A. Pengertian
Demam berdarah dengue adalah infeksi akut yang disebabkan oleh arbovirus yang ditularkan melalui gigitan nyamuk aedes aegypti(Ngastiyah, 2005). DHF adalah penyakit yang terjadi pada anak dan dewasa dengan gejala utama demam nyeri pada persendian yang biasanya memburuk pada dua haripertama (Mansjoer, 2000). Penyakit dengue adalah penyakit infeksi yang banyak ditemukan didaerah tropis, termasuk penyakit infeks tropis (Misnadiarly, 2009). Demam berdarah Dengue adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus dengue (arbovirus) yang masuk kedalam tubuh penderita melalui gigitan nyamuk aedes aegypti. Penyakit ini dapat menyerang semua orang dan dapat mengakibatkan kematian terutama pada anak. Penyakit ini juga sering menimbulkan kejadian luar biasa atau wabah (Nursalam, 2005).
B. Anatomi fisiologi
Darah merupakan salah satu komponen penting yang ada di dalam tubuh manusiasebab darah berfungsi, mengalirkan zat - zat atau nutrisi yang dibutuhkan tubuh, kemudian mengalirkan karbondioksida hasil metabolisme untuk di buang. Ada empat fungsi utama darah, yaitu memberikan suplai oksigen keseluruh jaringan tubuh, membawa nutrisi, membersihkan sisa-sisa metabolisme dan membawa zat antibody ( Pearce, 2009).
1. Komposisi darah
Darah kita mengandung beberapa jenis sel yang yang tersangkut di dalam cairan kuning yang disebut plasma darah. Plasma darah tersusun atas 90% air yang mengandung sari makanan, protein, hormone, dan endapan kotoran selain sel-sel darah.
Ada 3 jenis sel darah yaitu sel darah merah (eritrosit), sel darah putih (leukosit) dan keeping darah (trombosit).Sel darah merah dan sel darah putih di sebut juga korpuskel.
2. Sel darah merah
Sel darah merah berupa cakram kecil bikonkaf, cekung pada kedua sisinya, sehingga dilihat dari samping tampak seperti dua buah bulan sabit yang saling bertolak belakang. Dalam setiap milimeter kubik darah terdapat 5.000.000 sel darah. Jumlah sel darah merah yang diproduksi setiap hari mencapai 200.000 biliun, rata-rata umurnya hanya 120 hari. Semakin tua semakin rapuh, kehilangan bentuk dan ukurannya menyusun menjadi sepertiga ukuran mula-mula. Sel darah merah mengandung hemoglobin yang kaya akan zat besi. Warnanya yang merah cerah disebabkan oleh oksigen yang di serap dari paru-paru. Pada saat darah mengalir ke seluruh tubuh, hemoglobin melepaskan oksigen ke sel dan mengikat karbondioksida.
Sel darah merah yang tua akhirnya akan pecah menjadi partikel-partikel kecil di dalam hati dan limpa. Sebagian besar sel yang tua dihancurkan oleh limpa dan yang lolos dihancurkan oleh hati. Hati mentimpan kandungan zat besi dari hemoglobin yang kemudian di angkut oleh darah ke sumsum tulang untuk membentuk sel darah merah yang baru. Persediaan sel darah merah di dalam tubuh diperbarui setiap empat bulan sekali.
3. Sel darah putih
Sel darah putih yang berupa bening dan tidak berwarna, bentuknya lebih besar dari sel darah merah namun lebih sedikit. Dalam setiap milimeter kubik darah terdapat 6000 – 10.000 rata rata 8000 sel darah putih. Granulosit hampir 75% dari seluruh jumlah sel darah putih. Trombosit adalah sel kira kira ukuranya 1/3 ukuran sel darah merah, terdapat 300.000 trombosit dalam setiap milimeter kubik darah. Peranya penting dalam penggumpalan darah.Fungsi sel darah putih :
Granulosit dan monosit mempunyai peran penting dalam perlindungan dalam badan terhadap mikro organisme. Dengan kemampuanya sebagai fagosit, mereka memakan bakteri hidup yang masuk kedalam peredaran darah. Dengan kekuatan gerakan anti bodinya ia dapat bergerak bebas didalam dan dapat keluar pembuluh darah kemudian berjalan mengitari seluruh bagian tubuh. Dengan cara ini ia dapat :
a. Mengelilingi daerah yang terkena infeksi atau cidera b. Menangkap organisme hidup dan menghancurkanya
c. Menghilangkan bahan lain seperti kotoran, serpihan kayu, benang jahitan dan sebagainya.
4. Pembekuan darah
Proses yang mencegah kehilangan darah dari badan melalui luka disebuthemostasis dan proses ini terdiri dari tiga stadium yang bekerja bersama-sama, yaitu :Spasme vaskuler : penyempitan lumen pembuluh darah yang putus untuk mengurangi aliran darah yang hilang.
a. Pembentukan sumbat trombosit : untuk menghentikan kebocoran darah.
b. Pembekuan fibrin disekitar sumbat trombosit dan reaksi fibrin: untuk merekatpembuluh yang putus dan menarik sisi pinggirnya supaya merapat (Watson,2001).
5. Fungsi darah
Menurut Watson (2001) fungsi darah dalam metabolisme tubuh kita antara lain sebagai alat pengangkut(pengedar), pengatur suhu tubuh dan pertahanan tubuh. Peredaran oksigen pada tubuh :
a. Oksigen diedarkan ke seluruh tubuh oleh sel darah merah
b. Darah yang di pompa dari bilik kanan jantung menuju paru-paru melepaskan
c. CO2 dan mengambil O2 dibawa menuju serambi kiri. d. O2 dari serambi kiri disalurkan ke bilik kiri
e. Dari bilik kiri O2 dibawa keseluruh tubuh oleh sel darah merah untukpembakaran (oksidasi)
g. Peredaran darah kecil yaitu peredaran darah dari jantung membawa karbondioksida menuju paru-paru untuk dilepas dan mengambil
oksigen dibawa ke jantung.
Jadi kesimpulannya, fungsi darah adalah:
a. Mengedarkan sari-sari makanan keseluruh tubuh b. Mengedarkan oksigen dari paru-paru ke seluruh tubuh c. Mengangkut karbondioksida ke paru-paru
d. Mengedarkan hormone
C. Etiologi
Menurut Widoyono (2011) Penyakit DHF disebabkan oleh virus dengue dari kelompok arbovirus B, yaitu Arthropod-borne virus atau virus yang disebarkan oleh artropoda. Virus ini termasuk genus Flavivirus dari famili flaviviridae.
Ada empat serotipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Serotipe DEN-3 merupakan jenis yang sering dihubungkan dengan kasus kasus parah. Infeksi oleh salah satu serotip akan menimbulkan kekebalan terhadap serotip yang bersangkutan, tetapi tidak untuk serotipe yang lain. Keempat jenis virus tersebut semuanya terdapat di Indonesia. Didaerah endemis khususnya seseorang dapat terkena infeksi semua serotipe virus pada waktu yang bersamaan (Misnadiarly, 2009).
sedang sakit dan viremia (terdapat virus dalam darah). Menurut laporan terakhir, virus dapat menyalurkan secara transovaliar dari nyamuk ke telur-telurnya (Ngastiyah, 2005).
Virus berkembang dalam tubuh nyamuk selama 8-10 hari terutama pada kelenjar air liurnya, dan jika nyamuk ini menggit orang maka dengan otomatis virus ini berpindah ke orang tersebut dengan air liur nyamuk tadi. Dalam tubuh manusia virus ini akan berkembang selama 4-6 hari dan orang tersebut akan mengalami demam berdarah dengue. Virus ini memperbanyak dirinya di dalam tubuh manusia dan berada dalam darah selama satu minggu. Orang yang didalam tubuhnya terdapat virus dengue tidak semuanya akan sakit demam berdarah. Ada yang mengalami demam ringan dan sembuh dengan sendirinya, dan bahkan ada yang sama sekali tidak mengalami sakit. Tetapi semuanya merupakan pembawa virus dengue selama satu minggu, sehingga dapat menularkan penyakit kepada orang lain disekitar wilayah yang ada nyamuk penularnya. Sekali nyamuk terinfeksi maka nyamuk akan menjadi infektif seumur hidupnya (Widoyono, 2011).
D. Patofisiologi
Virus degue
Gigitan nyamuk orang yang terinfeksi
Menyerang orang sehat gigitan nyamuk
Anti bodi menurun membawa virus
Tubuh terinfeksi dan terjadi proteksi dari sistem imun tubuh
Gg sistem koagulasi vermis menyerang gastroentestinal suhu naik
ccTrombositopenia kelemahan fisik asam lambung naik hipertermi
Perdarahan tubuh nyeri akut intoleransi aktifitas anorexia mual muntah
Syok hipovolemik nutrisi kurang dari kebutuhan
Kematian ansietas gangguan keseimbangan cairan elekrolit
Kurang pengetahuan
Salah satu hal yang menentukan beratnya penyakit adalah meningkatnya permeabilitas dinding pembuluh darah, menurunya volume plasma darah, terjadinya hipotensi, trombositopenia, dan diatesis haemoragic. Nilai hematokrit meningkat bersamaan dengan hilangnya plasma melalui endotel dinding pembuluh darah. Dan dengan hilangnya plasma penderita mengalami hipovolemik apabila tidak diatasi bisa terjadi anorexia jaringan, acidosis metabolic dan kematian.
E. Pathway
Gambar 2.3 Pathway
Sumber : Aristanaoka (2008) Carpenito (2000)
Kekurangan volume cairan
Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebukebutuhan tubuh
F. Manifestasi klinis
1. Menurut Sunarto (2008) beberapa manifestasi klinis dari demam dngue diantaranya:
a. Panas mendadak tinggi terus menerus 2-7 hari
b. Manifestasi perdarahan melalui torniquet yang menunjukan hasil positif
c. Pembesaran hati atau hepar
d. Syok atau renjatan yang manifestasinya cepat dengan nadi melemah disertai nadi yang menyempit juga hipotensi dengan ditandai dengan kulit yang lembab, dingin dan gelisah.
2. Menurut Misnadiarly (2009) sesudah masa inkubasi selama 3-15 hari orang yang tertular dapat mengalami penyakit ini ddalam salah satu dari 4 bentuk yaitu :
a. Bentuk abortif, penderita tidak merasakan suatu gejala apa pun
b. Dengue klasik, pendrita mengalami demam tinggi selama 4-7 hari, nyeri pada tulang, diikuti dengan munculnya bintik bintik atau bercak berdarah dibawah kulit
c. Gejala DHF sama dengan dengue klasik ditambah dengan perdarahan dari hidung, mulut, dubur, dan sebagainya
d. Dengue syok sindrom, gejalanya sama dengan DBD ditambah dengan syok. Pada bentuk inisering terjadi kematian.
3. Menurut WHO kasus DHF ditandai dengan tiga manifestasi klinis yaitu : a. Demam tinggi
Pada tahun 1975 WHO menyusun patokan dalam diagnosis klinis pada penderita tersangka DHF yaitu :
a. Demam tinggi dan mendadak selama 2-7 hari
b. Uji torniquet positif dan salah satu bentuk lain seperti petikia, purpuria, ekinosis, epitaksis, perdarahan gusi, hematemesis atau melena.
c. Pembesaran hati
d. Tanpa atau disertai renjatan
e. Trombositopenia (100.000/milimeter atau kurang)
f. Hemokonsentrasi yang dapat ditafsikan dengan meningginya nilai hematokrit sebanyak 20% atau lebih dibandingkan dengan nilai hematokrit pada masa konvalessen.
4. Menurut Mandal dkk (2006) ada 4 sindrom yang dapat disebabkan oleh infeksi virus Dengue : Demam sederhana sindrom demam dengue, DHF, dan DSS. Manifestasi ini terutama bergantung pada usia.
a. Bayi dan anak kecil yang terinfeksi pertama kali cenderung mengalami demam sederhana.
b. Anak yang lebih besar dan orang dewasa yang terinfeksi untuk pertama kali mengalami sindrom demam yang ditandai oleh :
1) Onset mendadak gejala menyerupai influenza berat dan artralgia (breakgone fever).
2) Ruam makulopapular pada hari ketiga dengan petekie yang timbul selanjutnya.
3) Nyeri berat retrotbital pada gerakan mata dan penekanan. 4) Kadang-kadang perdarahan.
c. Anak-anak yang sebelumnya terinfeksi dengue primer dan terinfeksi serotip lain dapat mengalami DHF. Selain manifestasi diatas klien dapat mengalami :
1) Efusi serosa terutama pleura dan peritoneum. 2) Diatesis hemoragik.
3) Hepatomegali dan limfadenopati generalisata. 4) Hipotensi dan syok.
G. Klasifikasi
Menurut Misnadiarly (2009) menjelaskan bahwa demam berdarah dibedakan menjadi empat tingkatan yaitu:
1. Derajat I :
a. Demam yang disertai dengan gejala klinis tidak khas.
b. Satu satunya gejala perdarahan adalah hasil uji torniquet yang positif 2. Derajat II :
Gejala yang timbul pada DBD derajat I ditambah perdarahan spontan biasanya dalam bentuk perdarahan kulit dan atau bentuk perdarahan lainya.
3. Derajat III :
Kegagalan sirkulasi yang ditandai dengan : denyut nadi yang cepat dan lemah. Menyempitnya tekanan nadi 20 mmHg atau kurang atau hipotensi, ditandai dengan kulit dingin lembab serta pasien menjadi gelisah.
4. Derajat IV :
H. Pemeriksaan penunjang
1. Darah pada DHF dijumpai leukopenia, DHF dijumpai trombositopenia dan hemokonsentrasi.
2. Didalam urin mungkin ditemukan albumin ringan karena didalam albumin banyak mengandung urin
3. Sumsum tulang pada awal terasa sakit ,biasanya hiposeluler kemudian minjadi hiperseluler pada H-5 sedangkan pada H-10 biasanya kembali normal.
4. Serologi mengukur titer anti bodi dengan cara haemoglutination intubation test atau dengan uji peningkatan komplemen
5. Isolasi virus pasien jaring jaringan baik pasien hidup melalui biopsi atau pasien akan meninggal (Syaefullah, 2000).
I. Penatalaksanaan
Menurut Ngastiyah (2005), penyakit demam berdarah dengue atau DBD harus segera diatasi dengan cara :
2. Perdarahan gastrointestinal :Periksa hematokrit dan hemoglobin serta trombosit, ukur tekanan darah, nadi, pasang NGT untuk membantu pengeluaran darah dari lambung.
3. Muntah bercampur darah perlu tindakan secepatnya baik obat obatan maupun darah yang diperlukan. Makan dan minumpasien dihentikan. Bila pasien sebelumnya belum dipasang infus maka segera dipasang lebih baik lebih dari satu infus.
Pasien dikirim ke ruang rawat DBD/dirujuk bila selama pemantauan didapati :
1. Terjadiperdarahan masif.
2. Trombosit terus menurun sampai < 50.000/ mm3
3. Dengan pemberian cairan diatas, terjadi perburukan kondisi klinis.
4. Terjadi komplikasi atau keadaan klinis yang tidak lazim, seperti kejang, penurunan kesadaran, dan lainnya.
Intervensi keperawatan :
1. Peningkatan suhu tubuh (Hipertermi) berhubungan dengan proses infeksi virus dengue (viremia).
Tujuan : Suhu tubuh normal kembali setelah mendapatkan tindakan perawatan.
Intervensi :
a. Berikan kompres (air biasa / kran).
Rasional : Kompres dingin akan terjadi pemindahan panas secara konduksi
b. Berikan / anjurkan pasien untuk banyak minum 1500-2000 cc/hari (sesuai toleransi)
Rasional : Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang akibat evaporasi.
c. Anjurkan keluarga agar mengenakan pakaian yang tipis dan mudah menyerap keringat pada klien.
Rasional : Memberikan rasa nyaman dan pakaian yang tipis mudah menyerap keringat dan tidak merangsang peningkatan suhu tubuh. d. Observasi intake dan output, tanda vital ( suhu, nadi, tekanan darah )
tiap 3 jam sekali atau lebih sering.
Rasional : Mendeteksi dini kekurangan cairan serta mengetahui keseimbangan cairan dan elektrolit dalam tubuh. Tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien.
e. Kolaborasi : pemberian cairan intravena dan pemberian obat antipiretik sesuai program.
2. PK : syok hypovolemik berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler.
Tujuan : Tidak terjadi syok hipovolemik Kriteria : Tanda Vital dalam batas normal Intervensi :
a. Monitor keadaan umum pasien
Raional ; Untuk memonitor kondisi pasien selama perawatan terutama saat terdi perdarahan. Perawat segera mengetahui tanda-tanda presyok / syok
b. Observasi vital sign setiap 3 jam atau lebih
Rasional : Perawat perlu terus mengobaservasi vital sign untuk memastikan tidak terjadi presyok / syok
c. Jelaskan pada pasien dan keluarga tanda perdarahan, dan segera laporkan jika terjadi perdarahan
Rasional : Dengan melibatkan psien dan keluarga maka tanda-tanda perdarahan dapat segera diketahui dan tindakan yang cepat dan tepat dapat segera diberikan.
d. Kolaborasi : Pemberian cairan intravena
Rasional : Cairan intravena diperlukan untuk mengatasi kehilangan cairan tubuh secara hebat.
e. Kolaborasi : pemeriksaan : HB, PCV, trombo
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat akibat mual dan nafsu makan yang menurun.
Tujuan : Tidak terjadi gangguan kebutuhan nutrisi
Kriteria : Tidak ada tanda-tanda malnutrisi, tidak terjadi penurunan berat badan, Nafsu makan meningkat, porsi makanan yang disajikan mampu dihabiskan klien, mual dan muntah berkurang.
Intervensi :
a. Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai
Rasional : Mengidentifikasi defisiensi, menduga kemungkinan intervensi
b. Observasi dan catat masukan makanan pasien
Rasional : Mengawasi masukan kalori/kualitas kekurangan konsumsi makanan
c. Timbang BB tiap hari (bila memungkinkan )
Rasional : Mengawasi penurunan BB / mengawasi efektifitas intervensi.
d. Berikan / Anjurkan pada klien untuk makanan sedikit namun sering dan atau makan diantara waktu makan
Rasional : Makanan sedikit dapat menurunkan kelemahan dan meningkatkan masukan juga mencegah distensi gaster.
e. Berikan dan Bantu oral hygiene.
f. Hindari makanan yang merangsang (pedas / asam) dan mengandung gas.
Rasional : Mencegah terjadinya distensi pada lambung yang dapat menstimulasi muntah.
g. Jelaskan pada klien dan keluarga tentang penting nutrisi/ makanan bagi proses penyembuhan.
h. Sajikan makanan dalam keadaan hangat.
i. Anjurkan pada klien untuk menarik nafas dalam jika mual. j. Kolaborasi dalam pemberian diet lunak dan rendah serat. k. Observasi porsi makan klien, berat badan dan keluhan klien. 4. Nyeri Akut berhubungan dengan agen injury biologi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan/selama proses keperawatan diharapkan nyeri akut pasien berkurang.
NOC : Pain Level, Pain Control, Comfort Level Kriteria Hasil :
a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan). b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen
nyeri.
Keterangan skala:
1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang menunjukkan 4. Sering menunjukkan 5. Selalu menunjukkan
NIC : Pain Management Intervensi :
1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi.
2) Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.
3) Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien.
4) Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan.
NIC : Analgesic Administrasion Intervensi :
1) Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat.
2) Cek riwayat alergi
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan / selama proses keperawatan diharapkan intoleransi aktivitas teratasi.
NOC : Energy conservation Kriteria hasil :
a. Berpartisipasi dalam aktifitas fisiktanpa disertai peningkatantekanan darah, nadi, dan respirasi.
b. Mampu melakukan aktivitas sehari hari secara mandiri c. Tanda tanda vital normal
d. Mampu berpindah dengan atau tanpa bantuan alat e. Sirkulasi status baik
f. Status respirasi: pertukaran gas dan ventilasi adekuat NIC : Activity therapy
Kriteria hasil :
a. Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan program terapi yang tepat.
b. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan c. Bantu klien untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dngan
kemampuan fisik, psikologis, dan sosial. d. Bantu untuk melakukan aktifitas yang disukai. 6. Kekurangan volume cairan
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan / selama proses keperawatan kekurangan volume cairan dapat teratasi
Kriteria hasil:
a. Mempertahankan urin output sesuai dengan usia, BB, urine normal dan HT normal
b. Tanda tanda vital dalam rentan normal
c. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus berlebihan.
NIC : Fluid management Kriteria hasil :
a. Timbang popok jika diperlukan
b. Pertahankan catatan intake output yang akurat
c. Monitor status hidrasi (kelembaban, membran mukosa ) d. Monitor vital sign
e. Monitor status nutrisi
f. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan g. Dorong pasien untuk menambah intake cairan. 7. Kurang pengetahuan
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan / selama proses keperawatan kurang pengetahuan dapat teratasi.
NOC: Disease process Kriteria hasil:
b. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar.
c. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat / tim kesehatan lainya.
NIC : Teaching: disease process Intervensi :
1) Jelaskan patofisiologi, dan penyakit.
2) Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit dengan cari yang benar.
3) Gambarkan proses penyakit dengan cara yang tepat.
4) Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi dengan cara yang tepat.
