ACUAN (TARIF)
JASA MEDIK DOKTER
Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia
Kata Pengantar
Puji Syukur kita panjatkan Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa kita diberikan kesehatan dan kekuatan dalam melaksanakan tugas sebagai insan profesi maupun melakukan aktifitas sehari-hari di masyarakat. Sebagai Organisasi Profesi,Ikatan Dokter Indonesia berperan menghasilkan kebijakan dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan kepada Masyarakat. Peran dokter sebagai Profesi tidak terlepas dari Sistem yang berlaku di Indonesia.
Pemerintah telah menerbitkan UU No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) yang mengamanatkan bahwa setiap orang atau warga negara berhak atas jaminan sosial untuk dapat memenuhi kebutuhan dasar hidup yang layak dan meningkatkan martabatnya menuju terwujudnya masyarakat Indonesia yang sejahtera, adil dan makmur. Program jaminan sosial menurut Undang-Undang tersebut meliputi: jaminan kesehatan, jaminan kecelakaan kerja, jaminan hari tua, jaminan pensiun dan jaminan kematian.
Sehubungan dengan jaminan kesehatan, Dokter sebagai salah satu pemberi pelayanan kesehatan, mempunyai arti penting dalam pelaksanaan SJSN. Kinerja dan perilaku dokter berpengaruh besar pada seluruh biaya pelayanan kesehatan. Terkait hal ini Ikatan Dokter Indonesia telah Menyusun Acuan (Tarif) Jasa Medis Dokter. Acuan ini diharapkan menjadi salah satu dasar perhitungan dalam menetapkan tarif keseluruhan jasa pelayanan sebagaimana yang dirancang dalam pembiayaan BPJS
– Ina CBG’s. Acuan ini merupakan dasar perhitungan dalam mencapai kesepakatan besaran jasa
medis yang akan diterima dan atau diberikan antara Para Dokter dengan Direksi Rumah Sakit; di masing-masing Rumah Sakit dan Fasilitas Kesehatan Lainnya
Kami menyadari bahwa acuan (tarif) jasa medis ini masih belum sempurna, oleh karena itu kami mengharapkan kritik dan saran dari Bapak/Ibu/Saudara untuk perbaikan yang akan datang.
Terima kasih kepada seluruh pihak yang telah berkontribusi sehingga tersusunnya Acuan (Tarif) Jasa Medis Ini. Semoga acuan (tarif) ini memberikan bermanfaat demi peningkatan pelayanan kesehatan bagi masyarakat.
Ketua Tim Pokja Harmonisasi Tarif Jasa Medis
Kata Sambutan
Ketua Umum Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia
Salam Sehat Indonesia,
Dalam mewujudkan sistem kesehatan yang baik tidak lepas dari dua sistem yaitu sistem pelayanan dan sistem pembiayaan kesehatan. Dalam sistem pelayanan, selain sarana prasarana pelayanan, standar pelayanan dari tenaga kesehatan harus tetap diperhatikan. Standar pelayanan merupakan bagian dari standar profesi yang merupakan kewenangan organisasi profesi untuk menyusunnya. Begitupun dengan standar pembiayaan, diperlukan suatu kendali agar masyarakat dapat merasakan pelayanan kesehatan yang bermutu.
Kedua sistem di atas, yaitu sistem pelayanan dan sistem pembiayaan mengharuskan IDI sebagai organisasi profesi kedokteran untuk terlibat di dalamnya. Hal ini disebabkan IDI memiliki peran yang diamanahkan oleh Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran yaitu Kendali Mutu dan Kendali Biaya. Atas amanah ini, IDI diharuskan mengeluarkan aturan dan kebijakan organisasi yang dijadikan acuan bagi seluruh dokter yang melakukan praktik di Indonesia agar tercipta sistem kesehatan yang baik.
Terkait dengan kendali biaya, selain fokus pada pembiayaan di layanan primer, IDI dengan segenap Perhimpunan Dokter Spesialis (PDSp) bersama menyusun acuan tarif dokter spesialis, dimana diharapkan menjadi acuan bagi penetapan standar tarif dalam pelayanan kesehatan di masa mendatang. Apalagi, menjelang pelaksanaan Sistem Jaminan Sosial Nasional di bidang kesehatan, permasalahan terkait pembiayaan harus tuntas berdasarkan usulan IDI. Hal ini untuk menjaga agar tidak terjadi disharmoni antar spesialisasi, serta dapat meminimalisir potensi moral hazard di dalam pembiayaan.
Semoga dengan buku acuan (tarif) jasa dokter spesialis ini dapat memberikan kontribusi besar terhadap perbaikan mutu pelayanan dokter Indonesia pada khususnya serta sistem kesehatan di Indonesia pada umumnya. Terima kasih yang sebesar-besarnya kepada tim penyusun dan segenap pengurus perhimpunan yang terlibat dalam penyusunan acuan ini. Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa meridhoi upaya kita semua. Amin
Billahit Taufiq Walhidayah,
Ketua Umum
Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia
DAFTAR ISI
Kata Sambutan……….. i
Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Okupasi………... 108-110 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Akupuntur... 111-115 Lingkup Penunjang Medis... 116 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis FarmakologiKlinik…... 117 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Gizi Klinis... 118 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik... 119-121 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Parasitologi Klinik... 122 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Patologi Anatomi... 123-124 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Patologi Klinik... 125 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Radiologi... 126-159 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik... 160-164 Lingkup Anestesi,Terapi Intensif di ICU, dan Pengelolaan Nyeri... 165 Tarif Jasa Medis Tindakan Dokter Spesialis Anestesi... 166-243
Lampiran……….244-246
v
Pendahuluan
Perkembangan sosio kultural dan kemajuan Ilmu Kedokteran saat ini menuntut hubungan dokter – pasien bukan lagi merupakan hubungan yang bersifat paternalistik tetapi menjadi hubungan yang didasari pada kedudukan yang seimbang. Ketika dalam hubungan itu disertai dengan hak dokter untuk mendapatkan imbalan jasa dari pasien dan pasien bersedia memenuhinya maka hubungan itu menjadi hubungan kontraktual. Hubungan kontraktual terjadi karena para pihak yaitu dokter dan pasien masing-masing diyakini mempunyai kebebasan dan mempunyai kedudukan yang setara. Kedua belah pihak mengadakan suatu perikatan atau perjanjian di mana masing-masing pihak harus melaksanakan peranan atau fungsinya satu terhadap yang lain. Peranan tersebut bisa berupa hak dan kewajiban. Seluruh proses tersebut diatas berlangsung dan berlaku dalam lingkup Rumah Sakit.
Hubungan dokter-pasien sangat dipengaruhi oleh etika profesi kedokteran, sebagai bentuk konsekuensi kewajiban profesi yang merupakan batasan atau rambu-rambu hubungan tersebut. Kewajiban tersebut tertuang di dalam prinsip moral profesi, yaitu autonomy (menghormati hak-hak pasien), beneficence (berorientasi kepada kebaikan pasien), non maleficence (tidak mencelakakan atau memperburuk keadaan pasien) dan justice (keadilan distribusi, meniadakan diskriminasi) sebagai prinsip utama profesionalisme seorang dokter.
Sebagai salah satu konsekuensi dari hubungan profesionalisme tersebut maka secara tidak langsung menyangkut masalah pembiayaan Jasa Medis, merupakan hal yang sangat sensitif.
Dengan adanya perkembangan aturan pemerintah tentang pelaksanaan BPJS, ditenggarai bahwa perhitungan komponen jasa medis yang tidak proporsional berpotensi terjadinya kecenderungan penurunan profesionalisme seorang dokter hingga kemungkinan menimbulkan
“moral hazard”.
vi Esensi dari acuan jasa medis ini adalah pernyataan sikap para dokter anggota IDI bagaimana selayaknya penghargaan terhadap tindak profesi yang dikonversi dalam bentuk nominal, sekaligus menunjukan bagaimana besarnya kontribusi profesi dokter untuk program BPJS ini.
Oleh karena itu sebagai representative dari seluruh dokter Indonesia, IDI telah membuat suatu ketetapan bersama tentang tata cara pembiayaan imbalan jasa (dikenal dengan jasa medis) yang bersumber dari masukan seluruh Perhimpunan Dokter-Dokter dilingkungan IDI, MPPK; narasumber dari bidang terkait; seluruhnya terhimpun dalam Pokja Harmonisasi Acuan Tarif Jasa Medis. Sebagai perbandingan kami juga melakukan bench marking jasa medis / take home pay para dokter di negara-negara tetangga seperti Malaysia, Thailand, Filipina, Myanmar, Australia, dan Jerman.
Setelah melalui proses interaktif dan sangat partisipatif dari seluruh peserta pokja dihasilkan tarif jasa medis yang cukup berkeadilan, bukan hanya bagi dokter atau tenaga medis tetapi juga bagi semua pihak terkait; termasuk Rumah Sakit.
Disepakati dan ditetapkan bahwa Acuan Tarif Jasa Medis menyesuaikan dan selaras dengan masa transisi periode awal era BPJS - Ina CBG’s, yaitu berdasarkan:
1. Kinerja atau upaya yang diperlukan untuk menegakkan diagnosa sampai tindakan/prosedur medis yang diperlukan termasuk rehabilitasi. ini diformulasikan dalam scoring system. 2. Nilai nominal aplikatif yang merupakan bagian dari komponen tarif pelayanan yaitu Relative
Value Unit.
Scoring system merupakan kumpulan dari 5 (lima) variabel, yang bersifat konstan, yaitu:
1. Kualifikasi SDM ( F.1 )
2. Pencapaian Kompetensi ( F.2.1 )
3. Tindakan atau prosedur yang memerlukan bantuan, misalnya anestesi ( F.2.2 ) 4. Faktor tanggung jawab atau risiko ( F.3 )
5. Faktor waktu, yang diperlukan melakukan tindakan (F.4 )
Relative Value Unit merupakan komponen harga satuan setiap tindakan; bersifat fleksibel
baik terhadap masing-masing spesialisasi, maupun terhadap sebagian/sekelompok spesialis yang akan mengalami penyesuaian mengikuti kesepakatan dan kondisi masing-masing pemangku kepentingan di masing-masing Rumah Sakit.
vii untuk menghindari sak-wasangka terhadap Direksi Rumah Sakit sebagai pembagi Jasa Medis tersebut.
Berdasarkan kesepakatan dan wacana selama pembahasan dalam Pokja Harmonisasi Acuan Tarif Jasa Medis melalui pertemuan diskusi berkelanjutan yang komprehensif, diyakini bahwa cara pembayaran-penghasilan profesi yang paling ideal adalah sistem remunerasi. Namun untuk menyusun sistem remunerasi tersebut memerlukan referensi dan penelaahan akademis yang lebih sempurna serta dibutuhkan waktu yang cukup panjang; sehingga disepakati dalam masa transisi ini cara pembayaran-penghasilan profesi dokter mengacu pada:
1. Penghasilan jasa tetap ( basic salary ) 2. Penghasilan jasa Profesi ( fee for service )
Penghasilan jasa tetap yang selanjutnya disebut sebagai basic salary merupakan penghasilan dasar setiap dokter yang besarannya bersifat tetap dalam kurun waktu tertentu sesuai dengan kesepakatan bersama antara dokter dan Rumah Sakit. Penghasilan dasar ini meliputi / terdiri dari antara lain: gaji pokok, tunjangan fungsional, tunjangan keluarga, tunjangan natura, dan lain-lain sejenisnya selain penghasilan dari Jasa Medis. Dikenal juga sebagai fee for position.
Acuan Basic salary yang ideal antara lain :
1. Acuan basic salary Dokter Pelayanan Primer : Rp 12.500.000,00 sampai Rp 15.000.000,00 / bulan 2. Acuan basic salary Dokter Spesialis : Rp 22.500.000,00 sampai Rp 42.500.000,00 / bulan Penghasilan jasa Profesi yang selanjutnya disebut sebagai fee for service besarannya tergantung dari kinerja / produktivitas dokter yang bersangkutan; merupakan tambahan penghasilan positif terhadap basic salary. Diperhitungkan dari hasil kinerja, performance, atau produktifitas dokter yang bersangkutan yang telah melebihi nilai nominal basic salary. dikenal juga sebagai Fee for
performance dan fee for person.
Khusus mengenai basic salary Dokter Pelayanan Primer, acuan tersebut di atas diajukan kalau Panduan Cara Pembayaran Dokter Pelayanan Primer belum terformulasi.
Selain kedua hal di atas dinilai perlu “keseragaman” tarif konsultasi di poliklinik, ruang rawat, perawatan khusus, emergensi/UGD, dll. Sebagai berikut:
Untuk BPJS/PBI/Kelas III:
a. Konsultasi poliklinik dokter umum : Rp 25.000,00 - Rp 50.000,00 b. Konsultasi poliklinik dokter spesialis/ : Rp 75.000,00 - Rp 100.000,00
UGD dan perawatan khusus
viii Acuan Tarif Jasa Medis tersebut di atas merupakan tarif dasar ( tarif sosial ) bagi perawatan kelas III; untuk perhitungan tarif profesional dianjurkan menggunakan faktor pengali yang ditetapkan berdasarkan gradasi kelas perawatan, yaitu:
Kelas II - Faktor pengali (1.10 - 1.15) Kelas I - Faktor pengali (1.20 - 1.25) VIP - Faktor pengali (1.30 - 1.40)
Seyogyanya komponen tarif jasa medis wajib tertabulasi atau tertulis dengan jelas disamping tarif pelayanan yang ditentukan oleh setiap Rumah Sakit.
Pokja Harmonisasi Acuan Tarif Jasa Medis akan terus bekerja, tidak saja hanya memantau dan mengevaluasi pelaksanaan acuan tarif jasa medis ini; namun yang lebih penting lagi adalah realisasi tarif lanjutan (dengan melakukan survey, study banding, perhitungan real cost) sehingga terwujud tarif rasional, berkeadilan dengan referensi akademik yang dapat dipertanggungjawabkan; serta kesepahaman implementasi clinical pathway yang mempengaruhi biaya pelayanan secara keseluruhan.
Kami menyadari bahwa acuan (tarif) jasa medis ini masih belum sempurna, masih belum sesuai benar dengan apa yang kita harapkan, namun ini adalah tahap awal dari salah satu pernyataan eksistensi para dokter anggota IDI. Koreksi, kritik dan saran para sejawat akan sangat bermakna bagi perbaikan-perbaikan dikemudian hari.
Terima kasih dan maaf yang sebesar-besarnya kepada seluruh teman sejawat yang sejak semula dikeluarkannya SK Pokja ini yaitu dari MPPK, unsur pimpinan PB IDI, perwakilan-perwakilan seluruh perhimpunan, para konsultan dan tim ahli serta seluruh anggota Pokja; yang hampir tidak pernah absen dalam setiap rapat pembahasan sampai tahap akhir rapat pleno dengan penuh semangat dan keikhlasan berkontribusi demi terwujudnya acuan (tarif) jasa medis ini. Kiranya Yang Maha Kuasa jualah yang akan membalas semuanya ini.
LINGKUP
1 Aff Arch Barr 24.8 25 45 15 5 5 95 20000 1,900,000
2 Aff Arch Barr dan suspensi maksila 24.8 25 45 45 5 5 125 20000 2,500,000
3 Amputasi Above Knee 84.17 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
4 Amputasi Below Knee 84.15 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
5 Amputasi Jari (Phalangs - Traumatik) 84.01 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000
6 Amputation of digiti single ** 84.01 20 45 15 5 15 100 20000 2,000,000
7 Anal fistulectomy 49.12 25 45 45 5 25 145 20000 2,900,000
8 Anal fistulotomy 49.11 25 45 45 5 15 135 20000 2,700,000
9 Aneurisma A. Brachialis (diluar graft) 39.52 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
10 Aneurisma A. Femoralis (diluar graft) 39.52 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
11 Appendicostomy 47.91 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000
12 Arterial pungsi, kanulasi, sectie 38.91 25 15 15 15 15 85 20000 1,700,000
13 Arteriovenous shunt (AV Shunt) brakiosefalika 39.27 25 45 45 5 15 135 20000 2,700,000
14 Arteriovenous shunt (AV Shunt) radiosefalika 39.27 25 45 45 5 15 135 20000 2,700,000
15 AV – Shunt (Lokal Anestesi) 39.27 25 45 15 5 15 105 20000 2,100,000
16 Axillary dissection 40.51 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
17 Babcock 38.59 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,000
18 Batu Saluran Kemih * 56.2/56.0 20 45 45 5 20 135 20000 2,700,000
19 Bilateral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans) 85.24 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
20 Bilateral inguinal hernia repair with graft or prosthesis, not otherwise specified 53.17 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
21 Bilateral multipel excision of lesion of breast with narcose 85.2 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
22 Bilateral Ovariectomy 65.51 25 45 45 45 30 190 20000 3,800,000
23 Bilateral radical mastectomy 85.46 25 90 45 45 45 250 20000 5,000,000
24 Bilateral repair of direct inguinal hernia 53.11 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
25 Bilateral repair of direct inguinal hernia with graft or prosthetis 53.14 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
26 Bilateral repair of femoral hernia with/without graft of prosthesis 53.31 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
27 Bilateral repair of indirect inguinal hernia 53.12 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
RVU NO
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM
TOTAL SKOR
RVU
NO TOTAL
SKOR
NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 JASA
28 Bilateral repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis 53.15 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
29 Bilateral repair of inguinal hernia, not otherwise specified 53.10 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
30 Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect 53.13 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
31 Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect, with graft or
prosthesis 53.16 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
32 Bilateral simple mastectomy 85.42 25 45 45 15 35 165 20000 3,300,000
33 Biopsi pembuluh darah (perifer) * 38.21 20 15 15 5 15 70 20000 1,400,000
34 Biopsi Perikardium * 37.24 20 45 45 45 25 180 20000 3,600,000
35 Biopsi terbuka bronkhus * 33.25 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,000
36 Biopsi terbuka diafragma * 34.27 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000
37 Biopsi terbuka mediastinum * 34.26 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,000
38 Biopsi terbuka paru * 33.28 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,000
39 Biopsi terbuka pleura * 34.24 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,000
40 Biopsi terbuka pleura dengan VATS * 34.24 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,000
41 Biopsi terbuka tumor dinding thoraks * 34.23 20 15 45 5 10 95 20000 1,900,000
42 Biopsy insisional dengan anastesi lokal 83.21 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000
43 Biopsy of anus 49.23 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000
44 Biopsy of perianal tissue 49.22 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000
45 Caecostomy 45.72 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
46 Cholecystectomy 51.22 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000
47 Choledochoplasty 51.72 25 90 45 15 40 215 20000 4,300,000
48 Clipping Costae (diluar plate) 79.39 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
49 Closed reduction of temporomandibular dislocation 76.93 25 15 45 5 15 105 20000 2,100,000
50 Closure of anal fistula 49.73 25 45 15 15 15 115 20000 2,300,000
51 Closure of appendiceal fistula 47.92 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,000
52 Closure of cholecystostomy 51.92 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,000
53 Closure of fistula of large intestine 46.76 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,000
54 Closure of fistula of small intestine, except duodenum 46.74 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,000
55 Closure of intestinal stoma 46.51 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,000
56 Closure of leceration of liver 50.61 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000
RVU
NO TOTAL
SKOR
NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 JASA
58 Combustio (Luka Bakar) * 86.28 20 15 45 15 15 110 20000 2,200,000
59 Common duct exploration for removal of calculus 51.41 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,000
60 Compartement excision 83.14 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,000
61 complete glossectomy 25.3 25 90 45 45 40 245 20000 4,900,000
62 Complete thyroidectomy 06.4 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000
63 Control of hemorrhage of anus 49.95 25 15 45 15 15 115 20000 2,300,000
64 Debridement mediastinum (Sternotomi) * 77.31 20 45 45 15 30 155 20000 3,100,000
65 Debridement-nekrotomi luka gangren 86.22 25 15 15 15 15 85 20000 1,700,000
66 Deseksi submandibula 40.21 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000
67 Disartikulasi sendi ekstremitas 84.06 25 45 15 15 15 115 20000 2,300,000
68 Diseksi leher radikal / radikal neck dissection * 40.4 20 90 45 15 20 190 20000 3,800,000
69 Dislokasi bahu * 81.82 20 15 15 5 15 70 20000 1,400,000
70 Drainage of appediceal abscess 47.2 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,000
71 Drainage of pancreatic cyst by catheter 52.01 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
72 Eksisi Biopsi Tumor pembuluh darah 38.21 25 45 45 5 10 130 20000 2,600,000
73 Eksisi gld submandibula 26.3 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
74 Eksisi higroma leher * 40.29 20 45 45 15 35 160 20000 3,200,000
75 Eksisi kista tiroglosus 06.7 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
76 Eksisi luas tumor ganas bibir dengan rekonstruksi flap lokal 27.42+27.57 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
77 Eksisi luas tumor ganas dengan rekonstruksi flap jauh 86.4+86.74 25 90 45 15 40 215 20000 4,300,000
78 Eksisi luas tumor ganas kulit tanpa rekonstruksi 86.4 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
79 Eksisi luas tumor ganas rongga mulut dengan rekonstruksi flap lokal 27.49+27.57 25 90 45 15 40 215 20000 4,300,000
80 Eksisi pada bronkhus 32 25 90 45 15 40 215 20000 4,300,000
81 Eksisi parsial+marsupialisasi Ranula 26.21 25 45 45 5 15 135 20000 2,700,000
82 Eksisi Pseudoaneurisma 39.52 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
83 Eksisi Tumor Dinding dada * 34.79 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000
84 Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft kulit 86.4+86.7 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
85 Eksisi tumor jinak dengan anastesi lokal 86.2 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000
86 Eksisi Tumor Pembuluh Darah Perifer ** 38.60 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000
87 Eksisi tumor pembuluh darah perifer (hemangioma) ** 38.60 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000
RVU
NO TOTAL
SKOR
NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 JASA
89 Ekskokleasi kista folikuler 86.2 25 45 45 5 5 125 20000 2,500,000
90 Ekskokleasi kista radikuler 86.2 25 45 45 5 5 125 20000 2,500,000
91 Eksplorasi vaskular (Trauma/ Non Trauma) 39.99 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
92 Ekstirpasi / eksisi tumor jinak jaringan lunak ukuran <2cm ** 86.2 20 15 45 5 10 95 20000 1,900,000
93 Ekstirpasi kista dermoid * 83.39 20 15 15 5 15 70 20000 1,400,000
94 Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Toraks * 86.05 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,000
95 Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Toraks dengan VATS * 34.99 20 90 45 15 20 190 20000 3,800,000
96 Embolektomi (diluar alat) 38.0 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
97 Embolektomi/trombektomi aorta 38.04 20 90 45 15 30 200 20000 4,000,000
98 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah arteri ekstremitas bawah * 38.08 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000
99 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah arteri abdominal * 38.06 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,000
100 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah ekstremitas atas (diluar alat) * 38.03 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000
101 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah ekstremitas bawah (diluar alat) * 38.09 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000
102 Embolektomi/trombektomi pembuluh darah regio servikal (karotis,jugular)
(diluar alat) * 38.02 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000
103 Endoscopic polypectomy of rectum 48.36 25 45 15 5 15 105 20000 2,100,000
104 Endoscopic thyroidectomy 06.3 25 90 45 15 30 205 20000 4,100,000
105 Evakuasi Hematom (pasca pungsi) 86.01 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000
106 Evakuasi hematom di ekstremitas (pasca pungsi HD/traumatik) 86.01 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,000
107 Excision of ectopic breast tissue 85.24 25 45 45 5 5 125 20000 2,500,000
108 Excision of hemorrhoids 49.46 25 45 15 15 15 115 20000 2,300,000
109 excision of lesion of breast with narcose 85.2 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
110 Excision of other bile duct 51.69 25 90 45 15 40 215 20000 4,300,000
111 Excision of perianal skin tags 49.0 25 45 15 5 10 100 20000 2,000,000
112 Excision of thyroglossal duct or trac 06.7 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
113 Exploration of common duct 51.51 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,000
114 Exploratory laparotomy 54.11 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000
115 Exteriorization of large intestine 46.03 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
116 Exteriorization of small intestine 46.01 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
117 Fasciotomy * 83.14 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000
RVU
NO TOTAL
SKOR
NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 JASA
119 Fiksasi interna fraktur nasal 21.7 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
120 Fiksasi interna Fraktur Panfacial 76.79 25 90 45 45 50 255 20000 5,100,000
121 Fiksasi Sternum (Wire, Plate) (diluar wire/plate) * 78.59 20 45 45 15 45 170 20000 3,400,000
122 Fraktur Antebrachi 79.32 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
123 Fraktur Colles & Pergelangan tangan lainnya 79.32 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
124 Fraktur Cruris 79.36 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
125 Fraktur Femur * 79.35 20 15 45 15 45 140 20000 2,800,000
126 Fraktur Humerus * 79.31 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000
127 Fraktur klavikula 78.51 25 45 45 15 5 135 20000 2,700,000
128 Fraktur Olekranon 79.32 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
129 Fraktur Patela 79.39 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
130 Fraktur Suprakondiler Humerus 79.31 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
131 Free skin graft 86.60 25 45 45 5 10 130 20000 2,600,000
132 Full-thickness skin graft to hand 86.61 25 45 45 5 10 130 20000 2,600,000
133 Full-thickness skin graft to other sites * 86.63 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000
134 Gastrostomi * 43.1 20 15 45 5 10 95 20000 1,900,000
135 Groin dissection 40.54 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
136 Hemiglosektomi 25.2 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
137 Hidrokel Testis/Funikuli ** 61.2 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000
138 Hipertropi Prostat Beningna (BPH) * 60.3 20 15 45 15 40 135 20000 2,700,000
139 Ileostomy, not otherwise specified * 46.20 20 15 45 15 45 140 20000 2,800,000
140 Incision of perianal abscess 49.01 25 15 15 5 15 75 20000 1,500,000
141 Incisional hernia repair 53.51 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
142 Incisional hernia repair with prosthesis 53.61 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
143 insertion of synthetic implant in facial bone 76.92 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
144 Insisi abses dengan anastesi lokal 86.03 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000
145 Insisi flegmon dasar mulut 27.0 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
146 Internal drainage of pancreatic cyst 52.4 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
147 Internal Fiksasi fraktur condylus mandibula 76.76 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,000
148 Internal fiksasi fraktur maksilofasial 5 tempat patahan/ lebih 76.74 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,000
RVU
NO TOTAL
SKOR
NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 JASA
150 Intra-abdominal manipulation of intestine, not otherwise specified 46.80 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000
151 Intra-abdominal manipulation of large intestine 46.82 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000
152 Intra-abdominal manipulation of small intestine 46.81 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000
153 Labioshisis * 27.54 20 15 45 5 10 95 20000 1,900,000
154 Laparoscopic appendectomy 47.01 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
155 Laparoscopic appendectomy (elective) 47.01 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
156 Laparoscopic cholecystectomy 51.23 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
157 Laparoscopic incidental appendectomy 47.11 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
158 Laparoscopic lysis of peritoneal adhesions 54.51 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000
159 Laparoscopy 54.21 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
160 Large-to-large intestinal anastomosis 45.94 25 45 45 45 30 190 20000 3,800,000
161 Laringectomi * 30.3 20 90 45 15 40 210 20000 4,200,000
162 Laringectomi dengan diseksi leher * 30.4 20 90 45 15 40 210 20000 4,200,000
163 Left hemicolectomy 45.75 25 45 45 45 35 195 20000 3,900,000
164 Left lateral anal sphincterotomy 49.51 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
165 Ligasi vaskular ekstremitas 38.8 25 15 15 5 15 75 20000 1,500,000
166 Ligation of hemorrhoids 49.45 25 45 15 15 15 115 20000 2,300,000
167 Lobektomi parsial (reseksi paru segmental) * 32.3 20 90 45 15 40 210 20000 4,200,000
168 Local excision of lesion of breast 85.21 25 45 15 5 10 100 20000 2,000,000
169 Local excision of rectal lesion or tissue 49.3 25 45 15 5 15 105 20000 2,100,000
170 Maksilektomi total + Rekonstruksi * 76.45+76.91 20 90 45 15 20 190 20000 3,800,000
171 Mediastinostomy 34.1 25 90 45 15 40 215 20000 4,300,000
172 Modifikasi RND / functional neck dissection 40.4 25 90 45 45 40 245 20000 4,900,000
173 Multipel excision of lesion of breast with narcose 85.2 25 45 45 15 30 160 20000 3,200,000
174 Muscle flap graft to breast 85.85 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,000
175 Muscle flap graft to breast (TRAM flap/LD flap) 85.85 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,000
176 Mutilasi digiti ekstremitas (Multiple) 85.01 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
177 Open biopsi of breast 85.1 25 45 45 15 5 135 20000 2,700,000
178 Open biopsy of gallbladder or bile ducts 51.13 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
179 Open biopsy of liver 50.12 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
RVU
NO TOTAL
SKOR
NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 JASA
181 Open biopsy of rectum 48.25 25 45 15 5 5 95 20000 1,900,000
182 open biopsy of salivary gland or duct 26.12 25 45 45 5 5 125 20000 2,500,000
183 open reduction of alveolar fracture * 76.77 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000
184 open reduction of malar and zygomatic fracture 76.72 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
185 Open reduction of mandibular fractur 76.76 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
186 open reduction of maxillary fracture 76.74 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
187 Operasi Commando 25.4 25 90 45 45 50 255 20000 5,100,000
188 Osteotomi eksisi tulang maksilofasial 76.39 25 45 45 15 35 165 20000 3,300,000
189 Other appendectomy (elective) * 47.0 20 15 45 15 20 115 20000 2,300,000
190 Other bilateral femoral herniorraphy 53.29 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
191 Other destruction of lesion of liver 50.29 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000
192 Other diagnostic procedures of abdominal region 54 25 15 45 15 5 105 20000 2,100,000
193 Other excision of perianal tissue 49.3 25 15 15 15 15 85 20000 1,700,000
194 Other hernia repair 53.9 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
195 Other incidental appendectomy * 47.19 20 15 45 15 20 115 20000 2,300,000
196 Other incision of anus 49.93 25 15 45 5 15 105 20000 2,100,000
197 Other incision of skin and subcutaneous tissue 86.09 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,000
198 Other laparotomy 54.19 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000
199 Other local excision or destruction of lesion or tissue of skin and subcutaneous
tissue 86.2 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,000
200 Other lysis of peritoneal adhesions 54.5 25 15 45 15 45 145 20000 2,900,000
201 Other operations on anus 49.9 25 15 45 5 15 105 20000 2,100,000
202 Other operations on intestines 46.9 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000
203 Other operations on pancreas 52.9 25 90 45 45 40 245 20000 4,900,000
204 Other operations on the breast/ Reconstruction of the breast 85.9 25 90 45 15 40 215 20000 4,300,000
205 Other operations on trachea 31.99 25 15 45 15 25 125 20000 2,500,000
206 Other pancreatotomy 52.09 25 90 45 45 50 255 20000 5,100,000
207 Other partial excision of large intestine 45.79 25 45 45 45 35 195 20000 3,900,000
208 Other partial thyroidectomy 06.3 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000
209 Other procedures on hemorrhoids 49.4 25 15 45 45 15 145 20000 2,900,000
RVU
NO TOTAL
SKOR
NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 JASA
211 Other reconstruction of mandible 76.43 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,000
212 Other repair and plastic operation of tongue 25.59 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,000
213 Other repair of abdominal wall 54.72 25 15 45 15 25 125 20000 2,500,000
214 Other repair of anal sphincter 49.79 25 15 45 15 25 125 20000 2,500,000
215 Other repair of intestine 46.7 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
216 Other repair of mesentery 54.75 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
217 Other skin graft to hand 86.62 25 15 45 5 10 100 20000 2,000,000
218 Other skin graft to other sites 86.69 25 15 45 15 25 125 20000 2,500,000
219 Other small-to-large intestinal anastomosis 45.93 25 45 45 45 35 195 20000 3,900,000
220 Other suture of abdominal wall 54.63 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
221 Other umbilical herniorraphy* 53.49 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,000
222 Other unilateral femoral herniorraphy 53.29 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
223 Palatoshisis ** 27.6 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000
224 Parathyroidectomy subtotal 06.89 25 90 45 45 20 225 20000 4,500,000
225 Parathyroidectomy total 06.81 25 90 45 45 20 225 20000 4,500,000
226 Parotidektomi superfisial * 26.2 20 15 45 15 45 140 20000 2,800,000
227 Parotidektomi total 26.32 25 90 45 45 45 250 20000 5,000,000
228 Partial Gastrectomy 43.5 25 90 45 45 50 255 20000 5,100,000
229 partial glossectomy 25.2 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
230 Partial hepatectomy 50.22 25 90 45 45 50 255 20000 5,100,000
231 partial mandibulectomy hemimandibulectomy 76.31 25 90 45 45 20 225 20000 4,500,000
232 Partial splenectomy 41.43 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000
233 Pasang Double Lumen Hemodialysis (HD) (diluar alat) 39.95 25 15 45 15 15 115 20000 2,300,000
234 Pasang Implantable Central Venous Access (diluar alat:port-a-cath®,celsite®) * 38.93 20 15 45 5 10 95 20000 1,900,000
235 Pasang Thoraks Drain/ WSD (diluar alat) * 34.04 20 15 45 5 15 100 20000 2,000,000
236 Pedicle or flaps graft, not otherwise specified 86.75 25 90 45 15 20 195 20000 3,900,000
237 Pelepasan plat & skrup maksilofasial 3 tempat atau lebih 76.97 25 45 45 5 5 125 20000 2,500,000
238 Pelepasan plat & skrup tulang maksilofasial 1-2 tempat 76.97 25 45 45 5 5 125 20000 2,500,000
239 Pemasangan Central Venous Catheter (CVC) (diluar alat) 38.93 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000
RVU
NO TOTAL
SKOR
NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 JASA
241 Pemasangan Peritoneal Dialysis (PD) Catheter (diluar alat) 54.98 25 45 15 15 15 115 20000 2,300,000
242 Pembedahan teleangiectasis 38.6 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000
243 Pembuatan Thoracic window 34.09 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
244 Pericardiocentesis * 37.00 20 15 45 15 10 105 20000 2,100,000
245 Perikardiektomi * 37.31 20 45 45 15 45 170 20000 3,400,000
246 Perikardiotomi/ Pericardial window * 37.12 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,000
247 Permanent colostomy 46.13 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
248 Permanent ileostomy 46.23 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
249 Pionephrosis 55.01 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000
250 Pleural window (Eloeser Flap) * 34.09 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000
251 Pleurektomi * 34.5 20 90 45 15 30 200 20000 4,000,000
252 Pleurodesis (pleurosklerosis) * 34.6 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000
253 Plikasi Bulae / Bleb Emfisematous 32.21 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
254 Plikasi diafragma * 53.81 20 90 45 15 20 190 20000 3,800,000
255 Pneumonectomy * 32.5 20 90 45 15 40 210 20000 4,200,000
256 Prosedur Sistrunk kista duktus tiroglosus 06.7 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
257 Pulmonary decortication * 34.51 20 45 45 15 45 170 20000 3,400,000
258 Pungsi hematom/ seroma 86.01 25 15 15 5 5 65 20000 1,300,000
259 Radical excision of skin lesion 86.4 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
260 Reclosure of postoperative disruption of abdominal wall 54.61 25 15 45 15 45 145 20000 2,900,000
261 Redo Torakotomi * 34.03 20 90 45 15 20 190 20000 3,800,000
262 Reduction of anal prolapse 49.94 25 15 45 45 25 155 20000 3,100,000
263 Rekonstruksi arteri ekstremitas dengan Bypass Graft synthetic (diluar protesa) 39.5 25 90 45 45 50 255 20000 5,100,000
264 Rekonstruksi fraktur blow-out 74.46 25 90 45 45 40 245 20000 4,900,000
265 Rekonstruksi menggunakan flap bebas 86.74 25 90 45 45 50 255 20000 5,100,000
266 Rekonstruksi sternum & dinding dada 34.79 25 90 45 45 40 245 20000 4,900,000
267 Rekonstruksi vaskular ekstremitas inferior (Arteri femoralis & poplitea) (diluar
graft) 39.5 25 90 45 15 40 215 20000 4,300,000
268 Rekonstruksi vaskular ekstremitas superior (Arteri brakialis,radialis & ulnaris)
RVU
NO TOTAL
SKOR
NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 JASA
269 Release Kontraktur mandibula 86.84 25 45 15 15 30 130 20000 2,600,000
270 Release tong tie * 25.91 20 15 45 5 15 100 20000 2,000,000
271 Release tortikolis 83.85 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
272 Removal of foreign body from retro-peritoneal cavity 54.92 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
273 Removal of foreign body from peritoneal cavity 54.92 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
274 Reopening of recent laparotomy site 54.12 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
275 Repair aneurisma Aorta Abdominalis (diluar protesa) * 38.34 20 90 45 45 50 250 20000 5,000,000
276 Repair Ar.Poplitea & Femoralis (diluar graft) 39.31 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000
277 Repair Laserasi Diafragma * 34.82 20 45 45 15 25 150 20000 3,000,000
278 Repair of diaphragmatic hernia, abdominal approach 53.7 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
279 Repair of direct inguinal hernia 53.01 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
280 Repair of direct inguinal hernia with graft or prosthesis 53.03 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
281 Repair of gastroschisis 54.71 25 90 45 45 30 235 20000 4,700,000
282 Repair of indirect inguinal hernia 53.02 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
283 Repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis 53.04 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
284 Repair of laceration of gallbladder 51.91 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000
285 Repair of other bile ducts 51.79 25 90 45 45 40 245 20000 4,900,000
286 Repair of other hernia of anterior abdominal wall 53.5 25 15 45 15 25 125 20000 2,500,000
287 Repair of other hernia of anterior abdominal wall with prosthesis 53.6 25 15 45 45 25 155 20000 3,100,000
288 Repair of umbilical hernia with prosthesis * 53.41 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000
289 Repair pembuluh darah regio servikal (karotis,jugular) * 39.32 20 90 45 15 30 200 20000 4,000,000
290 Reposisi Dislokasi sendi rahang dengan Pembiusan ( TMJ ) * 76.93 20 15 45 15 15 110 20000 2,200,000
291 Reposisi Dislokasi TMJ tanpa pembiusan 76.93 25 15 15 15 5 75 20000 1,500,000
292 Reposisi tertutup Fraktur Condilus Mandibula 76.75 25 15 15 15 15 85 20000 1,700,000
293 Reposisi tertutup fraktur nasal 21.7 25 15 15 15 15 85 20000 1,700,000
294 Resection of transverse colon 45.74 25 45 45 45 35 195 20000 3,900,000
295 Reseksi maksila infrastuktural 76.39 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000
296 Reseksi maksila suprastuktural 76.39 25 45 45 45 55 215 20000 4,300,000
297 Reseksi mandibula dengan rekonstruksi graft tulang / K-wire ** 76.3+76.91 20 90 45 15 20 190 20000 3,800,000
298 Reseksi mandibula tanpa rekonstruksi 76.42 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000
RVU
NO TOTAL
SKOR
NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 JASA
300 Revisi Thoraks drain/ Water Sealed Drainage (WSD) (diluar alat) 34.04 25 15 45 5 15 105 20000 2,100,000
301 Revision of anastomosis of large intestine 46.93 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
302 Revision of anastomosis of small intestine 46.93 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
303 Revision of stoma of large intestine 46.43 25 15 45 15 25 125 20000 2,500,000
304 Revision of stoma of small intestine 46.41 25 15 45 15 25 125 20000 2,500,000
305 Revision of tracheostomy 31.74 25 15 45 15 15 115 20000 2,300,000
306 Right hemicolectomy 45.73 25 45 45 45 35 195 20000 3,900,000
307 Rupture Buli-buli * 57.81 20 15 45 15 55 150 20000 3,000,000
308 Rupture tendon Achiles 83.73 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
309 Scleroterapi dan / atau ligasi hemangioma 39.92 25 15 45 5 15 105 20000 2,100,000
310 Sigmoidectomy 45.76 25 45 45 45 35 195 20000 3,900,000
311 Simple suture of common bile duct 51.71 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000
312 Sirkumsisi *** 64 20 5 15 5 10 55 20000 1,100,000
313 Skleroterapi vena (Varises, Hemangioma) * 39.92 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000
314 Small-to-small intestinal anastomosis 45.91 25 45 45 45 35 195 20000 3,900,000
315 Split-thickness graft to breast 85.82 25 45 45 15 35 165 20000 3,300,000
316 Stripping varises ekstremitas inferior 38.5 25 15 45 45 25 155 20000 3,100,000
317 Subtotal mastectomy 85.23 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000
318 Suture of laceration of anus 49.9 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
319 Suture of laceration of large intestine 46.75 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
320 Suture of laceration of small intestine, except duodenum 46.73 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
321 Suture of peritoneum 54.64 25 45 45 15 45 175 20000 3,500,000
322 Temporary colostomy 46.11 25 45 45 15 25 155 20000 3,100,000
323 Temporary ileostomy * 46.21 20 45 45 15 45 170 20000 3,400,000
324 Thoracal Symphatectomy dengan Video Assissted Thoracoscopic Surgery
(VATS) 05.2+32.25 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000
325 Thoracocentesis * 34.91 20 15 45 15 10 105 20000 2,100,000
326 Thymectomy dengan VATS 07.8 25 90 45 45 20 225 20000 4,500,000
327 Tiroidektomi subtotal/ total nodul tiroid ** 06.3 20 15 45 15 25 120 20000 2,400,000
328 Tiroidektomi total dengan Berry Picking 06.4 25 90 45 45 20 225 20000 4,500,000
RVU
NO TOTAL
SKOR
NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 JASA
330 Torakotomi/ Sternotomi Eksplorasi * 34.02 20 45 45 15 45 170 20000 3,400,000
331 Torsio testis ** 62.5 20 45 45 15 35 160 20000 3,200,000
332 Total Gastrectomy 43.9 25 90 90 45 50 300 20000 6,000,000
333 Total splenectomy * 41.5 20 45 45 15 45 170 20000 3,400,000
334 Trakeostomi dengan penyulit tumor pada akses trakea *** 31.1 20 45 45 15 15 140 20000 2,800,000
335 Trakeostomi temporary ** 31.1 20 15 15 15 5 70 20000 1,400,000
336 Tumor Jinak Kulit&Tumor Non Neoplastik Kulit * 86.2 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000
337 Unilateral excision of ectopic breast tissue (mamma aberans) 85.24 25 45 45 15 5 135 20000 2,700,000
338 Unilateral radical mastectomy 85.45 25 45 45 45 45 205 20000 4,100,000
339 Unilateral repair of femoral/inguinal hernia with/without graft or prosthesis 53.0 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
340 Unilateral simple mastectomy 85.41 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
341 Unilateral thyroid lobectomy 06.2 25 45 45 45 25 185 20000 3,700,000
342 Vascular shunting (Splenorenal shunt, De palma shunt) 39.1 25 90 45 90 50 300 20000 6,000,000
343 Vena punctie, kanulasi, sectie * 38.94 20 15 15 5 5 60 20000 1,200,000
344 Whipple Procedure 52.7 25 90 45 90 50 300 20000 6,000,000
345 Wide excision of Soft tissue tumor 86.4 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,000
Keterangan : *
** ***
1 Abdominoperineal Pull Through (Malformasi Anorectal) 48.89 25 180 90 90 145 530 20000 10,600,000
2 Abdominorectal Pull Through (Swenson Procedure) 48.89 25 180 90 90 145 530 20000 10,600,000
3 Amputasi Eksisi Kista Bronchiogenik 32.0 25 180 45 15 30 295 20000 5,900,000
4 Appendektomi * 47.0 25 15 45 15 15 115 20000 2,300,000
5 Bedah Laparoskopi Anak 54.21 25 180 45 45 20 315 20000 6,300,000
6 Billroth I & li/Reseksi Gaster Parsial 43.6 25 180 90 180 145 620 20000 12,400,000
7 Biopsi Rektum "Full Thickness" 48.25 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
8 Biopsi Eksisional Dalam Narkose 76.11 25 45 45 5 10 130 20000 2,600,000
9 Biopsi Insisional Dalam Narkose 76.11 25 45 45 5 10 130 20000 2,600,000
10 Biopsi Perlaparatomi 54.19 25 45 90 90 20 270 20000 5,400,000
11 Biopsi/Eksisi KGB, Lipoma. Ateroma, Ganglion 82.21 25 45 45 5 5 125 20000 2,500,000
12 CDH (Paediatrik) 25 180 90 180 75 550 20000 11,000,000
13 Chordektomi 30.22 25 45 45 15 20 150 20000 3,000,000
14 Cystojejenostomi 57.1 25 180 90 90 60 445 20000 8,900,000
15 Debulking 25 180 90 90 60 445 20000 8,900,000
16 Detorsi Testis + Orcidopexy ** 62.5 25 45 45 15 30 160 20000 3,200,000
17 Duodenoduodenostomi/Duodenojejunostomi 45.91 25 180 90 180 75 550 20000 11,000,000
18 Eksisi Baker Cyst 83.39 25 45 45 5 10 130 20000 2,600,000
19 Eksisi Granuloma Umbilikal 86.3 25 90 45 5 10 175 20000 3,500,000
20 Eksisi Hemangioma Besar/Multiple 38.6 25 90 90 90 80 375 20000 7,500,000
21 Eksisi Hemangioma Dengan Skin Graft STSG/FTSG 38.6 25 180 90 90 80 465 20000 9,300,000
22 Eksisi Hemangioma Kecil 38.6 25 90 45 15 10 185 20000 3,700,000
23 Eksisi Higroma Colli/Limfangioma Simple * 40.29 25 45 45 15 30 160 20000 3,200,000
24 Eksisi Higroma Colli/Axilla Pada Neonatus 40.23 25 180 90 90 20 405 20000 8,100,000
25 Eksisi Kelenjar Getah Bening 40.3 25 45 45 5 10 130 20000 2,600,000
26 Eksisi Kelenjar Liur Submandibula 26.3 25 45 45 5 10 130 20000 2,600,000
27 Eksisi Kista Brachial 32.6 25 90 90 45 20 270 20000 5,400,000
TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS BEDAH ANAK
RVU JASA
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL
RVU JASA
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL
SKOR ICD IX-CM
28 Eksisi Kista Duktus Tiroglosus 06.7 25 45 45 45 30 190 20000 3,800,000
29 Eksisi Kista Saluran Empedu 51 25 180 90 180 60 535 20000 10,700,000
30 Eksisi Kista Urachus 54.3 25 45 45 45 20 180 20000 3,600,000
31 Eksisi Neuroblastoma 04.07 25 180 90 180 75 550 20000 11,000,000
32 Eksisi Teratoma Retroperitoneal 54.99 25 180 90 90 30 415 20000 8,300,000
33 Eksisi Teratoma Sacrococcygeal 54.99 25 90 90 90 20 315 20000 6,300,000
34 Eksisi Tumor Jaringan Lunak Ukuran Kecil (Marginal Margin Excisi) 86.2 25 45 45 15 5 135 20000 2,700,000
35 Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit <3 Cm ** 86.2 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,000
36 Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit >3 Cm 86.2 25 45 45 15 5 135 20000 2,700,000
37 Endorectal Pull Through (Soave-Bolley Procedure) 48.41 25 180 90 90 75 460 20000 9,200,000
38 Esofagomyotomi (Operasi Heller) 42.7 25 180 90 90 50 435 20000 8,700,000
39 Esofagostomi + Gastrostomi (Atresia Esofagus) 42.85 25 90 45 45 30 235 20000 4,700,000
40 Esophagus Replacement Procedure 42.8 25 180 90 180 75 550 20000 11,000,000
41 Fistulektomi Kompleks 48.73 25 45 45 45 10 170 20000 3,400,000
42 Fundoplikasi Gaster 44.66 25 180 45 90 30 370 20000 7,400,000
43 Gastrostomi Anak * 43.1 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,000
44 Gastrostomi Neonatus 43.0 25 90 45 90 20 270 20000 5,400,000
45 Genitoplasty (Clitoroplasty, Vaginoplasty, Phalioplasty) 70.79 25 90 45 90 20 270 20000 5,400,000
46 Glosektomi Totalis 25.3 25 90 45 90 20 270 20000 5,400,000
47 Hemiglosektomi 25.2 25 90 45 90 20 270 20000 5,400,000
48 Hemimandibulektomi 76.31 25 90 45 90 30 280 20000 5,600,000
49 Herniotomi 53 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
50 Herniotomi Bilateral 53.1 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
51 Herniotomi Pada Hernia Strangulata 53+46.03 25 45 45 90 15 220 20000 4,400,000
52 Herniotomi Residif 53 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
53 Herniotomi Umbilikalis * 53.4 25 15 45 15 20 120 20000 2,400,000
54 Herniotomy + Laparotomy + Reseksi + Anastomosis 54.1 25 45 45 90 25 230 20000 4,600,000
55 Ligasi Tinggi Kelas II (Narkose) ** 63.1 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
56 Ileostomi * 46.2 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
57 Insisi Abses Perianal 49.0 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
RVU JASA
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL
SKOR ICD IX-CM
59 Insisi Tongue Tie * 25.1 25 15 45 5 10 100 20000 2,000,000
60 Jari, Polydactyly, Amputasi With Rekonstruksi 86.26 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
61 Jari, Ring Constriction (Multiple), Koreksi 86.84 25 90 45 15 10 185 20000 3,700,000
62 Jarj, Ring Constriction (Single), Koreksi 86.84 25 45 45 15 5 135 20000 2,700,000
63 Jari, Syndactyly (Multiple) 86.85 25 45 45 45 15 175 20000 3,500,000
64 Jari, Syndactyly (Single) Koreksi 86.85 25 45 45 45 10 170 20000 3,400,000
65 Kelainan Umbilikus 54.3 25 45 45 45 10 170 20000 3,400,000
66 Kolesistektomi 51.2 25 45 45 90 25 230 20000 4,600,000
67 Kolostomi Anak 46.1 25 45 45 45 20 180 20000 3,600,000
68 Kolostomi Neonatus 46.1 25 45 45 90 20 225 20000 4,500,000
69 Ladd 25 90 45 90 40 290 20000 5,800,000
70 Laparaskopik Appendektomi 47.01 25 90 45 45 10 215 20000 4,300,000
71 Laparaskopik Diagnostik/Biopsi 54.21 25 90 45 45 10 215 20000 4,300,000
72 Laparaskopik Gastrektomi 44.95 25 90 90 90 40 335 20000 6,700,000
73 Laparaskopik Lobektomi 50.25 25 90 90 90 85 380 20000 7,600,000
74 Laparatomi + Appendektomi Pada App Perforasi 54.1+47.0 25 45 45 90 40 245 20000 4,900,000
75 Laparatomi + Milking/Reseksi Pada Invaginasi 54.1 25 45 45 90 40 245 20000 4,900,000
76 Laparatomi + Reseksi Anasm 54.1 25 45 45 45 30 190 20000 3,800,000
77 Laparatomi + Reseksi Usus Halus/Kolon 54.1 25 45 45 90 45 250 20000 5,000,000
78 Laparatomi Adhesiolisis 54.1 25 45 45 90 40 245 20000 4,900,000
79 Laparatomi Eksplorasi/Biopsi 54.1 25 45 45 90 20 225 20000 4,500,000
80 Laparatomi Pada Perforsi Usus 54.1 25 45 45 90 50 255 20000 5,100,000
81 Laparatomi Pada Trauma Abdomen 54.1 25 45 90 180 75 415 20000 8,300,000
82 Laparatomi Pada Peritonitis Neonatus 54.1 25 90 90 180 75 460 20000 9,200,000
83 Limpoma, Atheroma, dll 86.21 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,000
84 Lobektomi Sub Totalis (Tiroid) 06.2 25 45 45 45 30 190 20000 3,800,000
85 Marsupialisasi dengan Ranula (Kelas 2) 26.21 25 45 45 45 10 170 20000 3,400,000
86 Minimal/Limited PSARP 49.99 25 90 45 45 30 235 20000 4,700,000
87 Near Total Tiroidektomi 06.4 25 45 45 45 30 190 20000 3,800,000
88 Nefrektomi Parsial * 55.4 25 45 45 45 30 190 20000 3,800,000
RVU JASA
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL
SKOR ICD IX-CM
90 Orchidektomi 62.3 25 45 45 45 20 180 20000 3,600,000
91 Orchidektomi Bilateral 62.4 25 45 45 45 20 180 20000 3,600,000
92 Orchidektomy Sub Kabsuler 62.3 25 45 45 45 20 180 20000 3,600,000
93 Parotidektomi Radikal 26.32 25 90 45 90 60 310 20000 6,200,000
94 Parotidektomi Superfisialis 26.31 25 90 45 90 50 300 20000 6,000,000
95 Parotidektomi Totalis 26.32 25 90 45 90 60 310 20000 6,200,000
96 Pasang Akses Port Ceisite * 38.93 25 15 45 5 5 95 20000 1,900,000
97 Pasang PEG 43.11 25 45 45 45 15 175 20000 3,500,000
98 Pemasangan Double Lumen Kateter Dengan Lokal Anestesi 39.95 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
99 Plikasi Diafragma 53.81 25 45 45 90 20 225 20000 4,500,000
100 Polipektomi 48.35 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
101 Polipektomi Rektum 48.35 25 45 45 15 15 145 20000 2,900,000
102 Portoenterostomi (Operas! Kassai) 51.37 25 180 90 180 165 640 20000 12,800,000
103 Postero Sagital Anorectoplaty/PSARP 49.99 25 90 90 90 85 380 20000 7,600,000
104 Posterosagital Anorectovaginourethroplasty/PSARVUP 49.99 25 180 90 90 165 550 20000 11,000,000
105 Potong Stump 8.43 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
106 Prosedur Tiersch Pada Prolap Rekti 48.99 25 90 45 45 20 225 20000 4,500,000
107 PSARP + Laparotomy 49.99+54.11 25 90 90 90 100 395 20000 7,900,000
108 Pyeloplasty 55.87 25 90 45 90 20 270 20000 5,400,000
109 Pyloromyotomi (Operasi Fredet Ramstedt) 43.3 25 90 45 90 20 270 20000 5,400,000
110 Release Sinekhia Vulva 71.0 25 45 45 45 10 170 20000 3,400,000
111 Repair Bladder Extrophy 57.86 25 180 90 180 165 640 20000 12,800,000
112 Repair Cloacal Extrophy 48.99 25 180 90 180 165 640 20000 12,800,000
113 Repair Defek Dinding Perut (Omphalocele/Gastroschizis) 53.49 25 90 90 180 85 470 20000 9,400,000
114 Repair Defek Hernia Umbilikalis * 53.4 25 15 45 15 20 120 20000 2,400,000
115 Repair Fistel Rectovaginal 70.73 25 90 135 90 30 370 20000 7,400,000
116 Repair Ruptura Perineum Lama 71.75 25 90 45 90 30 280 20000 5,600,000
117 Repair Vesika Urinaria 57.81 25 90 45 90 20 270 20000 5,400,000
118 Reseksi + Anastomosis Esofagus 42.6 25 90 90 180 40 425 20000 8,500,000
119 Reseksi Anastomosis Pada Atresia Usus, Duplikasi 46.99 25 90 45 90 50 300 20000 6,000,000
RVU JASA
NO NAMA TINDAKAN F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL
SKOR ICD IX-CM
121 Reseksi Gaster 43,5 25 90 90 90 40 335 20000 6,700,000
122 Reseksi Hepar (Tumor, Trauma) 50.22 25 180 90 180 165 640 20000 12,800,000
123 Reseksi Sigmoid 45.76 25 45 45 45 30 190 20000 3,800,000
124 Reseksi Urachus 57.51 25 45 45 45 20 180 20000 3,600,000
125 Retrorectal Pull Through (Duhamel Procedure) 48,65 25 90 90 90 40 335 20000 6,700,000
126 Salpingo Oophorektomi Bilateral 65.,6 25 45 45 45 20 180 20000 3,600,000
127 Sirkumsisi (Narkose) *** 64.0 25 15 45 15 10 110 20000 2,200,000
128 Sistostomi 57.17 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
129 Skleroterapi Dengan Anestesi 49.42 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
130 Sphincterotomy 49.5 25 45 45 45 10 170 20000 3,400,000
131 Splenectomi Pada Trauma * 41.5 25 45 45 15 40 170 20000 3,400,000
132 Splenektomi Ec. Hipertensi Portal/Kelainan Hematologi Lain 41.5 25 45 45 90 30 235 20000 4,700,000
133 Suntik Scleroting Agent Malformasi Vaskular 39.92 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
134 Thoracotomi +Anastomosis Esofagus 34.02+42.6 25 180 90 90 85 470 20000 9,400,000
135 Tiroidektomi Subtotalis ** 06.3 25 15 45 15 20 120 20000 2,400,000
136 Total Gastrektomi Dan Rekonstruksi 43.9 25 180 90 90 165 550 20000 11,000,000
137 Tracheostomi ** 31.1 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
138 Transanal Mucosektomy 49.99 25 90 90 180 100 485 20000 9,700,000
139 Uretero Neosistostomi 56.74 25 90 90 90 40 335 20000 6,700,000
140 Uretroplasty (Hipopadia) * 58.45 25 45 45 45 40 200 20000 4,000,000
141 Vena Seksi Dan Pasang Akses Vaskuler 38.39 25 45 45 15 10 140 20000 2,800,000
142 Yeyunostomi 46.32 25 45 45 45 20 180 20000 3,600,000
Keterangan : *
** ***
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL
SKOR RVU JASA HAND
1 Jari, extra digit, amputasi 84.01/86.26 25 90 15 15 40 185 20,000 3,700,000
2 Jari, various lesions, Ray amputasi (single) 84.01 25 90 15 15 40 185 20,000 3,700,000
3 Jari, various lesions, amputasi (multiple) 84.01 25 90 15 15 40 185 20,000 3,700,000
4 Jari, polydactyly, amputasi with rekonstruksi 86.26 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
5 Jari, various, amputation (single) ** 84.01 25 45 15 5 10 100 20,000 2,000,000
6 Angkat K-Wire with anestesia regional 97.88 25 90 15 15 40 185 20,000 3,700,000
7 Sendi (wrist), various lesions, arthrodesis 81.25 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
8 Nerve, Various Lesions, biopsy 04.1 25 90 15 15 60 205 20,000 4,100,000
9 Sendi (jari), contracture, capsulectomy/ capsulotomy 82.35 25 90 45 15 60 235 20,000 4,700,000
10 Jari, injury, debridement 79.64 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
11 Jari, crush injuries (complex) wound debridement 79.64 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
12 Jari, crush injury (simple), wound debridement 79.64 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
13 Jari, macrodactyly, debulking 82.83 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
14 Nerve (Ekstremitas atas), Entrapment Syndrome (other), Decompression
(unilateral) 82.83 25 90 45 45 45 250 20,000 5,000,000
15 Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression
(bilateral) 04.49 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
16 Nerve (ekstremitas atas), entrapment syndrome (other) decompression with
nerve transportation/ endoneurolysis 04.49 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
17 Tendon sheath (ekstremitas atas), tenosynovitis (multiple), drainage 83.01 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
18 Tendon Sheath (extremitas atas), tenosynovitis (single), drainage 83.01 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
19 Jari, superficial infection, drainage 82.09 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
20 Jari, deep infection, drainage 82.09 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
21 Jaringan lunak (palmar space), abscess, drainage 82.04 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
22 Jari, jaringan lunak tumor, excision 82.29 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
23 Jari, wart/com/naevus, excision 82.29 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
24 Tendon sheath (extremitas atas) ganglion / villo nodular synovitis, excision 82.21 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL
SKOR RVU JASA
25 Tendon Sheath & jaringan Subkutis, ganglion/small bursa, excision 82.21 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
26 Elbow (medical epicondyle), fracture, excision bony fragment 79.32 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
27 Jari, tumors, excision with dissection of neurovasculer bundle 82.29 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
28 Kulit dan jaringan subkus, defect (deep) staged distant flap (division) 86.74 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
29 Kulit dan jaringan subkultis, Defect (single digit), free full thickness graft 86.63 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
30 Nerve defect, peripheral graft 04.5 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
31 Tendon-flexor (ekstremitas atas) injury, tendon graft 83.81 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
32 Tendon-flexor (ekstremitas atas), Defect grafting (single) 83.81 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
33 Jari, ring construction (single), koreksi 86.89 25 135 45 45 45 295 20,000 5,900,000
34 Thumb, Deformitas, Koreksi 82.6 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000
35 Jari, ring cnstriction (multiple), koreksi 86.89 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000
36 Jari, swan neck/ Boutonniere deformity (single), koreksi 86.89 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000
37 Jari, deformities, koreksi 86.89 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000
38 Jari, Syndactyly (single) koreksi 86.85 25 135 45 45 45 295 20,000 5,900,000
39 Kulit dan jaringan subkutis, defect (multiple digits) staged local flap (division) 86.73 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
40 Thumb, paralysis, oppnens plasty 82.71 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,000
41 Jari, deformities, osteotomy 77.29 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,000
42 Tendon (ekstremitas atas), Bowstringing/entrapment, pulley rekonstruksi 82.71/83.83 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,000
43 Carpus, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna * 79.33/79.84 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000
44 Jari, fracture/dislocation, reduksi terbuka dan fiksasi interna (multiple) * 79.34/79.84 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000
45 Jari, Closed Tracture/ dislocation, reduksi terbuka dan fixation (single) 79.34/79.84 25 90 90 45 40 290 20,000 5,800,000
46 Jari, deformities, major reconstruction procedure 82.6 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,000
47 Jari, Defect/contracture (single) Rekonstruksi 86.89 25 180 90 45 45 385 20,000 7,700,000
48 Jari, defect/contracture (multiple) rekonstruksi 86.89 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,000
49 Carpus, delayed/non union, rekonstruksi 86.89 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,000
50 Nerve (Ekstremitas atas), Guyon's Tunnel Syndrome, Release (unilateral) 04.43 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
51 Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quervain's (unilateral), Release 82.01 25 90 45 45 45 250 20,000 5,000,000
52 Tendon Sheath (Ekstremitas atas), Trigger Jari (multiple), Release 82.01 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
53 Nerve (ekstremitas atas), carpal tunnel syndorme, release (bilateral with 04.49 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
54 Nerve (ekstremitas atas), Guyon's tunnel syndrome, release (bilateral with
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL
SKOR RVU JASA
55 Tendon Sheath (ekstremitas atas), De Quarvain's (bilateral), release 82.01 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
56 Jari, syndactyly (multiple) 86.85 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
57 Elbow, tennis elbow, release 80.92 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
58 Jari, deformity, instrinsic muscle release 86.89 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
59 Tendon sheath (extremitas atas), trigger jari (single) release 82.01 25 90 45 45 45 250 20,000 5,000,000
60 Jari, deformity, instrinsic muscle extensor relocation 86.89 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
61 Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods / Wires / Screw Removal 78.6 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
62 Jari, foreign body (superficial), removal with mobilization of neurovascular
bundle 86.05 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
63 Tendon-extensor (extremitas atas) injury, repair (single) 83.7/82.46 25 135 45 45 45 295 20,000 5,900,000
64 Tendon-extensor (ekstremitas atas) injury, repair (multiple) 83.7/82.46 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000
65 Nail bed, Laceration, repair (single) 86 25 135 45 45 45 295 20,000 5,900,000
66 Artery, large, injury, repair with grafting 39.58 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000
67 Nerve digital, injury, primary repair 04.74 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000
68 Kulit dan Jaringan subkutis, laceration ( superficial ) of more than 7 cm , repair 86.8 25 135 45 45 60 310 20,000 6,200,000
69 Nerve-digital, injury, microsurgical repair (multiple) 04.74 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,000
70 Nail Bed, Laceration, Repair (multiple) 86.27 25 135 90 45 60 355 20,000 7,100,000
71 Nerve digital, Injury, microsurgical (single) 04.74 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,000
72 Nerve (ekstremitas atas), major, injury, microsurgical, repair (single) 04.74 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,000
73 Nerve various lesions, primary/ secondary suture 04.3 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
74 Sendi (jari), various lesions, replacement arthoplasty 81.7 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
75 Replantasi 84.22 25 180 90 90 120 505 20,000 10,100,000
76 Jari/Digit, Stump, Revision 86.84 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,000
77 Jari, Scar, Revision Osteotomy 77.19 25 180 90 45 60 400 20,000 8,000,000
78 Tendon-flexor (ekstremitas atas) adhesion, tenolysis (single) 82.01 25 90 45 45 45 250 20,000 5,000,000
79 Tendon-flexor (ekstremitas atas), adhesion, Tenolysis (multiple) 82.01 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
80 Tendon (wkstremitas atas) , contracture, tenotomy 82.11 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
81 Jari, Trauma, Terminalisation (single) 84.01 25 90 45 45 45 250 20,000 5,000,000
82 Jari, trauma, terminalisation (multiple) 84.01 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL
SKOR RVU JASA
84 Nerve ulnar, entrapment, transposition 04.74 25 90 45 45 60 265 20,000 5,300,000
SPINE
85 Plaster application of the spine 84.59 25 45 45 45 40 200 20,000 4,000,000
86 Facet Block Multilevel 03.96 25 90 90 90 40 335 20,000 6,700,000
87 Facet Block (1 level) 03.96 25 90 90 90 20 315 20,000 6,300,000
88 Foraminal Block Multilevel 03.09 25 90 90 90 40 335 20,000 6,700,000
89 Foraminal Block (1 level) 03.09 25 90 90 90 20 315 20,000 6,300,000
90 Manipulation & Reduction of simple fracture and dislocation with general
anaesthesia 04.8 25 90 90 90 40 335 20,000 6,700,000
91 Biopsy Vertebra (1 level) * 77.49 25 90 45 90 40 290 20,000 5,800,000
92 Anterior Cervical Corpectomy + Fusion (ACCF) * 81.02 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000
93 Anterior cervcal discetomy + Fusion (ACDF) * 81.02+80.51 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000
94 Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with Stabilization/
Instrumentation. 03 25 180 90 180 120 595 20,000 11,900,000
95 Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization/
Instrumentation. 03 25 180 90 180 120 595 20,000 11,900,000
96 Scoliosis kurva kurang dari 70o
Corrective Surgery * 81.6 25 180 90 180 120 595 20,000 11,900,000
97 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis* 77.39 25 180 90 180 120 595 20,000 11,900,000
98 Scoliosis kurva lebih dari 70o
Corrective Surgery * 81.6 25 90 180 180 210 685 20,000 13,700,000
99 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward gaze kurang
dari 3 m * 77.39 25 90 180 180 210 685 20,000 13,700,000
100 Mayor desloughing, wound debridement of the spine * 77.69 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000
101 Debridement and anterior fusion in TB Spine * 86.28+81.02/81.04 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000
102 Total Disc Replacement (Multilevel) * 84.6 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000
103 Discograph (1 level) * 87.29 25 90 90 90 20 315 20,000 6,300,000
104 Discograph Multilevel * 87.29 25 90 90 90 40 335 20,000 6,700,000
105 Open Disestomy (1 Level)--> Alat Medis Khusus * 80.51 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000
106 Micro endoscopic Disectomy (1 level) * 80.51 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000
107 Microscopic Disectomy (1 Level) 80.51 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000
108 Open Disectomy Multilevel * 80.51 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000
NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4 TOTAL
SKOR RVU JASA
110 Alar transverse fusion * 81.0 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000
111 Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis * 03.09 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000
112 Decompression Laminectomy for Spondilolisthesis + Stabilization * 03.09 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000
113 Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis with Stabilization 03.09 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000
114 Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization * 03.09 25 90 90 90 120 415 20,002 8,300,830
115 Open Reduction and stabilisation of Spinal Fracture * 79.39 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000
116 Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior stabilisation * 81.05 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000
117 Posterior Cervical Fusion * 81.03 25 90 90 90 120 415 20,000 8,300,000
118 Removal of implants (Plate, Nail, Screw) * 78.69 25 90 90 90 40 335 20,000 6,700,000
KNEE
119 Arthroscopy Debridement Knee 80.26 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000
120 Arthroscopy Diagnostic Shoulder 80.21 25 135 90 45 60 355 20,000 7,100,000
121 Arthroscopy Remove Loose Body 80.2 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000
122 Arthroscopy Debridement Shoulder 80.21 25 135 90 45 60 355 20,000 7,100,000
123 Rotator Cuff Repair by Arthroscopy 80.21 25 135 90 45 60 355 20,000 7,100,000
124 Arthroscopy Meniscus Repair 80.29 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000
125 Arthroscopy Minisectomy, Arthroscopy Synevectomy Knee 80.26 25 135 90 45 60 355 20,000 7,100,000
126 Arthroscopy Remove Loose Body Shoulder 80.21 25 135 90 45 40 335 20,000 6,700,000
127 Arthroscopy Diagnostic 80.2 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000
128 Open Knee Debridement 86.22 25 90 45 45 40 245 20,000 4,900,000
129 Shoulder Hemiarthroplasty 81.8 25 135 90 45 60 355 20,000 7,100,000
130 Anterior Cruciate Ligament Reconstruction 81.45 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000
131 Posterior Cruciate Ligamnet Reconstruction 81.45 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000
132 Lateral Collateral Ligament Reconstruction 81.45 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000
133 Medial Collateral Ligament Reconstruction 81.45 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000
134 Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI 81.82 25 135 90 45 60 355 20,000 7,100,000
135 Revisi Total knee replacement 81.55 25 135 90 45 80 375 20,000 7,500,000
136 Revisi Total Shoulder replacement 81.85 25 135 90 45 60 355 20,000 7,100,000
137 Total Knee Replacement 81.54 25 90 90 45 60 310 20,000 6,200,000