TERAPI SKAR AKNE ATROFI
DENGAN LASER CO2 FRAKSIONAL
Oleh :
Nila Puspasari Kunta Adjie
dr. IGAA Elis Indira, Sp.KK
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I
BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR
1
PENDAHULUAN
Akne merupakan penyakit yang sering dijumpai sebagai akibat dari
peradangan kronis pada unit pilosebasea, dapat bersifat self limiting, namun
sekuele akne dapat terjadi sepanjang hidup. Manifestasi klinis berupa komedo,
papul, pustul, nodul dan kista pada wajah, leher, dada bagian atas, punggung
dan lengan bagian atas. Patogenesis akne melibatkan 4 proses utama, yaitu
peningkatan produksi sebum, hiperkornifikasi folikular, proliferasi
Propionibacterium acnes, serta respons inflamasi limfosit dan neutrofil.1,2 Prevalensi akne mencapai puncaknya pada pertengahan hingga akhir
usia remaja, dengan mencapai 85% dari usia remaja, selanjutnya mengalami
penurunan.1 Insiden akne secara umum pada laki-laki diperkirakan 70,4/1000 dan 65,8/1000 pada perempuan.3 Akne dapat terus muncul hingga usia dekade ketiga dan selanjutnya. Pada usia 30 tahunan ditemukan kejadian akne sekitar
35% pada perempuan dan 20% pada laki-laki, serta 26% pada perempuan dan
12% pada laki-laki usia 40 tahunan.1,4
Hampir setiap orang mengalami berbagai bentuk dan derajat akne
selama hidupnya. Penyembuhan akne cenderung membentuk skar pada kulit
yang mengakibatkan masalah fisik dan psikologis yang berarti.5 Skar didefinisikan sebagai jaringan fibrosa yang menggantikan jaringan normal yang
dihancurkan oleh luka atau penyakit.5 Proses inflamasi pada akne yang menyebabkan peningkatan pembentukan jaringan atau kehilangan (kerusakan)
pada kolagen atau jaringan lokal yang menyebabkan perubahan permanen
struktur kulit dan atau jaringan fibrotik yang disebut skar akne.5,6
Manifestasi klinis skar akne dan derajat keparahannya secara umum
berkaitan dengan respon inflamasi pada akne, luas kerusakan jaringan dan
lamanya inflamasi yang terjadi.6 Insiden skar akne ditemukan sekitar 1,7/1000 orang untuk kedua jenis kelamin serta 2/1000 pada laki-laki dan 1,3/1000 pada
perempuan.3
Skar akne merupakan masalah yang rumit dan menantang dengan
berbagai pilihan terapi antara lain terapi topikal (retinoid), subsisi, eksisi punch,
fraksional telah terbukti cukup efektif dalam terapi skar akne khususnya skar
atrofi.7
Berikut dilaporkan kasus skar akne derajat beratpada seorang laki-laki
berusia 25 tahun yang diterapi dengan laser CO2 fraksional. Kasus ini
dilaporkan untuk meningkatkan pemahaman mengenai skar akne dan peranan
terapi laser CO2 fraksional pada skar akne atrofi.
KASUS
Seorang laki-laki, usia 25 tahun, suku Jawa, warga negara Indonesia, status belum
menikah, dengan nomor rekam medis 01.00.08.17, datang ke poliklinik kulit dan
kelamin RSUP Sanglah pada tanggal 7 November 2015.
Dari anamnesis pada pasien didapatkan keluhan utama bekas jerawat pada
dahi, hidung, pipi kiri dan kanan serta dagu. Pasien memiliki jerawat pada wajah
yang hilang timbul sejak kurang lebih 6 tahun yang lalu. Jerawat semakin
bertambah banyak. Pasien pernah berobat ke dokter untuk mengatasi jerawatnya
namun belum mengalami perbaikan, jerawat masih sering muncul dan
meninggalkan bekas berupa kulit yang tidak rata pada pasien. Jerawat ini mulai
membaik sejak 6 bulan yang lalu yaitu ketika pasien berobat ke poli kulit RSUP
Sanglah. Pasien mengatakan sebelum diobati menderita jerawat cukup parah,
meradang dan pasien sering memencet serta mengeluarkan isi jerawatnya sendiri
di rumah. Pasien merasa sangat terganggu dan malu dengan bekas jerawatnya,
sehingga ingin memudarkannya. Gatal dan nyeri pada bekas jerawat disangkal
oleh penderita.
Riwayat tumbuh jaringan parut keloid atau bekas luka depresi di tempat lain
setelah perlukaan disangkal penderita. Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan
Riwayat kencing manis, tekanan darah tinggi, dan herpes disangkal oleh
penderita. Pasien belum pernah mengobati bekas jerawat pada wajahnya.
Pengobatan jerawat dari poli kulit berupa gel benzoil peroksida + klindamisin,
krim malam tretinoin dan sabun wajah tea tree oil.
Riwayat minum obat isotretinoin oral dan penggunaan dermafiller 6 bulan
3
aktivitas diluar ruangan minimal. Penggunaan kosmetik wajah disangkal. Tidak
ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama. Pasien tidak merokok
maupun mengkonsumsi minuman beralkohol.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan berat badan pasien 55 kg, tinggi badan
160 cm, keadaan umum pasien baik, kesadaran kompos mentis dan Visual Analog
Scale (VAS) 0. Tekanan darah 120/80 mmHg, denyut nadi 80x/menit, frekuensi
nafas 20x/menit dan suhu aksila 36ºC. Pada status generalis didapatkan kepala
normosefali, pada pemeriksaan kedua mata tidak tampak anemis, ikterus dan
lagoftalmus. Pemeriksaan hidung, telinga dan tenggorok dalam batas normal.
Pemeriksaan thoraks, pada jantung didapatkan suara jantung (S1 dan S2) tunggal
regular, tidak terdapat murmur dan gallop. Pada paru, suara nafas vesikuler, tidak
ditemukan adanya ronki ataupun wheezing. Pada pemeriksaan abdomen, bising
usus dalam batas normal, tidak ditemukan distensi, tidak ada pembesaran hepar
dan lien. Pada pemeriksaan ekstremitas atas dan bawah teraba hangat, tidak
ditemukan edema. Pembesaran kelenjar limfe regional tidak ditemukan. Pada
pemeriksaan mukosa, kuku, rambut tidak ditemukan kelainan.
Status dermatologi pada lokasi pipi kiri dan kanan didapatkan eflorensensi
berupa papul eritema multipel, batas tegas, bentuk bulat, ukuran 0,1-0,4 cm;
pustul multipel, bentuk bulat, ukuran 0,1-0,3 cm; komedo terbuka (+) dan
komedo tertutup (+). Lokasi dahi, hidung, pipi kiri dan kanan serta dagu
didapatkan efloresensi berupa skar atrofi, multipel, bentuk bervariasi (rolling scar,
box scar, icepick scar), ukuran bervariasi 0,1x 0,05 x 0,03 - 0,3 x 0,2 x 0,1 cm
(Gambar 1-7).
Gambar 4. Pelipis kiri Gambar 5. Pipi kiri
Gambar 6. Pelipis kanan Gambar 7. Pipi kanan
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosis pada pasien ini
adalah akne vulgaris tipe papulopustular derajat sedang dan skar akne tipe atrofi
derajat berat. Skor skar akne kualitatif yaitu derajat 4 (berat), sedangkan skor skar
akne kuantitatif yaitu 9 poin. Terapi akne yang diberikan adalah benzoil peroksida
5% + klindamisin 1,2% gel 1x/hari, tretinoin 0,025% krim 1x/hari malam hari dan
tea tree oil facial wash 2x/hari. Penatalaksanaan skar akne yang diberikan kepada
pasien adalah tindakan laser CO2 fraksional dengan laser CO2 smart fractional
neoxel (AMI Inc., Korea Selatan).
Prosedur tindakan meliputi persiapan sebelum tindakan, tindakan dan paska
tindakan. Pada tahap sebelum tindakan dilakukan evaluasi pasien melalui
anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pada anamnesis ditanyakan riwayat medis
seperti penyembuhan luka atau kecenderungan keloid dan riwayat penggunaan
obat isotretinoin, menggunakan dermafiller dalam 6 bulan terakhir. Pasien
menghentikan penggunaan krim tretinoin 0,025% sejak 3 hari sebelum tindakan
5
tindakan, biaya dan efek samping yang mungkin terjadi. Pasien diberikan
penjelasan bahwa akan diperlukan beberapa kali terapi, bekas jerawat
kemungkinan masih tetap ada dan tidak dapat dihilangkan dengan sempurna,
hanya terjadi perbaikan dari kondisi sebelumnya. Pasien diharapkan memiliki
harapan yang realistis terhadap hasil terapi ini. Dilakukan dokumentasi sebelum
dan setelah melakukan tindakan.
Tahap berikutnya adalah tindakan laser yang diawali dengan persiapan alat,
pasien dan operator. Persiapan alat meliputi persiapan masker, handschoen, kaca
mata dan laser CO2 fraksional 10.600 nm (gambar 8).
Persiapan pasien meliputi satu jam sebelum tindakan laser, wajah pasien
dibersihkan dengan pembersih dan diberikan obat bius topikal (lidokain dan
prilokain). Setelah dioleskan bius topikal lalu dioklusi dengan menggunakan
plastik penutup (gambar 9). Setelah 1 jam, bius topikal dibersihkan dan area
tindakan didesinfeksi dengan larutan povidon iodine 10%, mata pasien ditutup
dengan penutup mata, dilanjutkan dengan tindakan laser. Tindakan laser CO2
fraksional menggunakan kekuatan 15 mJ/dot, fluence 76,43 J/mm2, area scan 1 cm2 (densitas 64 titik/ cm2) berbentuk square, tingkat kedalaman 2, dilakukan sebanyak 1x pass (gambar 10-11). Setelah tindakan laser selesai, kulit pasien lalu
diberikan kompres dingin 15 menit (gambar 12) dan dioleskan antibiotika topikal
gentamisin. Perawatan wajah yang dilakukan di rumah adalah membersihkan
wajah dengan sabun mild, menggunakan tabir surya SPF 15 gel pada siang hari
dan tidak menggunakan krim malam tretinoin 0,025% selama 3 hari paska
tindakan laser. Pasien disarankan untuk menghindari paparan langsung sinar
matahari dan apabila terdapat tanda-tanda infeksi segera kontrol ke poliklinik
Gambar 8.Laser CO2 fraksional.
Gambar 9. Gambar 10. Gambar 11.
Anestesi topikal Parameter yang digunakan Tindakan laser 1x pass
Gambar 12. Setelah tindakan
PENGAMATAN LANJUTAN (Hari ke-21, 27 November 2015)
Pasien datang untuk kontrol dan melakukan sesi laser yang kedua. Kulit wajah
pasien tampak lebih halus dan masih terdapat bekas jerawat, namun dirasakan
7
1 hari, tidak didapatkan lepuh dan tanda infeksi paska tindakan. Pada pemeriksaan
fisik keadaan umum pasien baik, kesadaran kompos mentis, denyut nadi
84x/menit, temperatur aksila 36,1 °C. Status generalis dalam batas normal. Status
dermatologi pada lokasi pipi kiri dan kanan didapatkan eflorensensi berupa papul
eritema multipel, batas tegas, bentuk bulat, ukuran 0,1-0,4 cm; pustul multipel,
bentuk bulat, ukuran 0,1-0,3 cm; komedo terbuka (+) dan komedo tertutup (+).
Lokasi dahi, hidung, pipi kiri dan kanan serta dagu didapatkan efloresensi berupa
skar atrofi, multipel, bentuk bervariasi (rolling scar, box scar, icepick scar),
ukuran bervariasi 0,1x0,05x0,03 - 0,3x0,2x0,1 cm (gambar 13-19). Skor skar
akne masih sama yaitu kualitatif 4 (berat) dan skor skar akne kuantitatif 9.
Gambar 13. Gambar 14. Gambar 15.
Gambar 16.Pelipis kiri Gambar 17. Pipi kiri
Diagnosis pada pasien ini adalah follow up akne vulgaris tipe papulopustular
derajat ringan dan skar akne tipe atrofi derajat berat paska laser CO2 fraksional
10.600 nm sesi I. Penatalaksanaan pada pasien ini adalah tindakan laser sesi II.
Satu jam sebelum tindakan laser, pasien diberikan obat bius topikal. Setelah
dioleskan bius topikal lalu dioklusi dengan menggunakan plastik penutup. Setelah
1 jam, bius topikal dibersihkan dan area tindakan didesinfeksi dengan larutan
povidon iodine 10%, pasien diberikan penutup mata, dilanjutkan dengan tindakan
laser. Tindakan laser CO2 fraksional menggunakan kekuatan 20 mJ/dot, fluence
101,9 J/mm2, area scan 1 cm2 (densitas 64 titik/ cm2) berbentuk square, tingkat kedalaman 2, dilakukan sebanyak 1x pass (gambar 20). Setelah tindakan laser
selesai, kulit pasien lalu diberikan kompres pendingin 15 menit dan dioleskan
antibiotika topikal gentamisin. Pada pasien diberikan penjelasan mengenai
perawatan paska tindakan laser yaitu menghindari paparan sinar matahari,
menggunakan tabir surya, dan menghentikan krim malam tretinoin 0,025%
selama 3 hari paska tindakan.
Gambar 20. Parameter tindakan laser ke-2
PEMBAHASAN
Skar akne terjadi ketika akne yang aktif melukai struktur mikroskopik dari kulit
secara ireversibel sampai terjadi gangguan dari warna, tekstur ataupun
keduanya. Skar akne lazim terjadi setelah bentuk akne tertentu, tipe kulit dan
lokasi anatomi tertentu.5 Skar akne umum terjadi nodul atau pada akne dengan karakteristik inflamasi yang dalam, berdurasi lama disertai kista.3,5 Pasien dengan tipe kulit gelap (tipe kulit Fitzpatrick IV-VI) cenderung rentan terjadi
skar akne dibanding pasien dengan tipe kulit terang.3,8
Lokasi anatomi dari akne yang aktif juga dapat memprediksi terjadinya
9
sampai atas mengakibatkan skar icepick yang dapat menetap berwarna merah
pada warna kulit terang dan kecoklatan pada warna kulit gelap. Akne pada area
kulit yang lebih tebal seperti bagian bawah wajah (pipi bagian bawah, dagu dan
garis rahang) sering berakibat skar yang dalam dan lebih luas. Akne pada sudut
rahang, sternum dan dada atas bertendensi menjadi skar hipertrofi dan keloid.
Akne pada punggung bawah cenderung menjadi skar yang lebih luas dan
tertekan.3,5
Manifestasi klinis skar akne dapat berupa perubahan warna dan tekstur.5 Perubahan tekstur pada skar akne dapat dibagi menjadi dua kelompok utama,
yaitu berkurangnya jaringan (atrofik) dan berlebihnya jaringan (hipertrofik).
Tipe skar dengan jaringan berlebih meliputi skar hipertrofik, keloid dan sinus
tract.3,5,6 Skar atrofi lebih sering terjadi dibanding skar hipertrofi dan keloid, dengan rasio 3:1.9 Skar akne atrofik berdasarkan lebar, kedalaman dan arsitektur 3-dimensinya dapat dibagi menjadi skar akne tipe icepick (60-70%), boxcar
(20-30%) dan rolling (15-25%).6,9
Skar akne tipe icepick mempunyai gambaran lubang yang sempit dengan
diameter < dari 2 mm, punctiform dan dalam. Skar jenis ini lubang masuknya
lebih lebar dari bagian dasarnya (bentuk “V”). Kedalaman lubang skar jenis ini
sampai ke dermis bagian dalam atau jaringan subkutan.6 Skar akne tipe boxcar berupa depresi berbentuk bulat atau oval dengan tepi yang tegas dan vertikal.
Permukaannya lebih lebar daripada tipe icepick dan dasar ujungnya tidak
meruncing. Kedalaman skar ini dangkal (0,1-0,5 mm), dapat dalam (> 0,5 mm)
dan diameternya berkisar antara 1,5-4 mm.6 Skar akne tipe rolling mempunyai gambaran landai seperti berombak dengan ukuran > 4-5 mm. Jaringan fibrosa
yang abnormal di dermis dan subkutis menimbulkan efek bayangan superfisial
dan bentuk ombak di permukaan atau tekstur yang tidak rata di permukaan
kulit.6
Skar hipertrofi dan skar keloid terjadi karena penyembuhan akne dengan
jaringan fibrosa dan kolagen yang berlebih. Skar hipertrofi menunjukan
penyembuhan yang meninggi tapi tidak melebihi batas lesi sebelumnya. Skar
kasus akne, lebih besar dari lesi akne sebelumnya. Sinus tracts menunjukan
gambaran sekelompok komedo terbuka yang secara histologis tampak sebagai
saluran keratin yang saling berhubungan.6
Pada kasus didapatkan seorang laki-laki, umur 25 tahun suku Jawa
dengan tipe kulit Fitzpatrick IV dimana pasien sering mengalami jerawat yang
hilang timbul dengan peradangan berlangsung lama, tidak diobati dan sering
dipegang dengan tangan, tipe akne yg timbul berupa papul dan pustul namun
pernah berupa nodul (besar) dan kista. Lokasi yang didapatkan akne meliputi
seluruh wajah (dahi, pelipis, pipi dan rahang kanan dan kiri, hidung dan dagu)
sehingga didapatkan skar akne tipe atrofi yang bervariasi berupa skar akne ice
pick, box car dan rolling.
Proses inflamasi infrainfundibular, ruptur folikular dan abses perifolikular
pada akne akan memicu proses penyembuhan luka atau wound healing (terdiri
dari tiga tahap yaitu inflamasi, pembentukan jaringan granulasi dan remodeling
matriks).9 Pada inflamasi terjadi eritema dan vasodilatasi setelah tahap vasokonstriksi karena proses homeostasis. Melanogenesis juga dapat ikut
terstimulasi.9 Inflamasi berperan penting dalam terjadinya perubahan warna pada skar akne karena inflamasi menyebabkan perlukaan terhadap epitel berpigmen
sehingga melanin terlepas ke dermis dan menghasilkan pigmentasi kecoklatan.
Pigmentasi oleh karena melanin dapat sembuh sendiri namun membutuhkan
waktu berbulan-bulan bahkan tahunan sampai sembuh menyeluruh.5 Pigmentasi kecoklatan juga dapat disebabkan oleh hemosiderin. Hemosiderin merupakan
komponen oksidasi besi yang berasal dari ekstravasasi sel darah merah pada
lokasi kulit yang terluka.Vasodilatasi pembuluh darah menyebabkan sel-sel darah
merah dan komponennya mudah keluar dari pembuluh kapiler dan mengendap di
dermis. Hemoglobin bebas akan terdegradasi sehingga melepaskan zat besi. Zat
besi ini akan bereaksi dengan oksigen pada jaringan menyebabkan noda
kecoklatan pada kulit.5
Hemoglobin pada sel darah merah berwarna merah. Peningkatan jumlah
sel darah merah pada area yang mengalami vasodilatasi menyebabkan warna
11
namun biasanya membutuhkan waktu berbulan-bulan bahkan tahunan. Skar
berwarna putih dapat terjadi akibat manipulasi pasien terhadap akne seperti
menggaruk dan mencubit. Warna putih ini diakibatkan ketiadaan atau jumlah
melanin yang sedikit atau fibrosis dermis yang tebal. Penurunan melanin ini
disebabkan oleh melanosit yang dihancurkan oleh proses inflamasi.5
Pada tahap pembetukan jaringan granulasi terjadi perbaikan kerusakan
jaringan dan pembentukan pembuluh kapiler baru. Dominasi neutrofil digantikan
oleh monosit yang berubah menjadi makrofag serta melepaskan beberapa faktor
pertumbuhan, antara lain platelet-derived growth factor, fibroblast growth factor
dan transforming growth factor α dan β. Faktor pertumbuhan tersebut
menstimulasi migrasi dan proliferasi dari fibroblas. Fibroblas mulai memproduksi
kolagen baru pada hari ke 3 – 5 setelah luka. Pada awalnya komposisi kulit
didominasi oleh kolagen tipe III dengan kolagen tipe I hanya sejumlah 20%.
Keseimbangan jenis kolagen bergeser menjadi dominasi oleh kolagen tipe I (80%)
seiring dengan maturitas skar.9,10
Pada tahap remodelling matriks, sel-sel fibroblas dan keratinosit
memproduksi enzim matrix metalloproteinases (MMPs) dan tissue inhibitors of
MMPs. yang menentukan arsitektur dari matriks ekstraselular. Enzim matrix
metalloproteinases (MMPs) bekerja mendegradasi matriks ekstraselular. Ketidak
seimbangan MMPs dan inhibitornya menyebabkan terbentuknya skar atrofi dan
hipertrofi. Respon yang tidak memadai meyebabkan kurangnya deposisi kolagen
sehingga terbentuk skar atrofi, sebaliknya jika respon penyembuhan terlalu
berlebih akan menyebabkan skar hipertrofi.9,10
Goodman dan Baron mengajukan suatu sistem penilaian skar akne secara
kualitatif (Goodman’s qualitative global scarring grading system) yang terdiri
dari 4 tingkat derajat keparahan skar akne. Derajat 1 (makula) berupa eritematosa,
hiper- atau hipo-pigmentasi yang rata dengan permukaan yang dapat terlihat oleh
pasien dan pengamat dari jarak berapapun. Derajat 2 (ringan) berupa atrofi atau
hipertrofi ringan yang tampak tidak jelas pada jarak sosial 50 cm atau lebih dan
dapat ditutupi dengan tata rias atau bayangan bekas mencukur jenggot pada pria
hipertrofi yang tampak jelas pada jarak sosial 50 cm atau lebih dan tidak dengan
mudah dapat ditutupi tata rias, bayangan bekas mencukur jenggot pada pria atau
rambut jika skar diluar wajah, namun masih dapat diratakan dengan permukaan
kulit apabila kulit ditarik (untuk skar atrofi). Derajat 4 (berat) berupa Skar atrofi
atau hipertrofi berat yang tampak jelas pada jarak sosial lebih dari 50 cm dan tidak
dapat ditutupi dengan mudah oleh tata rias atau bayangan bekas mencukur jenggot
pada pria atau rambut jika skar diluar wajah dan tidak dapat diratakan dengan
permukaan kulit apabila kulit ditarik.6,8,9
Goodman dan Baron juga mengklasifikasikan derajat keparahan skar akne
secara kuantitatif. Makula dan skar atropik yang ringan memiliki nilai satu, skar
atropik yang sedang memiliki nilai dua, skar akne yang berbentuk punched out
atau linier hingga yang berat memiliki nilai tiga, dan skar papular hiperplastik
dengan nilai empat. Penilaian multiplikasi skar akne berdasarkan pada rentangan
jumlah lesi, yaitu satu hingga 10 lesi memiliki nilai multiplikasi satu, 11-20 lesi
Pada kasus menurut sistem skor skar akne kualitatif, pasien termasuk derajat
4 (berat) karena dari jarak 50 cm, skar pasien tampak jelas dan tidak dapat ditutupi
dengan mudah oleh tata rias atau bayangan bekas mencukur jenggot pada pria
atau rambut jika skar diluar wajah dan tidak dapat diratakan dengan permukaan
kulit apabila kulit ditarik. Sedangkan sistem skor kuantitatif pasien sebanyak 9
poin, yaitu: skar atrofi ringan 11-20 = 2 poin, skar atrofi sedang 11-20= 4, skar
atrofi dalam kurang dari 10 =3.
Pemilihan modalitas terapi skar akne yang optimal terhadap setiap
individu pasien tergantung pada beberapa faktor termasuk tipe dan derajat skar
akne, anatomi dan tipe kulit pasien. Klinisi juga harus mempertimbangkan
13
harus diberikan edukasi mengenai jenis skar yang diderita dan jenis terapi apa
yang cocok dengan jenis skar tersebut. Hal-hal yang harus dijelaskan kepada
pasien meliputi berbagai kemungkinan terapi disertai dengan efek samping dan
komplikasi yang berpotensi terjadi.5,8 Prinsip terapi skar akne adalah menormalisasi warna dan tesktur setiap skar akne sehingga menyerupai warna
dan tekstur dari jaringan normal disekitarnya.5 Penatalaksanaan untuk memperbaiki ketiga skar akne tipe atrofi meliputi tindakan medis (retinoid
topikal), tindakan bedah (eksisi elips, eksisi punch, elevasi punch, skin graft,
insisi subkutan/subsisi, debulking), tindakan prosedural (peeling kimiawi,
mikrodermabrasi, dermabrasi), augmentasi jaringan (filler dermal atau
subkutan), dan laser (laser ablatif, laser nonablatif).3,9
Laser (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation)
merupakan salah satu modalitas terapi yang dapat dipakai untuk memperbaiki
skar akne. Tatalaksana skar akne dengan menggunakan laser dikategorikan dalam
laser skin resurfacing (LSR). Laser skin resurfacing dibagi menjadi 3 kelompok
utama, yaitu laser ablatif, laser non-ablatif, dan laser fraksional.12 Laser skin resurfacing teknik ablatif adalah laser dengan energi tinggi yang menyebabkan
ablasi fototermal. Hal ini karena dengan pemanasan cepat saat jaringan menyerap
cukup energi laser untuk menguapkan air dalam jaringan. Kerusakan juga terjadi
pada jaringan sekitar karena difusi termal dan pendaran sinar laser. Mekanisme
LSR ablatif adalah ablasi epidermis, kerusakan dermis, pemanasan dermis dengan
remodelling kolagen, serta kontraksi termal yang menyebabkan pengerutan
kolagen sehingga terjadi pengencangan jaringan. Ablasi epidermis dan kerusakan
dermis selektif menyebabkan reepitelisasi dan penyembuhan luka (wound
repair).12,13,14,15
Laser ablatif yang sering dipakai dalam terapi skar akne adalah laser CO2
dan erbiumdoped yttrium aluminium garnet (Er:YAG).12,16 Laser skin resurfacing teknik ablatif telah lama menggunakan laser karbon dioksida / CO2 sebagai baku emas. Laser yang dibangun pada pertengahan 1990-an ini menunjukan efikasi
berdasarkan prinsip fototermolisis selektif. Laser CO2 memiliki panjang
gelombang 10600 nm dalam spektrum infrared dengan target kromofornya adalah
air (koefisien absorpsi 800cm-1), serta berpenetrasi ke melanin dan hemoglobin.15,17,18 Laser CO2 resurfacing ablatif tradisional efektif untuk terapi skar akne atrofi, namun mempunyai risiko tinggi terjadinya komplikasi seperti
infeksi, perubahan pigmentasi, terbentuknya skar dan eritema berkepanjangan.
Hal ini mengakibatkan dikembangkannya modalitas terapi baru yang lebih
aman.19 Sejak pengenalan laser fraksional pertama pada tahun 2004, beberapa alat telah dikembangkan dengan menerapkan konsep fototermolisis fraksional.14 Karakteristik dari fototermolisis fraksional adalah pembentukan dari zona
mikroskopik dari kerusakan termal dengan jarak antar jaringan yang rusak.19 Resurfacing secara fraksional merupakan variasi baru dalam teori
fototermolisis selektif dengan memakai microscopic treatment zones (MTZ)
dalam mengatur luas, kedalaman, dan densitas sinar laser pada jaringan.
Microscopic treatment zones yang disebabkan oleh pemanasan termal dan
kerusakan jaringan berbentuk kolumnar dikelilingi epidermis dan dermis hidup
yang tidak terkena radiasi sinar laser Sehingga memungkinkan terjadinya
penyembuhan secara cepat pada MTZ.12 Pada awalnya laser fraksional ablatif hanya merupakan modifikasi dari laser CO2 tradisional atau Er:YAG dengan
menghantarkan ukuran titik yang lebih kecil dan memindai kepadatan yang lebih
rendah, namun dengan kemajuan teknologi saat ini terdapat sejumlah laser ablatif
fraksional dengan penggabungan panjang gelombang, yaitu 10600 nm CO2,
2940nm Er:YAG dan 2790 nm yttrium scandium-gallium-garnet (YSSG).14
Teknologi laser fraksional ablatif telah sukses digunakan sebagai terapi
dari berbagai skar termasuk skar akne, operasi dan traumatik, juga dalam terapi
photoaging (rhytides, dyschromia, lentigines, skin laxity) dan debulking. Terdapat
bukti-bukti efikasi penggunaan pada cheilitis aktinik, residu dari hemangioma
infantil, terapi kosmetik dari kantong bawah mata dan repigmentasi dari
hipopigmentasi tipe delayed setelah paparan dari terapi laser resurfacing ablatif
15
Laser resurfacing ablatif fraksional memberikan hasil berupa normalisasi
dari topografi permukaan kulit pada pasien skar atrofi dan hipertrofi. Pada
penelitian terhadap 15 subjek dengan tipe kulit I-IV dengan skar akne sedang
sampai berat, semua pasien mengalami perbaikan kedalaman skar akne rata-rata
sebesar 66,8% setelah diterapi pada seluruh wajah dua sampai tiga kali dengan
laser CO2 fraksional. Setiap individu dalam penelitian ini juga mengalami
perbaikan sebesar 26-50% dalam hal tekstur ,atrofi dan keseluruhan skar.15 Laser CO2 ablatif fraksional efektif dan dapat ditoleransi dengan aman dalam
penggunaannya dalam terapi skar akne atrofi pada orang asia. Perbaikan skar
didapatkan sebesar 25-50% pada 85% subjek 6 bulan setelah sesi terapi ke tiga.16 Laser ablatif fraksional juga dapat digunakan dalam terapi elevasi skar dimana
meningkatkan penhantaran obat topikal melalui peningkatan penetrasi
transepidermal. Contohnya adalah penggunaan laser ini bersamaan dengan topikal
kortikosteroid telah meningkatkan efek perataan dan penghalusan pada skar
keloid dan hipertrofi.5
Sebuah tembakan laser CO2 dengan fluence 4 -19 J/cm2dapat mengablasi sampai kedalaman 20 – 40 m kulit. Kedalaman penetrasi sinar dapat diatur
dengan mengubah fluence dan durasi tembakan laser, mengubah hal tersebut juga
akan mengubah luas zona kerusakan termal atau residual thermal damage (RTD).
Pada fluence 5 J/cm2 (ambang batas vaporasi jaringan kulit) dengan pulse
duration kurang dari 1 milidetik, residual thermal damage (RTD) sekitar 100-150 μm. Thermal relaxation time (TRT) adalah waktu yang dibutuhkan jaringan target untuk kehilangan panas sebesar 50% ke jaringan sekitarnya, pada 20-30 m kulit
TRT-nya sekitar 1 ms. Pemanasan selektif dari target kromofor (air) dicapai
ketika durasi tembakan (pulse) lebih pendek dari TRT. Ablasi total yang terjadi
adalah ablasi epidermis dan sebagian dermis. Karena laser CO2 mempunyai
kemampuan koagulasi, maka biasanya tidak disertai perdarahan.15,17,18 Ketika laser CO2 gagal menyalurkan fluence yang melewati ambang batas vaporisasi
jaringan maka terjadi proses koagulasi dan desikasi jaringan. Fluence dipengaruhi
secara langsung oleh diameter tembakan. Alat komersial yang tersedia biasanya
yang tinggi dengan vaporisasi yang cepat. Tembakan (pulse) dengan diameter
yang lebih besar (2 mm) berakibat pemanasan termal dan hangus yang lebih besar
ketika tidak dengan cepat dipindahkan ke target yang lain. Sehingga agar residual
thermal damage (RTD) minimal, harus digunakan densitas power yang cukup
untuk terjadinya vaporisasi jaringan, pulse duration kurang dari thermal
relaxation time (TRT), dan fluence dipilih hanya untuk denaturasi kolagen pada
bagian atas dermis.15,17 Durasi pulse yang semakin lama akan meningkatkan zona kerusakan termal. Pada keadaan energy 30 mJ, ukuran spot 120 m dengan durasi
pulse 0.08 ms (< TRT kulit) berakibat zona kerusakan termal yang sempit,
mengakibatkan densitas yang akurat dan dapat diprediksi. Ketika durasi pulse
ditingkatkan menjadi 0.30 ms zona kerusakan termal menjadi lebih lebar.19
Pada suatu penelitian evaluasi dari laser CO2 fraksional pada skar akne
(Saryazdi et.al, Iran, 2012) terhadap 15 wanita usia 20-40 tahun di dengan
menggunakan unit laser: eCO2 Lutronic (Korea, FDA approved) yang mengalami 3 sesi dengan interval 1 bulan, didapatkan perbaikan skar akne sebesar 20-70%
(objektif) dan 30-70% (subjektif). Pada sesi pertama digunakan laser dengan
fluence 70, densitas 150 dan diameter 4 mm circular spot pada skar akne atrofi.
Pada sesi kedua dan selanjutnya digunakan fluence 70, densitas 100 dan diameter
12 mm square spot.7 Terdapat penelitian lain yaitu evaluasi laser CO2 fraksional 10.600 nm sebagai terapi skar akne oleh Walgrave et.al (2009) pada 30 pasien
usia 18-75 tahun dan tipe kulit Fitzpatrick I-V dengan skar akne sedang sampai
berat. Energi yang digunakan berkisar dari 20- 100 mJ dengan total densitas
600-1.600 MTZ/cm2, spot size 120m dan durasi pulse 0,7 ms. Sesi pertama energi yang digunakan antara 20-40 mJ/pulse, sesi kedua antara 40-100 mJ/pulse.
Perbaikan secara subjektif oleh pasien didapatkan lebih tinggi dari penilaian oleh
penilai.20
Pada kasus digunakan laser CO2 fraksional pada sesi pertama digunakan
17
cm2 (densitas 64 titik/ cm2) berbentuk square, tingkat kedalaman 2, dilakukan sebanyak 1x pass.
Kontraindikasi penggunaan laser CO2 fraksional meliputi infeksi bakteri,
virus, dan jamur yang aktif pada area yang akan diterapi laser, penggunaan
isotretinoin oral dalam jangka waktu 6 bulan sebelumnya (beberapa klinisi ada
yang menyarankan 12 bulan). Kontraindikasi relatif meliputi penyakit vaskular
kolagen, riwayat skar setelah laser resurfacing sebelumnya, imunosupresi,
riwayat keloid atau skar hipertrofi, sebelum terapi radiasi dan penyakit autoimun
lainnya (contoh vitiligo dan psoriasis).17 Pasien tidak mempunyai riwayat keloid, hipertrofi serta penyakit sistemik dan autoimun yang merupakan kontraindikasi
tindakan laser CO2 fraksional.
Efek samping yang tersering adalah hiperpigmentasi paska inflamasi
(HPI).16 Efek samping yang dapat terjadi meliputi erupsi akneiformis (5,3%), herpes simpleks (2,2%), infeksi bakteri (1,8%), infeksi jamur (1,2%), eritema
berkepanjangan lebih dari 1 bulan (0,85%) dan dermatitis kontak (0,8%).19 Pada kasus tidak didapatkan efek samping setelah tindakan laser pertama dan kedua.
Pasien mengalami eritema paska tindakan selama 1 hari dan tidak didapatkan
tanda-tanda hiperpigmentasi paska inflamasi dan infeksi sekunder.
Prognosis skar akne tergantung dari derajat skar akne, tipe skar akne dan
modalitas terapi yang dipilih, serta harapan realistis pasien terhadap hasil dari
terapi. Skar akne derajat satu dan dua memiliki prognosis yang lebih baik
dibandingkan derajat tiga dan empat. Skar akne tipe icepick akan lebih sulit
diterapi dibandingkan tipe skar akne yang lain. Skar akne yang berumur kurang
dari satu tahun akan memberikan respon terapi yang lebih baik. Metode terbaik
adalah dengan mencegah durasi inflamasi dari akne itu sendiri.5,6,9
Prognosis kasus ini adalah dubius karena setelah diterapi 2 sesi dengan
laser CO2 fraksional belum menunjukan perbaikan yang berarti secara objektif
hanya perbaikan secar subjektif oleh pasien sendiri, sehingga memerlukan terapi
SIMPULAN
Telah dilaporkan sebuah kasus skar akne yang diterapi dengan terapi laser CO2
fraksional. Pasien adalah seorang laki-laki berumur 25 tahun, tipe kulit Fitzpatrick
IV yang cenderung terbentuk skar akne. Dari anamnesis pasien mengeluhkan
adanya bekas jerawat pada wajah yang mengganggu penampilan. Skar akne
berupa skar atrofik dengan derajat 4. Faktor yang meningkatkan risiko
terbentuknya dan keparahan skar akne adalah akne yang berat dan berulang,
manipulasi terhadap akne oleh pasien dan inflamasi yang berkepanjangan.
Penanganan yang diberikan kepada pasien yaitu terapi dengan laser CO2
fraksional 10600 nm sebanyak 2 kali, sesi I kekuatan 15 mJ/dot fluence 76,43
J/mm2 dan sesi II kekuatan 20 mJ/dot fluence 101,9 J/mm2 dengan interval 3 minggu. Paska tindakan terapi belum didapatkan perbaikan kondisi skar akne
secara objektif namun secara subjektif oleh pasien dirasakan perbaikan. Prognosis
