PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS PENDIDIKAN
UPT PAUD, TK, DAN DIKDAS XXIV KECAMATAN
CIAWI
SD NEGERI BANJARSARI 02
Jalan Veteran III Desa Banjarwangi Kecamatan Ciawi Kode Pos 16720 Telepon (0251) 8291 750 NSS: 101020224002, NPSN: 20201186
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 422.2/040/SD-02/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : LUKMAN HAKIM, S.Pd.
NIP : 196103171981091002 Pangkat/Golongan Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri Banjarsari 02 Menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil
N a m a : Siti Rahmawati Syam, S.Pd.
NIP : 198511062014062001 Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Muda, II/a Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri Banjarsari 02
Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat dalam 1 (satu) tahun terakhir.
Mengingat sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ciawi, 27 September 2017
KEPALA SD Negeri Banjarsari 02
Lukman Hakim, S.Pd.