LAMPIRAN -LAMPIRAN
Lampiran 1
No Aktivitas penelitian September Oktober Novemb er 1 Pengajuan judul
penelitian
7 Meyerahkan proposal penelitian
8 Ujian sidang proposal
9 Revisi proposal penelitian
10 Uji Validitas &
Reliabilitas
11 Pengumpulan data
responden
12 Analisa data
13 Pengajuan sidang skripsi
14 Ujian sidang skripsi
Lampiran 2
Lampiran 2
FORMULIR PERSETUJUN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bernama Vitri Rokhima adalah mahasiswi Program S1 Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang “Faktor-Faktor yang Berhubungan Resiko Jatuh dengan Kejadian Resiko Jatuh pada Lansia di Unit Pelayanan Primer Puskesmas Medan Johor”. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Program S1 Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan Bapak/ Ibu untuk menjadi responden dalam penelitian ini dan mengisi kuesioner yang telah saya persiapkan. Saya mohon agar mengisi kuesioner dengan jujur dan apa adanya. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas dan jawaban Bapak/Ibu, informasi yang diberikan akan hanya digunakan untuk proses penelitian.
Peneitian ini bersifat sukarela Bapak/Ibu bebas menerima menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika bersedia, silahkan menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti bersedia menjadi responden pada penelitian ini. Terima kasih atas perhatian Bapak/Ibu untuk penelitianini.
Medan, Februari 2016 Peneliti Responden
(Vitri Rokhima) Lembar Persetujuan Menjadi Responden
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :
………... Jenis Kelamin : (L/P)
Usia :
………... Alamat :
………...
Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian tentang “Faktor-Faktor yang Berhubungan Resiko Jatuh dengan Kejadian Resiko Jatuh pada Lansia di Unit Pelayanan Primer Medan Puskesmas Medan Johor” dengan ini menyatakan BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA* untuk ikut serta berpartisipasi dengan menjadi objek penelitian.
Medan, ………
Peneliti, Yang membuat
pernyataan
Vitri Rokhima
..………..
Lampiran 3
Lampiran 3
LEMBAR KUESIONER Tanggal Pengisian : ____________
Kode Responden : ____________
__________________________________________________________________ ___________
Petunjuk Pengisian :
1. Beri tanda (√) pada kolom yang telah disediakan sesuai dengan jawaban anda. 2. Semua pernyataan harus dijawab peserta.
3. Bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan langsung pada peneliti.
6. Jumlah Keluarga Tinggal Dirumah : ( ) 1.Tidak ada ( ) 2. 1-2 orang ( ) 3. >2
7. Obat-obat yang digunakan :
_____________________________________________ 8. Penyakit yang sedang diderita :
_____________________________________________
A. Pernyataan Faktor Intrinsik
Petunjuk: Isilah pernyataan dibawah ini sesuai dengan kondisi Bapak/Ibu dalam 6 bulan terakhir dengan memberikan tanda (√) pada kolom jawaban yang telah disediakan untuk :
0 = Tidak 1 = YA
No Pernyataan YA TIDAK Gangguan Hipertensi
1. Saya mengalami gangguan tekanan darah tinggi selama 6 bulan terakhir
2. Sejak mengalami gangguan tekanan darah tinggi, kondisi tubuh saya lemah dan tidak mampu beraktivitas dengan normal
Gangguan Sistem Anggota Gerak
3. Saya mengalami gangguan anggota gerak saat ini
4. Kaki kanan atau kaki kiri saya sulit digerakkan
5. Pada saat saya berjalan, kaki saya terasa sakit
6. Badan saya tidak bisa bergerak dengan leluasa
Gangguan Sistem Saraf Pusat
7. Saya mengalami gangguan saraf sejak 6 bulan yang lalu
Gangguan Penglihatan
9. Pandangan saya sangat kabur melihat benda-benda disekitar
10. Saya tidak bisa membedakan warna biru dengan warna hitam
11. Saya melihat ruangan ini sangat gelap
Gangguan Sistem pendengaran
12. Saya menggunakan alat bantu pendengaran
13. Saya jika dipanggil dengan nada rendah tidak mendengar
14. Saya mengalami gangguan pendengaran seperti tuli
15. Telinga saya terasa sakit saat mendengar suara keras
B. Pernyataan Faktor Ekstrinsik
Petunjuk: Isilah pernyataan dibawah ini sesuai dengan kondisi Bapak/Ibu dalam 6 bulan terakhir dengan memberikan tanda (√) pada kolom jawaban yang telah disediakan untuk :
0 = Tidak 1 = YA
No Pernyataan YA TIDAK Alat Bantu Berjalan
1. Apakah bapak/ibu menggunakan alat bantu berjalan atau berjalan dibantu dengan anggota keluarga ?
2. Apakah bapak/ibu menggunakan alat bantu penyangga walker pada saat berjalan atau berpindah ?
3. Apakah bapak/ibu menggunakan alat bantu seperti tongkat pada saat berjalan atau berpindah ?
4. Apakah bapak/ibu menggunakan kruk saaat berjalan ?
5. Apakah bapak/ibu menggunakan kaki palsu untuk berjalan ?
6. Apakah bapak/ibu menggunakan kursi roda untuk beraktivitas ?
Lingkungan
7. Apakah penerangan rungan rumah cukup memadai ?
10. Apakah lantai rumah licin, misalnya lantai dari bahan keramik ?
11. Apakah kursi yang duduki miring/sandaran tidak kuat ?
12. Apakah kondisi lantai kamar mandi licin ?
13. Apakah peletakkan peraalatan mandi mudah dijangkau ?
14. Apakah rungan kamar sempit sehingga sulit untuk bergerak/berjalan ?
15. Ketika anda berada di WC apakah anda mengalami kesulitan dari posisi jongkok/duduk ke berdiri ?
16. Apakah tempat duduk bapak/ibu terlalu tinggi ?
C. Faktor Situasional
Petunjuk: Isilah pernyataan dibawah ini sesuai dengan kondisi Bapak/Ibu dalam 6 bulan terakhir dengan memberikan tanda (√) pada kolom jawaban yang telah disediakan untuk :
0 = Tidak 1 = YA
No Pernyataan YA TIDAK Aktivitas
1. Saya melakukan aktivitas dalam kegiatan sehari-hari dengan menggunakan tangga ?
2. Ketika berjalan saya pernah tersandung atau menabrak benda yang ada dilantai ?
3. Olahraga merupakan aktivitas yang jarang saya lakukan secara rutin setiap pagi ?
Riwayat Penyakit
4. Saya mengalami kecemasan setelah kejadian jatuh yang dialami sebelumnya dan merasa takut akan jatuh lagi
6. Saya memiliki penyakit nyeri persendian (artritis), dan bila cuaca dingin penyakit ini suka kambuh
7. Saya ini saya mengalami penyakit katarak
8. Saya menderita Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK) sejak 6 bulan yang lalu atau lebih
D. Pernyataan Resiko Jatuh
No. Pengkajian Skala Nilai
1 Riwayat jatuh, apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ?
Tidak (0) Ya (25) 2 Diagnosa sekunder, apakah lansia memiliki lebih dari
satu penyakit ?
Tidak (0) Ya (15) 3 Alat bantu jalan; apakah lansia menggunakan
alat/dibantu ?
Bedrest/dibantu perawat Tongkat/walker
Berpegangan pada benda-benda disekitar (kursi, lemari, meja)
(0) (15) (30)
4 Terapi intravena, apakah saat ini lansia terpasang infus ?
Tidak (0) Ya (25) 5 Gaya berjalan/cara berpindah apakah lansia berjalan ?
Normal/bedrest/immobile (tidak dapat berjalan sendiri)
Lemah (tidak bertenaga)
Gangguan/tidak normal (pincang/diseret)
(0) (10) (20)
6 Status mental, apakah lansia mengalami status mental ? Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri
Lansia mengalami keterbatasan daya ingat
(0) (15)
Total
Keterangan :
Lampiran 5
RIWAYAT HIDUP
Nama : Vitri Rokhima
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 07 Desember 1993
Alamat : Jl. Lizard Putra komp. Setia Budi Vista B/9
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Email : vrohima@yahoo.com
Orang Tua
Ayah : Trisno Djunaidi Usman
Ibu : Evi Karota Bukit, S.Kp, MNS
Riwayat Pendidikan
1. SD AL-AZHAR MEDAN (2000-2006)
2. SMP AL-AZHAR MEDAN (2006-2009)
3. SMA AL-AZHAR MEDAN (2009-2012)
4. S1 Keperawatan USU (2012-Sekarang)
Riwayat Organisasi
1. Anggota PEMA Bidang Pendidikan dan Profesi (Pend-Prof) Priode 2013-2014
2. Panitia Dalam Kegiatan LKMM Tingkat Pra Dasar di Fakultas Keperawatan USU tahun 2013.
3. Panitia Dalam Kegiatan International Nurse Day tahun 2014.
4. Panitia Dalam Pameran Ilmiah & Kreativitas Mahasiswa Dengan Tema “Mahasiswa Calon Pemimpin Mada Depan” tahun 2014.
Lampiran 6
Transaksi Dana
No Nama Kegiatan Biaya
1 Proposal
Penelusuran literature dari internet Percetakkan dan penjilitan proposal Konsumsi saat siding proposal Biaya Transportasi
Rp 85.000,00 Rp 80.000,00 Rp 200.000,00 Rp 100.000,00 2 Pengumpulan Data
o Penggandaan lembar kuesioner dan
lembar persetujuan responden
o Biaya pengambilan data o Souvenir penelitian o Print dan jilid skripsi o Transportasi
o Konsumsi saat siding skripsi
Rp 200.000,00
Lampiran 7
No Item Pernyataan Ahli CVI
1. Saya mengalami gangguan tekanan darah tinggi selama 6 bulan terakhir
2. Sejak mengalami gangguan tekanan darah tinggi, kondisi tubuh saya lemah dan tidak mampu beraktivitas dengan normal
3. Saya mengalami gangguan anggota gerak saat ini
4. Kaki kanan atau kaki kiri saya sulit digerakkan
5. Pada saat saya berjalan, kaki saya terasa sakit
6. Badan saya tidak bisa bergerak dengan leluasa
7. Saya mengalami gangguan saraf sejak 6 bulan yang lalu
8. Saya tidak bisa melihat seseorang dari jarak dekat
9. Pandangan saya sangat kabur melihat benda-benda disekitar
10. Saya tidak bisa membedakan warna biru dengan warna hitam
11. Saya melihat ruangan ini sangat gelap
12. Saya menggunakan alat bantu pendengaran
13. Saya jika dipanggil dengan nada rendah tidak mendengar
14. Saya mengalami gangguan pendengaran seperti tuli
15. Telinga saya terasa sakit saat mendengar suara keras
16. Apakah bapak/ibu menggunakan alat bantu berjalan atau berjalan dibantu dengan anggota keluarga ?
17. Apakah bapak/ibu menggunakan alat bantu penyangga walker pada saat berjalan atau berpindah ?
18. Apakah bapak/ibu menggunakan alat bantu seperti tongkat pada saat berjalan atau berpindah ?
19. Apakah bapak/ibu menggunakan kruk saaat berjalan ?
20. Apakah bapak/ibu menggunakan kaki palsu untuk berjalan ?
21. Apakah bapak/ibu menggunakan kursi roda untuk beraktivitas ?
22. Apakah penerangan rungan rumah cukup memadai ?
23. Apakah penerangan sinar matahari masuk kedalam rumah ?
24. Apakah lantai rumah licin, misalnya lantai dari bahan keramik ?
25. Apakah kursi yang duduki miring/sandaran tidak kuat ?
27. Apakah peletakkan peraalatan mandi mudah dijangkau ?
28. Apakah rungan kamar sempit sehingga sulit untuk bergerak/berjalan ?
29. Ketika anda berada di WC apakah anda mengalami kesulitan dari posisi jongkok/duduk ke berdiri ?
