PROGRAM MAGISTER DAN PROGRAM DOKTOR
SEMESTER GASAL TA. 2017/2018
Formulir
Pendaftaran
Nama Program Program Studi Bidang Keahlian Kelas (Khusus MMT) Nomor Tes:
:
:
:
:
:
_________________________________________________
MAGISTER / DOKTOR (coret yang tidak perlu)
_________________________________________________
_________________________________________________
PROFESIONAL / EKSEKUTIF (coret yang tidak perlu)
______________________ (diisi petugas pendaftaran)
Direktorat
Akademik
Institut Teknologi
Sepuluh Nopember
– Surabaya
Kampus ITS Sukolilo
Surabaya, 60111
Telp :
Formulir yang Harus Diisi
H
a
la
m
a
n
H
a
la
m
a
n
2
Formulir yang Harus Diisi
Untuk Peserta Program Magister (S2):
No Formulir yangharus diisi Halaman
Tipe Pelamar Pelamar Beasiswa Pelamar Non Beasiswa Pelamar Kerjasam a
1. Data pelamar 4 s/d 6
2. Formulir A 7
3. Formulir B 8
4. Formulir C 9
5. Formulir D 10
6. Formulir E 11 s/d 12
7. Formulir F 13
8. Formulir G 14
9. Lampiran 15
Untuk Peserta Program Doktor (S3):
No Formulir yangharus diisi Halaman
Tipe Pelamar Pelamar Beasiswa Pelamar Non Beasiswa Pelamar Kerjasam a
1. Data pelamar 4 s/d 6
2. Formulir A 7
3. Formulir B 8
4. Formulir C 9
5. Formulir D 10
6. Formulir E 11 s/d 12
7. Formulir F 13
8. Formulir G 14
9. Formulir H 15
10. Lampiran 15
Informasi tambahan untuk pemohon Beasiswa BUDI DN – DIKTI (S2 & S3):
a. Formulir B ditandatangani oleh Pimpinan Perguruan Tinggi dan disahkan/distempel. Khusus pelamar yang berasal dari Kopertis/PTS, formulir tersebut harus direkomendasi oleh Kopertis Wilayah asal Perguruan Tinggi pelamar.
b. Khusus pelamar yang berasal dari Kopertis/PTS harus mempunyai jabatan akademik minimal Asisten Ahli dengan angka kredit minimal 100 yang dibuktikan dengan foto copy SK Jabatan Fungsional Dosen (Lampirkan di lembar Lampiran).
H
a
la
m
a
n
2
Informasi dan Persyaratan Pendaftaran
H
a
la
m
a
n
3
1. Membayar biaya pendaftaran ujian masuk Rp. 500.000,- (S2) dan Rp. 500.000,- (S3) pendaftaran secara langsung di Teller seluruh Bank BNI, dengan menyebutkan dihadapan teller tentang pembayaran biaya pendaftaran Program Pascasarjana ITS dan calon pendaftar akan mendapatkan nomor PIN dan nomor KAP
2. Melakukan pendaftaran online di http://smits.its.ac.id (Pilih Pendaftaran Online lalu pilih pascasarjana) Mengisi formulir pendaftaran beserta lampirannya dengan lengkap dan jelas.
3. Menyiapkan file foto terbaru untuk mengisi pendaftaran online , ukuran 4x6 (hitam putih/warna) dan ditempel di formulir pendaftaran.
4. Formulir yang sudah diisi lengkap beserta lampirannya difoto copy 1 (satu) kali.
5. Formulir asli beserta foto copy-nya dikirimkan melalui pos/disampaikan sendiri ke alamat:
Direktur Akademik
u.p. Kasubdit Penerimaan Mahasiswa dan Pengelolaan Kuliah Bersama Institut Teknologi Sepuluh Nopember
Gedung Pascasarjana lantai 2 Kampus ITS Sukolilo
Surabaya, 60111
6. Formulir pendaftaran harus sudah diterima oleh panitia pendaftaran pada:
S2 dan S3 (Pemohon Beasiswa) : 1 Maret – 28 April 2017
S2 dan S3 (Pemohon Non Beasiswa) : 1 Maret – 31 Mei 2017
7. Ujian Masuk:
S2 dan S3 (Pemohon Beasiswa)
Tes TOEFL / TPA : 9 Mei 2017 Tes Materi Bidang : 10 Mei 2017 S2 dan S3 (Pemohon Non Beasiswa)
Tes TOEFL / TPA : 6 Juni 2017 Tes Materi Bidang : 7 Juni 2017
Pendaftaran Gelombang Ke 2 :
- Pendaftaran : 5 – 30 Juni 2017 - Ujian Masuk : 7 Juli 2017
- Berkas Paling lambat 30 Juni 2017 sudah masuk panitia
8. Bagi calon pendaftar yang belum memiliki nilai TPA dan TOEFL, atau nilai TPA dan TOEFL nya belum mencukupi, atau tanggal sertifikat nilai TPA dan TOEFL nya melebihi batas waktu / kadaluarsa ( dua tahun) atau tempat test TPA dan TOEFLnya tidak disetarakan oleh ITS maka calon pendaftar langsung bisa mendaftar ke SPMKB ITS untuk tes TPA dengan nomor telepon 031- 5994255 dan UPT Bahasa ITS untuk test TOEFL dengan nomor telepon 031-5990322 9. Pengumuman hasil ujian masuk (Beasiswa dan Non Beasiswa): 14 Juli 2017 10.Pendaftaran ulang: 24 Juli – 28 Juli 2017 (tentatif)
Informasi dan Persyaratan Pendaftaran
H
a
la
m
a
n
3
12.Kegiatan Semester Gasal 2017/2018 Program Pascasarjana (S2 dan S3) Beasiswa dan Non Beasiswa: Mengikuti Kalender Akademik ITS
13.Formulir pendaftaran yang tidak lengkap tidak akan diproses. 14.Formulir pendaftaran bisa diperbanyak sendiri atau download di
Data Calon Mahasiswa
H
a
la
m
a
n
4
A. PROGRAM YANG DIMINATI: MAGISTER / DOKTOR *)
B.
Program Studi : ____________________________________________________C.
Bidang Keahlian :____________________________________________________
D.
Sumber Biaya Studi : ❏BEASISWA Sebutkan : _________________________❏NON BEASISWA (Sendiri/Instansi *)
❏KERJASAMA Sebutkan : ________________________
E.
Pernah mengikuti ujian masuk Program Pascasarjana ITS: pernah/belum *)jika pernah, kapan : __________________, Program Studi : _______________________
F. DATA PRIBADI (isi yang sesuai)
G.
Nama Lengkap :________________________________________________________
H.
NIP/NIPY :________________________________________________________
I.
Tempat Lahir : _______________________, Tgl. Lahir: _____________________J.
Alamat Surat : ________________________________________________________ ________________________________________________________ Kota : _______________________, Kode Pos: _____________________ Telepon : _______________________, HP: ___________________________ E-mail : ________________________________________________________K.
Agama : _______________________, Golongan darah: _______________L.
Jenis Kelamin : (Pria/Wanita *)M.
Status Perkawinan : (Kawin/Belum kawin *)N. PEKERJAAN (bagi yang sudah bekerja)
Data Calon Mahasiswa
H
a
la
m
a
n
4
O.
Nama Instansi :_____________________________________________________
P.
Alamat : _____________________________________________________ _____________________________________________________ Kota : ______________________, Kode Pos : ___________________ Telepon : ______________________Q.
Status Instansi : Pemerintah/Swasta/BUMN/PTN/PTS *)R.
Tahun mulai bekerja : ______________________
H
a
la
m
a
n
4
Data Calon Mahasiswa
S. LATAR PENDIDIKAN / KEGIATAN AKADEMIK
S.1 Pendidikan Formal S1 (untuk pelamar program Magister)
T.
Nama dan Tempat Perguruan Tinggi S1:_______________________________________
U.
Jurusan S1 : ________________________________________________________________V.
Nilai Akreditasi Prodi S1 : _____________W.
Tahun Masuk : _________________ , Tahun Selesai : ____________________Selesai Ujian Negara, Tahun : ________________________ (jika ada)
X.
IPK S1 : _____________IPK Ujian Negara : _____________ (jika ada)
Y.
Gelar S1 : _____________Y.1 Pendidikan Formal S2 (untuk pelamar program Doktor)
Z.
Nama dan Tempat Perguruan Tinggi S2 :_______________________________________
AA.
Jurusan S2 :________________________________________________________________
BB.
Nilai Akreditasi Prodi S2 : _____________CC.
Tahun Masuk : _________________ , Tahun Selesai : _____________________DD.
IPK S2 : ______________EE.
Gelar S2 : ______________EE.1 Pendidikan Tambahan/Penataran/Kursus Ilmiah
(Lampirkan salinan Sertifikat di lembar Lampiran)
No. Nama dan Tempat Bidang Tahun PendidikanLama
H
a
la
m
a
n
4
Data Calon Mahasiswa
EE.2 Penguasaan Bahasa Asing
1. Bahasa Inggris : Baik/Sedang/Kurang *) ` 2. ________________ : Baik/Sedang/Kurang *) 3. ________________ : Baik/Sedang/Kurang *)
---*) coret yang tidak perlu
Nilai TOEFL / tes Bhs. Inggris lainnya:
_______
H
a
la
m
a
n
1
0
Data Calon Mahasiswa
EE.3 Kegiatan Lain Yang Pernah Anda Lakukan
1. Penelitian, cantumkan :
Judul Penelitian, Tahun, Jabatan dalam Penelitian (Ketua atau Anggota), Sumber Dana Penelitian
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. Publikasi, cantumkan :
Pengarang, Tahun Penerbitan, Judul, dimana dipublikasikan
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(dapat menggunakan lembar tambahan sendiri)
FF. REKOMENDASI
Menyerahkan sekurangnya 3 surat rekomendasi sesuai format yang disediakan pada Formulir E (bisa diperbanyak sendiri) dari orang yang mengetahui benar tentang kemampuan dan sikap akademis Saudara, misalnya: mantan dosen, dosen pembimbing, pimpinan Jurusan/Fakultas atau lainnya, yang dapat memberikan pertimbangan untuk menunjang permohonan Saudara.
Bila dirasa perlu, Direktur Direktorat Akademik ITS dapat meminta informasi lebih lanjut tentang Saudara kepada orang-orang yang menuliskan surat rekomendasi tersebut.
GG. INFORMASI LAIN
Tuliskan di kertas lampiran, hal lain yang anda pandang perlu dan dapat menunjang permohonan ini.
HH. KETERANGAN
Keterangan tersebut diatas diisi dengan sebenarnya, dan Panitia Penerimaan Program Pascasarjana ITS dapat melakukan pengecekan seperlunya.
………..….,
………..20…
H
a
la
m
a
n
1
0
Data Calon Mahasiswa
(……….
………..)
Tanda Tangan dan Nama
Formulir A (untuk Pemohon BUDI DN)
H
a
la
m
a
n
1
0
PERNYATAAN CALON
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
………
Dosen tetap
:
………
NIP/NIPY
:
………
menyatakan berminat mengikuti program :
Magister
Doktor
di Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya (ITS) dengan biaya
pendidikan dari Kementerian Riset Teknologi Dan Pendidikan Tinggi.
Saya sudah pernah memperoleh biaya pendidikan dari
Kementerian Riset Teknologi Dan Pendidikan Tinggi, pada tahun
______, untuk pendidikan tingkat Sarjana/Magister/Doktor di
Universitas/Institut _______________________
Saya belum pernah memperoleh biaya pendidikan dari
Kementerian Riset Teknologi Dan Pendidikan Tinggi.
Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat
perjanjian berkenaan dengan biaya pendidikan tersebut.
____________, _______________ 20___
Yang menyatakan,
Formulir B (untuk Pemohon BUDI DN)
H
a
la
m
a
n
1
0
PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN BIAYA KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN
PENDIDIKAN TINGGI
Dalam rangka meningkatkan kinerja proses belajar-mengajar dan kualitas dosen serta pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan :
Sdr/Sdri. ___________________________________________________________________
Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri/Swasta pada Akad/Poltek/ST/Inst/Univ.:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
NIP. _______________________________, (jika berstatus pegawai negeri sipil)
NIP Yayasan _________________________, dengan Nomor Surat Keputusan Yayasan
(SK terlampir) : _________________________ (pegawai jika berstatus dosen tetap
yayasan)
NIDN. _______________________________, (bagi yang sudah memiliki NIDN)
untuk mengikuti pendidikan Magister/Doktor Program Studi :
______________________
_______________________________________ di Institut Teknologi Sepuluh Nopember.
Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti pendidikan di Program Pascasarjana ybs dibebaskan dari tugas rutin kantor atau tugas akademik dan administratif.
___________, ______________ 20___
Dir/Ket/Rektor
Akad/Poltek/ST/Inst./Univ.
Formulir B (untuk Pemohon BUDI DN)
H
a
la
m
a
n
1
Formulir C (untuk Pemohon BUDI DN)
H
a
la
m
a
n
1
0
RIWAYAT PEKERJAAN
1. Mata kuliah yang diasuh pada waktu sekarang
:
__________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Menjabat jabatan struktural Ketua Lab./Jurusan : ( Ya/Tidak *) Jabatan fungsional : (Asisten/Lektor Muda/Lektor/Lektor kepala *)
Alamat kantor : _____________________________________________________________
___________________________,Telp. ____________________________
2.
Daftar Mata Kuliah yang diasuh, semester, tahun
Mata Kuliah Semester Tahun
3.
Jabatan Struktural Perguruan Tinggi :
Jabatan Struktural Antara Tahun
Rektor/Ketua/Direktur
Pembantu Rektor/Ketua/Direktur Dekan/Direktur
Pembantu Dekan/Asisten Direktur Ketua Jurusan
Sekretaris Jurusan Ketua Lembaga/Pusat
Formulir D (untuk pelamar dengan biaya
instansi)
H
a
la
m
a
n
1
0
PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN BIAYA INSTANSI
Dalam rangka meningkatkan kinerja staf/karyawan/dosen serta pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan :
Sdr. __________________________________________________________________________
Staf/Karyawan/Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri/Swasta pada
Akad/Poltek/ST/Univ./Instansi/Institut: ___________________________________________
_____________________________________________________________________________
NIP. _________________________________________, (jika berstatus pegawai negeri
sipil)
NIP Yayasan _____________________________, dengan Nomor Surat Keputusan
Yayasan (SK terlampir) : _________________________ (pegawai jika berstatus dosen
tetap yayasan)
NIDN. _______________________________, (bagi yang sudah memiliki NIDN)
untuk mengikuti pendidikan Magister/Doktor Program Studi :
_________________________
___________________________________________di Institut Teknologi Sepuluh
Nopember.
Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti pendidikan di Program Pascasarjana ybs dibebaskan dari tugas rutin kantor atau tugas akademik dan administratif.
_________________, ________________20___
Dir/Ket/Rektor, Pimpinan, _________________ Akad/Poltek/ST/Univ./Inst/Institut___________
Formulir D (untuk pelamar dengan biaya
instansi)
H
a
la
m
a
n
1
0
Formulir E - Rekomendasi
H
a
la
m
a
n
1
2
REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA
PROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR
*)INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER
1. Nama calon:
_______________________________________________________________
2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dan dalam hubungan apa?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. Menurut Saudara, apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/kekuatan utama calon?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4. Menurut Saudara, apakah yang merupakan kelemahan/kekurangan utama calon?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
5. Menurut Saudara, hingga berapa jauh calon telah
memikirkan/merencanakan/ mempersiapkan diri untuk mengikuti program
Magister/Doktor?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
--- *) - Coret yang tidak perlu
Formulir E - Rekomendasi
H
a
la
m
a
n
1
2
__________________________________________________________________________
--- *) - Coret yang tidak perlu
Formulir E - Rekomendasi
H
a
la
m
a
n
1
2
6. Bagaimanakah Saudara menilai calon:
Beri tanda ( ) pada kotak yang tersedia
Uraian Luar Biasa Baik Baik Seka li Bai k Rata-rata Kurang baik
a. Kemampuan intelektual
b. Ketekunan
belajar/bekerja
c. Kemampuan mengatur penggunaan waktu
d. Kemampuan Bahasa Inggris
atau Bahasa Asing lainnya (sebutkan). _______________________ _______________________ _______________________ _______________________
Pemberi rekomendasi :
NAMA : _______________________________________________________ JABATAN : _______________________________________________________ ALAMAT : _______________________________________________________ _______________________________________________________ TELEPON : _______________________________________________________ TANGGAL : _______________________________________________________
TANDA TANGAN : _______________________________________________________
--- *) - Coret yang tidak perlu
Formulir F – Usulan Topik Tesis
H
a
la
m
a
n
1
3
USULAN TOPIK PENELITIAN
CALON MAHASISWA BARU PROGRAM MAGISTER
PROGRAM PASCASARJANA ITS
Nama
: _____________________________________________________
Program Studi
: _____________________________________________________
Bidang Keahlian : _____________________________________________________
Usulan Topik
:
Formulir G – Usulan Topik Disertasi
H
a
la
m
a
n
1
5
RANCANGAN USULAN PENELITIAN DISERTASI
CALON MAHASISWA BARU PROGRAM DOKTOR
PROGRAM PASCASARJANA ITS
Nama
: _______________________________________________________
Program Studi : _______________________________________________________
Calon Pembimbing yang sudah dihubungi:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Lampirkan
RANCANGAN USULAN PENELITIAN DISERTASI
sebanyak
15
– 20 halaman, sesuai format yang disediakan
Formulir H – Kesediaan Calon Pembimbing
H
a
la
m
a
n
1
5
KESEDIAAN SEBAGAI CALON PEMBIMBING
UNTUK CALON PESERTA PROGRAM DOKTOR
INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER
1. Nama Calon :
_________________________________________________________
2. Apakah menurut saudara pendaftar sudah mempersiapkan rencana
penelitian dengan baik ?
3. Apakah saudara menyetujui tema penelitian yang diusulkan
pendaftar ?
4. Apakah saudara bersedia untuk menjadi calon promotor bagi
pendaftar yang bersangkutan jika yang bersangkutan lulus ujian
masuk program S-3 ?
Calon Promotor :
Nama : ______________________________________________________ Jabatan : ______________________________________________________ Jumlah Bimbingan Mahasiswa S-3 Yang Sedang Dibimbing : ________________________
Alamat :
____________________________________________________________
TELEPON : ____________________________________________________________ TANGGAL : ____________________________________________________________
TANDA TANGAN : __________________________________________________
Lampirkan berkas-berkas dibawah ini sesuai dengan
urutannya:
Berkas Jumlah
1. Kartu pendaftaran/bukti online 1 lembar
2. Formulir Pendaftaran (biodata pendaftar) 1 lembar
3. Foto copy ijazah Perguruan Tinggi Negeri (PTN) dan Perguruan Tinggi Swasta (PTS) yang telah
dilegalisasi/disahkan. 1 lembar
4. Foto copy transkrip akademik yang telah dilegalisasi/disahkan dan foto copy hasil ujian negara (jika
ada) 1 lembar
5. Foto copy nilai akreditasi program studi dari BAN-PT (Badan
Akreditasi Nasional – Perguruan Tinggi) 1 lembar
6. Foto copy Sertifikat TPA dan TOEFL atau nilai tes Bahasa Inggris lainnya yang disetarakan oleh ITS.
Peserta dapat mengikuti tes TPA dan TOEFL di hari pertama (sebelum tes materi bidang dan wawancara yang dilaksanakan di hari kedua), untuk biaya test TPA dan TOEFL diluar biaya pendaftaran
Apabila TPA dan TOEFL:
belum memiliki nilai/sertifikat
nilai belum mencukupi standard
tanggal sertifikat melebihi waktu/kadaluarsa
tempat asal tes tidak disetarakan oleh ITS
1 lembar
7. Rekomendasi yang diberikan oleh minimal 3 orang (lihat
halaman 6 dan Formulir E tentang rekomendasi) rekomendas1 set per
i
8. Usulan topik penelitian (Tesis) program Magister (lihat
Formulir F) 1 rangkap
9. Foto copy Sertifikat Pendidikan Tambahan/Penataran/Kursus
Ilmiah per sertifikat1 lembar
10
. Foto copy KARPEG, atau SK Pengangkatan PNS, atau SKYayasan (SK Pengangkatan sebagai dosen tetap Yayasan) untuk Pemohon Beasiswa BUDI DN atau Peserta dengan biaya Instansi.
1 lembar
11
. Foto copy SK Jabatan Fungsional Dosen untuk PemohonBeasiswa BUDI DN yang berasal dari PTS 1 lembar 12
. Surat keterangan sehat 1 lembar
13
. Tanda bukti (slip) pembayaran pendaftaran 1 lembar 14
Keterangan:
Formulir dan lampiran yang sudah diisi lengkap, diserahkan ke Sekretariat
