, kelesuan, kebingungan meningkat, masalah penglihatan, vertigo, afasia, masalah berjalan, muntah dan perubahan kepribadian. Tidak semua pasien menunjukan tanda infeksi. Pada ensefalitis fokal ditemukan nyeri kepala dan rasa bingung kerna adanya pembentukan abses akibat dari terjadinya infeksi toksoplasma. Pasien dengan sistem immunonya menurun, gejala-gejala fokalnya cepat sekali berkembang dan penderita mungkin akan mengalami kejang dan penurunan kesadaran.[4]
Toksoplasmosis serebral sering muncul dengan onset subakut dengan gejala fokal nerologik. Walaubagaimanapun, terdapat juga onset yang tiba-tiba disertai kejang atau pendarahan serebral. Hemiparesis dan gangguan percakapan sering ditemui sebagai gejala
klinis awal.
Keterlibatan batang otak bisa menghasilkan lesi saraf cranial dan pasien akan mempamerkan disfungsi serebral seperti disorientasi, kesadaran menurun, lelah atau koma. Pengibatan medulla spinalis akan menghasilkan gangguan motorik dan sensorik bagi beberapa anggota badan serta kantung kemih atau kesakitan fokal.[4]
VI. DIAGNOSIS
Diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan serologi, biopsi jaringan, isolasi T gondii dari cairan tubuh atau darah dan pemeriksaan DNA parasit.Pada pasien dengan suspek toxoplasmosis, pemeriksaan serologi dan pencitraan baik Computed Tomography (CT) atau Magnetic Resonance Imaging (MRI) biasanya digunakan untuk membuat diagnosis. Terapi
empirik untuk toxoplasmosis cerebral harus dipertimbangkan untuk pasien yang terinfeksi HIV. Biopsi dicadangkan untuk diagnosis pasti atau untuk pasien yang gagal dengan terapi empirik.[1][13]
Pada pemeriksaan serologi didapatkan seropositif dari anti-T gondii IgG dan IgM. Pemeriksaan yang sudah menjadi standar emas untuk mendeteksi titer IgG dan IgM T gondii yang biasa dilakukan adalah dengan Sabin-Feldman dye test , tapi pemeriksaan ini tidak tersedia di Indonesia. Deteksi antibodi juga dapat dilakukan dengan indirect fluorescent antibody (IFA), agglutinasi, atau enzyme linked immunosorbent assay (ELISA). Titer IgG mencapai puncak dalam 1-2 bulan setelah infeksi kemudian bertahan seumur hidup. Anti bodi IgM hilang dalam beberapa minggu setelah infeksi.[13][15]
Pemeriksaan cairan serebrospinal jarang berguna dalam diagnosis toxoplasmosis cerebral dan tidak dilakukan secara rutin karena resiko dapat meningkatkan tekanan intrakranial dengan melakukan pungsi lumbal. Temuan dari pemeriksaan cairan serebrospinalmenunjukkan adanya pleositosis ringan dari mononuclear predominan dan elevasi protein.[1]
Pemeriksaan Polymerase chain reaction (PCR) untuk mendeteksi DNA T gondii dapat berguna untuk diagnosis toxoplasmosis. PCR untuk T gondii dapat juga positif pada cairan bronkoalveolar dan cairan vitreus atau aqueous humor dari penderita
toxopasmosis yang terinfeksi HIV. Adanya PCR yang positif pada jaringan otak tidak berarti terdapat infeksi aktif karena tissue cyst dapt bertahan lama berada di otak setelah infeksi akut. PCR pada darah mempunyai sensitifitas yang rendah untukdiagnosis pada penderita AIDS.[1][11]
Toxoplasmosis juga dapat didiagnosis dengan isolasi T gondii dari kultur cairan tubuh atau spesimen biopsi jaringan tapi diperlukan waktu lebih dari 6 minggu untuk mendapatkan hasil kultur. Diagnosis pasti dari toxoplasmosis adalah dengan biopsi otak, tapi karena
keterbatasan fasilitas, waktu dan dana sering biosi otak ini tidak dilakukan. Upaya isolasi parasit dapat dilakukan dengan inokulasi mouse atau inokulasi dalam jaringan kultur sel dari hampir semua jaringan manusia atau cairan tubuh. Pasien dengan toxoplasmosis cerebral ditemukan histopatologitachyzoitpadajaringanotak.[1][15]
Pada kebanyakan pasien imunodefisiensi dengan toxoplasmosis cerebral, CT scan menunjukkan gambaran beberapa lesi otak bilateral. Studi pencitraan biasanya menunjukkan beberapa lesi terletak di wilayah korteks serebral , corticomedullary junction , atau ganglia basal. Meskipun begitu, lesi tunggal juga kadang-kadang muncul pada penderita toxoplasmosis cerebral. Karakteristik toxoplasmosis cerebral adalah asimetris, yang memberi gambarn abses cincin dengan kedua CT dan MRI. CT scan tanpa kontras dapat memperlihatkan lesi hipodens dalam otak yang mungkin keliru pada lesi otak fokal tipe lain, namun , CT Scan ulang dengan kontras akan memperlihatkan lesi otak dengan gambaran khas ring enhancement dan disertai edema vasogenik pada jaringan sekitarnya.[14] Pada T1 –
weighted MRI , toxoplasma memprelihatkn lesi dengan intensitas sinyal rendah berhubung dengan sisa dari jaringan otak . Pada T2 – weighted MRI , lesi biasanya dengan intensitas
sinyal tinggi. MRI adalah modalitas pilihan untuk mendiagnosis dan memantau respon terhadap pengobatan toxoplasmosis karena lebih sensitif dari CT untuk mendeteksi beberapa lesi.[1][15]
AAN Quality Standards subcommittee (1998) merekomendasikan penggunaan terapi empirik pada pasien yang diduga toxoplasmosis cerebral selama 2 minggu, kemudian dimonitor lagi setelah 2 minggu, bila ada perbaikan secara klinis maupun radiologik, diagnosis adanya toxoplasmosis cerebral dapat ditegakkan dan terapi ini dapat di teruskan.Lebih dari 90% pasien menunjukkan perbaikan klinis dan radiologik setelah diberikan terapi inisial selama 10-14 hari. Jika tidak ada perbaikan lesi setelah 2 minggu, diindikasikan untuk dilakukan biopsi otak.[1]
VII. PENATALAKSANAAN
Terapi utama pada toxoplasmosis serebral akut ialah pirimetamin(obat anti malaria) dan sulfadiazine. Kombinasi antara pirimetamin dengan sulfadiazin (antibiotik) ini menunjukkan aktivitas sinergis dalam mengeradikasi toxoplasma gondii karena dapat menyebabkan inhibisi secara terus menerus terhadap jalur sintesis asam folat. Leucovorin haruslah ditambah untukmencegah komplikasi pendarahan karena efek samping untuk regimen kombinasi ini adalah penurunan jumlah trombosit atau trombositopenia. Pengobatan untuk ibu hamil yang terinfeksi toksoplasma gondii sama dengan individu-individu lain, tetapi para ibu haruslah diberi informasi bahwa sulfadiazine bisa menyebabkan bayinya hiperbilirubinemia dan kernikterus.[1] Terdapat regimen alternatif untuk pasien yang intoleransi terhadap sulfadiazin atau pirimetamin. Kombinasi yang sering dipakai dalam menangani kasus toksoplasma serebral selain pirimetamin dan sulfadiazin ialah trimetoprim dengan sulfamethoxazole, klindamisin dengan pirimetamin, dan claritromisin dengan pirimetamin. Klindamisin dengan pirimetamin diberikan pada pasien yang tidak bisa toleransi
terhadap sulfonamid.[1][2]
Atovaquone adalah bagian dari naftoquinon yang unik dengan aktivitas antiprotozoa yang spektrumnya luas . Atovaquone telah dibuktikan efektif terhadap takizoit toksoplasma in vitro dan akan membunuh bradizoit dalam kista jika dalam konsentrasi yang tinggi. Atovaqoune sering digunakan dalam kombinasi obat-obat lain. Menurut penelitian atovaqoune menjadi lebih efektif apabila dikombinasikan dengan obat lain seperti pirimetamin, sulfodiazin, klindamisisn atau claritromisin.[2]
Regimen terapi untuk toksoplasmosis serebral akut
Terapi pilihan dan lama pengobatan Regimen Alternatif Pirimethamin (200-mg oral dosis inisial,
dilanjutkan dengan 50 – 75 mg/hari secara
oral), sulfadiazine (1000 – 1500 mg
4 kali/hari), and leucovorin (10 – 20 mg/hari)
Lama pengobatan :6 minggu
Pirimethamine (200-mg oral dosis inisial,
dilanjutkan dengan 50 – 75 mg/day secara
oral) and klindamisin(600 mg intravena [IV] atau oral 4 kali sehari).
TMP (5 mg/kg) and SMX (25 mg/kg) IV
atau oral 2 kali sehari.
Atovaquone* (1500 mg oral2 kali sehari)
leucovorin (10 – 20 mg/hari).
Atovaquone* (1500 mg oral dua kali
sehari) + sulfadiazin (1000 – 1500 mg 4
kali sehari).
Atovaquone* (1500 mg oral 2 kali sehari) Pirimethamin (50 – 75 mg/hari) dan
leucovorin (10 – 20 mg/hari) +
azithromisin (900 – 1200 mg/hari oral)
Untuk pasien yang sakit berat dan tidak bisa toleransi terhadap medikasi oral, TMP (10 mg/kg/hari) and SMX (50 mg/kg/hari) IV.
TMP = trimethoprim; SMX = sulfamethoxazole. *Atovaquone harus diambil bersama makanan.
Regimen profilaksis
Indikasi Terapi pilihan Regimen alternatif
Profilaksis primer 1 kekuatan-ganda dua TMP-SMX (160 mg TMP/ 800 mg SMX) tablet setiap hari
1 kekuatan tunggal
TMP/SMX tablet setiap hari.
Dapsone 50 mg tiap hari
+ pirimethamin 50 mg tiap minggu dan leucovorin 25 mg tiap minggu.
Atovaquone 1500 mg tiap
Profilaksis sekunder Sulfadiazine (500 – 1000 mg
oral 4x/tiap hari) + pirimethamin (25 – 50 mg/hari
oral) dan leucovorin (10 – 25
mg/hari oral).
Klindamisin (300 – 450
mg oral tiap 6 – 8 jam) +
pirimethamin (25 – 50
mg/hari oral) dan leucovorin (10 – 25
mg/hari oral)
Atovaquone (750 mg tiap
6 – 12 jam) dengan atau
tanpa pirimethamin (25 mg/hari oral)+leucovorin (10 mg/hari oral)
TMP = trimethoprim; SMX = sulfamethoxazole.
Efek samping pirimetamin ialah timbulnya bercak-bercak merah yang menyebabkan pasien tidak mau meneruskan pengobatannya. Keadaan ini bisa ditangani dengan pemberian antihistamin secara bersamaan. Sulfadiazin juga bisa menyebabkan nefropati karena kristal. Pada pasien yang kritis, yang tidak bisa mengambil obat secara oral, trimethoprim(TPM) intravena 10mg/kg setiap hari bersama sulfamethoxazole (SMX) 50mg/kg setiap hari dapat diberikan.[1]
Terapi akut harus lebih dari tiga minggu dan bisa 6 minggu jika bisa ditoleransi. Lebih panjang terapi akut diperlukan pada pasien dengan gejala klinis yang berat dan ada bukti terinfeksi pada foto radiologi. Hampir 65% hingga 90% pasien memberi respon terhadap terapi dengan pirimetamin, leucovorin dan sulfadiazine. Perbaikan klinis secara cepat dapat dilihat setelah memulai terapi yang tepat pada toksoplasmosis serebral akut. Setelah beberapa hari, 3.5% pasien menunjukkan perbaikan neurologis dan 9.1% menunjukkan perbaikan neurologis setelah hari ke empat belas. Perbaikan pada foto radiologi bisa dilihat pada minggu ketiga terapi. Pada pasien yang tidak ada respon terhadap terapi dalam jangka waktu 10 hingga 14 hari, biopsi harus dilakukan untuk menyingkirkan penyakit limfoma. Terapi kortikosteroid bisa diberikan pada pasien dengan kondisi klinis yang memburuk dalam waktu 48jam atau pasien yang pada foto radiologinya terdapat perubahan garis tengah (midline shift ) dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Dexametasone (4mg setiap 6jam) paling sering diberikan dan diturunkan dosisnya setelah beberapa hari.
Penggunaan steroid pada pasien HIV-AIDS harus hati-hati karena obat ini bisa melindungi infeksi-infeksi oportunistik yang lain. Antikonvulsan dapat diberikan pada pasien yang kejang tapi tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin.[1]
Terapi pemeliharaan dilanjutkan untuk mencegah penyakit kambuh kembali. Pasien- pasien yang tidak mendapatkan terapi pemeliharaan setelah mendapat terapi akut sering terjadi kekambuhan. Pasien harus mendapat terapi profilaksis sekunder yaitu dengan terapi pemeliharaan selama 6 minggu setelah terapi fase akut. Regimen terapi fase pemeliharaan
sama dengan terapi fase akut, tetapi dosisnya minimal danmemberikan hasil yang efektif.(1)
VIII. DIAGNOSA BANDING
Diagnosa banding untuk lesi bentuk cincin ( ring-enhancing lesions) di otak pada pasien dengan HIV ialah seperti berikut: [1]
o Toksoplasmosis serebral akut o Limfoma sistem saraf pusat primer o Tumor otak primer
o Metastasis otak
o Penyakit demielinasi (misal: sklerosis multipel) o Infeksi (misal : tuberkuloma)
o Infark multifokal
o Malformasi vena-arteri
Penyebab abnormalitas sistem saraf pusat pada pasien HIV yang sudah berat (CD4 T sel <50 sel/µL) termasuklah toksoplasmosis serebral (19% dari semua pasien dengan gejala lesi di otak), limfoma sistem saraf pusat primer (4%-7%), leukoensefalopati multifokal progresif, HIV ensefalopati dan ensefalitis sitomegalovirus. Infeksi-infeksi dari etiologi lain
ialah tuberkulosis, stafilokokkus, streptokokkus, salmonella, kriptokokkus, histoplasmosis dan meningovaskuler syphilis.[1]
IX. PENCEGAHAN
Non farmakologi
Pemeriksaan antitoksoplasma IgG antibodi harus dilakukan sebaik mungkin pada pasien yang didiagnosis dengan HIV-AIDS untuk melihat faktor-faktor resiko terjadinya toksoplasmosis akut. Pasien dengan hasil laboratorium seronegatif harus diperiksa ulang apabila jumlah CD4 T sel menurun di bawah 100 sel/µL untuk melihat apakah telah terjadi serokonversi. Semua pasien dengan infeksi HIV harus diberikan edukasi mengenai cara menjaga makanan karena penularan toxoplasma gondii bisa melalui makanan.Jadi makanan yang dikonsumsi terutamadaging harus benar-benar masak (pada suhu 116 derajat celcius). Tangan harus dicuci sebelum dan setelah menyentuh makanan. Buah-buahan dan sayur-sayuran harus dicuci bersih.[1]
Hindari menyentuh barang yang kemungkinan terkontaminasi dengan kotoran kucing.Jika ada kotoran kucing, maka harusdibersihkan untuk menghindari maturasi sel-sel telur toxoplasma gondii. Sewaktuberkebun, harus memakai sarung tangan untuk menghindari transmisi toxoplasma gondii yang ada di tanah ke tangan manusia.[1]
Farmakologi
Pada pasien dengan seropositif, profilaksis primer direkomendasikan pada pasien dengan T gondii seropositif yang memiliki jumlah CD4 T-sel <100/µL dan pada pasien dengan CD4 T-sel <200/µL yang mempunyai infeksi oportunistik atau malignansi. Profilaksis dengan menggunakan regimen trimetoprim-sulfamethoxazole pada pasien dengan jumlah CD4 T sel <100/µL menunjukkan pengurangan risiko terinfeksi toksoplasmosis sebanyak 73%.Pasien-pasien yang tidak mendapat terapi pemeliharaan selepas menjalani terapi fase akut mempunyai kadar kekambuhan antara 50%-80%. Mereka harus mendapat terapi pemeliharaan selepas 6 minggu menjalani terapi fase akut. Insiden infeksi oportunistik termasuk toksoplasma serebral sudah berkurang,terutama di daerah di mana penggunaan antiretroviral terapi bisa didapatkan. Terapi HAART ( Highly Active Anti Retro viral ) berhasil mengurangi kekambuhan dan berhasil memperbaiki kualitas hidup pada pasien-pasien HIV. Hal ini dikarenakan terapi itu berhasil menekan replikasi virus dan meningkatkan jumlah CD4+ limfosit yang mana akan turut memperbaiki sistem imunitas pasien.[1]
X. PROGNOSIS
Jika tidak didiagnosis dan diterapi dengan tepat, toksoplasmosis serebral bisa menyebabkan kecacatan bahkan kematian. Terapi profilaksis adalah kunci mencegah terjadinya onset penyakit. Dengan adanya terapi HAART ( Highly Active Anti Retroviral Terapi), maka insiden kekambuhan infeksi toksoplasmosis serebral dapat dikurangi.[1]
DAFTAR PUSTAKA
1. Jayawardena S, Singh S, Burzyantseva O, Clarke H. Cerebral Toxoplasmosis in Adult Patients with HIV Infection. Hospital Physician. 2008:17-24.
2. Nissapatorn V. Toxoplasmosis in HIV/AIDS: A Living Legacy. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2009;40(6):1158-70.
3. Madi D, Achappa B, Rao S, Ramapuram JT, Mahalingam S. Successful Treatment of Cerebral Toxoplasmosis with Clindamycin: A Case Report. Oman Med J . 2012;27(5):411-2.
4. Ganiem AR, Dian S, Indriati A, Chaidir L, Wisaksana R, Sturm P, et al. Cerebral Toxoplasmosis Mimicking Subacute Meningitis in HIV-Infected Patients; a Cohort Study from Indonesia. PLOS Neglected Tropical Disease J . 2013:1-6.
5. Communicable Disease Manageent Protocol : Toxoplasmosis. Mantoba Health Public Health. November 2001.
6. Advisory Commitee on the Microbiological Safety of Food: Risk profile in Relation to Toxoplasma in the Food Chain.
7. The Center for Food Security & Public Health: Toxoplasmosis. May 2005. 8. Chapter 2.9.10 TOXOLASMOSIS. OIE Terrrestrial Manual 2008
9. Ir.INDRA CHAHAYA S,Msi. EPIDEMIOLOGI “TOXOPLASMA GONDII”.
BagianKesehatanLingkunganFakultasKesehatanMasyarakat. Universitasn Sumatera Utara.
10. Yasuhiro Suzuki. Immunopathogenesis of Cerebral Toxoplasmosis. Department of Biomedical Science and Pathology, Virginia. 2002.
11. Pereira-ChioccolaRoberta S. Nogueira, Roberto Focaccia and Vera LuciaOliveira, Adrián V. Hernandez, Francisco Bonasser-Filho,Fabio A. Colombo, José E. Vidal, Augusto C. Penalva de Oliveira. Diagnosis of Cerebral Toxoplasmosis in AIDS Patients in Brazil: Importance of Molecular and Immunological Methods Using Peripheral Blood Samples. Journal of Clinical Microbiology. 2005.
12. Sara Mathew George, MD, FRCPath, Ashok Kumar Malik, MD, FRCPath, Fayek Al Hilli, PhD. Cerebral Toxoplasmosis in an HIV Positive Patient: A Case Report and Review ofPathogenesis and Laboratory Diagnosis. Bahrain Medical Bulletin. June 2009.
13. Jose G. Montoya.The Journal of Infectious Diseases.Laboratory Diagnosis of Toxoplasma gondii Infection and Toxoplasmosis, Stanford University School of Medicine, Stanford California. 2002.
14. Dalton Silaban, KikingRitarwan, danRusliDhanu. MajalahKedokteran Nusantara Volume 41. DepartemenNeurologi, FakultasKedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan. Juni 2008.
15. Murat Hökelek, MD, PhD; Chief Editor: Burke A Cunha, MD. Toxoplasmosis Workup,Medscape.Diunduh
dari:http://emedicine.medscape.com/article/229969-workup
16. Sushrut Kamerkarand Paul H. Davis. Toxoplasma on the Brain:Understanding Host-PathogenInteractions in Chronic CNS Infection. August 2011.
