ADENOKARSINOMA PARU paru paling ampu

(1)

BAB I

IDENTITAS PASIEN

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. M

Usia : 36 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat, Tgl. lahir : Pulut-pulut, 22/08/1979

Agama : Islam

Status : Menikah

Pekerjaan : Wiraswasta Kebangsaan : Indonesia Pendidikan terakhir : STM

Alamat : Botania Garden Blok C14/7

No. RM : 159482

Tgl masuk RS : 24 Agustus 2016

II. Anamnesis

Didapatkan keterangan dari pasien (autoanamnesis) dan istri pasien (aloanamnesis) pada hari Sabtu, tanggal 3 Agustus 2016 di bangsal Bougenville RSUD Embung Fatimah.

Keluhan utama : Batuk kurang lebih 2 minggu Keluhan tambahan : Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Poliklinik Paru RSUD Embung Fatimah Batam pada tanggal 24 Agustus 2016 rujukan dari RS Harapan Bunda dengan keluhan batuk (+) berdahak keputihan ± 2 minggu, juga disertai sesak setiap batuk, nyeri dada yang menjalar ke punggung belakang yang tidak dapat ditahan sehingga susah untuk bergerak. Selain itu Os juga mengaku lemas, nafsu makan berkurang, nyeri pada bekas penusukan pengairan cairan paru saat dirawat di RSHB Sekitar seminggu yang lalu masih ada.

(2)

Awalnya os mengalami batuk yang tidak kunjung sembuh walaupun sudah berobat ke Klinik, Karena keluhan semakin bertambah berat kemudian os berobat ke RSHB dan dirawat 4 hari di RSHB pada tangga 11 Agustus 2016. Di RS os dirontgen dan hasil dari rontgen dikatakan ada cairan di dalam paru, os dilakukan tindakan untuk pengeluaran cairan dengan Pungsi 2 kali, pungsi yang pertama dialirkan 1,5 Liter dan yang kedua kali dialirkan 1,5 Liter. Cairan hasil dari pungsi langsung di PA kan dan hasilnya dikatakan cairan pleura tersebut mengandung sel-sel tumor.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami hal yang sama. Riwayat penyakit paru lain disangkal, kencing manis, asma, maupun tekanan darah tinggi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga pasien yang pernah mengalami hal yang sama, atau memiliki penyakit paru lainnya. Tidak ada riwayat penyakit keganasan pada keluarga.

Riwayat Kehidupan Pribadi dan Ekonomi:

Pasien tinggal bersama istrinya saja, yang bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga. Di lingkungan sekitarnya pasien mengaku tidak ada yang pernah atau sedang mengalami hal yang serupa. Pasien mengaku sudah berhenti merokok sejak 2013, namun sebelumnya pasien memiliki kebiasaan merokok, sejak masih sekolah dan termasuk perokok ringan. Setiap harinya pasien dapat menghisap 1 bungkus rokok per hari. Riwayat meminum alkohol (+) karena os pernah bekerja di bagian minuman alcohol dan os selama 1 tahun sebagai peminum aktif setiap hari dan berhenti sejak tahun 2004 . Riwayat Paparan radiasi, debu, bahan iritan tidak ada.

Riwayat Obat

Pasien awalnya mengkonsumsi obat yang dijual bebas untuk mengurangi batuk dan Sebelumnya pasien pernah berobat juga ke klinik.

Riwayat Alergi

(3)

Riwayat Operasi

Pasien tidak mempunyai riwayat operasi sebelumnya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis GCS E4 M6 V5 Tanda vital :

 Tekanan darah : 100/70mmHg

 Nadi : 90 x/menit, reguler, isi cukup,

 Pernafasan : 24x/menit, irama teratur, tipe pernapasan abdominotorakal

 Suhu : 36,5ºC

 SpO2 : 96%

Antropometri : BB : 64 kg, TB : 169 cm, maka BMI : 22,40 kg/m2

Kesan Gizi Normal

Kepala : normocephal, Rambut berwarna hitam, distribusi merata.

Mata : oedem palpebral (-/-), benjolan (-/-). konjungtiva pucat (-/-), seklera ikterik (-/-),

Telinga : Bentuk dan ukuran dalam batas normal, benjolan (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-),

Hidung : nafas cuping hidung(-/-), mukosa hiperemis(-/-),darah (-/-), benjolan (-/-), nyeri tekan (-)

Mulut : Bibir kering (-), pucat (-), sianosis (-), mukosa mulut berwarna merah (+), sariawan (-), gusi bengkak (-),lidah kotor (-), faring hiperemis (-).

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-).

(4)

JANTUNG

Suara dasar Bj I dan Bj II regular, Suara tambahan murmur (-), gallop (-),

ABDOMEN

Inspeksi Abdomen datar, distensi (-), ikterik (-), venektasi (-) Auskultasi Bising usus (+) normal ± 2x/menit.

Palpasi Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-),Murphy sign (-)

Perkusi Timpani di keempat kuadran abdomen.

EKSTREMITAS

Akral hangat (+/+) , edeme (-/-) .

V. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium (24/8/2016) :

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hb 10,9 11-15.5 mg/dl

Ht 30 35 – 50 %

Leukosit 18.600 3500 – 10.000/ul Eritrosit 3,3 3.8-5.8 ul

Trombosit 528 ribu/ul 150 ribu – 400 ribu/ul

Basofil 0% 0 -1%

Eosinofil 0% 1 – 4%

Kanan Kiri

Inspeksi simetris.

Palpasi Vocal fremitus teraba meningkat

Vokal fremitus teraba lebih lemah

Perkusi sonor pada seluruh lapang paru kanan

Redup pada lapang paru kiri

Auskultasi Suara nafas vesikuler (+) normal

Suara napas tambahan rhonki (+), wheezing (-)

Suara nafas vesikular melemah

(5)

Neutrofil segmen 76% 50-70%

Limfosit 16% 20 – 35%

Monosit 8% 2 – 8%

MCV 91,9 80,0-97,0 fl

MCH 32,6 26,5-33,5

MCHC 35,6 31,5-35,0

Gula darah puasa 222 < 200 mg/dl

Ureum 24 10-50 mg/dl

Creatinin 1.2 2,6 – 6.0 mg/dl

2. Foto Thorax PA (23 Agustus 2016) :

  A 

 Hemithorax kiri tampak perselubungan opak  Diafragma dan sinus kiri terselubung

 Diafragma kanan normal

 Cor dan mediastinum terdorong kr kanan  Paru kanan tak tampak infiltrate

(6)

 Skeletal dan soft tissue dinding dada baik

Kesan :

 Ro. Efusi pleura kiri yang menekan cor ke kanan

VI. Diagnosis Kerja

1. Adenokarsinoma Paru sinistra stadium IV 2. Efusi Pleura

3. Hiperglikemia reaktif dd DM tipe II 4. Tinea Corporis

VII. Anjuran Pemeriksaan Penunjang Kemoterapi

VIII. Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad fungsionam : dubia ad bonam Quo ad sanationam : dubia ad malam

V. Follow up

Hari/ tanggal Keluhan Kamis

25 – 08 - 2016

Pasien masuk via Poli Paru

S : Batuk (+) berdahak berwarna putih dan sedikit berbusa, Cegukkan (+), sesak (+), nyeri punggung (+) samping menjalar ke belakang, Lemas (+) nafsu makan ↓, mual (+) muntah (-), BAB (+), BAK (+), Sebagian Badan gatal-gatal, terutama bagian perut dan tangan.

O : Keadaan Umum : Tampak sakit lemah Kesadaran : Compos mentis

(7)

Abdomen : I : Simetris, Distended (-), Tampak kulit hipopigmentasi

P : Tympani P : NTE (+)

A : BU (+) Normal

Ekstremitas : akral hangat (+), capillary refil time < 2 detik, edema (-)

A : - Adenocarsinoma Paru Sinistra, Stadium IV - Efusi Pleura Sinistra Masif  Inj Gentamicin 1x160 mg (Hari ke 2 )  N.Acetyl Sistein cap 200 mg 3x1  Curcuma 3x1

S : Batuk (+) berdahak berwarna putih dan sedikit berbusa, Cegukkan (+), sesak (+), nyeri perut bagian kiri menjalar ke belakang, Lemas (+) nafsu makan ↓, mual (+) muntah (-), BAB (+), BAK (+), Sebagian Badan gatal-gatal, terutama bagian perut dan tangan timbul skuama hipopigmentasi.

O : Keadaan Umum : Tampak sakit lemah Kesadaran : Compos mentis

(8)

A : Vesikuler +/+ , Rh +/+ Wh -/-Cordis : Bj I-II Reguler, Gallop (-), Murmur (-)

A : BU (+) Normal

Terpasang WSD di dada kiri ICS VI : Produksi /24 jam : 2000 cc

A : - Adenocarsinoma Paru Sinistra, Stadium IV

- Efusi Pleura Sinistra Masif - Post WSD hari II

- Hiperglikemia reaktif dd DM tipe II

P :

 O2 4 liter / menit via nasal kanul  IVFD RL 500 cc/ 8 Jam

 Inj Ceftriaxone 3x1 gram ( Hari ke 3)  Inj Gentamicin 1x160 mg (Hari ke 3)  N.Acetyl Sistein cap 200 mg 3x1  Curcuma 3x1

 VIP Albumin 3x1

 Besok Cek Albumin , Darah Lengkap  Hitung Produksi WSD /24 Jam

 Foto toraks post WSD > bila ada massa (+) >>> Acc Kemoterapi

 CT-Scan Thoraks dengan Kontras ( 7 September 2016 )

 Bila Leukosit > Ceftriaxone dan Gentamicin >> STOP ganti Levofloxacin 1x500 mg Tab

Foto Thorax PA (26 Agustus 2016) Post Pemasangan WSD: GD2jpp 123 100-140 mg/dl

(9)

 Tampak kesuraman homogen di hemithotaks kiri yang menutupi sinus kostofrenikus dan hemidiagfragma kiri  Jantung terdesak kekanan, kesan tidak membesar  Aorta dan Mediastinum Superior tidak melebar  Trakea di tengah, Kedua hilus tidak menebal  Tampak infiltrate minimal di perihiler kanan

 Hemidiafragma kanan licin, sinus kostofrenikus kanan lancip  Jaringan lunak dinding dada terlihat baik

Kesan :

 Efusi Pleura kiri massif dengan suspek komponen atelectasis paru kiri DD/ec Massa paru kiri

 Jantung terdesak kekanan, kesan tidak membesar

Hari/tanggal Keluhan Sabtu

27 – 08 - 2016

(10)

(11)

O : Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Mulut : Sianosis (-), Candidiasis oral (-), Lidah Kotor (-) Leher : Pembesaran KGB (-) Cordis : Bj I-II Reguler, Gallop (-), Murmur (-)

A : BU (+) Normal

Hasi Laboratorium 27 / 08/ 2016

Hb 8,7 11-15.5 mg/dl

Ht 26 35 – 50 %

Leukosit 11.200 3500 – 10.000/ul Eritrosit 2,8 3.8-5.8 ul Trombosit 447 ribu/ul 150 ribu – 400 ribu/ul

(12)

Albumin 2,8 3,4-4,8 g/dl

A : - Adenocarsinoma Paru Sinistra, Stadium IV - Efusi Pleura Sinistra Masif

- Post WSD hari III

- Hiperglikemia reaktif dd DM tipe II

P :

 N.Acetyl Sistein cap 200 mg 3x1  Curcuma 3x1

 Vip Albumin 3x1

o Inj Ceftriaxone 3x1 gram ( Hari ke IV) o Inj Gentamicin 1x160 mg (Hari ke IV)

 Ganti Antibiotik Menjadi Levofloxacin 1x500mg tab

 Foto toraks post WSD > bila ada massa (+) >>> Acc Kemoterapi

 CT-Scan Thoraks dengan Kontras ( 7 September 2016 )

Hari/tanggal Keluhan

Minggu

28 – 08 - 2016 S : Os mengeluh Batuk (+) berdahak berwarna putih dan sedikit_{berbusa, Cegukan (-), sesak (+) ↓ , nyeri perut bagian kiri} menjalar ke belakang (-), Lemas (+) nafsu makan ↓, mual (+) muntah (-), BAB (+), BAK (+), Sebagian Badan gatal-gatal, terutama bagian perut dan tangan masih ada skuama hipopigmentasi.

O : Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis

TD : 120/70 mmHg Nadi : 98 x/menit RR : 20 x/menit

(13)

Hari/ tanggal Keluhan

Kepala : Normochepal

Mata : Conjungtiva anemis , Sklera ikterik -/-Hidung : PCH (-) , Epistaksis (-)

Mulut : Sianosis (-), Candidiasis oral (-), Lidah Kotor (-) Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax :

Pulmo : I : Simetris

P : Sonor pada paru kanan Redup pada Lap paru kiri P : Fremitus paru kiri

A : Vesikuler +/+ , Rh +/+ Wh -/-Cordis : Bj I-II Reguler, Gallop (-), Murmur (-) Abdomen : I : Simetris, Distended (-),

A : BU (+) Normal

- Post WSD hari IV

- Hiperglikemia reaktif dd DM tipe II P :

 Levofloxacin 1x500mg tab ( Hari II )  N.Acetyl Sistein cap 200 mg 3x1  Curcuma 3x1

(14)

Senin

29 – 08 - 2016

S : Os mengeluh Batuk (+) berdahak berwarna putih dan sedikit berbusa, Cegukan (-), sesak (+) ↓ , nyeri perut bagian kiri menjalar ke belakang (-), Lemas (+) nafsu makan ↓, mual (+) muntah (-), BAB (+), BAK (+), Sebagian Badan gatal-gatal, terutama bagian perut dan tangan masih ada skuama hipopigmentasi.

A : BU (+) Normal

- Post WSD hari V

- Hiperglikemia reaktif dd DM tipe II P :

 Levofloxacin 1x500mg tab ( Hari III)  N.Acetyl Sistein cap 200 mg 3x1  Curcuma 3x1

(15)

o CT-Scan Thoraks dengan Kontras ( 7 September 2016 )  CT-Scan Cyto

Pro Kemoterapi : BB 64 Kg

TB 169 cm

√

64x169 3600

= 1,7 Sisplatin : 102

(16)

Selasa 30 – 08 -2016

S : Os mengeluh Batuk (+) berdahak berwarna putih dan sedikit berbusa, Cegukan (-), sesak (+) ↓ , nyeri bagian dada kiri (+), Lemas (-), nafsu makan (+), mual (-) muntah (-), bagian ektremitas dan perut masih muncul gatal. Skuama yang tampak bersisik berkurang.

A : BU (+) Normal

 Levofloxacin 1x500mg tab (Hari ke 4)  N.Acetyl Sistein cap 200 mg 3x1  Curcuma 3x1

 Vip Albumin 3x1

(17)

Hari/ tanggal Keluhan

Rabu

31 – 08 - 2016 S : Os mengeluh Batuk (+) berdahak berwarna putih dansedikit berbusa sudah berkurang, Cegukan (-), sesak (+) ↓ , nyeri bagian dada kiri (+), Lemas (-), nafsu makan (+), mual (-) muntah (-), bagian ektremitas dan perut gatal dan tampak skuama sudah berkurang.

TD : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,9o_c SpO2 : 97%

Thorax :

A : Vesikuler +/+ , Rh Wh

-/-Cordis : Bj I-II Reguler, Gallop (-), Murmur (-) Abdomen : I : Simetris, Distended (-), Tampak kulit

hipopigmentasi berkurang P : Tympani

P : NTE (+)

A : BU (+) Normal

(18)

P :

 Vip Albumin 3x1

 Ketokonazole cream 2x1

 CT-Scan Thoraks dengan Kontras 1 September 2016  Kemoterapi tanggal 2 September 2016

(19)

Jumaat

2 - 9 - 2016 S : Os mengeluh Batuk (+) berdahak berwarna putih dansedikit berbusa sudah berkurang, Nyeri terasa tertekan pada dada kiri (+) sedikit lebih berkurang selama 2 hari ini, bagian ektremitas dan perut gatal dan tampak skuama sudah berkurang lebih banyak.

TD : 120/90 mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,2o_c SpO2 : 98%

Thorax :

A : Vesikuler +/+ , Rh Wh

-/-Cordis : Bj I-II Reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen : I : Simetris, Distended (-), Tampak kulit hipopigmentasi berkurang

A : BU (+) Normal

(20)

- Post WSD hari IX - Tinea Corporis

P :

 Vip Albumin 3x1

 Kemoterapi tanggal 2 September 2016 (Hari ini)  Post Kemo : Ondansentron 3x8mg (iv)

(21)

Hari/ tanggal Keluhan Sabtu

3 - 9 - 2016 S : Os mengeluh Badan terasa lemas setelah kemoterapi, mual(+) muntah (+), nyeri dibagian WSD (+), Batuk (+) sekali-kali, sesak (+), bagian ektremitas dan perut gatal dan tampak skuama sudah berkurang lebih banyak.

Cordis : Bj I-II Reguler, Gallop (-), Murmur (-)

A : BU (+) Normal

(22)

 Vip Albumin 3x1

 Cek Albumin 4 September 2016

Hari/tanggal Keluhan Minggu

4 - 9 - 2016

S : Os mengeluh Badan terasa lemas setelah kemoterapi, mual (+) muntah (+), nyeri dibagian WSD sangat meningkat (+), Batuk (+) sekali-kali, sesak (+), bagian ektremitas dan perut gatal dan tampak skuama sudah berkurang lebih banyak. O : Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis TD : 120/80 mmHg Nadi : 82 x/menit RR : 24 x/menit Suhu : 36,2o_c SpO2 : 99%

(23)

Thorax :

A : BU (+) Normal

Albumin 2,7 3,4-4,8 g/dl

 Vip Albumin 3x1

10.40 WIB

 dr.jaga Via WA Ke dr. Widya Sp.P Lapor keadaan Os yang merasakan nyeri sangat sakit di dada kiri terasa seperti tertkan

 Advice :

Keterolac inj (Extra) Buka Tutup WSD

22.30

(24)

Hari/tanggal Keluhan Senin

5 - 9 - 2016

S : Os mengeluh Badan terasa lemas sejak setelah kemoterapi, mual (+) muntah (-), nyeri dibagian WSD (+) sudah mulai berkurang, Batuk (+) sekali-kali, sesak (+) jika WSD sedang dialirkan, bagian ektremitas dan perut gatal dan tampak skuama sudah berkurang.

Mulut : Sianosis (-), Candidiasis oral (-), Lidah Kotor (-) Leher : Pembesaran KGB (-) Terpasang WSD di dada kiri ICS VI :

Produksi /24 jam : 350 cc

A : BU (+) Normal

(25)

 N.Acetyl Sistein cap 200 mg 3x1  Curcuma 3x1

 Vip Albumin 3x1

 Levoflixacine 1x500 mg tab di STOP  N.Acetyl Sistein caps 200 mg 3x1 di STOP  Ondansetron 3x8mg(iv) di GANTI tab 3x4mg  CT-Scan dengan Kontras >> Tunggu Expertasi  Buka tutup WSD / Jam

Hari/tanggal Keluhan

Selasa

6 - 9 - 2016 S : Os mengeluh nyeri dibagian WSD (+) sudah mulaiberkurang, Batuk (+) sekali-kali, sesak (+) jika WSD sedang dialirkan, badan sudah terasa enakkan, bagian ektremitas dan perut gatal dan tampak skuama sudah berkurang.

TD : 130/90 mmHg Nadi : 97 x/menit RR : 21 x/menit Suhu : 36,5o_c SpO2 : 98%

Thorax :

A : Vesikuler +/+ , Rh -/- Wh -/- Terpasang WSD di dada kiri ICS VI :

(26)

A : BU (+) Normal

- Post WSD hari XIII - Tinea Corporis

- Post Kemoterapi 1 siklus

P :

 Ondansentron 3x4mg  Curcuma 3x1

 Vip Albumin 3x1

 CT-Scan dengan Kontras >> Tunggu Expertasi  Ondansetron 3x4 mg tab di STOP

 Buka tutup WSD / Jam

23.00 WIB

 dr.jaga visite Pasien : Nyeri bahu sebelah kanan, sesak lebih kurang ½ jam yang lalu

Advice :

Keterolac inj (Extra)

Hari/tanggal Keluhan Rabu

7 - 9 - 2016 S : Os mengeluh lemas, lemah dari tadi malam hingga pagi ini,_{ada Mual (-), muntah (+) 2-3 kali, batuk (+) dahak putih}

sekali-kali, sesak (-), tadi malam nyeri bagian bahu kanan. Gatal-gatal sudah tidak ada. Os memiliki riwayat Asam urat.

TD : 120/80 mmHg Suhu : 36,5o_c Nadi : 102 x/menit SpO2 : 98%

(27)

Thorax :

A : Vesikuler +/+ , Rh -/- Wh -/- Terpasang WSD di dada kiri ICS VI :

A : BU (+) Normal

P :

 Curcuma 3x1  Vip Albumin 3x1

 CT-Scan dengan Kontras >> Tunggu Expertasi  Cek Lab SGOT,SGPT, Bilirubun total, Bilirubin

direct, Bilirubin Indirect, Ureum, Creatinin  Pantoprazole 1x40mg

(28)

Hari/tanggal Keluhan Kamis

8 - 9 - 2016

S : Os mengatakan badan sudah enakkan, mual (-), muntah (-), batuk sekali-kali,sesak (-), bahu kanan sudah tidak nyeri lagi,gatal-gatal sudah tidak ada lagi

A : BU (+) Normal

Hasil Laboratotium Tanggal 7 September 2016

SGOT 53 <40 U/I

SGPT 71 <41 U/I

Bilirubin Total 0,8 < 1,5 mg/dl Bilirubin Direct 0,2 0,1-0,5 mg/dl Bilirubin Indirect 0,6 < 1.0 mg/dl

Ureum 23 10-50 mg/dl

(29)

P :

 Pantoprazole 1x40mg  Curcuma 3x1

 Vip Albumin 3x1

 Ketokonazole cream 2x1  Tracetat Syr 1x15ml

 CT-Scan dengan Kontras >> Tunggu Expertasi  Acc Pulang :

 Lansoprazole 1x1  Ondansentrone 2x4mg  Curcuma 3x1

(30)

BAB I PENDAHULUAN

Kanker paru saat ini semakin meningkat jumlahnya dan menjadi salah satu masalah kesehatan dunia termasuk di Indonesia. 1_{Tingginya angka merokok pada}

masyarakat akan menjadikan kanker paru sebagai salah satu masalah kesehatan di Indonesia, seperti masalah keganasan lainnya. Peningkatan angka kesakitan penyakit keganasan, seperti penyakit kanker dapat dilihat dari hasil Survai Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) yang pada 1972 memperlihatkan angka kematian karena kanker masih sekitar 1,01 % menjadi 4,5 % pada 19901. Data yang dibuat WHO menunjukan bahwa kanker paru adalah jenis penyakit keganasan yang menjadi penyebab kematian utama pada kelompok kematian akibat keganasan, bukan hanya pada laki laki tetapi juga pada perempuan.2 _Data

American Lung Association tahun 2004 mengungkapkan faktor risiko merokok menjadi 90% penyebab kematian kanker paru pada laki-laki dan perempuan 3

Dari berbagai penelitian terlihat karakteristik dan klinis penderita kanker paru tidak berubah. Data menunjjukan kasus lebih banyak pada laki-laki, umur > 40 tahun dan perokok. Tumor jenis adenokarsinoma dan staging lanjut penyakit saat didiagnosis tetap merupakan gambaran kasus terbanyak. 2

Kanker paru adalah salah satu jenis penyakit paru yang memerlukan penanganan dan tindakan yang cepat dan terarah. Penegakan diagnosis penyakit ini membutuhkan ketrampilan dan sarana yang tidak sederhana dan memerlukan pendekatan multidisiplin kedokteran. Penyakit ini membutuhkan kerja sama yang erat dan terpadu antara ahli paru dengan ahli radiologi diagnostik, ahli patologi anatomi, ahli radiologi terapi dan ahli bedah toraks, ahli rehabilitasi medik dan ahli-ahli lainnya. Pengobatan atau penatalaksaan penyakit ini sangat bergantung pada kecekatan ahli paru untuk mendapatkan diagnosis pasti. Penemuan kanker paru pada stadium dini akan sangat membantu penderita, dan penemuan diagnosis dalam waktu yang lebih cepat memungkinkan penderita memperoleh kualitas hidup yang lebih baik dalam perjalanan penyakitnya meskipun tidak dapat menyembuhkannya. Pilihan terapi harus dapat segera dilakukan, mengingat buruknya respons kanker paru terhadap berbagai jenis pengobatan.2

(31)

paru (metastasis tumor di paru). Dalam pedoman penatalaksanaan ini yang dimaksud dengan kanker paru ialah kanker paru primer, yakni tumor ganas yang berasal dari epitel bronkus atau karsinoma bronkus (bronchogenic carcinoma).2

Menurut konsep masa kini kanker adalah penyakit gen. Sebuah sel normal dapat menjadi sel kanker apabila oleh berbagai sebab terjadi ketidakseimbangan antara fungsi onkogen dengan gen tumor suppresor dalam proses tumbuh dan kembangnya sebuah sel. Perubahan atau mutasi gen yang menyebabkan terjadinya hiperekspresi onkogen dan/atau kurang/hilangnya fungsi gen tumor suppressor menyebabkan sel tumbuh dan berkembang tak terkendali. Perubahan ini berjalan dalam beberapa tahap atau yang dikenal dengan proses multistep carcinogenesis. Perubahan pada kromosom, misalnya hilangnya heterogeniti kromosom atau LOH juga diduga sebagai mekanisme ketidak normalan pertumbuhan sel pada sel kanker. Dari berbagai penelitian telah dapat dikenal beberapa onkogen yang berperan dalam proses karsinogenesis kanker paru, antara lain genmyc, gen k-ras sedangkan kelompok gen tumor suppresor antaralain, gen p53, gen rb (retinoblastoma). Sedangkan perubahan kromosom pada lokasi 1p, 3p dan 9p sering ditemukan pada sel kanker paru. 2

Berkaitan respons dan resistensi maka hampir semua jenis obat untuk kanker paru telah dikenal mekanisme kerja intraseluler dan mekanisme resistensinya, terutama kaitannya dengan siklus sel, apoptisis dan gen yang berperan pada proses itu. Pada perkembangan terakhir ilmu kanker yaitu gen dan biomolekular diketahui berperan dominan secara khusus dalam pengobatan terutama setelah dikenalnya beberapa pathway dalam karsinogenesis, misalnya EFGR pathway, ras pathway dan lain-lainnya. Pengenalan jalur ini membuka peluang berbagai obat untuk berperan sebagai antikanker yang bekerja secara selektif pada target tertentu. Golongan obat yang termasuk dalam kelompok targeted therapy adalah realisasi dari pengetahuan itu meskipun pada akhirnya respon obat tetap berkaitan dengan apoptisis sel kanker. Hasil penelitian menunjukkan hubungan antara respons salah satu golongan obat EGFR-TKI dikaitkan dengan factor spesifik seperti ras, jenis kelamin dan mutase gen EFGR.2

BAB II

(32)

A. DEFENISI

Kanker paru adalah pertumbuhan sel kanker yang tidak terkendali dalam jaringan paru yang dapat disebabkan oleh sejumlah karsinogen lingkungan, terutama asap rokok. Menurut World Health Organization (WHO), kanker paru merupakan penyebab kematian utama dalam kelompok kanker, baik pada pria maupun wanita. 4

Kanker paru dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di paru, mencakup keganasan yang berasal dari paru sendiri maupun keganasan dari luar paru (metastasis tumor di paru). Dalam istilah medis yang dimaksud dengan kanker paru ialah kanker paru primer, yakni tumor ganas yang berasal dari epitel bronkus atau karsinoma bronkus (bronchogenic carcinoma).2,5

B. EPIDEMIOLOGI

Saat ini terdapat lima penyakit paru (Big Five) dengan insiden terbesar yaitu karsinoma paru, penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), tuberkulosis, pneumonia dan asma. 6_{.Karsinoma paru atau yang umumnya dikenal sebagai}

kanker paru merupakan tumor ganas epitel primer saluran nafas terutama bronkus yang dapat menginvasi struktur jaringan di sekitarnya dan berpotensi menyebar ke seluruh tubuh melalui aliran darah dan sistem limfatik. 2 _Kanker

paru merupakan tipe kanker yang menempati urutan pertama penyebab kematian setelah kanker payudara (16%) dan kanker kolorektal (10%). 7_{Di Indonesia,}

kanker paru menduduki peringkat ketiga diantara kanker yang paling sering ditemukan di beberapa rumah sakit. 8

Angka kematian akibat kanker paru di seluruh dunia mencapai kurang lebih satu juta penduduk tiap tahunnya. Karena sistem pencatatan kita yang belum baik prevalensi pastinya belum diketahui. Di negara berkembang lainnya dilaporkan insidennya naik dengan cepat antara lain karena konsumsi rokok berlebihan seperti di Cina. Sebagian besar kanker paru mengenai pria (65%) life time risk 1:13 dan pada perempuan 1:20. Insiden puncak kanker paru terjadi pada usia antara 55 dan 65 tahun; saat ini perbandingan antara laki-laki dan perempuan adalah 2:1 5

(33)

C. ETIOLOGI

Seperti umumnya kanker yang lain penyebab yang pasti daripada kanker paru belum diketahui, tapi paparan atau inhalasi berkepanjangan suatu zat yang bersifat karsinogenik merupakan faktor penyebab utama disamping adanya faktor lain seperti kekebalan tubuh, genetik dan lain-lain. Berikut ini akan dijelaskan beberapa penyebab kanker paru-paru, antara lain: 5

1. Merokok

Merokok diestimasikan 90% menyebabkan kanker paru-paru pada pria, dan sekitar 70% pada wanita. Di negaranegara industri, sekitar 56% -80% merokok menyebabkan penyakit pernafasan kronis dan sekitar 22% penyakit kardiovaskular. Indonesia menduduki peringkat ke-4 jumlah perokok terbanyak di dunia dengan jumlah sekitar 141 juta orang. Diperkirakan, konsumsi rokok Indonesia setiap tahun mencapai 199 miliar batang rokok. Akibatnya adalah kematian sebanyak 5 juta orang pertahunnya. 9

Kasus kanker paru baik di Amerika ataupun negara-negara industri lainnya sekitar 90% berhubungan dengan merokok. Data RSUP Persahabatan Jakarta menunjukkan bahwa 24,5% perempuan dan 83,6% pria pasien kanker paru adalah perokok. Terdapat hubungan antara rata-rata jumlah rokok yang dihisap per hari dengan tingginya insiden kanker paru.9

Peningkatan risiko menjadi 60 kali lebih besar pada perokok berat (2 bungkussehari selama 20 tahun) dibanding dengan bukan perokok. Belakangan, dari laporan beberapa penelitian mengatakan bahwa perokok pasif pun akan berisiko terkena kanker paru. Anak-anak yang terpapar asap rokok selama 25 tahun pada usia dewasa akan terkena risiko kanker paru dua kali lipat dibandingkan dengan yang tidak terpapar. Diperkirakan 25% kanker paru dari bukan perokok adalah berasal dari bukan perokok pasif. Diperkirakan terdapat metabolit dalam asap rokok yang bersifat karsinogenik terhadap organ tubuh tersebut. Zat- zat yang bersifat karsinogen pada rokok diantaranya, benzo pyrene, dibenz anthracene, nitrosamine, nickle, cadmium, hydrazin. 9

2. Polusi udara

(34)

keluhan di paru-paru akan timbul dengan nama CNSRD (chronic non spesific respiratory disease) seperti asma dan bronkhitis. Kenaikan konsentrasi gas SO2 dan NO2 dikaitkan dengan adanya gangguan fungsi

paru. 10

Pengaruh pencemaran akibat oksida sulfur adalah meningkatkan tingkat morbiditas, insidensi penyakit pernapasan, seperti bronchitis, emphysema dan penurunan kesehatan umum. Konsentrasi SO2 0,04 ppm

dengan partikulat 169 µg/m3_{menimbulkan peningkatan yang tinggi dalam}

kematian akibat bronchitis dan kanker paru-paru. Pengaruhnya terhadap kesehatan yaitu terganggunya sistem pernapasan dan dapat menjadi emfisema, bila kondisinya kronis dapat berpotensi menjadi bronkhitis serta akan terjadi penimbunan NO2 dan dapat merupakan sumber karsinogenik.10

3. Akibat Kerja

Pemaparan asbes meningkatkan resiko kanker paru-paru sembilan kali. Kombinasi dari paparan asbes dan merokok meningkatkan resiko untuk sebanyak 50 kali. Kanker lain dikenal sebagai mesothelioma (suatu jenis kanker pada lapisan rongga dada yang disebut pleura atau lapisan rongga perut disebut peritoneum) juga sangat terkait dengan paparan asbes. Pekerjaan tertentu dimana paparan arsenik, kromium nikel, hidrokarbon aromatik, dan eter terjadi dapat meningkatkan risiko kanker paru-paru. 10

Penyakit Paru Kerja Akibat Pajanan Cat Semprot. Cat semprot mengubah substansi menjadi aerosol, yaitu kumpulan partikel halus berupa cair atau padat, sehingga karena ukurannya yang kecil akan mudah terhisap, selanjutnya merupakan pajanan potensial khususnya terhadap kesehatan paru. Pigmen dalam cat berguna untuk mewarnai dan meningkatkan ketahanan cat. Banyak jenis pigmen merupakan bahan berbahaya yaitu Chromium dan Cadmium yang memberikan warna hijau, kuning, dan oranye dapat menyebabkan kanker paru dan iritasi kulit, hidung, dan saluran nafas atas. 10

4. Penyakit Paru

Penyakit paru seperti tuberkulosis (TBC) dan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), juga membuat risiko untuk kanker paru-paru. Seseorang dengan PPOK memiliki risiko empat sampai enam kali lebih besar terkena kanker paru-paru bahkan ketika pengaruh merokok dikecualikan. 10

(35)

Radon pose exsposure adalah risiko lain untuk kanker paru yang bekerja sebagai penambang uranium, merupakan produk sampingan dari radium alami, yang merupakan produk uranium. Risiko kanker paru meningkat dengan paparan jangka panjang yang signifikan untuk radon, meskipun tidak ada yang tahu kadar risiko yang tepat. Diperkirakan 12% kematian karena kanker paru-paru diakibatkan gas radon, atau sekitar 21.000 kematian paru-paru terkait kanker setiap tahun di US. Seperti merokok, paparan asbes dan paparan radon sangat meningkatkan resiko kanker paru-paru. 10

6. Genetik.

Terdapat perubahan/ mutasi beberapa gen yang berperan dalam kanker paru, yakni : Proto-oncogen, Tumor suppressor gene dan Gene encoding enzyme. 10

D. PATOFISIOLOGI

Kanker disebabkan oleh mutasi DNA di dalam sel. Akumulasi dari mutasi-mutasi tersebut menyebabkan munculnya tumor. Sebenarnya sel kita memiliki mekanisme perbaikan DNA (DNA repair) dan mekanisme lainnya yang menyebabkan sel merusak dirinya sendiri dengan apoptosis jika kerusakan DNA sudah terlalu berat. Apoptosis adalah proses aktif kematian sel yang ditandai dengan pembelahan DNA kromosom, kondensasi kromatin, serta fragmentasi nukleus dan sel itu sendiri. Mutasi yang menekan gen untuk mekanisme tersebut biasanya dapat memicu terjadinya kanker. Kanker sendiri sebenarnya adalah istilah untuk segolongan penyakit yang ditandai dengan pembelahan sel abnormal dan kemampuan sel-sel tersebut untuk menyerang jaringan biologis lainnya, baik dengan pertumbuhan langsung di jaringan yang bersebelahan (invasi) atau dengan migrasi sel ke tempat yang jauh (metastasis). Pertumbuhan yang tidak terkendali tersebut disebabkan kerusakan DNA, dan bahkan menyebabkan mutasi di gen vital yang mengontrol pembelahan sel. Beberapa buah mutasi mungkin dibutuhkan untuk mengubah sel normal menjadi sel kanker. Mutasi-mutasi tersebut sering diakibatkan oleh agen kimia maupun fisik yang disebut sebagai zat karsinogen. Mutasi tersebut dapat terjadi secara spontan (diperoleh) ataupun diwariskan (mutasi germline). 11

(36)

karsinogen. Dengan adanya pengendapan karsinogen maka menyebabkan metaplasia, hyperplasia dan displasia. Bukti klinis berupa pembuktian adanya perubahan progresif di epitel yang melapisis saluran napas pada perokok kronis. Perubahan sekuensi paling jelas pada karsinoma sel skuamosa. 11

Pada hakikatnya, terdapat korelasi linear antara intensitas pajanan ke asap rokok dan munculnya perubahan epitel yang semakin mengkhawatirkan yang dimulai dengan hiperplasia sel basal yang relatif tidak membahayakan dan metaplasia skuamosa dan berkembang menjadi displasia skuamosa dan karsinoma in situ, sebelum memuncak menjadi karsinoma invasif. Diantara bebagai subtipe histologik kanker paru, karsinoma sel skuamosa dan karsinoma sel kecil memperlihatkan keterkaitan paling kuat dengan pajanan tembakau.9

(37)

Gejala Lesi paru primer12

 Batuk : massa mengiritasi reseptor batuk di jalan nafas. Paling sering

terjadfi pada SCLC

 BB menurun : kanker mempengaruhi lipifisis dan proteolysis yang

berefek pada kekurangan adipose dan otot skeletal

 Hemomtisis : tumor berada pada central airway. Atau berasal dari

pembuluh darah yang bocor dan berbelit karena angiogenesis yang disebabkan oleh tumor sehingga menjadi mudah rupture

 Dispnoe : obstruksi udara intraluminal atau ekstriksi, dan aktivasi

dari mekanoreseptor fan kemoreseptor pada paru oleh karena Cachexia atau hipoksemia/asidosis

 Chest Pain : tumor menjalar ke lapisan pleura menyebabkan pleritic chest pain

Gejala keterlibatan mediastinum12

 Sindrom vena cava superior : obstruksi vena cava superior oleh

tumor, biasanya sering pada SCLC

 Efusi Pericardial : tumor berinfiltat pericardium atau bahkan ke

jantung

 Efusi pleura : karna sumbatan pada obstruksi limfatik, atau

atelectasis atau sel ganas ditemukan pada pembuluh limfa

Berdasarkan teori onkogenesis, terjadinya kanker paru didasarkan dari perubahan tampilnya gen supresor tumor dalam genom (onkogen). Adanya inisiator mengubah gen supresor tumor dengna cara menghilangkan (delesi/del) iatau penyisispan (insersi/ins) sebagai susuna pasangan basanya, tampilnya gen erbB1 dan atau neu/erbB2 berperan dalam anti apoptosis. Perubahan tampilan gen kasus ini menyebabkan sel sasaran pada paru berubah menjadi sel kanker dengan sifat pertumbuhan yang otonom11

E. KLASIFIKASI

(38)

Adenokarsinoma sejauh ini juga merupakan tumor primer tersering yang timbul pada perempuan, bukan perokok dan pasien berusia kurang dari 45 tahun.

KLASIFIKASI HISTOLOGIK KARSINOMA BRONKOGENIK DAN PERKIRAAN INSIDENSI

I. Karsinoma Paru non Sel Kecil (NSCLC) (70-75%) 1. Karsinoma sel skuamosa (epidermoid) (25-30%)

2. Adenokarsinoma, termasuk karsinoma bronkioalveolus (30-35%)

3. Karsinoma sel besar (10-15%)

II. Karsinoma Paru Sel Kecil (SCLC) (20-25%) III. Pola Kombinasi (5-10%) paling sering

a. Campuran karsinoma sel skuamosa dan adenokarsinoma b. Campuran karsinoma sel skuamosa dan SCLC

Menurut National Comprehensive Cancer Network tahun 2012, kanker paru diklasifikasikan dalam dua kategori umum yaitu Small Cell Lung Cancer (SCLC) dan Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC) yang merupakan tipe paling sering dari seluruh kanker paru (85%).13_{Alasan perbedaan ini adalah bahwa hampir semua}

SCLC telah bermetastasis saat diagnosis sehingga sebaiknya diterapi dengan kemoterapi, dengan atau tanpa radiasi. Sebaliknya, NSCLC biasanya kurang berespon terhadap kemoterapi dan sebaiknya ditangani secara bedah. Selain perbedaan dalam morfologi, karakteristik imunofenotipe, dan respon terhadap pengobatan, juga terdapat perbedaan genetik antara SCLC dan NSCLC. Sebagai contoh, SCLC ditandai dengan frekuensi tinggi mutasi gen TP 53 dan RB, sedangkan p16/CDKN2A sering mengalami inaktivasi pada NSCLC. Demikian juga, mutasi yang mengaktifkan onkogen K-RAS hampir hanya terjadi pada adenokarsinoma dalam kelompok NSCLC dan jarang pada SCLC.3

F. PROSEDUR DIAGNOSTIK 1. Deteksi Dini 2

(39)

disertai dengan meningkatnya pengetahuan dokter dan peralatan diagnostik maka pendeteksian dini seharusnya dapat dilakukan. .

Sasaran untuk deteksi dini terutama ditujukan pada subyek dengan risiko tinggi yaitu:

a) Laki -laki, usia lebih dari 40 tahun, perokok b) Paparan industri tertentu

c) dengan satu atau lebih gejala: batuk darah, batukkronik, sesak napas,nyeri dada dan berat badan menurun.

Golongan lain yang perlu diwaspadai adalah perempuan perokok pasif dengan salah satu gejala di atas dan seseorang yang dengan gejala klinik : batuk darah, batuk kronik, sakit dada, penurunan berat badan tanpa penyakit yang jelas. Riwayat tentang anggota keluarga dekat yang menderita kanker paru juga perlu jadi faktor pertimbangan.

Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk deteksi dini ini, selain pemeriksaan klinis adalah pemeriksaan radio toraks dan pemeriksaan sitologi sputum dan bronkoskopn autofluoresen. Kemajuan bidang teknologi autofluoresen telah terbukti dapat mendeteksi lesi prakanker maupun lesi kanker yang berlokalisasi sentral. Perubahan yan ditemukan pada mukosa bronkus pada lesi keganasan stage dini sulot dilihat dengan bronkoskop konnvensional. Hal itu dapat diatasi dengan bronkoskop autofluoresen karna dapat mendeteksi lesi karsinoma insitu yang mungkin terlihat normal dengan bronkoskopi biasa. .

Jika ditemukan nodul soliter maka ada kecurigaan kanker paru, penderita sebaiknya segera dirujuk ke spesialis paru agar tindakan diagnostic lebih lanjut dapat dilakukan lebih cepat dan terarah .

2. Prosedur diagnostic 2

a) Gambaran Klinik 1) Anamnesis

(40)

 Batuk-batuk dengan / tanpa dahak (dahak putih, dapat juga

purulen)

 Batuk darah

 Sesak napas

 Suara serak

 Sakit dada

 Sulit / sakit menelan

 Benjolan di pangkal leher

 Sembab muka dan leher, kadang-kadang disertai sembab lengan

dengan rasa nyeri yang hebat.

Tidak jarang yang pertama terlihat adalah gejala atau keluhan akibat metastasis di luar paru, seperti kelainan yang timbul karena kompresi hebat di otak, pembesaran hepar atau patah tulang. Ada pula gejala dan keluhan tidak khas seperti :

 Berat badan berkurang

 Nafsu makan hilang

 Demam hilang timbul

 Sindro paraneoplastic, seperti hypertrophic pulmonary

osteoaortheopahty,thrombosis vena perifer dan neuropatia.

Gambar: Alur Deteksi Dini Kanker Paru

(41)

2) Pemeriksaan jasmani 2

Pemeriksaan jasmani harus dilakukan secara menyeluruh dan teliti. Hasil yang didapat sangat bergantung pada kelainan saat pemeriksaan dilakukan. Tumor paru ukuran kecil dan terletak di perifer dapat memberikan gambaran normal pada pemeriksaan. Tumor dengan ukuran besar, terlebih bila disertai atelektasis sebagai akibat kompresi bronkus, efusi pleura atau penekanan vena kava akan memberikan hasil yang lebih informatif. Pemeriksaan ini juga dapat memberikan data untuk penentuan stage penyakit, seperti pembesaran KGB atau tumor diluar paru. Metastasis keorgan lain juga dapat dideteksi dengan perabaan hepar, pemeriksaan funduskopi untuk mendeteksi peninggian tekanan intrakranial dan terjadinya fraktur sebagai akibat metastasis ke tulang.

b) Gambaran radiologis 2

Hasil pemeriksaan radiologis adalah salah satu pemeriksaan penunjang yang mutlak dibutuhkan untuk menentukan lokasi tumor primer dan metastasis, serta penentuan stadium penyakit berdasarkan system TNM. Pemeriksaan radiologi paru yaitu Foto toraks PA/lateral, bila mungkin CT-scan toraks, bone scan, Bone survey, USG abdomen dan Brain-CT, Possitron emission tomogrphy (PET) dan magnetic resonance imaging. dibutuhkan untuk menentukan letak kelainan, ukuran tumor dan metastasis.

1) Foto toraks

Pada pemeriksaan foto toraks PA/lateral akan dapat dilihat bila masa tumor dengan ukuran tumor lebih dari 1 cm. Tanda yang mendukung keganasan adalah tepi yang ireguler, disertai identasi pleura, tumor satelit tumor, dll. Pada foto tumor juga dapat ditemukan telah invasi ke dinding dada, efusi pleura, efusi perikar dan metastasis intrapulmoner. Sedangkan keterlibatan KGB untuk menentukan N agak sulit ditentukan dengan foto toraks saja.

(42)

tergolong dalam golongan resiko tinggi (GRT) dengan diagnosis penyakit paru, harus disertai difollow-up yang teliti. Pemberian OAT yang tidak menunjukan perbaikan atau bahkan memburuk setelah 1 bulan harus menyingkirkan kemungkinan kanker paru, tetapi lain masalahnya pengobatan pneumonia yang tidak berhasil setelah pemberian antibiotik selama 1 minggu juga harus menimbulkan dugaan kemungkinan tumor dibalik pneumonia tersebut 2

Bila foto toraks menunjukkan gambaran efusi pleura yang luas harus diikuti dengan pengosongan isi pleura dengan punksi berulang atau pemasangan WSD dan ulangan foto toraks agar bila ada tumor primer dapat diperlihatkan. Keganasan harus difikirk an bila cairan bersifat produktif, dan/atau cairan serohemoragik. 2

2) CT-Scan Toraks dengan Kontras 2

Tehnik pencitraan ini dapat menentukan kelainan di paru secara lebih baik daripada foto toraks. CT-scan dapat mendeteksi tumor dengan ukuran lebih kecil dari 1 cm secara lebih tepat. Demikian juga tanda-tanda proses keganasan juga tergambar secara lebih baik, bahkan bila terdapat penekanan terhadap bronkus, tumor intra bronkial, atelektasis, efusi pleura yang tidak masif dan telah terjadi invasi ke mediastinum dan dinding dada meski tanpa gejala. Lebih jauh lagi dengan CT-scan, keterlibatan KGB yang sangat berperan untuk menentukan stage juga lebih baik karena pembesaran KGB (N1 s/d N3) dapat dideteksi. Demikian juga ketelitiannya mendeteksi kemungkinan metastasis intrapulmoner.

(43)

Kekurangan foto thorax maupun CT Scan toraks adalah tidak mampu mendeteksi telah terjadinya metastasis diluar rongga toraks (metastasis jauh)

3) Brain Scan dengan kontras dan MRI 2

CT scan kepala dengan kontrtas untuk mendeteksi metastasis di tulang kepala dan otak. CT scan kepala harus dilakukan pada kasus yang dapat dioperasi tetapi pada kasus stage lanjut sebaiknya dilakukan sejak awal atau sebelum 2 bulan terapi meskipun tidak ada keluhan atau gejala pada saat diagnosis awal dilakukan untuk semua kasus karena hasil penelitian menunjukan 1/3 kasus dengan metastasis otak tidak menunjukan gejala dan tanda.

Deteksi kelaian di otak dan kompresi spinal cord lebih jelas terluhat dengan pemeriksaan MRI dan dilakukan atas permintaan dokter spesialis.

Catatan : MRI dilakukan jika ada fasilitas ada. 4) Bone scan 2

Bona scan atau bone survey dapat mendeteksi matastasis pada tulang. Bone scan harus dilakukan pada kasus yang dapat dioperasika (stage I,II,IIA) dan hanya dianjurkan untuk pasien yang menunjukan keluhan atau gejala pada saat diagnosis awal dilakukan. Hasil penelitian ini membuktikan tidak adanya korelasi nyata, sehingga marker (CEA, ALP, dan total calcium) tidak dianjurkan karena tidak memberikan benefit yang sesuai.

Catatan : bone survey dilakukan jika fasilitas bone scan tidak ada. Spot untuk foto dilakukan pada lesi metastasis yang ditemukan pada bone survey

5) PET Scan 2

(44)

keganasan dengan melihat peningkatan metabolisme pada sel ganas. Tumor ukuran > 1 cm indikasi operasi bila PET(+), jika PET (-) pasien cukup difollow up. Hasil tersebut dipertimbngkan aapakah harus dilakukan operasi atau tidak. Pada pusat pelayanan yang mempunyai sarana mediastinokopi, KGB yang terdeteksi pada CT scan dan PET tetapi ukuran kecil perlu dikonfirmasi dengan hasil mediastinokopi.

Pemeriksaan radiologik lain 2

1) USG Abdomen

Dapat melihat ada atau tidak adanya metastasis di hati, kelenjer adrenal dan organ lain diperut. USG tidak perlu dilakukan jika sudah dilakukan CT scan thoraks Abdomen dengan kontras yang sesuai standart yaitu Ct scan thoraks dan abdomen atas ( hingga suprarenal) 2) USG Doppler

USG dopller ekstremitas dan faal hemostaris (D-dimer dan APTT) untuk mendeteksi ada atau tidak thrombus pada vena dalam dan dilakukan hanya pada kasus yang diduga dalam klinis DTV.

c) Pemeriksaan khusus 2

1) Bronkoskopi

(45)

Apabila biopsi tumor intrabronkial tidak dapat dilakukan, misalnya karena amat mudah berdarah, atau apabila mukosa licin berbenjol, maka sebaiknya dilakukan biopsi aspirasi jarum, karena bilasan dan biopsi bronkus saja sering memberikan hasil negatif. Specimen yang diperoleh adalah bahan pemeriksaan sitologi.

3) Transbronchial Needle Aspiration (TBNA)

TBNA di karina, atau trakea 1/1 bawah (2 cincin di atas karina) pada posisi jam 1 bila tumor ada dikanan, akan memberikan informasi ganda, yakni didapat bahan untuk sitologi dan informasimetastasis KGB subkarina atau paratrakeal. Specimen yang diperoleh adalah bahan pemeriksaan sitologi.

4) Transbronchial Lung Biopsy (TBLB)

Jika lesi kecil dan lokasi agak di perifer serta ada sarana untuk fluoroskopik maka biopsi paru lewat bronkus (TBLB) harus dilakukan.

5) Transtorasic Needle Aspiration (TTNA)

Jika lesi terletak diperifer dan ukuran lebih dari 2 cm, TTNA dilakukan dengan bantuan flouroskopi atau USG. Namun jika lesi lebih kecil dari 2 cm dan terletak di sentral dapat dilakukan TTNA dengan tuntunan CT scan. Jarak tumor harus kurang dari 8 cm. 6) Biopsi Transtorakal (Transthoraxic Biopsy, TTB)

Jika lesi kecil dan TTNA tidak meberikan hasil yang representasif sebaiknya dilakukan TTB dengan alat core biopsi dan selalu dilakuakan dengan tuntunha CT Scan. Pengambilan sampel dengan teknik ini memberikan hasil yang lebih informative. Specimen sebagai bahan histopatologi

7) Aspirasi Jarum Halus (AJH)

Aspirasi Jarum Halus dapat dilakukan apabila terdapat pembesaran KGB atau teraba masaa superfisial. Teknik sederhana dengan tingkat resiko rendah. Specimen adalah bahan sitology.

8) Core Biopsi

(46)

histopatologi. Core biopsi berdasarkan indikasi tertentu (lokasi tumor lebih dari 8 cm atau hasil TTNA tidak representatif) dan dilakukan secara tuntutan CT (CT guide). Pada lokasi yang sulit dilakukan dengan VATS.

9) Biopsi lain

Biopsi jarum halus dapat dilakukan bila terdapat pembesaran KGB atau teraba masa yang dapat terlihat superfisial. Biopsi KBG harus dilakukan bila teraba pembesaran KGB supraklavikula, leher atau aksila, apalagi bila diagnosis sitologi/histologi tumor primer di paru belum diketahui. Biopsi Daniels dianjurkan bila tidak jelas terlihat pembesaran KGB suparaklavikula dan cara lain tidak menghasilkan informasi tentang jenis sel kanker. Punksi dan biopsi pleura harus dilakukan jika ada efusi pleura. Specimen yang diperoleh adalah sebagai bahan pemeriksaan sitologi dan histopatologi.

10) Biopsi Pleura

Dilakukan jika jumlah cairan cukup untuk mencegah komplikasi tindakan. Dilakukan bersamaan dengan tindakan pungsi pleura. 11) Pleuroskopi

Yang dapat menilai kelaiana dalam rongga pleura sekaligus dapat menggambil specimen untuik pemeriksaan jenis sel tumor

12) Video Assisted Thoracoscopic Surgery

Dengan tindakan ini massa tumor di paru, pleura visceral, pleura parietal dan mediastinum dan mediatistinum dapat dilihat dan dibiopsi.

13) Sitologi sputum

Sitologi sputum adalah tindakan diagnostik yang paling mudah dan murah. Hanya dilakukan pada masa sentral.

d) Pemeriksaan invasif lain 2

(47)

diagnosis dapat ditegakkan. Tindakan ini merupakan pilihan terakhir bila dari semua cara pemeriksaan yang telah dilakukan, diagnosis histologis / patologis tidak dapat ditegakkan.

Pada pusat layanan dengan fasiliti lengkap dan tidak mempunyai masalah finasial, mediastinokopi selalu dilakukanpada kasus stage dini (stage 1-2) untuk menilai KGB di mediastinal. Di Indonesia penilaian KGB mediastinal menjadi paket tindakan torakotomi terutama eksplorasi. Dengan semakin banyaknya sarana kesehatan diluar negeri yang dapat melakukan PET dan bahkan semakin berkembang menjadi PET-Scan yang lebih sensitive dan sesifik menilai KGB mediastinal tampaknya mediastinoskopi mulai jarang dilakukan.

Semua tindakan diagnosis untuk kanker paru diarahkan agar dapat ditentukan :

 Jenis histologis dan biomolekuler (saat ini hanya non-skuamosa)

 Derajat (staging).

 Tampilan (tingkat tampil, "performance status").

Sehingga jenis pengobatan dapat dipilih sesuai dengan kondisi penderita.

e) Pemeriksaan lain 2

1) Pemeriksaan biologi molekuler

Pemeriksaan biologi molekuler telah semakin berkembang, cara paling sederhana dapat menilai ekspresi beberapa gen atau produk gen yang terkait dengan kanker paru,seperti protein p53, bcl2, dan lainya. Manfaat utama dari pemeriksaan biologi molekuler sekarang bukan hanya menentukan prognosis penyakit tetapi juga penentuan efektifitas terapi. Khusus untuk penggunaan obat kanker golongan targeted therapy dengan cara mendeteksi ada atau tidak adanya mutasi gen tertentu pada jaringan kanker. Deteksi mutasi gen yang dapat dilakukan adalah EGFR, K-ras, VEGF, dan ALK. Pada kasus diagnosis penyakit dari hasil biopsi (histopatolgi) dan specimen itu memungkinkan.

(48)

Untuk menentukan jenis histologis, secara lebih rinci dipakai klasifikasi histologis menurut WHO tahun 2004 (Lampiran 1), tetapi untuk kebutuhan k linis cukup jika hanya dapat diketahui :

 Karsinoma skuamosa (karsinoma epidermoid)

 Karsinoma sel kecil (small cell carcinoma)

 Adenokarsinoma (adenocarcinoma)

 Karsinoma sel besar (large Cell carcinoma)

Berbagai keterbatasan sering menyebabkan dokterspecialis Patologi Anatomi mengalami kesulitan menetapkan jenis sitologi/histologis yang tepat. Karena itu, untuk kepentingan pemilihan jenis terapi, minimal harusditetapkan, apakah termasuk kanker paru karsinoma sel kecil (KPKSK atau small cell lungcancer, SCLC) atau kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK, nonsmall cell lung cancer,NSCLC).

G. PENDERAJATAN KANKER PARU 1. Penderajatan (Staging) Kanker Paru) 2

Penderajatan untuk KPKBSK ditentukan menurut International System For Lung Cancer 2007, berdasarkan sistem TNM versi & UICC tahun 2009.

Pengertian T adalah tumor yang dikatagorikan atas Tx, To s/dT4, N untuk keterlibatan kelenjar getah bening(KGB) yang dikategorikan atas Nx, No s/d N3, sedangkan M adalah menunjukkan ada atau tidaknya metastasis jauh.

Penderajatan International Kanker Paru Berdasarkan Sistem TNM

STAGE T N M

IA T1a N0 M0

T1b N0 M0

IB T2a N0 M0

IIA T1a N1 M0

T1b N1 M0

T2a N1 M0

IIB T2b N1 M0

T3 (>7cm) N0 M0

IIIA Tia N2 M0

(49)

T2a N2 M0

T0 : Tidak tampak lesi atau tumor primer

Tx : Tumor primer tidak dapat ditentukan dengan hasil radiologi dan bronkoskopi tetapi sitologi sputum atau bilasan bronkus positif (ditemukan sel ganas)

Tis : Carsinoma in situ

T1 : ukuran terbesar tumor ≤ 3 cm tanpa lesi invasi intrabronkus yang sampai ke proksimal bronkus lobaris

T1a : Ukuran tumor primer ≤ 2 cm

T1b : Ukuran tumor primer > 2 tetapi ≤ 3 cm

T2 : ukuran terbesar tumor > 3 cm tetapi V 7 cm, invasi intrabronkus dengan atelectasis atau pneumonitis obstruktif pada daerah hilus atau invasi ke pleura visceral.

T2a : ukuran tumor primer > 3 tetapi ≤ 5 cm T2b : ukuran tumor primer > 5 tetapi ≤ 7 cm

T3 : ukuran tumor primer > 7 cm atau tumor menginvasi dinding dada termasuk sulkus mediastinum superior, diafragma, nervus phrenikus, menempel pleura mediastinum, pericardium. Lesi intrabronkus ≤ 2 cm distal karina tanpa keterlibatan karina. Berhubungan dengan atelektaksis atau pneumonitis obtriktif di paru. Lebih dari satu nodul dalam satu lobus yang sama dengan tumor primer

T4 : ukuran Tumor primer sebarang tetapi telah melibatkan atau invasi ke mediastinal, trakea, jantung, pembuluh darah besar, karina, nervus laring, esophagus, vertebral body. Lebih dari satu nodul berbeda lobus pada sisi yang sama dengan tumor primer

N : Metastase ke Kelenjar getah bening regional (KGB) N0 : Tak ditemukan metastasis ke kelenjar getah bening

(50)

N1 : Metastasis ke kelenjar getah bening peribronkus(#10),hilus (#10), intrapulmonary (#10)ipsilateral.

N2 :Metastasis ke kelenjar getah bening mediastinum (#2) ipsilateral dan/atau KGB subkarina (#7).

N3 :Metastasis ke kelenjar getah bening peribronkila, hilus, intrapulmoonari, mediastinum kontralateral dan atau KGB skalenus / supraklavila ipsilateral

M Metastasis ke organ lain Mo : Tak ditemukan metastasis

Mx : Metastasis sulit dinilai dari gambaran radiologi

M1a : Ditemukan metastasis ke paru kontralateral, nodul di pleura, efusi pleura ganas, efusi pericardium.

M1b : metastasis jauh ke organ lain ( otak, tulang, hepar, ginjal atau KGB leher, aksila, suprarenal dll )

2. Tampilan2

Tampilan penderita kanker paru berdasarkan keluhan subyektif dan obyektif yang dapat dinilai oleh dokter. Ada beberapa skala international untuk menilai tampilan ini, antara lain berdasarkan Karnofsky Scale yang banyak dipakai di Indonesia, tetapi juga dapat dipakai skala tampilan WHO. Tampilan inilah yang sering jadi penentu dapat tidaknya kemoterapi atau radioterapi kuratif diberikan.

Nilai Skala Karnofsky Nilai Skala WHO Keterangan

90-100 0 Aktifitas Normal

70-80 1 Ada keluhan tetapi masih

aktif dan dapat mengurus diri sendiri

50-60 2 Cukup aktif, namun kadang

memerlukan bantuan

30-40 3 Kurang aktif, perlu rawatan

10-20 4 Tidak dapat meninggalkan

tempat tidur, perlu rawat dirumah sakit

0-10 - Tidak sadar

H. PENGOBATAN

(51)

diharapkan pada jenis histologis, derajat dan tampilan penderita saja tetapi juga kondisi non-medisseperti fasiliti yang dimilikirumah sakit dan ekonomi penderita juga merupakan faktor yang amat menentukan. Pengobatan bedah dan radioterapi adalah pengobatan local sedangkan kemoterapi dan targeted terapi merupakan pengobatan sistemik.2

1. Pembedahan 2

Indikasi pembedahan pada kanker paru adalah untuk KPKBSK stadium I dan II. Pembedahan juga merupakan bagian dari “combine modality therapy”, misalnya kemoterapi neoadjuvan untuk KPBKSK stadium IIIA. Indikasi lain adalah bila ada kegawatan yang memerlukan intervensi bedah, seperti kanker paru dengan sindroma vena kava superiror berat.

Prinsip pembedahan adalah sedapat mungkin tumor direseksi lengkap berikut jaringan KGB intrapulmoner, dengan lobektomi maupun pneumonektomi. Segmentektomi atau reseksi baji hanya dikerjakan jika faal paru tidak cukup untuk lobektomi. Tepi sayatan diperiksa dengan potong beku untuk memastikan bahwa batas sayatan bronkus bebas tumor. KGB mediastinum diambil dengan diseksi sistematis, serta diperiksa secara patologi anatomis.

Hal penting lain yang penting dingat sebelum melakukan tindakan bedah adalah mengetahui toleransi penderita terhadap jenis tindakan bedah yang akan dilakukan. Toleransi penderita yang akan dibedah dapat diukur dengan nilai uji faal paru dan jika tidak memungkin dapat dinilai dari hasil analisis gas darah(AGD) :

Syarat untuk reseksi paru

 Resiko ringan untuk Pneumonektomi, bilaKVP paru kontralateral baik,

VEP1>60%.

 Risiko sedang pneumonektomi, bila KVP paru kontralateral >35%,

VEP1> 60%

2. Radioterapi 2

Radioterapi pada kanker paru dapat menjadi terapi kuratif atau paliatif. Pada terapi kuratif, radioterapi menjadi bagian dari kemoterapi neoadjuvan untuk KPKBSK stadium IIIA.

(52)

dilakukan untuk meringankan keluhan penderita, seperti sindroma vena kava superiror, nyeri tulang akibat invasi tumor ke dinding dada dan metastasis tumor di tulang atau otak.

Penetapan kebijakan radiasi pada KPKBSK ditentukan beberapa faktor

1. Staging penyakit 2. Status tampilan 3. Fungsi paru

Bila radiasi dilakukan setelah pembedahan, maka harus diketahui : 1. Jenis pembedahan termasuk diseksi kelenjar yang dikerjakan 2. Penilaian batas sayatan oleh ahli Patologi Anatomi (PA)

Dosis radiasi yang diberikan secara umum adalah 5000 – 6000 cGy, dengan cara pemberian 200 cGy/x, 5 hari perminggu.

Syarat standar sebelum penderita diradiasi adalah : 1. Hb > 10 g%

2. Trombosit > 100.000/mm3 3. Leukosit > 3000/dl

Radiasi paliatif diberikan pada unfavourable group, yakni : 1. PS < 70.

2. Penurunan BB > 5% dalam 2 bulan. 3. Fungsi paru buruk.

3. Kemoterapi 2

Kemoterapi dapat diberikan pada semua kasus kanker paru. Syarat utama harus ditentukan jenis histologis tumor dan tampilan (performance status) harus lebih dari 70-90 atau 2 menurut skala WHO. Kemoterapi dilakukan dengan menggunakan beberapa obat antikanker dalam kombinasi regimen kemoterapi. Pada keadaan tertentu, penggunaan 1 jenis obat anti kanker dapat dilakukan.

Prinsip pemilihan jenis antikanker dan pemberian sebuahregimen kemoterapi adalah:

(53)

4. harus dihentikan atau diganti bila setelah pemberian 2 sikius pada penilaian terjadi tumor progresif.

Kemoterapi lini 1:

1. Paklitaksel + sisplatin atau karboplatin, siklus 3 mingguan 2. Gemsitabin + sisplatin atau karboplatin, siklus 3 mingguan 3. Dosetaksel + sisplatin atau karboplatin, siklus 3 mingguan 4. Vinorelbin + sisplatin atau karboplatin, siklus 3 mingguan

5. Pemetreksat + sisplatin atau karboplatin, siklus 3 mingguan (hanya untuk non skuamosa)

Syarat standar yang harus dipenuhi sebe/um kemoterapi

1. Tampilan > 70-80, pada penderita dengan PS < 70 atau usia lanjut, dapat diberikan obat antikanker dengan regimen tertentu dan/atau jadual tertentu.

2. Hb >10 g%, pada penderita anemia ringan tanpa perdarahan akut, meski Hb < 10 g% tidak pertutranfusi darah segera, cukup diberi terapi sesuai dengan penyebab anemia.

3. Granulosit >1500/mm3 4. Trombosit >100.000/mm3 5. Fungsi hati baik

6. Fungsi ginjal baik (creatinin clearance lebih dari 70 ml/menit) Evaluasi hasil pengobatan

Umumnya kemoterapi dapat diberikan 4-6 siklus/ sekuen, atau penderita menunjukan respon yang memadai. Hasil pengobatan 4-6 siklus tidak berbeda secara siknifikan tetapi pemberian 6 siklus dapat memperpanjang progresivitas penyakit (time to Progression = TTP). Evaluasi respons terapi dilakukan dengan melihat perubahan ukuran tumor pada foto thoraks PA setelah pemerian siklus kemoterapi kedua atau kalau memungkinkan menggunakan CT-Scan thoraks setelah 3 kali pemberian. Siklus Bangka 2009 mengatakan kemoterapi cukup diberikan 4 kali jika menunjukan hasil menetap.

Evaluasi dilakukan terhadap

1. Respon subjektif : penurunan keluhan klinik

(54)

3. Respon objektif : dari pemeriksaan fisik (tidak adanya nodul baru) dan radiologi dengan metode response evaluation criteria in solid tumor (RESIST)

Respons obyektif dibagi atas 4 golongan dengan ketentua

1. Respons komplit (complete response,CR) : bila pada evaluasi tumor hilang 100% dan keadan ini menetap lebih dari 4 minggu.

2. Respons sebagian (partialresponse,PR) : bila penguranganukuran tumor > 50% tetapi < 100%.

3. Menetap {stabledisease,SD): bila ukuran tumor tidak berubahatau mengecil > 25% tetapi < 50%.

4. Tumor progresif (progressive disease, PD) : bila terjadi petambahan ukuran tumor > 25% atau muncul tumor/lesi baru di paru atau di tempat lain.

Hal lain yang perlu diperhatikan datam pemberian kemoterapi adalah timbulnya efek samping atau toksisiti. Berat ringannya efek toksisiti kemoterapi dapat dinilai berdasarkan ketentuan yang dibuat WHO .

Kemoterapi Lini kedua

Penderita yang tidak respons progresif setelah pemberian kemoterapi 2 siklus atau progresif dalam masa evaluasi setelah selesai kemoterapi 4 siklus dapat diberikan terapi kemoterapi lini kedua

1. Dosetaksel , siklus 3 mingguan selama 6 minggu 2. Pemetreksat, siklus 3 mingguan selama 6 minggu 3. Erlotinib 150 mg/x/hari

4. Gefitinib 250 mg/x/hari 5. Afatinib 440 mg/x/hari

I. EVALUASI

Angka kekambuhan (relaps) kanker paru paling tinggi terjadi pada 2 tahun pertarna, sehingga evaluasi pada pasien yang telah diterapi optimal dilakukan setiap 3 bulan sekali. Evaluasi meliputi pemeriksaan klinis dan radiologis yaitu foto toraks PA / lateral dan Ct-scan thoraks, sedangkan pemeriksaan lain dilakukan atas indikasi. 2