a. Paket Investasi Rupiah (diisi oleh DPLK ASTRA AVIVA)
Formulir Penarikan Iuran (Form. 07)
Kepesertaan
Nomor kepesertaan
Usia Pensiun Normal (40-65 tahun)
(Bagi Peserta Kelompok, sesuai ketentuan Pemberi Kerja)
Tanggal mulai kepesertaan
(diisi oleh DPLK ASTRA AVIVA)
Nama Pemberi Kerja
Penarikan Iuran
f. Paket Investasi Kombinasi Rupiah dan Saham e. Paket Investasi Kombinasi Rupiah dan US$ d. Paket Investasi Saham
c. Paket Investasi Pendapatan Tetap b. Paket Investasi US$
Rincian Iuran yang ditarik % dari akumulasi Iuran Rupiah
g. Paket Investasi Campuran Jumlah Iuran yang ditarik Terbilang
% dari akumulasi iuran
Rp. atau
Mohon ditransfer ke rekening : Bank
Nomor rekening*
Cabang
Atas nama
Tempat & Tanggal
Tanda tangan Peserta Rincian Penarikan Iuran Diisi oleh DPLK ASTRA AVIVA
Lama kepesertaan
Pajak
Biaya Administrasi Akumulasi Iuran
Kode Investasi
Tanggal Penarikan Iuran Terakhir
Jumlah dana ditransfer Biaya transfer bank Iuran yang ditarik
Rp. Rp. Rp.
Rp. Rp.
Rp. Rp.
Diterima oleh
Nama Tanda tangan tanggal/bulan/tahun
Disetujui oleh
Nama Tanda tangan tanggal/bulan/tahun
Diterima Bagian Keuangan
Nama Tanda tangan tanggal/bulan/tahun
Catatan
- Jika bagian ‘Rincian Iuran yang ditarik’ tidak dilengkapi, maka penarikan Iuran dilakukan atas dasar pro-rata dari jenis investasi yang dipilih. - Setiap penarikan Iuran akan dikenakan pajak sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Lembar 1 putih : Asli untuk Bagian Administrasi DPLK Lembar 2 merah : Salinan untuk Peserta / Pemberi Kerja Lembar 3 biru : Salinan untuk Bagian Keuangan DPLK
DPLK ASTRA AVIVA terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan DPLK ADM 06.15 Data Peserta
Nama
Nomor identitas diri Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Tanggal lahir
Status perkawinan
WNI WNA Negara
RT/RW Kecamatan
Kode Pos Telepon selular
Menikah
Belum menikah Janda/Duda
Kewarganegaraan Negara, Tempat lahir
Jenis kelamin Pria Wanita
Jabatan/Pekerjaan Alamat rumah
Kelurahan Kota
Telepon rumah
Propinsi
(sesuai identitas diri)
(lampirkan salinan) (lampirkan salinan)
(tanggal/bulan/tahun)
(sesuai identitas diri)
