A.
A. DefinisiDefinisi Nyeri dada
Nyeri dada adalah perasaan adalah perasaan nyeri / nyeri / tidak enak tidak enak yang mengganyang mengganggu daerah ggu daerah dadadada danseringkali merupakan rasa nyeri yang diproyeksikan pada dinding dada danseringkali merupakan rasa nyeri yang diproyeksikan pada dinding dada (referredpain).
(referredpain).
B.
B. EtiologiEtiologi
Nyeri dada dapat diklasifikasikan menjadi dua yaitu : Nyeri dada dapat diklasifikasikan menjadi dua yaitu :
1.
1. Nyeri dada pleuritik Nyeri dada pleuritik Nyeri
Nyeri dada dada pleuritik pleuritik biasanya biasanya lokasinya lokasinya posterior posterior atau atau lateral.Sifatnyalateral.Sifatnya tajam dan seperti ditusuk.Bertambahnya nyeri bila batuk atau bernafas tajam dan seperti ditusuk.Bertambahnya nyeri bila batuk atau bernafas dalam dan berkurang bila menahan nafas atau sisi dada yang di dalam dan berkurang bila menahan nafas atau sisi dada yang di gerakan.Nyeri berasal dari dinding dada, otot, iga, pleura perietalis, gerakan.Nyeri berasal dari dinding dada, otot, iga, pleura perietalis, saluran nafas besar, diafragma, mediastinum dan saraf interkostal.Nyeri saluran nafas besar, diafragma, mediastinum dan saraf interkostal.Nyeri dada pleuritik dapat di sebabkan oleh difusi pleura akibat infeksi paru, dada pleuritik dapat di sebabkan oleh difusi pleura akibat infeksi paru, emboli paru, keganasan atau radang sub diafragmatik peneumotoraks dan emboli paru, keganasan atau radang sub diafragmatik peneumotoraks dan penumomediastinum.
penumomediastinum. 2.
2. Nyeri dada non pleuretik Nyeri dada non pleuretik Nyeri
Nyeri dada dada non non pleuretik pleuretik biasanya biasanya lokasinya lokasinya sentral, sentral, menetap menetap atau atau dapatdapat menyebar ke tempat lain. Paling sering disebabkan oleh kelainan di luar menyebar ke tempat lain. Paling sering disebabkan oleh kelainan di luar paru :
paru : a.
a. KardialKardial 1.
1. Iskemik miokard akan menimbulkan rasa tertekan atau nyeriIskemik miokard akan menimbulkan rasa tertekan atau nyeri subternal yang menjalar ke aksila dan turun ke bawah ke bagian subternal yang menjalar ke aksila dan turun ke bawah ke bagian dalam lengan terutama lebih sering ke lengan kiri. Rasa nyeri juga dalam lengan terutama lebih sering ke lengan kiri. Rasa nyeri juga dapat menjalar ke epigasterium, leher, rahang, lidah, gigi, mastoid dapat menjalar ke epigasterium, leher, rahang, lidah, gigi, mastoid dengan atau tanpa nyeri dada subternal. Nyeri disebabkan karena dengan atau tanpa nyeri dada subternal. Nyeri disebabkan karena saraf eferan viseral akan terangsang selama iskemik miokard, akan saraf eferan viseral akan terangsang selama iskemik miokard, akan tetapi korteks serebral tidak dapat menentukan apakah nyeri berasal tetapi korteks serebral tidak dapat menentukan apakah nyeri berasal dari miokard. Karena rangsangan saraf melalui spedula spinalis dari miokard. Karena rangsangan saraf melalui spedula spinalis
T1-T4 yang juga merupakan jalannya rangsangan saraf sensoris dari T4 yang juga merupakan jalannya rangsangan saraf sensoris dari sistem somatis yang lain. Iskemik miokard terjadi bila kebutuhan sistem somatis yang lain. Iskemik miokard terjadi bila kebutuhan O2 miokard tidak dapat dipenuhi oleh aliran darah koroner. Pada O2 miokard tidak dapat dipenuhi oleh aliran darah koroner. Pada penyakit
penyakit jantung jantung koroner koroner aliran aliran darah darah ke ke jantung jantung akan akan berkurangberkurang karena ada pemyempitan pembuluh darah coroner.
karena ada pemyempitan pembuluh darah coroner. Ada 3 sindrom iskemik yaitu
Ada 3 sindrom iskemik yaitu a.
a. Angina stabil (angina klasik, angina of effort)Angina stabil (angina klasik, angina of effort)
Serangan nyeri dada khas yang timbul waktu Serangan nyeri dada khas yang timbul waktu bekerja.Berlangsung
bekerja.Berlangsung hanya hanya beberapa beberapa menit menit dan dan menghilangmenghilang dengan nitrogliserin atau istirahat.Nyeri dada dapat timbul dengan nitrogliserin atau istirahat.Nyeri dada dapat timbul setelah makan, pada udara dingin, reaksi simfatis yang setelah makan, pada udara dingin, reaksi simfatis yang berlebihan atau gangguan emosi.
berlebihan atau gangguan emosi. b.
b. Angina tak stabil (angina preinfard, insufisiensi koroner akut)Angina tak stabil (angina preinfard, insufisiensi koroner akut) Jenis angina ini dicurigai bila penderita sering kali mengeluh Jenis angina ini dicurigai bila penderita sering kali mengeluh rasa nyeri di dada yang timbul waktu istirahat atau saat kerja rasa nyeri di dada yang timbul waktu istirahat atau saat kerja ringan dan berlangsung lebih lama.
ringan dan berlangsung lebih lama. c.
c. Infark miokardInfark miokard
Iskemik miokard yang berlangsung lebih dari 20-30 menit dapat Iskemik miokard yang berlangsung lebih dari 20-30 menit dapat menyebabkan infark miokard.Nyeri dada berlangsung lebih menyebabkan infark miokard.Nyeri dada berlangsung lebih lama, menjalar ke bahu kiri, lengan dan rahang. Berbeda dengan lama, menjalar ke bahu kiri, lengan dan rahang. Berbeda dengan angina pektoris, timbulnya nyeri dada tidak ada hubungannya angina pektoris, timbulnya nyeri dada tidak ada hubungannya dengan aktivitas fisik dan bila tidak diobati berlangsung dalam dengan aktivitas fisik dan bila tidak diobati berlangsung dalam beberapa
beberapa jam. jam. Disamping Disamping itu itu juga juga penderita penderita mengeluh mengeluh dispea,dispea, pelpitasi
pelpitasi dan dan berkeringat.Diagnosa berkeringat.Diagnosa ditegakan ditegakan berdasarkanberdasarkan serioal EKG dan pemeriksa enzim jantung.
serioal EKG dan pemeriksa enzim jantung. 2.
2. Prolaps katup mitral dapat menyebabkan nyeri dada prekordinalProlaps katup mitral dapat menyebabkan nyeri dada prekordinal atau substernal yang dapat berlangsung sebentar maupun lama. atau substernal yang dapat berlangsung sebentar maupun lama. Adapun mumur akhir sistolik dan midsistolik-click dengan Adapun mumur akhir sistolik dan midsistolik-click dengan gambaran echokardiogram dapat membantu menegakan diagnosa. gambaran echokardiogram dapat membantu menegakan diagnosa.
3.
3. Stenosis Aorta Berat atau substenosis aorta hipertrofi yang idiopatikStenosis Aorta Berat atau substenosis aorta hipertrofi yang idiopatik juga dapat menimbulkan nyeri dada iskemik.
juga dapat menimbulkan nyeri dada iskemik. b.
b. PerikardialPerikardial
Saraf sensori untuk nyeri terdapat pada perikardium parietalis diatas Saraf sensori untuk nyeri terdapat pada perikardium parietalis diatas diafragma.Nyeri perikardial lokasinya didaerah sternal dan diarea diafragma.Nyeri perikardial lokasinya didaerah sternal dan diarea preokardinal,
preokardinal, tetapi tetapi dapat dapat menyebar menyebar ke ke epigastrium, epigastrium, leher, leher, bahu, bahu, dandan punggung.
punggung. Nyeri bNyeri biasanya iasanya seperti seperti ditusuk-tusuk ditusuk-tusuk dan dan timbul timbul pada pada aktuaktu menarik nafas dalam, menelan, miring atau bergerak
menarik nafas dalam, menelan, miring atau bergerak
C.
C. Manifestasi klinisManifestasi klinis
Tanda dan gejala yang biasa menyertai nyeri dada adalah : Tanda dan gejala yang biasa menyertai nyeri dada adalah :
1.
1. Nyeri ulu hati Nyeri ulu hati 2.
2. Sakit kepalaSakit kepala 3.
3. Nyeri yang diproyeksikan ke lengan, leher, punggung Nyeri yang diproyeksikan ke lengan, leher, punggung 4.
4. Diaforesis / keringat dinginDiaforesis / keringat dingin 5.
5. Sesak nafasSesak nafas 6.
6. TakikardiTakikardi 7.
7. Kulit pucatKulit pucat 8.
8. Sulit tidur (insomnia)Sulit tidur (insomnia) 9.
9. Mual, Muntah, AnoreksiaMual, Muntah, Anoreksia 10.
10. Cemas, gelisah, fokus pada diri sendiriCemas, gelisah, fokus pada diri sendiri 11.
11. KelemahanKelemahan 12.
12. Wajah tegang, merintih, menangisWajah tegang, merintih, menangis 13.
13. Perubahan kesadaranPerubahan kesadaran
D.
D. PatofisiologiPatofisiologi
Terjadi penonjolan sistolik atau diskinesia dengan akibat penurunan ejection Terjadi penonjolan sistolik atau diskinesia dengan akibat penurunan ejection fraction isi sekuncup atau stroke volume akhir distolik ventrikel kiri. Tekanan fraction isi sekuncup atau stroke volume akhir distolik ventrikel kiri. Tekanan akhir diastolic ventrikel kiri naik dengan akibat tekanan atrium kiri juga naik akhir diastolic ventrikel kiri naik dengan akibat tekanan atrium kiri juga naik
peningkatan tekanan atrium kiri diatas 25mmHg yang lama yang akan menyebabkan transfudasi cairan ke jaringan intersitisium paru (gagal jantung) pemburukan hemodinamik ini bukan saja disebabkan karena daerah infark,
tapi juga daerah iskemik di sekitarnya. Miokard yang masih relative baik akan mengadakan konspensasi khusunya dengan bantuan rangsangan andrenergae untuk mempertahankan curah jantung tetapi dengan akibat peningkatan kebutuhan oksigen miokard konpensasi ini jelas tidak akan memadai bila daerah yang bersangkutan juga mengalami iskemia atau bahkan sudah fibritik. Bila infark kecil dan miokard yang harus berkompensasi masih normal, pemburukan hemodinamik akan minimal sebaliknya bila infark luas dan
miokard yang harus berkompensasi sudah buruk akibat iskemia atau infark lama. Tekanan akhir diastolic ventrikel kiri akan naik dan gagal jantung terjadi sebagai akibat sering terjadi perubahan bentuk serta ukuran ventrikel kiri dan tebal jantung ventrikel baik yang terkena infark maupun non infark. Perubahan tersebut menyebabkan remodeling ventrikel yang nantinya akan mempengaruhi fungsi ventrikel dan timbulnya aritmia.
Perubahan-perubahan hemodinamik ini tidak setatis bila makin tenang fungsi jantung akan membaik walaupun tidak di obati. Hal ini di sebabkan karena
daerah-daerah yang tadinya iskemik mengalami perbaikan daerah diskinetik akan menjadi akinetik karena terbentuk jaringan parut yang kaku. Miokard sehat dapat pula mengalami hipertropi sebaliknya perburukan himodinamik akan terjadi iskemia berkepanjangan atau infark meluas. Terjadinya penyulit mekanis seperti rupture septum ventrikel, regurgitasi mitral akut dan anorisma ventrikel akan memperburuk vaal hemodinamik jantung.
Aritmia merupakan penyulit tersering dan terjadi terutama pada menit-menit atau jam-jam pertama setelah serangan.Hal ini disebabkan oleh perubahan- perubahan masa refakter, daya hantar dan kepekaan terhadap rangsangan.
E. Pathway
Penonjolan sistolik (diskinesia)
Strokevolume cairan akhir diastolik ventrikel kiri
Transfudasi cairan ke jaringan interstinum paru (gagal jantung)
Peningkatan kebutuhan O2 kompensasi
penurunann aliran darah
Iskemia miokar iskemia berkepanjangan
Miokard buruk infark miokard meluas
F. Pemeriksaan penunjang
1. EKG 12 lead selama episode nyeri a. Kaki kardi atau disridmia
b. Rekam EKG lengkap : T inverted, ST elevasi/depresi, Q patologi
c. Pemeriksaan darah rutin, kadar glukosa, lipit dan EKG waktu istirahat perlu dilakukan. Hasilnya mungkin saja normal walaupun ada penyakit
Intoleransi aktivitas Nyeri Akut
jantung koroner yang berat. EKG bisa didapatkan gambaran iskemik dengan infakmiokard lama atau depresi ST dan T yang terbalik pada penyakit yang lanjut.
G. Laboratorium
1. Kadar enzim jantung : CK, CKMB, LDH 2. Fungsi hati : SGOT, SGPT
3. Fungsi ginjal : ureum, kreatini 4. Profilipid : LDL, HDL 5. Kateterisasi jantung 6. Foto thorax 7. Ecocardiogram H. Penatalaksanaan 1. Nitrat
Nitrat meningkatkan pemberian D2 miokard dengan dilatasi arteri epikardial tanpa mempengaruhi, resistensi arteriol arteri intramiokard. 2. Beta Bloker
Beta bloker tetap merupakan pengobatan utama karena pada sebagian besar penderita akan mengurangi keluhan angina
3. Ca-antagonis
Kerjanya mengurangi beban jantung dan menghilangkan spasma koroner, penderita akan mengurangi keluhan angina.
4. Antipletelet dan antikoagulen
Segi lain dari pengobatan angina adalah pemberian antipletelet dan anti koagulan.
I. Pengkajian
Tindakan pertama kali yang harus dilakukan adalah memeriksa responsivitas pasien dengan mengajak pasien berbicara untuk memastikan ada atau tidaknya sumbatan jalan nafas.Seorang pasien yang dapat berbicara dengan jelas maka jalan nafas pasien terbuka (Thygerson, 2011).
Pasien yang tidak sadar mungkin memerlukan bantuan airway dan ventilasi. Tulang belakang leher harus dilindungi selama intubasi endotrakeal jika dicurigai terjadi cedera pada kepala, leher atau dada.Obstruksi jalan nafas paling sering disebabkan oleh obstruksi lidah pada kondisi pasien tidak sadar (Wilkinson & Skinner, 2000).
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian airway pada pasien antara lain : a. Kaji kepatenan jalan nafas pasien. Apakah pasien dapat berbicara atau
bernafas dengan bebas?
b. Tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien antara lain:
Adanya snoring atau gurgling
Stridor atau suara napas tidak normal Agitasi (hipoksia)
Penggunaan otot bantu pernafasan / paradoxical chest movements Sianosis
c. Look dan listen bukti adanya masalah pada saluran napas bagian atas dan potensial penyebab obstruksi :
Muntahan Perdarahan
Gigi lepas atau hilang Gigi palsu
Trauma wajah
d. Jika terjadi obstruksi jalan nafas, maka pastikan jalan nafas pasien terbuka.
e. Lindungi tulang belakang dari gerakan yang tidak perlu pada pasien yang berisiko untuk mengalami cedera tulang belakang.
f. Gunakan berbagai alat bantu untuk mempatenkan jalan nafas pasien sesuai indikasi :
Chin lift/jaw thrust
Lakukan suction (jika tersedia)
Oropharyngeal airway/nasopharyngeal airway, Laryngeal Mask
Airway
Lakukan intubasi
2. Pengkajian Breathing (Pernafasan)
Pengkajian pada pernafasan dilakukan untuk menilai kepatenan jalan nafas dan keadekuatan pernafasan pada pasien. Jika pernafasan pada pasien tidak memadai, maka langkah-langkah yang harus dipertimbangkan adalah: dekompresi dan drainase tension pneumothorax/haemothorax, closure of open chest injury dan ventilasi buatan (Wilkinson & Skinner, 2000).
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian breathing pada pasien antara lain :
a. Look, listen dan feel; lakukan penilaian terhadap ventilasi dan oksigenasi pasien.
Inspeksi dari tingkat pernapasan sangat penting. Apakah ada
tanda-tanda sebagai berikut :cyanosis, penetrating injury, flail chest, sucking chest wounds, dan penggunaan otot bantu pernafasan.
Palpasi untuk adanya : pergeseran trakea, fraktur ruling iga,
subcutaneous emphysema, perkusi berguna untuk diagnosis haemothorax dan pneumotoraks.
Auskultasi untuk adanya : suara abnormal pada dada.
b. Buka dada pasien dan observasi pergerakan dinding dada pasien jika perlu.
c. Tentukan laju dan tingkat kedalaman nafas pasien; kaji lebih lanjut mengenai karakter dan kualitas pernafasan pasien.
d. Penilaian kembali status mental pasien.
e. Dapatkan bacaan pulse oksimetri jika diperlukan
f. Pemberian intervensi untuk ventilasi yang tidak adekuat dan / atau oksigenasi:
Pemberian terapi oksigen Bag-Valve Masker
Intubasi (endotrakeal atau nasal dengan konfirmasi penempatan
yang benar), jika diindikasikan
Catatan: defibrilasi tidak boleh ditunda untuk advanced airway
procedures
g. Kaji adanya masalah pernapasan yang mengancam jiwa lainnya dan berikan terapi sesuai kebutuhan.
3. Pengkajian Circulation
Shock didefinisikan sebagai tidak adekuatnya perfusi organ dan oksigenasi jaringan.Hipovolemia adalah penyebab syok paling umum pada trauma.
Diagnosis shock didasarkan pada temuan klinis: hipotensi, takikardia, takipnea, hipotermia, pucat, ekstremitas dingin, penurunan capillary refill, dan penurunan produksi urin. Oleh karena itu, dengan adanya tanda-tanda hipotensi merupakan salah satu alasan yang cukup aman untuk mengasumsikan telah terjadi perdarahan dan langsung mengarahkan tim untuk melakukan upaya menghentikan pendarahan. Penyebab lain yang mungkin membutuhkan perhatian segera adalah: tension pneumothorax, cardiac tamponade, cardiac, spinal shock dan anaphylaxis. Semua perdarahan eksternal yang nyata harus diidentifikasi melalui paparan pada pasien secara memadai dan dikelola dengan baik (Wilkinson & Skinner,
Langkah-langkah dalam pengkajian terhadap status sirkulasi pasien, antara lain : a. Cek nadi dan mulai lakukan CPR jika diperlukan.
b. CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk digunakan.
c. Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan dengan pemberian penekanan secara langsung.
d. Palpasi nadi radial jika diperlukan:
Menentukan ada atau tidaknya
Menilai kualitas secara umum (kuat/lemah) Identifikasi rate (lambat, normal, atau cepat) Regularity
e. Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau hipoksia (capillary refill).
f. Lakukan treatment terhadap hipoperfusi
g. Pengkajian Level of Consciousness dan Disabilities
Pada primary survey, disability dikaji dengan menggunakan skala AVPU :
A - alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi perintah
yangdiberikan
V - vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak
biasdimengerti
P - responds to pain only (harus dinilai semua keempat tungkai jika
ekstremitasawal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk merespon)
U - unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus
nyerimaupun stimulus verbal. h. Expose, Examine dan Evaluate
Menanggalkan pakaian pasien dan memeriksa cedera pada pasien.Jika pasien diduga memiliki cedera leher atau tulang belakang, imobilisasi in-line penting untuk dilakukan. Lakukan log roll ketika melakukan pemeriksaan pada punggung pasien. Yang perlu diperhatikan dalam melakukan pemeriksaan
pada pasien adalah mengekspos pasien hanya selama pemeriksaan eksternal. Setelah semua pemeriksaan telah selesai dilakukan, tutup pasien dengan selimut hangat dan jaga privasi pasien, kecuali jika diperlukan pemeriksaan ulang (Thygerson, 2011).
Dalam situasi yang diduga telah terjadi mekanisme trauma yang mengancam jiwa, maka Rapid Trauma Assessment harus segera dilakukan:
Lakukan pemeriksaan kepala, leher, dan ekstremitas pada pasien
Perlakukan setiap temuan luka baru yang dapat mengancam nyawa pasien
luka dan mulai melakukan transportasi pada pasien yang berpotensi tidak stabil atau kritis.
J. Diagnosa Keperawaan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kenaikan fekuensi jantung. 3. Ansietas berhubungan dengan peningkatan frekuensi pernafasan.
K. Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA
KEPERAWATAN: Nyeri akut yang berhubungan
dengan agen cedera
NOC:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan level nyeri berkurang
biologis PROBLEM: nyeri akut NOC (PROBLEM): -kontrol nyeri (1605) - tingkat nyeri (2102) LABEL NIC: Manajemen nyeri (1400) DEFINISI: pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan aktual atau potesial atau yang
digambarkan
sebagai kerusakan (International
Association for the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi. NOC-BATASAN KARAKTERISTIK: -tingkat kecemasan -nafsu makan
-kepuasan klien: manajemen nyeri
-kepuasan klien: kontrol gejala
-status kenyamanan
-status kenyamanan: fisik -tingkat ketidaknyamanan -pergerakan
-keparahan mual dan muntah
-nyeri: respon psikologis tambahan
-nyeri: efek yang mengganggu -tidur -kontrol gejala -keparahan gejala -tanda-tanda vital AKTIVITAS: -akupressur -Pemberian analgesik -pemberian analgesik: intraspinal -pemberian anastesi
-
pengurangan kecemasan -stimulasi kutaneus -manajemen lingkungan: kenyamanan -pengurangan perut kembung -aplikasi panas/dingin -pemberian obat -pemberian obat: intramuskular (IM)-pemberian obat: intravena (IV)
-pemberian obat: oral -manajemen pengobatan -peresepan obat
-Manajemen nyeri
-Bantu pasien untuk mengontrol pemberin
analgesik
-manajemen prolaps rektum --Manajemen sedasi
-stimulasi listrik syaraf transkutaneus (TENS)
Pilihan Intervensi Tambahan:
-mendengar aktif -terapi bantuan hewan -latihan autogenik -memandikan -biofeedback
-peningkatan mekanika tubuh
-manajemen saluran cerna -peningkatan koping -pengalihan -manajemen energi -manajemen lingkungan -peningkatan latihan: peregangan
-terapi latihan: ambulasi - terapi latihan: keseimbangan
-terapi latihan: mobilitas (pergerakan) sendi
-terapi latihan: kontrol otot -fasilitasi proses berduka
-imajinasi terbimbing -inspirasi harapan -humor -hipnosis -perawatan intrapartum:risiko tinggi melahirkan -supresi laktasi -pemijatan -fasilitasi meditasi -terapi musik
-pemulihan kesehatan mulut -terapi oksigen
-pengaturan posisi
-perawatan paska anastesi -persiapan informasi sensorik
-menghadirkan diri -relaksasi otot progresif -terapi relaksasi
-peningkatan keselamatan -fasilitasi hipnosis diri -peningkatan tidur -bermianterapeutik -sentuhan terapeutik -sentuhan
-monitor TTV
BERHUBUNGAN: -pemulihan luka bakar -fungsi gastrointestinal -fungsi ginjal
-pengetahuan: manajemen penyakit akut
-pengetahuan: manajemen penyakit peradangan usus
-pengetahuan: manajemen nyeri
-respon pengobatan -status neurologi
-keparahan cedera fisik -manajemen diri: penyakit akut
-tingkat stres
-pemulihan pembedahan: penyembuhan
-pemulihan pembedahan: segra setelah operasi
-integritas jaringan: kulit dan membran mukosa
-perfusi jaringan
-perfusi jaringan: organ abdominal
-perfusi jaringan: kardiak -perfusi jaringan: seluler -perfusi jaringan: perifer
- Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik,
onset/durasi
fekuensi, kuallitas, intensitas, atau beratnya nyeri dan
faktor pencetus - Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyamanan terutama pada mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif - Pastikan perawatan analgesik bagi pasien dilakukan dengan pemantauan yang ketat - Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan
Penyembuhan luka: primer -penyembuhan luka: sekunder penerimaan pasien terhadap nyeri - Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien mengenai nyeri - Pertimbangan pengaruh budanya terhadap respon nyeri
- Tentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup pasien misalnya: tidur bafsu makan pengertian perasaan,hubungan, perfoema kerja dan
tanggung jawab peran.
- Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan atau memperberat nyeri - Evaluasi pengalaman nyeri di masa lalu meliputi
riwayat nyeri kronik individu atau kelompok atau nyeri yang menyebabkan disability /ketidakmampuan/ kecacatan dengan tepat - Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lainya mengenai efektifan tindakan pengontrolan nyeri yang pernah digunakan sebelumnya - Bantu keluarga dalam mencari dan menyediakan dukungan - Gunakan metode penilaian yang sesuai dengan tahapan perkembangan yang memungkinkan untuk memonitor
perubahan nyeri dan
akan davat
membantu
mengidentifikasi faktor pencetus aktual dan potensial - Tentukan kebutuhan frekuensi untuk melakukan pengkajian ketidaknyamanan pasien dan mengimvlementasik an rencana monitor - Berikan informasimengenai nyeri,seperti penyebab nyeri,berapa lama nyeri akan dirasakan, dan antisipasi dari ketidaknyamanan akibat prosedur - Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempenngaruhi
respon pasien terhadap
ketidaknyamanan - Kurangi atau
eliminasi faktor-faktor yang dapat mencetuskan atau meningkatkan nyeri - Pertimbangkan keinginan pasien untuk berpartisipasi, kecenderungan, dukunga dari orang terdekat terhadap metode dan kontraindikasi ketika memilih strategi penurunan nyeri - Pilih dan implementasi tindakan yang beragam untuk memfasilitasi penurunan nyeri, sesuai dengna kebutuhan - Ajarkan prinsip- prinsip manajemen
nyeri
- Pertimbangan tipe dan sumber nyeri ketika memilih strategi penurunan nyeri
- Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan menangani nyerinya dengan tepat - Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi - Gali penggunakan metode farmakologi yang dipakai pasien saat ini untuk menurunkan nyeri - Ajarkan metode
farmakologi untuk menurunkan nyeri - Dorong pasien untuk
menggunakan obat-obatan penurun nyeri yang adekuat
- Kolaborasikan
dengan pasien orang terdekat dan tim
kesehatanlainya untuk memilih dan mengimplementasik an tindakan penurunan nyeri nonfarmakologi, sesuai kebutuhan - Berikan individu
penurun nyeri yang optimal dengan peresepan analgesik - Implementasikan penggunaan pasien,terkontrol analgesik - Gunakan tindakan pengontrolan nyeri sebelum nyeri bertambah berat DIAGNOSA KEPERAWATAN: Intoleransi aktivitas berhubungan dengan respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas NOC:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan dapat
mentoleransi aktivitas
PROBLEM:
intoleransi aktivitas
NOC (PROBLEM):
-toleransi terhadap aktivitas (0005) -daya tahan Energi psikomotor LABEL NIC: Peningkatan mekanisme tubuh(0140) DEFINISI: Ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk mempertahankan atau menyesuaikan aktifitas kehidupan sehari-hari yang harus tau ingin dilakukan
NOC-BATASAN KARAKTERISTIK:
-keefektifan pompa jantung -status jantung pulmonal -level ketidaknyamanan -efek pengganggu:kelelahan -level kelelahan
-status respirasi: pertukaran gas
-istirahat
-status perawatan diri
-perawatan diri: aktivitas sehari-hari
-perawatan diri: instrumen aktivitas sehari-hari -TTV AKTIVITAS: -terapi aktivitas -peningkatan mekanisme tubuh -perawatan jantung: rehabilitatif -manajemen energi -manajemen lingkungan -promosi latihan: latihan kekuatan
-pemeliharaan rumah: pendampingan
-manajemen suasana hati -pendampingan perawatan diri
-pendampingan perawatan diri: aktivitas sehari-hari -pendampingan perawatan diri: pindah
-peningkatan tidur
-pengajaran: latihan peresepan obat
BERHUBUNGAN: -ambulasi
-ambulasi: kursi roda
-kepuasan klien:
pendampingan fungsional -perilaku pemenuhan: aktivitas peresepan obat -partisipasi olahraga
-akibat imobilitas: fisiologi -mobilitas
-status nutrisi: energi -status kesehatan personal -kemampuan fisik
-status respirasi
-manajemen diri: asma
-manajemen diri: penyakit jantung
-manajemen diri: sklerosis
-manajemen diri:
osteoporosis
(PENINGKATAN
MEKANISME TUBUH): -Kaji komitmen untuk belajar dan menggunakan postur(tubuh yang benar)
- kolaborasikan dengan fisioterafis dalam menggembangkan
peningkatan mekanika tubuh sesuai indikasi
- kaji pemahaman pasien mengenai mekanisme tubuh dan latihan(misal, mendemontrasikan kembali teknik melakukan aktifitas atau latihan yang benar - informasikan ke pasien tentang struktur dan fungsi tulang belakang dan postur yang optimal untuk bergerak menggunakan
tubuh
- edukasi pasien tentang pentingnya
postur(tubuh)yang benar untuk mencegah kelelahan ketegangan atau injuri
bagaimana penggunaan postur(tubuh) dan mekanika tubuh untuk mencegah injuri pada saat aktifitas - kaji kesadaran pasien tentang abnormalitas muskuloskeletalnya dan efek yang mungkin timbul pada jaringan otok dan postur
- edukasi penggunaan matras/tempat duduk/bantai yang lembut, jika diindikasikan
- intruksikan untuk menghindari tidur dengan posisi terlungkup
- bantu untuk
mendemontrasiakan posisi tidur yang tepat
- bantu untuk menghindari duduk dalam posisi yang sama dalam waktu yang lama
- intrusikan pasien untuk menggerakan kaki terlebih dahulu kemudian badan ketika memulai berjalan dari
posisi berdiri
- gunakan prinsip mekanisme tubuh ketika menangani pasien dan menindakan peralatan
- bantu pasien/ keluarga untuk mengidenfitifikasi latihan postur(tubuh) yang sesuai
- bantu pasien untuk memilih aktifitas pemanasan sebelum memulai latihan ataua memulai pekerjaan yang tidak dilakukan secara rutin sebelumnya DIAGNOSA KEPERAWATAN: Ansietas berhubungan dengan peningkatan frekuensi pernafasan NOC:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan kecemasan berkurang NIC PROBLEM: Ansietas NOC (PROBLEM): -tingkat kecemasan (1211) -tingkat kecemasan emosional LABEL NIC: Teknik menenangkan (5880)
DEFINISI: perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yan gsamar disertai respons otonom (sumber sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan takut yang
disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya .hal ini
merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan individu akan adanya bahaya dan memampukan individu untuk bertindak menghadapi ancaman. NOC-BATASAN KARAKTERISTIK: -tingkat agitasi
-kontrol kecemasan diri -kontinensi usus
-kosentrasi -koping
-pembuatan keputusan -tingkat delirium
-kontrol diri terhadap distorsi pemikiran -risiko kecenderungan perilaku melarikan diri
-tingkat kelelahan -tingkat rasa takut
-tingkat rasa takut: anak -tingkat hiperaktivitas -memposes informasi -kontrol mual dan muntah -keparahan mual dan muntha
-status neurologi: otonomik -keluyuran yang aman -fungsi sensori: taktil -tidur -kontinensia urin -TTV AKTIVITAS: -bimbingan antisipatif -Pengurangan kecemasan -teknik menenagkan Peningkatan koping -manajemen demensia -manajemen demensia: memandikan -maanjemen demensia: keluyuran -bantuan pemeriksaan - menghadirkan diri -Terapi relaksasi
-pengurangan stress relokasi -peningkatan keselamatan -perawatan penggunaan zat terlarang
-terap validasi Pilihan Intervensi Tambahan:
-manajemen alergi -bantuan kontrol marah -terapi bantuan hewan -terapi kesenian
-manajemen asma -latihan autogenik -manajemen perilaku: menyakiti diri
-biofeedback -persiapan melahirkan -konseling -intervensi krisis -pengalihan -monitor TTV NOC-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN: -pemulihan terhadap kekerasan -penerimaan: status kesehatan -adaptasi terhadap disabilitas fisik -menahan diri dari agresifitas
-adaptasi anak terhadap perawatan di rumah Sakit
-kepuasan klien: pengajaran -kepuasan klien:
keberlanjutan perawatan -kepuasan klien: perawatan psikologis
-status kenyamanan -status kenyamanan: lingkungan
-status kenyamanan: fisik
TATA LAKSANA (PENINGKATAN
MEKANISME TUBUH): -pertahankan sikap yang tennag dan hati-hati
-pertahankan kontak mata -kurangi stimuli yang menciptakan perasan takut maupun cemas
-berada disisi klien
-yakinkan keselamatan dan keamanan klien
-identifikas iorang-orang terdekat klien yang bisa membantu klien
-peluk dan beri kenyamanan pada bayi atau anak
-goyangkan bayi dengan cara yang tepat
-bicara dengan lembut atau bernyanyi pada bayi/anak
- status kenyamanan: psikospiritual - status kenyamanan: sosiokultural -tingkat demensia -resolusi berduka -perilaku imunisasi -kontrol diri terhadap impuls
-keparahan infeksi
-keseimbangan gaya hidup -menahan diri dari
memutilasi
-pemulihan terhadap pengabaian
-kelekatan orang tua dengan bayi -kesejahteraan pribadi -pengaturan psikososial: perubahan kehidupan -adaptasi relokasi -kesadaran diri -harga diri -identitas seksual
-ketrampilan interkasi sosial -kesehatan spiritual
-tingkat stress
-keparahan ketagihan zat
-siapkan dot untuk bayi dengan cara yang tepat -instrusikan klien untuk menggunakan teknik menenangkan pada bayi -berikan waktu dan tempat untuk menyendiri jika diperlukan
-duduk dan bicara dengan klien
-fasilitasi ekspresi marah klien dengan cara yang konstruktif
-usap dahi klien jika diperlukan
-tawarkan cairan hangat atau susu hangat
Tawarkan usapan pada punggung jika diperlukan
-tawarkan mandi air hangat -instruksikan untuk
menggunakan metode
mengurangi kecemasan jika diperlukan
-berikan obat anti
-kontrol gejala.
DAFTAR PUSTAKA
Anna dkk.2015.NANDA International Inc.Diagnosa Keerawatan: Definisi & Klasifikasi 2015-2017.Jakarta : EGC.
Bulechek and friends.2013.NIC.USA : ELSEVIER
