• Tidak ada hasil yang ditemukan

ACUAN (TARIF) JASA MEDIK DOKTER

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2018

Membagikan "ACUAN (TARIF) JASA MEDIK DOKTER"

Copied!
260
0
0

Teks penuh

(1)

ACUAN (TARIF)

JASA MEDIK DOKTER

Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia

(2)

Kata Pengantar

Puji Syukur kita panjatkan Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa kita diberikan kesehatan dan kekuatan dalam melaksanakan tugas sebagai insan profesi maupun melakukan aktifitas sehari-hari di masyarakat. Sebagai Organisasi Profesi,Ikatan Dokter Indonesia berperan menghasilkan kebijakan dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan kepada Masyarakat. Peran dokter sebagai Profesi tidak terlepas dari Sistem yang berlaku di Indonesia.

Pemerintah telah menerbitkan UU No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) yang mengamanatkan bahwa setiap orang atau warga negara berhak atas jaminan sosial untuk dapat memenuhi kebutuhan dasar hidup yang layak dan meningkatkan martabatnya menuju terwujudnya masyarakat Indonesia yang sejahtera, adil dan makmur. Program jaminan sosial menurut Undang-Undang tersebut meliputi: jaminan kesehatan, jaminan kecelakaan kerja, jaminan hari tua, jaminan pensiun dan jaminan kematian.

Sehubungan dengan jaminan kesehatan, Dokter sebagai salah satu pemberi pelayanan kesehatan, mempunyai arti penting dalam pelaksanaan SJSN. Kinerja dan perilaku dokter berpengaruh besar pada seluruh biaya pelayanan kesehatan. Terkait hal ini Ikatan Dokter Indonesia telah Menyusun Acuan (Tarif) Jasa Medis Dokter. Acuan ini diharapkan menjadi salah satu dasar perhitungan dalam menetapkan tarif keseluruhan jasa pelayanan sebagaimana yang dirancang dalam pembiayaan BPJS

– Ina CBG’s. Acuan ini merupakan dasar perhitungan dalam mencapai kesepakatan besaran jasa

medis yang akan diterima dan atau diberikan antara Para Dokter dengan Direksi Rumah Sakit; di masing-masing Rumah Sakit dan Fasilitas Kesehatan Lainnya

Kami menyadari bahwa acuan (tarif) jasa medis ini masih belum sempurna, oleh karena itu kami mengharapkan kritik dan saran dari Bapak/Ibu/Saudara untuk perbaikan yang akan datang.

Terima kasih kepada seluruh pihak yang telah berkontribusi sehingga tersusunnya Acuan (Tarif) Jasa Medis Ini. Semoga acuan (tarif) ini memberikan bermanfaat demi peningkatan pelayanan kesehatan bagi masyarakat.

Ketua Tim Pokja Harmonisasi Tarif Jasa Medis

(3)

Kata Sambutan

Ketua Umum Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia

Salam Sehat Indonesia,

Dalam mewujudkan sistem kesehatan yang baik tidak lepas dari dua sistem yaitu sistem pelayanan dan sistem pembiayaan kesehatan. Dalam sistem pelayanan, selain sarana prasarana pelayanan, standar pelayanan dari tenaga kesehatan harus tetap diperhatikan. Standar pelayanan merupakan bagian dari standar profesi yang merupakan kewenangan organisasi profesi untuk menyusunnya. Begitupun dengan standar pembiayaan, diperlukan suatu kendali agar masyarakat dapat merasakan pelayanan kesehatan yang bermutu.

Kedua sistem di atas, yaitu sistem pelayanan dan sistem pembiayaan mengharuskan IDI sebagai organisasi profesi kedokteran untuk terlibat di dalamnya. Hal ini disebabkan IDI memiliki peran yang diamanahkan oleh Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran yaitu Kendali Mutu dan Kendali Biaya. Atas amanah ini, IDI diharuskan mengeluarkan aturan dan kebijakan organisasi yang dijadikan acuan bagi seluruh dokter yang melakukan praktik di Indonesia agar tercipta sistem kesehatan yang baik.

Terkait dengan kendali biaya, selain fokus pada pembiayaan di layanan primer, IDI dengan segenap Perhimpunan Dokter Spesialis (PDSp) bersama menyusun acuan tarif dokter spesialis, dimana diharapkan menjadi acuan bagi penetapan standar tarif dalam pelayanan kesehatan di masa mendatang. Apalagi, menjelang pelaksanaan Sistem Jaminan Sosial Nasional di bidang kesehatan, permasalahan terkait pembiayaan harus tuntas berdasarkan usulan IDI. Hal ini untuk menjaga agar tidak terjadi disharmoni antar spesialisasi, serta dapat meminimalisir potensi moral hazard di dalam pembiayaan.

Semoga dengan buku acuan (tarif) jasa dokter spesialis ini dapat memberikan kontribusi besar terhadap perbaikan mutu pelayanan dokter Indonesia pada khususnya serta sistem kesehatan di Indonesia pada umumnya. Terima kasih yang sebesar-besarnya kepada tim penyusun dan segenap pengurus perhimpunan yang terlibat dalam penyusunan acuan ini. Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa meridhoi upaya kita semua. Amin

Billahit Taufiq Walhidayah,

Ketua Umum

Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia

(4)

DAFTAR ISI

Kata Sambutan……….. i

(5)

Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Okupasi………... 108-110 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Akupuntur... 111-115 Lingkup Penunjang Medis... 116 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis FarmakologiKlinik…... 117 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Gizi Klinis... 118 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik... 119-121 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Parasitologi Klinik... 122 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Patologi Anatomi... 123-124 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Patologi Klinik... 125 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Radiologi... 126-159 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik... 160-164 Lingkup Anestesi,Terapi Intensif di ICU, dan Pengelolaan Nyeri... 165 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Anestesi... 166-243

Lampiran……….244-246

(6)

v

Pendahuluan

Perkembangan sosio kultural dan kemajuan Ilmu Kedokteran saat ini menuntut hubungan dokter – pasien bukan lagi merupakan hubungan yang bersifat paternalistik tetapi menjadi hubungan yang didasari pada kedudukan yang seimbang. Ketika dalam hubungan itu disertai dengan hak dokter untuk mendapatkan imbalan jasa dari pasien dan pasien bersedia memenuhinya maka hubungan itu menjadi hubungan kontraktual. Hubungan kontraktual terjadi karena para pihak yaitu dokter dan pasien masing-masing diyakini mempunyai kebebasan dan mempunyai kedudukan yang setara. Kedua belah pihak mengadakan suatu perikatan atau perjanjian di mana masing-masing pihak harus melaksanakan peranan atau fungsinya satu terhadap yang lain. Peranan tersebut bisa berupa hak dan kewajiban. Seluruh proses tersebut diatas berlangsung dan berlaku dalam lingkup Rumah Sakit.

Hubungan dokter-pasien sangat dipengaruhi oleh etika profesi kedokteran, sebagai bentuk konsekuensi kewajiban profesi yang merupakan batasan atau rambu-rambu hubungan tersebut. Kewajiban tersebut tertuang di dalam prinsip moral profesi, yaitu autonomy (menghormati hak-hak pasien), beneficence (berorientasi kepada kebaikan pasien), non maleficence (tidak mencelakakan atau memperburuk keadaan pasien) dan justice (keadilan distribusi, meniadakan diskriminasi) sebagai prinsip utama profesionalisme seorang dokter.

Sebagai salah satu konsekuensi dari hubungan profesionalisme tersebut maka secara tidak langsung menyangkut masalah pembiayaan Jasa Medis, merupakan hal yang sangat sensitif.

Dengan adanya perkembangan aturan pemerintah tentang pelaksanaan BPJS, ditenggarai bahwa perhitungan komponen jasa medis yang tidak proporsional berpotensi terjadinya kecenderungan penurunan profesionalisme seorang dokter hingga kemungkinan menimbulkan

moral hazard”.

(7)

vi Esensi dari acuan jasa medis ini adalah pernyataan sikap para dokter anggota IDI bagaimana selayaknya penghargaan terhadap tindak profesi yang dikonversi dalam bentuk nominal, sekaligus menunjukan bagaimana besarnya kontribusi profesi dokter untuk program BPJS ini.

Oleh karena itu sebagai representative dari seluruh dokter Indonesia, IDI telah membuat suatu ketetapan bersama tentang tata cara pembiayaan imbalan jasa (dikenal dengan jasa medis) yang bersumber dari masukan seluruh Perhimpunan Dokter-Dokter dilingkungan IDI, MPPK; narasumber dari bidang terkait; seluruhnya terhimpun dalam Pokja Harmonisasi Acuan Tarif Jasa Medis. Sebagai perbandingan kami juga melakukan bench marking jasa medis / take home pay para dokter di negara-negara tetangga seperti Malaysia, Thailand, Filipina, Myanmar, Australia, dan Jerman.

Setelah melalui proses interaktif dan sangat partisipatif dari seluruh peserta pokja dihasilkan tarif jasa medis yang cukup berkeadilan, bukan hanya bagi dokter atau tenaga medis tetapi juga bagi semua pihak terkait; termasuk Rumah Sakit.

Disepakati dan ditetapkan bahwa Acuan Tarif Jasa Medis menyesuaikan dan selaras dengan masa transisi periode awal era BPJS - Ina CBG’s, yaitu berdasarkan:

1. Kinerja atau upaya yang diperlukan untuk menegakkan diagnosa sampai tindakan/prosedur medis yang diperlukan termasuk rehabilitasi. ini diformulasikan dalam scoring system. 2. Nilai nominal aplikatif yang merupakan bagian dari komponen tarif pelayanan yaitu Relative

Value Unit.

Scoring system merupakan kumpulan dari 5 (lima) variabel, yang bersifat konstan, yaitu:

1. Kualifikasi SDM ( F.1 )

2. Pencapaian Kompetensi ( F.2.1 )

3. Tindakan atau prosedur yang memerlukan bantuan, misalnya anestesi ( F.2.2 ) 4. Faktor tanggung jawab atau risiko ( F.3 )

5. Faktor waktu, yang diperlukan melakukan tindakan (F.4 )

Relative Value Unit merupakan komponen harga satuan setiap tindakan; bersifat fleksibel

baik terhadap masing-masing spesialisasi, maupun terhadap sebagian/sekelompok spesialis yang akan mengalami penyesuaian mengikuti kesepakatan dan kondisi masing-masing pemangku kepentingan di masing-masing Rumah Sakit.

(8)

vii untuk menghindari sak-wasangka terhadap Direksi Rumah Sakit sebagai pembagi Jasa Medis tersebut.

Berdasarkan kesepakatan dan wacana selama pembahasan dalam Pokja Harmonisasi Acuan Tarif Jasa Medis melalui pertemuan diskusi berkelanjutan yang komprehensif, diyakini bahwa cara pembayaran-penghasilan profesi yang paling ideal adalah sistem remunerasi. Namun untuk menyusun sistem remunerasi tersebut memerlukan referensi dan penelaahan akademis yang lebih sempurna serta dibutuhkan waktu yang cukup panjang; sehingga disepakati dalam masa transisi ini cara pembayaran-penghasilan profesi dokter mengacu pada:

1. Penghasilan jasa tetap ( basic salary ) 2. Penghasilan jasa Profesi ( fee for service )

Penghasilan jasa tetap yang selanjutnya disebut sebagai basic salary merupakan penghasilan dasar setiap dokter yang besarannya bersifat tetap dalam kurun waktu tertentu sesuai dengan kesepakatan bersama antara dokter dan Rumah Sakit. Penghasilan dasar ini meliputi / terdiri dari antara lain: gaji pokok, tunjangan fungsional, tunjangan keluarga, tunjangan natura, dan lain-lain sejenisnya selain penghasilan dari Jasa Medis. Dikenal juga sebagai fee for position.

Acuan Basic salary yang ideal antara lain :

1. Acuan basic salary Dokter Pelayanan Primer : Rp 12.500.000,00 sampai Rp 15.000.000,00 / bulan 2. Acuan basic salary Dokter Spesialis : Rp 22.500.000,00 sampai Rp 42.500.000,00 / bulan Penghasilan jasa Profesi yang selanjutnya disebut sebagai fee for service besarannya tergantung dari kinerja / produktivitas dokter yang bersangkutan; merupakan tambahan penghasilan positif terhadap basic salary. Diperhitungkan dari hasil kinerja, performance, atau produktifitas dokter yang bersangkutan yang telah melebihi nilai nominal basic salary. dikenal juga sebagai Fee for

performance dan fee for person.

Khusus mengenai basic salary Dokter Pelayanan Primer, acuan tersebut di atas diajukan kalau Panduan Cara Pembayaran Dokter Pelayanan Primer belum terformulasi.

Selain kedua hal di atas dinilai perlu “keseragaman” tarif konsultasi di poliklinik, ruang rawat, perawatan khusus, emergensi/UGD, dll. Sebagai berikut:

Untuk BPJS/PBI/Kelas III:

a. Konsultasi poliklinik dokter umum : Rp 25.000,00 - Rp 50.000,00 b. Konsultasi poliklinik dokter spesialis/ : Rp 75.000,00 - Rp 100.000,00

UGD dan perawatan khusus

(9)

viii Acuan Tarif Jasa Medis tersebut di atas merupakan tarif dasar ( tarif sosial ) bagi perawatan kelas III; untuk perhitungan tarif profesional dianjurkan menggunakan faktor pengali yang ditetapkan berdasarkan gradasi kelas perawatan, yaitu:

Kelas II - Faktor pengali (1.10 - 1.15) Kelas I - Faktor pengali (1.20 - 1.25) VIP - Faktor pengali (1.30 - 1.40)

Seyogyanya komponen tarif jasa medis wajib tertabulasi atau tertulis dengan jelas disamping tarif pelayanan yang ditentukan oleh setiap Rumah Sakit.

Pokja Harmonisasi Acuan Tarif Jasa Medis akan terus bekerja, tidak saja hanya memantau dan mengevaluasi pelaksanaan acuan tarif jasa medis ini; namun yang lebih penting lagi adalah realisasi tarif lanjutan (dengan melakukan survey, study banding, perhitungan real cost) sehingga terwujud tarif rasional, berkeadilan dengan referensi akademik yang dapat dipertanggungjawabkan; serta kesepahaman implementasi clinical pathway yang mempengaruhi biaya pelayanan secara keseluruhan.

Kami menyadari bahwa acuan (tarif) jasa medis ini masih belum sempurna, masih belum sesuai benar dengan apa yang kita harapkan, namun ini adalah tahap awal dari salah satu pernyataan eksistensi para dokter anggota IDI. Koreksi, kritik dan saran para sejawat akan sangat bermakna bagi perbaikan-perbaikan dikemudian hari.

Terima kasih dan maaf yang sebesar-besarnya kepada seluruh teman sejawat yang sejak semula dikeluarkannya SK Pokja ini yaitu dari MPPK, unsur pimpinan PB IDI, perwakilan-perwakilan seluruh perhimpunan, para konsultan dan tim ahli serta seluruh anggota Pokja; yang hampir tidak pernah absen dalam setiap rapat pembahasan sampai tahap akhir rapat pleno dengan penuh semangat dan keikhlasan berkontribusi demi terwujudnya acuan (tarif) jasa medis ini. Kiranya Yang Maha Kuasa jualah yang akan membalas semuanya ini.

(10)

LINGKUP

(11)

1 Aff Arch Barr 24.8 25 45 15 5 5 95 20000 1,900,000

2 Aff Arch Barr dan suspensi maksila 24.8 25 45 45 5 5 125 20000 2,500,000

3 Amputasi Above Knee 84.17 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000

4 Amputasi Below Knee 84.15 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000

5 Amputasi Jari (Phalangs - Traumatik) 84.01 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000

6 Amputation of digiti single ** 84.01 20 45 15 5 15 100 20000 2,000,000

7 Anal fistulectomy 49.12 25 45 45 5 25 145 20000 2,900,000

8 Anal fistulotomy 49.11 25 45 45 5 15 135 20000 2,700,000

9 Aneurisma A. Brachialis (diluar graft) 39.52 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000

10 Aneurisma A. Femoralis (diluar graft) 39.52 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000

11 Appendicostomy 47.91 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000

12 Arterial pungsi, kanulasi, sectie 38.91 25 15 15 15 15 85 20000 1,700,000

13 Arteriovenous shunt (AV Shunt) brakiosefalika 39.27 25 45 45 5 15 135 20000 2,700,000

14 Arteriovenous shunt (AV Shunt) radiosefalika 39.27 25 45 45 5 15 135 20000 2,700,000

15 AV – Shunt (Lokal Anestesi) 39.27 25 45 15 5 15 105 20000 2,100,000

16 Axillary dissection 40.51 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000

17 Babcock 38.59 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,000

18 Batu Saluran Kemih * 56.2/56.0 20 45 45 5 20 135 20000 2,700,000

19 Bilateral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans) 85.24 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000

20 Bilateral inguinal hernia repair with graft or prosthesis, not otherwise specified 53.17 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000

21 Bilateral multipel excision of lesion of breast with narcose 85.2 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000

22 Bilateral Ovariectomy 65.51 25 45 45 45 30 190 20000 3,800,000

23 Bilateral radical mastectomy 85.46 25 90 45 45 45 250 20000 5,000,000

24 Bilateral repair of direct inguinal hernia 53.11 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000

25 Bilateral repair of direct inguinal hernia with graft or prosthetis 53.14 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000

26 Bilateral repair of femoral hernia with/without graft of prosthesis 53.31 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000

27 Bilateral repair of indirect inguinal hernia 53.12 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000

RVU NO

TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM

TOTAL SKOR

(12)

RVU

NO TOTAL

SKOR

NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 JASA

28 Bilateral repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis 53.15 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000

29 Bilateral repair of inguinal hernia, not otherwise specified 53.10 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000

30 Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect 53.13 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000

31 Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect, with graft or

prosthesis 53.16 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000

32 Bilateral simple mastectomy 85.42 25 45 45 15 35 165 20000 3,300,000

33 Biopsi pembuluh darah (perifer) * 38.21 20 15 15 5 15 70 20000 1,400,000

34 Biopsi Perikardium * 37.24 20 45 45 45 25 180 20000 3,600,000

35 Biopsi terbuka bronkhus * 33.25 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,000

36 Biopsi terbuka diafragma * 34.27 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000

37 Biopsi terbuka mediastinum * 34.26 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,000

38 Biopsi terbuka paru * 33.28 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,000

39 Biopsi terbuka pleura * 34.24 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,000

40 Biopsi terbuka pleura dengan VATS * 34.24 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,000

41 Biopsi terbuka tumor dinding thoraks * 34.23 20 15 45 5 10 95 20000 1,900,000

42 Biopsy insisional dengan anastesi lokal 83.21 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000

43 Biopsy of anus 49.23 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000

44 Biopsy of perianal tissue 49.22 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000

45 Caecostomy 45.72 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000

46 Cholecystectomy 51.22 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000

47 Choledochoplasty 51.72 25 90 45 15 40 215 20000 4,300,000

48 Clipping Costae (diluar plate) 79.39 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000

49 Closed reduction of temporomandibular dislocation 76.93 25 15 45 5 15 105 20000 2,100,000

50 Closure of anal fistula 49.73 25 45 15 15 15 115 20000 2,300,000

51 Closure of appendiceal fistula 47.92 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,000

52 Closure of cholecystostomy 51.92 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,000

53 Closure of fistula of large intestine 46.76 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,000

54 Closure of fistula of small intestine, except duodenum 46.74 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,000

55 Closure of intestinal stoma 46.51 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,000

56 Closure of leceration of liver 50.61 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000

(13)

RVU

NO TOTAL

SKOR

NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 JASA

58 Combustio (Luka Bakar) * 86.28 20 15 45 15 15 110 20000 2,200,000

59 Common duct exploration for removal of calculus 51.41 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,000

60 Compartement excision 83.14 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,000

61 complete glossectomy 25.3 25 90 45 45 40 245 20000 4,900,000

62 Complete thyroidectomy 06.4 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000

63 Control of hemorrhage of anus 49.95 25 15 45 15 15 115 20000 2,300,000

64 Debridement mediastinum (Sternotomi) * 77.31 20 45 45 15 30 155 20000 3,100,000

65 Debridement-nekrotomi luka gangren 86.22 25 15 15 15 15 85 20000 1,700,000

66 Deseksi submandibula 40.21 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000

67 Disartikulasi sendi ekstremitas 84.06 25 45 15 15 15 115 20000 2,300,000

68 Diseksi leher radikal / radikal neck dissection * 40.4 20 90 45 15 20 190 20000 3,800,000

69 Dislokasi bahu * 81.82 20 15 15 5 15 70 20000 1,400,000

70 Drainage of appediceal abscess 47.2 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,000

71 Drainage of pancreatic cyst by catheter 52.01 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000

72 Eksisi Biopsi Tumor pembuluh darah 38.21 25 45 45 5 10 130 20000 2,600,000

73 Eksisi gld submandibula 26.3 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000

74 Eksisi higroma leher * 40.29 20 45 45 15 35 160 20000 3,200,000

75 Eksisi kista tiroglosus 06.7 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000

76 Eksisi luas tumor ganas bibir dengan rekonstruksi flap lokal 27.42+27.57 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000

77 Eksisi luas tumor ganas dengan rekonstruksi flap jauh 86.4+86.74 25 90 45 15 40 215 20000 4,300,000

78 Eksisi luas tumor ganas kulit tanpa rekonstruksi 86.4 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000

79 Eksisi luas tumor ganas rongga mulut dengan rekonstruksi flap lokal 27.49+27.57 25 90 45 15 40 215 20000 4,300,000

80 Eksisi pada bronkhus 32 25 90 45 15 40 215 20000 4,300,000

81 Eksisi parsial+marsupialisasi Ranula 26.21 25 45 45 5 15 135 20000 2,700,000

82 Eksisi Pseudoaneurisma 39.52 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000

83 Eksisi Tumor Dinding dada * 34.79 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000

84 Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft kulit 86.4+86.7 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000

85 Eksisi tumor jinak dengan anastesi lokal 86.2 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000

86 Eksisi Tumor Pembuluh Darah Perifer ** 38.60 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000

87 Eksisi tumor pembuluh darah perifer (hemangioma) ** 38.60 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000

(14)

RVU

NO TOTAL

SKOR

NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 JASA

89 Ekskokleasi kista folikuler 86.2 25 45 45 5 5 125 20000 2,500,000

90 Ekskokleasi kista radikuler 86.2 25 45 45 5 5 125 20000 2,500,000

91 Eksplorasi vaskular (Trauma/ Non Trauma) 39.99 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000

92 Ekstirpasi / eksisi tumor jinak jaringan lunak ukuran <2cm ** 86.2 20 15 45 5 10 95 20000 1,900,000

93 Ekstirpasi kista dermoid * 83.39 20 15 15 5 15 70 20000 1,400,000

94 Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Toraks * 86.05 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,000

95 Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Toraks dengan VATS * 34.99 20 90 45 15 20 190 20000 3,800,000

96 Embolektomi (diluar alat) 38.0 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000

97 Embolektomi/trombektomi aorta 38.04 20 90 45 15 30 200 20000 4,000,000

98 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah arteri ekstremitas bawah * 38.08 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000

99 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah arteri abdominal * 38.06 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,000

100 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah ekstremitas atas (diluar alat) * 38.03 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000

101 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah ekstremitas bawah (diluar alat) * 38.09 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000

102 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah regio servikal (karotis,jugular)

(diluar alat) * 38.02 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000

103 Endoscopic polypectomy of rectum 48.36 25 45 15 5 15 105 20000 2,100,000

104 Endoscopic thyroidectomy 06.3 25 90 45 15 30 205 20000 4,100,000

105 Evakuasi Hematom (pasca pungsi) 86.01 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000

106 Evakuasi hematom di ekstremitas (pasca pungsi HD/traumatik) 86.01 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,000

107 Excision of ectopic breast tissue 85.24 25 45 45 5 5 125 20000 2,500,000

108 Excision of hemorrhoids 49.46 25 45 15 15 15 115 20000 2,300,000

109 excision of lesion of breast with narcose 85.2 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000

110 Excision of other bile duct 51.69 25 90 45 15 40 215 20000 4,300,000

111 Excision of perianal skin tags 49.0 25 45 15 5 10 100 20000 2,000,000

112 Excision of thyroglossal duct or trac 06.7 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000

113 Exploration of common duct 51.51 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,000

114 Exploratory laparotomy 54.11 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000

115 Exteriorization of large intestine 46.03 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000

116 Exteriorization of small intestine 46.01 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000

117 Fasciotomy * 83.14 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000

(15)

RVU

NO TOTAL

SKOR

NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 JASA

119 Fiksasi interna fraktur nasal 21.7 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000

120 Fiksasi interna Fraktur Panfacial 76.79 25 90 45 45 50 255 20000 5,100,000

121 Fiksasi Sternum (Wire, Plate) (diluar wire/plate) * 78.59 20 45 45 15 45 170 20000 3,400,000

122 Fraktur Antebrachi 79.32 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000

123 Fraktur Colles & Pergelangan tangan lainnya 79.32 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000

124 Fraktur Cruris 79.36 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000

125 Fraktur Femur * 79.35 20 15 45 15 45 140 20000 2,800,000

126 Fraktur Humerus * 79.31 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000

127 Fraktur klavikula 78.51 25 45 45 15 5 135 20000 2,700,000

128 Fraktur Olekranon 79.32 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000

129 Fraktur Patela 79.39 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000

130 Fraktur Suprakondiler Humerus 79.31 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000

131 Free skin graft 86.60 25 45 45 5 10 130 20000 2,600,000

132 Full-thickness skin graft to hand 86.61 25 45 45 5 10 130 20000 2,600,000

133 Full-thickness skin graft to other sites * 86.63 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000

134 Gastrostomi * 43.1 20 15 45 5 10 95 20000 1,900,000

135 Groin dissection 40.54 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000

136 Hemiglosektomi 25.2 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000

137 Hidrokel Testis/Funikuli ** 61.2 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000

138 Hipertropi Prostat Beningna (BPH) * 60.3 20 15 45 15 40 135 20000 2,700,000

139 Ileostomy, not otherwise specified * 46.20 20 15 45 15 45 140 20000 2,800,000

140 Incision of perianal abscess 49.01 25 15 15 5 15 75 20000 1,500,000

141 Incisional hernia repair 53.51 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000

142 Incisional hernia repair with prosthesis 53.61 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000

143 insertion of synthetic implant in facial bone 76.92 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000

144 Insisi abses dengan anastesi lokal 86.03 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000

145 Insisi flegmon dasar mulut 27.0 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000

146 Internal drainage of pancreatic cyst 52.4 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000

147 Internal Fiksasi fraktur condylus mandibula 76.76 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,000

148 Internal fiksasi fraktur maksilofasial 5 tempat patahan/ lebih 76.74 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,000

(16)

RVU

NO TOTAL

SKOR

NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 JASA

150 Intra-abdominal manipulation of intestine, not otherwise specified 46.80 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000

151 Intra-abdominal manipulation of large intestine 46.82 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000

152 Intra-abdominal manipulation of small intestine 46.81 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000

153 Labioshisis * 27.54 20 15 45 5 10 95 20000 1,900,000

154 Laparoscopic appendectomy 47.01 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000

155 Laparoscopic appendectomy (elective) 47.01 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000

156 Laparoscopic cholecystectomy 51.23 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000

157 Laparoscopic incidental appendectomy 47.11 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000

158 Laparoscopic lysis of peritoneal adhesions 54.51 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000

159 Laparoscopy 54.21 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000

160 Large-to-large intestinal anastomosis 45.94 25 45 45 45 30 190 20000 3,800,000

161 Laringectomi * 30.3 20 90 45 15 40 210 20000 4,200,000

162 Laringectomi dengan diseksi leher * 30.4 20 90 45 15 40 210 20000 4,200,000

163 Left hemicolectomy 45.75 25 45 45 45 35 195 20000 3,900,000

164 Left lateral anal sphincterotomy 49.51 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000

165 Ligasi vaskular ekstremitas 38.8 25 15 15 5 15 75 20000 1,500,000

166 Ligation of hemorrhoids 49.45 25 45 15 15 15 115 20000 2,300,000

167 Lobektomi parsial (reseksi paru segmental) * 32.3 20 90 45 15 40 210 20000 4,200,000

168 Local excision of lesion of breast 85.21 25 45 15 5 10 100 20000 2,000,000

169 Local excision of rectal lesion or tissue 49.3 25 45 15 5 15 105 20000 2,100,000

170 Maksilektomi total + Rekonstruksi * 76.45+76.91 20 90 45 15 20 190 20000 3,800,000

171 Mediastinostomy 34.1 25 90 45 15 40 215 20000 4,300,000

172 Modifikasi RND / functional neck dissection 40.4 25 90 45 45 40 245 20000 4,900,000

173 Multipel excision of lesion of breast with narcose 85.2 25 45 45 15 30 160 20000 3,200,000

174 Muscle flap graft to breast 85.85 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,000

175 Muscle flap graft to breast (TRAM flap/LD flap) 85.85 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,000

176 Mutilasi digiti ekstremitas (Multiple) 85.01 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000

177 Open biopsi of breast 85.1 25 45 45 15 5 135 20000 2,700,000

178 Open biopsy of gallbladder or bile ducts 51.13 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000

179 Open biopsy of liver 50.12 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000

(17)

RVU

NO TOTAL

SKOR

NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 JASA

181 Open biopsy of rectum 48.25 25 45 15 5 5 95 20000 1,900,000

182 open biopsy of salivary gland or duct 26.12 25 45 45 5 5 125 20000 2,500,000

183 open reduction of alveolar fracture * 76.77 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000

184 open reduction of malar and zygomatic fracture 76.72 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000

185 Open reduction of mandibular fractur 76.76 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000

186 open reduction of maxillary fracture 76.74 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000

187 Operasi Commando 25.4 25 90 45 45 50 255 20000 5,100,000

188 Osteotomi eksisi tulang maksilofasial 76.39 25 45 45 15 35 165 20000 3,300,000

189 Other appendectomy (elective) * 47.0 20 15 45 15 20 115 20000 2,300,000

190 Other bilateral femoral herniorraphy 53.29 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000

191 Other destruction of lesion of liver 50.29 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000

192 Other diagnostic procedures of abdominal region 54 25 15 45 15 5 105 20000 2,100,000

193 Other excision of perianal tissue 49.3 25 15 15 15 15 85 20000 1,700,000

194 Other hernia repair 53.9 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000

195 Other incidental appendectomy * 47.19 20 15 45 15 20 115 20000 2,300,000

196 Other incision of anus 49.93 25 15 45 5 15 105 20000 2,100,000

197 Other incision of skin and subcutaneous tissue 86.09 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,000

198 Other laparotomy 54.19 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000

199 Other local excision or destruction of lesion or tissue of skin and subcutaneous

tissue 86.2 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,000

200 Other lysis of peritoneal adhesions 54.5 25 15 45 15 45 145 20000 2,900,000

201 Other operations on anus 49.9 25 15 45 5 15 105 20000 2,100,000

202 Other operations on intestines 46.9 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000

203 Other operations on pancreas 52.9 25 90 45 45 40 245 20000 4,900,000

204 Other operations on the breast/ Reconstruction of the breast 85.9 25 90 45 15 40 215 20000 4,300,000

205 Other operations on trachea 31.99 25 15 45 15 25 125 20000 2,500,000

206 Other pancreatotomy 52.09 25 90 45 45 50 255 20000 5,100,000

207 Other partial excision of large intestine 45.79 25 45 45 45 35 195 20000 3,900,000

208 Other partial thyroidectomy 06.3 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000

209 Other procedures on hemorrhoids 49.4 25 15 45 45 15 145 20000 2,900,000

(18)

RVU

NO TOTAL

SKOR

NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 JASA

211 Other reconstruction of mandible 76.43 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,000

212 Other repair and plastic operation of tongue 25.59 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,000

213 Other repair of abdominal wall 54.72 25 15 45 15 25 125 20000 2,500,000

214 Other repair of anal sphincter 49.79 25 15 45 15 25 125 20000 2,500,000

215 Other repair of intestine 46.7 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000

216 Other repair of mesentery 54.75 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000

217 Other skin graft to hand 86.62 25 15 45 5 10 100 20000 2,000,000

218 Other skin graft to other sites 86.69 25 15 45 15 25 125 20000 2,500,000

219 Other small-to-large intestinal anastomosis 45.93 25 45 45 45 35 195 20000 3,900,000

220 Other suture of abdominal wall 54.63 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000

221 Other umbilical herniorraphy* 53.49 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,000

222 Other unilateral femoral herniorraphy 53.29 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000

223 Palatoshisis ** 27.6 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000

224 Parathyroidectomy subtotal 06.89 25 90 45 45 20 225 20000 4,500,000

225 Parathyroidectomy total 06.81 25 90 45 45 20 225 20000 4,500,000

226 Parotidektomi superfisial * 26.2 20 15 45 15 45 140 20000 2,800,000

227 Parotidektomi total 26.32 25 90 45 45 45 250 20000 5,000,000

228 Partial Gastrectomy 43.5 25 90 45 45 50 255 20000 5,100,000

229 partial glossectomy 25.2 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000

230 Partial hepatectomy 50.22 25 90 45 45 50 255 20000 5,100,000

231 partial mandibulectomy hemimandibulectomy 76.31 25 90 45 45 20 225 20000 4,500,000

232 Partial splenectomy 41.43 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000

233 Pasang Double Lumen Hemodialysis (HD) (diluar alat) 39.95 25 15 45 15 15 115 20000 2,300,000

234 Pasang Implantable Central Venous Access (diluar alat:port-a-cath®,celsite®) * 38.93 20 15 45 5 10 95 20000 1,900,000

235 Pasang Thoraks Drain/ WSD (diluar alat) * 34.04 20 15 45 5 15 100 20000 2,000,000

236 Pedicle or flaps graft, not otherwise specified 86.75 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,000

237 Pelepasan plat & skrup maksilofasial 3 tempat atau lebih 76.97 25 45 45 5 5 125 20000 2,500,000

238 Pelepasan plat & skrup tulang maksilofasial 1-2 tempat 76.97 25 45 45 5 5 125 20000 2,500,000

239 Pemasangan Central Venous Catheter (CVC) (diluar alat) 38.93 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000

(19)

RVU

NO TOTAL

SKOR

NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 JASA

241 Pemasangan Peritoneal Dialysis (PD) Catheter (diluar alat) 54.98 25 45 15 15 15 115 20000 2,300,000

242 Pembedahan teleangiectasis 38.6 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000

243 Pembuatan Thoracic window 34.09 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000

244 Pericardiocentesis * 37.00 20 15 45 15 10 105 20000 2,100,000

245 Perikardiektomi * 37.31 20 45 45 15 45 170 20000 3,400,000

246 Perikardiotomi/ Pericardial window * 37.12 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,000

247 Permanent colostomy 46.13 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000

248 Permanent ileostomy 46.23 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000

249 Pionephrosis 55.01 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000

250 Pleural window (Eloeser Flap) * 34.09 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000

251 Pleurektomi * 34.5 20 90 45 15 30 200 20000 4,000,000

252 Pleurodesis (pleurosklerosis) * 34.6 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000

253 Plikasi Bulae / Bleb Emfisematous 32.21 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000

254 Plikasi diafragma * 53.81 20 90 45 15 20 190 20000 3,800,000

255 Pneumonectomy * 32.5 20 90 45 15 40 210 20000 4,200,000

256 Prosedur Sistrunk kista duktus tiroglosus 06.7 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000

257 Pulmonary decortication * 34.51 20 45 45 15 45 170 20000 3,400,000

258 Pungsi hematom/ seroma 86.01 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000

259 Radical excision of skin lesion 86.4 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000

260 Reclosure of postoperative disruption of abdominal wall 54.61 25 15 45 15 45 145 20000 2,900,000

261 Redo Torakotomi * 34.03 20 90 45 15 20 190 20000 3,800,000

262 Reduction of anal prolapse 49.94 25 15 45 45 25 155 20000 3,100,000

263 Rekonstruksi arteri ekstremitas dengan Bypass Graft synthetic (diluar protesa) 39.5 25 90 45 45 50 255 20000 5,100,000

264 Rekonstruksi fraktur blow-out 74.46 25 90 45 45 40 245 20000 4,900,000

265 Rekonstruksi menggunakan flap bebas 86.74 25 90 45 45 50 255 20000 5,100,000

266 Rekonstruksi sternum & dinding dada 34.79 25 90 45 45 40 245 20000 4,900,000

267 Rekonstruksi vaskular ekstremitas inferior (Arteri femoralis & poplitea) (diluar

graft) 39.5 25 90 45 15 40 215 20000 4,300,000

268 Rekonstruksi vaskular ekstremitas superior (Arteri brakialis,radialis & ulnaris)

(20)

RVU

NO TOTAL

SKOR

NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 JASA

269 Release Kontraktur mandibula 86.84 25 45 15 15 30 130 20000 2,600,000

270 Release tong tie * 25.91 20 15 45 5 15 100 20000 2,000,000

271 Release tortikolis 83.85 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000

272 Removal of foreign body from retro-peritoneal cavity 54.92 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000

273 Removal of foreign body from peritoneal cavity 54.92 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000

274 Reopening of recent laparotomy site 54.12 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000

275 Repair aneurisma Aorta Abdominalis (diluar protesa) * 38.34 20 90 45 45 50 250 20000 5,000,000

276 Repair Ar.Poplitea & Femoralis (diluar graft) 39.31 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000

277 Repair Laserasi Diafragma * 34.82 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,000

278 Repair of diaphragmatic hernia, abdominal approach 53.7 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000

279 Repair of direct inguinal hernia 53.01 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000

280 Repair of direct inguinal hernia with graft or prosthesis 53.03 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000

281 Repair of gastroschisis 54.71 25 90 45 45 30 235 20000 4,700,000

282 Repair of indirect inguinal hernia 53.02 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000

283 Repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis 53.04 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000

284 Repair of laceration of gallbladder 51.91 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000

285 Repair of other bile ducts 51.79 25 90 45 45 40 245 20000 4,900,000

286 Repair of other hernia of anterior abdominal wall 53.5 25 15 45 15 25 125 20000 2,500,000

287 Repair of other hernia of anterior abdominal wall with prosthesis 53.6 25 15 45 45 25 155 20000 3,100,000

288 Repair of umbilical hernia with prosthesis * 53.41 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000

289 Repair pembuluh darah regio servikal (karotis,jugular) * 39.32 20 90 45 15 30 200 20000 4,000,000

290 Reposisi Dislokasi sendi rahang dengan Pembiusan ( TMJ ) * 76.93 20 15 45 15 15 110 20000 2,200,000

291 Reposisi Dislokasi TMJ tanpa pembiusan 76.93 25 15 15 15 5 75 20000 1,500,000

292 Reposisi tertutup Fraktur Condilus Mandibula 76.75 25 15 15 15 15 85 20000 1,700,000

293 Reposisi tertutup fraktur nasal 21.7 25 15 15 15 15 85 20000 1,700,000

294 Resection of transverse colon 45.74 25 45 45 45 35 195 20000 3,900,000

295 Reseksi maksila infrastuktural 76.39 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000

296 Reseksi maksila suprastuktural 76.39 25 45 45 45 55 215 20000 4,300,000

297 Reseksi mandibula dengan rekonstruksi graft tulang / K-wire ** 76.3+76.91 20 90 45 15 20 190 20000 3,800,000

298 Reseksi mandibula tanpa rekonstruksi 76.42 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000

(21)

RVU

NO TOTAL

SKOR

NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 JASA

300 Revisi Thoraks drain/ Water Sealed Drainage (WSD) (diluar alat) 34.04 25 15 45 5 15 105 20000 2,100,000

301 Revision of anastomosis of large intestine 46.93 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000

302 Revision of anastomosis of small intestine 46.93 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000

303 Revision of stoma of large intestine 46.43 25 15 45 15 25 125 20000 2,500,000

304 Revision of stoma of small intestine 46.41 25 15 45 15 25 125 20000 2,500,000

305 Revision of tracheostomy 31.74 25 15 45 15 15 115 20000 2,300,000

306 Right hemicolectomy 45.73 25 45 45 45 35 195 20000 3,900,000

307 Rupture Buli-buli * 57.81 20 15 45 15 55 150 20000 3,000,000

308 Rupture tendon Achiles 83.73 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000

309 Scleroterapi dan / atau ligasi hemangioma 39.92 25 15 45 5 15 105 20000 2,100,000

310 Sigmoidectomy 45.76 25 45 45 45 35 195 20000 3,900,000

311 Simple suture of common bile duct 51.71 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000

312 Sirkumsisi *** 64 20 5 15 5 10 55 20000 1,100,000

313 Skleroterapi vena (Varises, Hemangioma) * 39.92 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000

314 Small-to-small intestinal anastomosis 45.91 25 45 45 45 35 195 20000 3,900,000

315 Split-thickness graft to breast 85.82 25 45 45 15 35 165 20000 3,300,000

316 Stripping varises ekstremitas inferior 38.5 25 15 45 45 25 155 20000 3,100,000

317 Subtotal mastectomy 85.23 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000

318 Suture of laceration of anus 49.9 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000

319 Suture of laceration of large intestine 46.75 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000

320 Suture of laceration of small intestine, except duodenum 46.73 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000

321 Suture of peritoneum 54.64 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000

322 Temporary colostomy 46.11 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000

323 Temporary ileostomy * 46.21 20 45 45 15 45 170 20000 3,400,000

324 Thoracal Symphatectomy dengan Video Assissted Thoracoscopic Surgery

(VATS) 05.2+32.25 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000

325 Thoracocentesis * 34.91 20 15 45 15 10 105 20000 2,100,000

326 Thymectomy dengan VATS 07.8 25 90 45 45 20 225 20000 4,500,000

327 Tiroidektomi subtotal/ total nodul tiroid ** 06.3 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000

328 Tiroidektomi total dengan Berry Picking 06.4 25 90 45 45 20 225 20000 4,500,000

(22)

RVU

NO TOTAL

SKOR

NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 JASA

330 Torakotomi/ Sternotomi Eksplorasi * 34.02 20 45 45 15 45 170 20000 3,400,000

331 Torsio testis ** 62.5 20 45 45 15 35 160 20000 3,200,000

332 Total Gastrectomy 43.9 25 90 90 45 50 300 20000 6,000,000

333 Total splenectomy * 41.5 20 45 45 15 45 170 20000 3,400,000

334 Trakeostomi dengan penyulit tumor pada akses trakea *** 31.1 20 45 45 15 15 140 20000 2,800,000

335 Trakeostomi temporary ** 31.1 20 15 15 15 5 70 20000 1,400,000

336 Tumor Jinak Kulit&Tumor Non Neoplastik Kulit * 86.2 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000

337 Unilateral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans) 85.24 25 45 45 15 5 135 20000 2,700,000

338 Unilateral radical mastectomy 85.45 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000

339 Unilateral repair of femoral/inguinal hernia with/without graft or prosthesis 53.0 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000

340 Unilateral simple mastectomy 85.41 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000

341 Unilateral thyroid lobectomy 06.2 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000

342 Vascular shunting (Splenorenal shunt, De palma shunt) 39.1 25 90 45 90 50 300 20000 6,000,000

343 Vena punctie, kanulasi, sectie * 38.94 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000

344 Whipple Procedure 52.7 25 90 45 90 50 300 20000 6,000,000

345 Wide excision of Soft tissue tumor 86.4 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,000

Keterangan : *

** ***

(23)

1 Abdominoperineal Pull Through (Malformasi Anorectal) 48.89 25 180 90 90 145 530 20000 10,600,000

2 Abdominorectal Pull Through (Swenson Procedure) 48.89 25 180 90 90 145 530 20000 10,600,000

3 Amputasi Eksisi Kista Bronchiogenik 32.0 25 180 45 15 30 295 20000 5,900,000

4 Appendektomi * 47.0 25 15 45 15 15 115 20000 2,300,000

5 Bedah Laparoskopi Anak 54.21 25 180 45 45 20 315 20000 6,300,000

6 Billroth I & li/Reseksi Gaster Parsial 43.6 25 180 90 180 145 620 20000 12,400,000

7 Biopsi Rektum "Full Thickness" 48.25 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000

8 Biopsi Eksisional Dalam Narkose 76.11 25 45 45 5 10 130 20000 2,600,000

9 Biopsi Insisional Dalam Narkose 76.11 25 45 45 5 10 130 20000 2,600,000

10 Biopsi Perlaparatomi 54.19 25 45 90 90 20 270 20000 5,400,000

11 Biopsi/Eksisi KGB, Lipoma. Ateroma, Ganglion 82.21 25 45 45 5 5 125 20000 2,500,000

12 CDH (Paediatrik) 25 180 90 180 75 550 20000 11,000,000

13 Chordektomi 30.22 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,000

14 Cystojejenostomi 57.1 25 180 90 90 60 445 20000 8,900,000

15 Debulking 25 180 90 90 60 445 20000 8,900,000

16 Detorsi Testis + Orcidopexy ** 62.5 25 45 45 15 30 160 20000 3,200,000

17 Duodenoduodenostomi/Duodenojejunostomi 45.91 25 180 90 180 75 550 20000 11,000,000

18 Eksisi Baker Cyst 83.39 25 45 45 5 10 130 20000 2,600,000

19 Eksisi Granuloma Umbilikal 86.3 25 90 45 5 10 175 20000 3,500,000

20 Eksisi Hemangioma Besar/Multiple 38.6 25 90 90 90 80 375 20000 7,500,000

21 Eksisi Hemangioma Dengan Skin Graft STSG/FTSG 38.6 25 180 90 90 80 465 20000 9,300,000

22 Eksisi Hemangioma Kecil 38.6 25 90 45 15 10 185 20000 3,700,000

23 Eksisi Higroma Colli/Limfangioma Simple * 40.29 25 45 45 15 30 160 20000 3,200,000

24 Eksisi Higroma Colli/Axilla Pada Neonatus 40.23 25 180 90 90 20 405 20000 8,100,000

25 Eksisi Kelenjar Getah Bening 40.3 25 45 45 5 10 130 20000 2,600,000

26 Eksisi Kelenjar Liur Submandibula 26.3 25 45 45 5 10 130 20000 2,600,000

27 Eksisi Kista Brachial 32.6 25 90 90 45 20 270 20000 5,400,000

TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS BEDAH ANAK

RVU JASA

NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL

(24)

RVU JASA

NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL

SKOR ICD IX-CM

28 Eksisi Kista Duktus Tiroglosus 06.7 25 45 45 45 30 190 20000 3,800,000

29 Eksisi Kista Saluran Empedu 51 25 180 90 180 60 535 20000 10,700,000

30 Eksisi Kista Urachus 54.3 25 45 45 45 20 180 20000 3,600,000

31 Eksisi Neuroblastoma 04.07 25 180 90 180 75 550 20000 11,000,000

32 Eksisi Teratoma Retroperitoneal 54.99 25 180 90 90 30 415 20000 8,300,000

33 Eksisi Teratoma Sacrococcygeal 54.99 25 90 90 90 20 315 20000 6,300,000

34 Eksisi Tumor Jaringan Lunak Ukuran Kecil (Marginal Margin Excisi) 86.2 25 45 45 15 5 135 20000 2,700,000

35 Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit <3 Cm ** 86.2 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,000

36 Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit >3 Cm 86.2 25 45 45 15 5 135 20000 2,700,000

37 Endorectal Pull Through (Soave-Bolley Procedure) 48.41 25 180 90 90 75 460 20000 9,200,000

38 Esofagomyotomi (Operasi Heller) 42.7 25 180 90 90 50 435 20000 8,700,000

39 Esofagostomi + Gastrostomi (Atresia Esofagus) 42.85 25 90 45 45 30 235 20000 4,700,000

40 Esophagus Replacement Procedure 42.8 25 180 90 180 75 550 20000 11,000,000

41 Fistulektomi Kompleks 48.73 25 45 45 45 10 170 20000 3,400,000

42 Fundoplikasi Gaster 44.66 25 180 45 90 30 370 20000 7,400,000

43 Gastrostomi Anak * 43.1 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,000

44 Gastrostomi Neonatus 43.0 25 90 45 90 20 270 20000 5,400,000

45 Genitoplasty (Clitoroplasty, Vaginoplasty, Phalioplasty) 70.79 25 90 45 90 20 270 20000 5,400,000

46 Glosektomi Totalis 25.3 25 90 45 90 20 270 20000 5,400,000

47 Hemiglosektomi 25.2 25 90 45 90 20 270 20000 5,400,000

48 Hemimandibulektomi 76.31 25 90 45 90 30 280 20000 5,600,000

49 Herniotomi 53 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000

50 Herniotomi Bilateral 53.1 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000

51 Herniotomi Pada Hernia Strangulata 53+46.03 25 45 45 90 15 220 20000 4,400,000

52 Herniotomi Residif 53 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000

53 Herniotomi Umbilikalis * 53.4 25 15 45 15 20 120 20000 2,400,000

54 Herniotomy + Laparotomy + Reseksi + Anastomosis 54.1 25 45 45 90 25 230 20000 4,600,000

55 Ligasi Tinggi Kelas II (Narkose) ** 63.1 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000

56 Ileostomi * 46.2 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000

57 Insisi Abses Perianal 49.0 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000

(25)

RVU JASA

NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL

SKOR ICD IX-CM

59 Insisi Tongue Tie * 25.1 25 15 45 5 10 100 20000 2,000,000

60 Jari, Polydactyly, Amputasi With Rekonstruksi 86.26 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000

61 Jari, Ring Constriction (Multiple), Koreksi 86.84 25 90 45 15 10 185 20000 3,700,000

62 Jarj, Ring Constriction (Single), Koreksi 86.84 25 45 45 15 5 135 20000 2,700,000

63 Jari, Syndactyly (Multiple) 86.85 25 45 45 45 15 175 20000 3,500,000

64 Jari, Syndactyly (Single) Koreksi 86.85 25 45 45 45 10 170 20000 3,400,000

65 Kelainan Umbilikus 54.3 25 45 45 45 10 170 20000 3,400,000

66 Kolesistektomi 51.2 25 45 45 90 25 230 20000 4,600,000

67 Kolostomi Anak 46.1 25 45 45 45 20 180 20000 3,600,000

68 Kolostomi Neonatus 46.1 25 45 45 90 20 225 20000 4,500,000

69 Ladd 25 90 45 90 40 290 20000 5,800,000

70 Laparaskopik Appendektomi 47.01 25 90 45 45 10 215 20000 4,300,000

71 Laparaskopik Diagnostik/Biopsi 54.21 25 90 45 45 10 215 20000 4,300,000

72 Laparaskopik Gastrektomi 44.95 25 90 90 90 40 335 20000 6,700,000

73 Laparaskopik Lobektomi 50.25 25 90 90 90 85 380 20000 7,600,000

74 Laparatomi + Appendektomi Pada App Perforasi 54.1+47.0 25 45 45 90 40 245 20000 4,900,000

75 Laparatomi + Milking/Reseksi Pada Invaginasi 54.1 25 45 45 90 40 245 20000 4,900,000

76 Laparatomi + Reseksi Anasm 54.1 25 45 45 45 30 190 20000 3,800,000

77 Laparatomi + Reseksi Usus Halus/Kolon 54.1 25 45 45 90 45 250 20000 5,000,000

78 Laparatomi Adhesiolisis 54.1 25 45 45 90 40 245 20000 4,900,000

79 Laparatomi Eksplorasi/Biopsi 54.1 25 45 45 90 20 225 20000 4,500,000

80 Laparatomi Pada Perforsi Usus 54.1 25 45 45 90 50 255 20000 5,100,000

81 Laparatomi Pada Trauma Abdomen 54.1 25 45 90 180 75 415 20000 8,300,000

82 Laparatomi Pada Peritonitis Neonatus 54.1 25 90 90 180 75 460 20000 9,200,000

83 Limpoma, Atheroma, dll 86.21 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,000

84 Lobektomi Sub Totalis (Tiroid) 06.2 25 45 45 45 30 190 20000 3,800,000

85 Marsupialisasi dengan Ranula (Kelas 2) 26.21 25 45 45 45 10 170 20000 3,400,000

86 Minimal/Limited PSARP 49.99 25 90 45 45 30 235 20000 4,700,000

87 Near Total Tiroidektomi 06.4 25 45 45 45 30 190 20000 3,800,000

88 Nefrektomi Parsial * 55.4 25 45 45 45 30 190 20000 3,800,000

(26)

RVU JASA

NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL

SKOR ICD IX-CM

90 Orchidektomi 62.3 25 45 45 45 20 180 20000 3,600,000

91 Orchidektomi Bilateral 62.4 25 45 45 45 20 180 20000 3,600,000

92 Orchidektomy Sub Kabsuler 62.3 25 45 45 45 20 180 20000 3,600,000

93 Parotidektomi Radikal 26.32 25 90 45 90 60 310 20000 6,200,000

94 Parotidektomi Superfisialis 26.31 25 90 45 90 50 300 20000 6,000,000

95 Parotidektomi Totalis 26.32 25 90 45 90 60 310 20000 6,200,000

96 Pasang Akses Port Ceisite * 38.93 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,000

97 Pasang PEG 43.11 25 45 45 45 15 175 20000 3,500,000

98 Pemasangan Double Lumen Kateter Dengan Lokal Anestesi 39.95 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000

99 Plikasi Diafragma 53.81 25 45 45 90 20 225 20000 4,500,000

100 Polipektomi 48.35 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000

101 Polipektomi Rektum 48.35 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000

102 Portoenterostomi (Operas! Kassai) 51.37 25 180 90 180 165 640 20000 12,800,000

103 Postero Sagital Anorectoplaty/PSARP 49.99 25 90 90 90 85 380 20000 7,600,000

104 Posterosagital Anorectovaginourethroplasty/PSARVUP 49.99 25 180 90 90 165 550 20000 11,000,000

105 Potong Stump 8.43 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000

106 Prosedur Tiersch Pada Prolap Rekti 48.99 25 90 45 45 20 225 20000 4,500,000

107 PSARP + Laparotomy 49.99+54.11 25 90 90 90 100 395 20000 7,900,000

108 Pyeloplasty 55.87 25 90 45 90 20 270 20000 5,400,000

109 Pyloromyotomi (Operasi Fredet Ramstedt) 43.3 25 90 45 90 20 270 20000 5,400,000

110 Release Sinekhia Vulva 71.0 25 45 45 45 10 170 20000 3,400,000

111 Repair Bladder Extrophy 57.86 25 180 90 180 165 640 20000 12,800,000

112 Repair Cloacal Extrophy 48.99 25 180 90 180 165 640 20000 12,800,000

113 Repair Defek Dinding Perut (Omphalocele/Gastroschizis) 53.49 25 90 90 180 85 470 20000 9,400,000

114 Repair Defek Hernia Umbilikalis * 53.4 25 15 45 15 20 120 20000 2,400,000

115 Repair Fistel Rectovaginal 70.73 25 90 135 90 30 370 20000 7,400,000

116 Repair Ruptura Perineum Lama 71.75 25 90 45 90 30 280 20000 5,600,000

117 Repair Vesika Urinaria 57.81 25 90 45 90 20 270 20000 5,400,000

118 Reseksi + Anastomosis Esofagus 42.6 25 90 90 180 40 425 20000 8,500,000

119 Reseksi Anastomosis Pada Atresia Usus, Duplikasi 46.99 25 90 45 90 50 300 20000 6,000,000

(27)

RVU JASA

NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL

SKOR ICD IX-CM

121 Reseksi Gaster 43,5 25 90 90 90 40 335 20000 6,700,000

122 Reseksi Hepar (Tumor, Trauma) 50.22 25 180 90 180 165 640 20000 12,800,000

123 Reseksi Sigmoid 45.76 25 45 45 45 30 190 20000 3,800,000

124 Reseksi Urachus 57.51 25 45 45 45 20 180 20000 3,600,000

125 Retrorectal Pull Through (Duhamel Procedure) 48,65 25 90 90 90 40 335 20000 6,700,000

126 Salpingo Oophorektomi Bilateral 65.,6 25 45 45 45 20 180 20000 3,600,000

127 Sirkumsisi (Narkose) *** 64.0 25 15 45 15 10 110 20000 2,200,000

128 Sistostomi 57.17 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000

129 Skleroterapi Dengan Anestesi 49.42 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000

130 Sphincterotomy 49.5 25 45 45 45 10 170 20000 3,400,000

131 Splenectomi Pada Trauma * 41.5 25 45 45 15 40 170 20000 3,400,000

132 Splenektomi Ec. Hipertensi Portal/Kelainan Hematologi Lain 41.5 25 45 45 90 30 235 20000 4,700,000

133 Suntik Scleroting Agent Malformasi Vaskular 39.92 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000

134 Thoracotomi +Anastomosis Esofagus 34.02+42.6 25 180 90 90 85 470 20000 9,400,000

135 Tiroidektomi Subtotalis ** 06.3 25 15 45 15 20 120 20000 2,400,000

136 Total Gastrektomi Dan Rekonstruksi 43.9 25 180 90 90 165 550 20000 11,000,000

137 Tracheostomi ** 31.1 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000

138 Transanal Mucosektomy 49.99 25 90 90 180 100 485 20000 9,700,000

139 Uretero Neosistostomi 56.74 25 90 90 90 40 335 20000 6,700,000

140 Uretroplasty (Hipopadia) * 58.45 25 45 45 45 40 200 20000 4,000,000

141 Vena Seksi Dan Pasang Akses Vaskuler 38.39 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000

142 Yeyunostomi 46.32 25 45 45 45 20 180 20000 3,600,000

Keterangan : *

** ***

(28)

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL

SKOR RVU JASA HAND

1 Jari, extra digit, amputasi 84.01/86.26 25 90 15 15 40 185 20,000 3,700,000

2 Jari, various lesions, Ray amputasi (single) 84.01 25 90 15 15 40 185 20,000 3,700,000

3 Jari, various lesions, amputasi (multiple) 84.01 25 90 15 15 40 185 20,000 3,700,000

4 Jari, polydactyly, amputasi with rekonstruksi 86.26 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000

5 Jari, various, amputation (single) ** 84.01 25 45 15 5 10 100 20,000 2,000,000

6 Angkat K-Wire with anestesia regional 97.88 25 90 15 15 40 185 20,000 3,700,000

7 Sendi (wrist), various lesions, arthrodesis 81.25 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000

8 Nerve, Various Lesions, biopsy 04.1 25 90 15 15 60 205 20,000 4,100,000

9 Sendi (jari), contracture, capsulectomy/ capsulotomy 82.35 25 90 45 15 60 235 20,000 4,700,000

10 Jari, injury, debridement 79.64 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000

11 Jari, crush injuries (complex) wound debridement 79.64 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000

12 Jari, crush injury (simple), wound debridement 79.64 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000

13 Jari, macrodactyly, debulking 82.83 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000

14 Nerve (Ekstremitas atas), Entrapment Syndrome (other), Decompression

(unilateral) 82.83 25 90 45 45 45 250 20,000 5,000,000

15 Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression

(bilateral) 04.49 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000

16 Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression with

nerve transportation/ endoneurolysis 04.49 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000

17 Tendon sheath (ekstremitas atas), tenosynovitis (multiple), drainage 83.01 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000

18 Tendon Sheath (extremitas atas), tenosynovitis (single), drainage 83.01 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000

19 Jari, superficial infection, drainage 82.09 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000

20 Jari, deep infection, drainage 82.09 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000

21 Jaringan lunak (palmar space), abscess, drainage 82.04 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000

22 Jari, jaringan lunak tumor, excision 82.29 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000

23 Jari, wart/com/naevus, excision 82.29 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000

24 Tendon sheath (extremitas atas) ganglion / villo nodular synovitis, excision 82.21 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000

(29)

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL

SKOR RVU JASA

25 Tendon Sheath & jaringan Subkutis, ganglion/small bursa, excision 82.21 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000

26 Elbow (medical epicondyle), fracture, excision bony fragment 79.32 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000

27 Jari, tumors, excision with dissection of neurovasculer bundle 82.29 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000

28 Kulit dan jaringan subkus, defect (deep) staged distant flap (division) 86.74 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000

29 Kulit dan jaringan subkultis, Defect (single digit), free full thickness graft 86.63 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000

30 Nerve defect, peripheral graft 04.5 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000

31 Tendon-flexor (ekstremitas atas) injury, tendon graft 83.81 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000

32 Tendon-flexor (ekstremitas atas), Defect grafting (single) 83.81 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000

33 Jari, ring construction (single), koreksi 86.89 25 135 45 45 45 295 20,000 5,900,000

34 Thumb, Deformitas, Koreksi 82.6 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000

35 Jari, ring cnstriction (multiple), koreksi 86.89 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000

36 Jari, swan neck/ Boutonniere deformity (single), koreksi 86.89 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000

37 Jari, deformities, koreksi 86.89 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000

38 Jari, Syndactyly (single) koreksi 86.85 25 135 45 45 45 295 20,000 5,900,000

39 Kulit dan jaringan subkutis, defect (multiple digits) staged local flap (division) 86.73 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000

40 Thumb, paralysis, oppnens plasty 82.71 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,000

41 Jari, deformities, osteotomy 77.29 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,000

42 Tendon (ekstremitas atas), Bowstringing/entrapment, pulley rekonstruksi 82.71/83.83 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,000

43 Carpus, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna * 79.33/79.84 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000

44 Jari, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna (multiple) * 79.34/79.84 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000

45 Jari, Closed Tracture/ dislocation, reduksi terbuka dan fixation (single) 79.34/79.84 25 90 90 45 40 290 20,000 5,800,000

46 Jari, deformities, major reconstruction procedure 82.6 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,000

47 Jari, Defect/contracture (single) Rekonstruksi 86.89 25 180 90 45 45 385 20,000 7,700,000

48 Jari, defect/contracture (multiple) rekonstruksi 86.89 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,000

49 Carpus, delayed/non union, rekonstruksi 86.89 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,000

50 Nerve (Ekstremitas atas), Guyon's Tunnel Syndrome, Release (unilateral) 04.43 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000

51 Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quervain's (unilateral), Release 82.01 25 90 45 45 45 250 20,000 5,000,000

52 Tendon Sheath (Ekstremitas atas), Trigger Jari (multiple), Release 82.01 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000

53 Nerve (ekstremitas atas), carpal tunnel syndorme, release (bilateral with 04.49 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000

54 Nerve (ekstremitas atas), Guyon's tunnel syndrome, release (bilateral with

(30)

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL

SKOR RVU JASA

55 Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quarvain's (bilateral), release 82.01 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000

56 Jari, syndactyly (multiple) 86.85 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000

57 Elbow, tennis elbow, release 80.92 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000

58 Jari, deformity, instrinsic muscle release 86.89 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000

59 Tendon sheath (extremitas atas), trigger jari (single) release 82.01 25 90 45 45 45 250 20,000 5,000,000

60 Jari, deformity, instrinsic muscle extensor relocation 86.89 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000

61 Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods / Wires / Screw Removal 78.6 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000

62 Jari, foreign body (superficial), removal with mobilization of neurovascular

bundle 86.05 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000

63 Tendon-extensor (extremitas atas) injury, repair (single) 83.7/82.46 25 135 45 45 45 295 20,000 5,900,000

64 Tendon-extensor (ekstremitas atas) injury, repair (multiple) 83.7/82.46 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000

65 Nail bed, Laceration, repair (single) 86 25 135 45 45 45 295 20,000 5,900,000

66 Artery, large, injury, repair with grafting 39.58 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000

67 Nerve digital, injury, primary repair 04.74 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000

68 Kulit dan Jaringan subkutis, laceration ( superficial ) of more than 7 cm , repair 86.8 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000

69 Nerve-digital, injury, microsurgical repair (multiple) 04.74 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,000

70 Nail Bed, Laceration, Repair (multiple) 86.27 25 135 90 45 60 355 20,000 7,100,000

71 Nerve digital, Injury, microsurgical (single) 04.74 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,000

72 Nerve (ekstremitas atas), major, injury, microsurgical, repair (single) 04.74 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,000

73 Nerve various lesions, primary/ secondary suture 04.3 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000

74 Sendi (jari), various lesions, replacement arthoplasty 81.7 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000

75 Replantasi 84.22 25 180 90 90 120 505 20,000 10,100,000

76 Jari/Digit, Stump, Revision 86.84 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,000

77 Jari, Scar, Revision Osteotomy 77.19 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,000

78 Tendon-flexor (ekstremitas atas) adhesion, tenolysis (single) 82.01 25 90 45 45 45 250 20,000 5,000,000

79 Tendon-flexor (ekstremitas atas), adhesion, Tenolysis (multiple) 82.01 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000

80 Tendon (wkstremitas atas) , contracture, tenotomy 82.11 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000

81 Jari, Trauma, Terminalisation (single) 84.01 25 90 45 45 45 250 20,000 5,000,000

82 Jari, trauma, terminalisation (multiple) 84.01 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000

(31)

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL

SKOR RVU JASA

84 Nerve ulnar, entrapment, transposition 04.74 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000

SPINE

85 Plaster application of the spine 84.59 25 45 45 45 40 200 20,000 4,000,000

86 Facet Block Multilevel 03.96 25 90 90 90 40 335 20,000 6,700,000

87 Facet Block (1 level) 03.96 25 90 90 90 20 315 20,000 6,300,000

88 Foraminal Block Multilevel 03.09 25 90 90 90 40 335 20,000 6,700,000

89 Foraminal Block (1 level) 03.09 25 90 90 90 20 315 20,000 6,300,000

90 Manipulation & Reduction of simple fracture and dislocation with general

anaesthesia 04.8 25 90 90 90 40 335 20,000 6,700,000

91 Biopsy Vertebra (1 level) * 77.49 25 90 45 90 40 290 20,000 5,800,000

92 Anterior Cervical Corpectomy + Fusion (ACCF) * 81.02 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000

93 Anterior cervcal discetomy + Fusion (ACDF) * 81.02+80.51 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000

94 Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with Stabilization/

Instrumentation. 03 25 180 90 180 120 595 20,000 11,900,000

95 Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization/

Instrumentation. 03 25 180 90 180 120 595 20,000 11,900,000

96 Scoliosis kurva kurang dari 70o

Corrective Surgery * 81.6 25 180 90 180 120 595 20,000 11,900,000

97 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis* 77.39 25 180 90 180 120 595 20,000 11,900,000

98 Scoliosis kurva lebih dari 70o

Corrective Surgery * 81.6 25 90 180 180 210 685 20,000 13,700,000

99 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward gaze kurang

dari 3 m * 77.39 25 90 180 180 210 685 20,000 13,700,000

100 Mayor desloughing, wound debridement of the spine * 77.69 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000

101 Debridement and anterior fusion in TB Spine * 86.28+81.02/81.04 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000

102 Total Disc Replacement (Multilevel) * 84.6 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000

103 Discograph (1 level) * 87.29 25 90 90 90 20 315 20,000 6,300,000

104 Discograph Multilevel * 87.29 25 90 90 90 40 335 20,000 6,700,000

105 Open Disestomy (1 Level)--> Alat Medis Khusus * 80.51 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000

106 Micro endoscopic Disectomy (1 level) * 80.51 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000

107 Microscopic Disectomy (1 Level) 80.51 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000

108 Open Disectomy Multilevel * 80.51 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000

(32)

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL

SKOR RVU JASA

110 Alar transverse fusion * 81.0 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000

111 Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis * 03.09 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000

112 Decompression Laminectomy for Spondilolisthesis + Stabilization * 03.09 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000

113 Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis with Stabilization 03.09 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000

114 Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization * 03.09 25 90 90 90 120 415 20,002 8,300,830

115 Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture * 79.39 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000

116 Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior stabilisation * 81.05 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000

117 Posterior Cervical Fusion * 81.03 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000

118 Removal of implants (Plate, Nail, Screw) * 78.69 25 90 90 90 40 335 20,000 6,700,000

KNEE

119 Arthroscopy Debridement Knee 80.26 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000

120 Arthroscopy Diagnostic Shoulder 80.21 25 135 90 45 60 355 20,000 7,100,000

121 Arthroscopy Remove Loose Body 80.2 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000

122 Arthroscopy Debridement Shoulder 80.21 25 135 90 45 60 355 20,000 7,100,000

123 Rotator Cuff Repair by Arthroscopy 80.21 25 135 90 45 60 355 20,000 7,100,000

124 Arthroscopy Meniscus Repair 80.29 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000

125 Arthroscopy Minisectomy, Arthroscopy Synevectomy Knee 80.26 25 135 90 45 60 355 20,000 7,100,000

126 Arthroscopy Remove Loose Body Shoulder 80.21 25 135 90 45 40 335 20,000 6,700,000

127 Arthroscopy Diagnostic 80.2 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000

128 Open Knee Debridement 86.22 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000

129 Shoulder Hemiarthroplasty 81.8 25 135 90 45 60 355 20,000 7,100,000

130 Anterior Cruciate Ligament Reconstruction 81.45 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000

131 Posterior Cruciate Ligamnet Reconstruction 81.45 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000

132 Lateral Collateral Ligament Reconstruction 81.45 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000

133 Medial Collateral Ligament Reconstruction 81.45 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000

134 Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI 81.82 25 135 90 45 60 355 20,000 7,100,000

135 Revisi Total knee replacement 81.55 25 135 90 45 80 375 20,000 7,500,000

136 Revisi Total Shoulder replacement 81.85 25 135 90 45 60 355 20,000 7,100,000

137 Total Knee Replacement 81.54 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000

Gambar

gambar (2D), dengan atau tanpa perekaman M-mode; follow up atau

Referensi

Dokumen terkait