KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
Universitas Andalas
GEDUNG REKTORAT, LIMAU MANIS PADANG – 25163 Telp/PABX : 71181,71175,71086,71807,71699 Fax. 71085
http : www.unand.ac.id e-mail : rektorat@unand.ac.id
*Diisi oleh Petugas Pelayan Informasi
**Pilih salah satu dengan member tanda ceklis
FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK
Nomor Pendaftaran*: ………
Nama : Alamat : Nomor Telepon/Email : Rincian Informasi yang dibutuhkan: Tujuan Penggunaan Informasi :
Cara Memperoleh Informasi ** : 1. Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat 2. Mendapat salinan informasi (Hardcopy.Softcopy)
Cara Mendapatkan Salinan Informasi** : 1. Mengambil Langsung 2. Kurir
3. Pos 4. Faksimili 5. Email
Padang, …., ………..., 2017
Petugas Pelayan Informasi Pemohon Informasi