UNIVERSITASTERBUKA
FORMULIRDATAPRIBADI(DP) MAHASISWA UT PROGRAM SARJANA DAN DIPLOMA
“FE, FHISIP, FMIPA DAN FKIP”
AM01-RK10-RII.3 2 Mei 2017
F-1E
NOM OR ID : ____________________________Diisi oleh st af upbjj
... .../.../.. ...
( )
UNIVERSITASTERBUKA
Isilah dengan huruf kapit al pada kolom yang disediakan dan berikan t anda silang (X) pada kotak pilihan dengan m enggunakan
ballpoint . Isian Anda harus benar dan m udah dibaca.
K-01 Diisi nam a Anda dengan ejaan sesuai yang tercant um pada ijasah / surat ket erangan lain yang bersifat legal
K-02 Diisi tem pat lahir Anda sesuai yang t ercantum pada ijazah at au surat keterangan lain yang bersifat legal.
K-03 Diisi t anggal lahir Anda sesuai yang tercant um pada ijazah at au surat ket erangan lain yang bersifat legal.
K-04 Beri t anda silang (X) pada Agam a sesuai yang Anda anut .
K-05-07Beri t anda silang (X) pada kot ak pilihan yang sesuai.
K-08 Diisi alam at rumah at au alam at t em pat Anda bekerja yang m udah dijangkau Pos.
K-09 Diisi kode kabupat en/ kot a alam at pengirim an Anda (K-08). Kode kabko dapat dilihat pada lam piran Kat alog UT.
K-10 Diisi kode pos alam at pengirim an Anda sesuai dengan isian K-08.
K-11 Diisi nom or telepon rum ah / nomor t elepon tempat Anda bekerja / nom or HP.
K-17 Diisi dengan nam a Perguruan Tinggi asal, yang m enerbit kan ijazah at au t em pat Anda pernah belajar.
K-18 Diisi dengan Nom or Induk M ahasisw a (NIM / NIRM ) yang pernah Anda peroleh/ gunakan di PerguruanTinggi asal.
K-19 Diisi dengan Kode Jurusan/ Program St udi pendidikan akhir yang Anda m iliki, lihat pada lam piran Kat alog UT.
K-20 Diisi dengan nom or ijazah yang t elah dim iliki dan t ahun ijazah dit erbit kan.
K-21-24 Beri t anda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai.
K-25 Diisi dengan bidang st udi yang diajarkan saat ini.
K-26 Diisi dengan t em pat m engajar saat ini
K-27 Beri t anda silang (X) pada kot ak pilihan yang sesuai.
K-28 Diisi dengan NUPTK / peg.ID
K-29 Beri t anda silang (X) pada kot ak pilihan yang sesuai.
K-30-35 Kosongkan, diisi oleh pet ugas regist rasi UPBJJ-UT
Cat at an: - Isian K-01, K-02, dan K-03 akan digunakan sebagai dasar penulisan pada ijazah jika Anda sudah dinyat akan lulus,
