9 Volume IV, Nomor 1, Tahun 2012
PENELITIAN Perbedaan Jumlah Bakteri Orofaring Pada Tindakan Oral Hygiene Menggunakan Chlorhexidine Dan Povidone Iodine Pada Penderita Dengan Ventilator Mekanik
Mochamat*, Johan Arifin*, Jati Listiyanto Pujo*
*Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FK Undip/ RSUP Dr. Kariadi, Semarang
ABSTRACT
Background: Oral hygiene antiseptic is one of the manner can reduce incident ventilator associated pneumonia (VAP). Chlorhexidine and povidone iodine can reduce number of bacteria on decontamination oropharyngel process
Objectives: To find the difference in decrease in the number of oropharyngeal bacteria on oral hygiene with chlorhexidine 0.2% and povidone 0.1% on patients with mechanical ventilator
Methods: A randomized clinical control trial study on 30 patients with mechanical ventilator. Patients were divided into 2 groups (n=15), group 1 using chlorhexidine 0,2% and group 2 using povidone iodine 1%. Each group was given oral hygiene every 12 hours for 48 hours. Each group was taken secretions from the oropharynx before and after treatment, for later examination in counting the number and type of oropharyngeal bacteria. Statistical test using paired t-test, Wilcoxon, and Mann Whitney (with degrees of significance <0.05)
Result: In this study, a decrease in the number of oropharyngeal bacteria of chlorhexidine group 140±76.625 (significant difference, p =0.000) while in povidone iodine group amounted to 100.80±97.209 (significant difference, p=0.008). While the comparative difference test result obtained both groups did not differ significantly (p-0.234).
Conclusion: The decrease number of oropharyngeal bacteria on oral hygiene with chlorhexidine 0,2% was not different from povidone iodine 1%
Keywords: Chlorhexidine 0,2%, povidone iodine 1%, number of oropharyngeal bacteria, oral hygiene, mechanical ventilator.
ABSTRAK
Latar belakang: Antiseptik oral hygiene merupakan salah satu cara yang dapat menurunkan insiden ventilator associated pneumonia (VAP). Chlorhexidine dan povidone iodine merupakan antiseptik yang mampu menurunkan jumlah bakteri pada proses dekontaminasi orofaring.
Tujuan: Untuk mengetahui adanya perbedaan penurunan jumlah bakteri orofaring pada tindakan oral hygiene dengan chlorhexidine 0.2% dan povidone iodine 1% pada penderita dengan ventilator mekanik.
Metode : Merupakan penelitian Randomized clinical control trial pada 30 penderita dengan ventilator mekanik. Penderita dibagi menjadi 2 kelompok (n=15), kelompok 1 menggunakan chlorhexidine 0,2% dan kelompok 2 menggunakan povidone iodine 1%. Masing-masing kelompok diberikan oral hygiene tiap 12 jam selama 48 jam. Tiap kelompok diambil sekret dari orofaring sebelum dan setelah perlakuan, untuk kemudian
10 Volume IV, Nomor 1, Tahun 2012 dilakukan pemeriksaan hitung jumlah
dan jenis bakteri orofaring. Uji statistik menggunakan paired t-test,Wilcoxon, dan Mann Whitney (dengan derjat kemaknaan < 0,05). Hasil : Pada penelitian ini didapatkan penurunan jumlah bakteri orofaring pada kelompok chlorhexidine sebesar 140±76,625 (berbeda bermakna, p=0,000) sedangkan pada kelompok povidone iodine sebesar 100,80±97,209 (berbeda bermakna, /p=0,008). Sedangkan pada uji selisih komparatif
kedua kelompok didapatkan hasil berbeda tidak bermakna(p=0,234). Kesimpulan : Penurunan jumlah bakteri orofaring pada tindakan oral hygiene dengan chlorhexidine 0,2% tidak berbeda bermakna dengan povidone iodine 1%.
Kata Kunci : Chlorhexidine 0,2 %, povidone iodine 1%, jumlah bakteri orofaring, oral hygiene, ventilator mekanik.
_____________________________________________________________________
PENDAHULUAN
Kesehatan mulut yang baik tercermin dari campuran seimbang dari bakteri gram positif dan gram negatif, integritas fungsional orofaring, dan sinkronisasi mekanisme menelan. Selama rawat inap, bakteri patogen dapat menggantikan flora normal orofaring dalam waktu 48 jam dan dapat berkolonisasi di saluran napas1, gigi, gusi, atau keduanya, yang terlibat sebagai tempat cadangan patogen untuk pernafasan, dapat memberikan kontribusi pada proses terjadinya pneumonia. Tetapi kesehatan mulut dapat menurun akibat sakit kritis atau pada penggunaan ventilator mekanik.2 Pada pasien sakit kritis yang terintubasi, pipa endotrakhea dan pipa orofaring yang digunakan untuk melindungi jalan napas dapat bertindak sebagai vektor untuk migrasi dari organisme patogen.1 Pneumonia nosokomial adalah kontributor yang signifikan untuk morbiditas dan mortalitas pasien. Hal tersebut memiliki angka kematian tertinggi infeksi nosokomial dan merupakan infeksi yang paling umum di unit perawatan intensif.3 Kombinasi kesehatan mulut dan alat jalan napas yang buruk dapat meningkatkan resiko pneumonia terkait ventilator atau yang disebut ventilator associated pneumonia (VAP). Tingkat kematian
yang terkait dengan rentang VAP dari 20% menjadi 41% di berbagai unit perawatan intensif.1
Salah satu faktor risiko pneumonia adalah kolonisasi pada orofaring oleh flora yang berpotensi patogen seperti Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, atau bakteri gram-negatif bentuk batang. Beberapa faktor yang berkontribusi terhadap hubungan antara kesehatan mulut dan perkembangan pneumonia terkait ventilator. Dalam waktu 48 jam dari masuk ke unit perawatan intensif (ICU), flora oral pasien sakit perubahan yang didominasi flora gram negatif yang mencakup lebih banyak organism virulen. Plak gigi juga dapat menyediakan habitat bagi mikroorganisme yang bertanggung jawab atas rerjadinya pneumonia terkait ventilator, dan plak gigi pada pasien di ICU dapat dijadikan tempat kolonisasi oleh flora berpotensi potensi patogen pada pernapasan seperti Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA) dan Pseudomonas aeruginosa.4 Kolonisasi orofaring dengan mikroorganisme yang berpotensi patogen, dari berbagai mikroorganisme gram negatif dan gram positif, adalah penting dalam proses patogenesis VAP.
11 Volume IV, Nomor 1, Tahun 2012
Beberapa strategi untuk mencegah terjadinya kolonisasi orofaring telah dievaluasi. Aplikasi dengan menggunakan antibiotik yang tidak diserap, baik dalam bentuk larutan atau pasta, untuk rongga orofaring telah dikaitkan dengan pengurangan yang signifikan dari VAP dalam sebuah penelitian double blind dengan kontrol dua plasebo. Akan tetapi profilaksis yang terus menerus dengan menggunaan antibiotik dapat meningkatkan risiko terjadinya resistensi patogen, dan oleh karena itu tidak direkomendasikan.5 Dekontaminasi oral pada penderita dengan ventilator mekanik menggunakan antiseptik berkaitan dengan kejadian rendah akan terkena pneumonia terkait ventilator. Baik dengan menggunakan antibiotik ataupun antiseptik, dekontaminasi oral akan menurunkan angka mortalitas dan durasi penggunaan ventilator mekanik serta lama rawat inap di ruang rawat intensif. 6
Antiseptik atau antimikroba peptida dengan penggunaan terapeutik yang terbatas, seperti chlorhexidine dan cholistin dapat menjadi alternatif menarik untuk dekontaminasi orofaringeal. Chlorhexidine memiliki berbagai aktivitas melawan mikroorganisme gram positif, termasuk patogen multiresisten seperti Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA) dan Vancomisin resistant Enterococcus (VRE), meskipun kegiatan terhadap mikroorganisme gram negatif mungkin kurang optimal.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui Adakah perbedaan jumlah bakteri orofaring pada tindakan oral hygiene menggunakan chlorhexidine 0,2% dibandingkan povidone iodine 1% pada penderita dengan ventilator mekanik.
METODE
Penelitian ini merupakan penelitian dengan bentuk rancangan randomized clinical control trial. Dalam rancangan eksperimental, pengukuran atau observasi dilakukan diawal & setelah perlakuan: Kelompok 1 chlorhexidine 0,2% sebagai oral hygiene pada penderita dengan ventilator mekanik Kelompok 2 povidone iodine 1% sebagai oral hygiene pada penderita dengan ventilator mekanik Ruang lingkup keilmuan : Anestesiologi dan Terapi Intensif, Mikrobiologi Klinik Ruang Lingkup tempat ICU RSUP Dr. Kariadi Semarang Ruang lingkup waktu Februari-April 2011 Populasi terjangkau Semua penderita di ICU RSUP Dr. Kariadi pada bulan Februari - April 2011 Semua penderita dengan ventilator mekanik di ICU RSUP Dr. Kariadi yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi pada bulan Februari-April 2011. Sampel yang ada dikelompokkan menjadi dua kelompok perlakuan. Sampel dikelompokkan dengan cara probability sampling, dimana penderita pertama dikelompokkan dalam kelompok 1, penderita kedua dimasukkan kedalam kelompok 2. Peneliti tidak mengetahui penderita karena urutan penderita berdasarkan undian terhadap 2 kelompok secara acak.
Kelompok 1 menggunakan obat oral hygiene chlorhexidine 0,2% Kelompok 2 menggunakan obat oral hygiene povidone iodine 1% Penderita dengan ventilator mekanik Laki-laki dan perempuan dewasa. Kriteria eksklusi yakni penderita yang Alergi atau terdapat kontraindikasi terhadap obat yang digunakan dalam penelitian, penderita dengan penyakit keganasan, penderita dengan HIV, penderita menggunakan kortikosteroid dalam jangka lama.
12 Volume IV, Nomor 1, Tahun 2012 Dari perhitungan jumlah sampel
didapatkan jumlah sampel : N = 14,533 orang. Dalam penelitan ini akan digunakan sampel sebesar 15 orang. Total sampel adalah 30 orang dibagi menjadi 2 kelompok. Kelompok 1 = 15 orang Kelompok 2 = 15 orang
Chlorhexidine 0,2% sebagai oral hygiene diberikan pada kelompok 1 diberikan setelah terpasang ventilator mekanik, dengan besar pemberian 25 ml setiap 12 jam Pemberian povidone iodine Povidone iodine 1% sebagai obat antiseptik oral diberikan pada sampel kelompok 2, diberikan setelah terpasang ventilator mekanik, dengan besar pemberian 25 ml setiap 12 jam jumlah kolonisasi bakteri dari sekret oral
Variabel terikat dengan skala numerik, yang menunjukkan salah satu diagnosis mikrobiologis VAP. Ditentukan dengan penghitungan bakteri hasil kultur di media McConkey dan nutrien agar dari sampel sekret orofaring 12 jam setelah 4 kali perlakuan.
Seleksi penderita dilakukan saat dirawat di ICU RSUP Dr. Kariadi Semarang pada penderita yang mengunakan ventilator mekanik, berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan sebelumnya. Keluarga penderita diberikan penjelasan tentang hal-hal yang akan dilakukan, serta
bersedia untuk mengikuti penelitian dan mengisi formulir informed consent. Penderita secara berurutan dibagi menjadi 2 kelompok yaitu kelompok 1 : Chlorhexidine dan kelompok 2 : Povidone iodine, sehingga masing-masing kelompok berjumlah 16 orang. Pada kelompok 1 diberikan chlorhexidine 0,2% sebanyak 25 ml. Pada kelompok 2 diberikan povidone iodine 1% sebanyak 25 ml.
Hasil analisis disajikan dalam bentuk grafik box plot. Analisis analitik akan dilakukan untuk menguji hasil kultur mikrobiologi pada kedua kelompok perlakuan dengan uji non parametrik Mann Whitney, Wilcoxon. Semua uji analitik menggunakan p = 0,05. Semua perhitungan statistik menggunakan software Statitical Package for Social Science (SPSS) 15.
HASIL
Telah dilakukan penelitian tentang perbedaan jumlah bakteri orofaring pada tindakan oral hygiene menggunakan chlorhexidine 0,2% dibandingkan povidone iodine 1% pada penderita dengan ventilator mekanik pada 30 orang setelah memenuhi kriteria inklusi dan kriteria eksklusi tertentu. Karakteristik subyek penelitian ditampilkan pada tabel berikut.
Tabel 1. Karakteristik Umum Subyek Penelitian
No Variabel Chlorhexidine Povidone iodine p 1. Umur (tahun) 49,47±16,128 48,20±13,718 0,917*
2. Jenis kelamin 15(26,7-23,3) 15(23,3-26,7) 0,133**
*uji Mann Whitney U **uji kai-kuadrat
Uji normalitas Shapiro-Wilk digambarkan pada tabel di atas, dimana karakteristik
umum umur pada kelompok chlorhexidine memiliki distribusi yang
13 Volume IV, Nomor 1, Tahun 2012
normal (p > 0,05), sedangkan kelompok povidone iodine memiliki distribusi tidak normal (p < 0,05) sehingga untuk uji homogenitas diperlukan Mann Whitney U test. Karakteristik jenis kelamin dengan skala nominal digunakan uji kai-kuadrat (x2). Hasilnya didapatkan data homogen (p > 0,05) dari semua variabel.
Jumlah bakteri orofaring yang diambil sebelum dan sesudah mendapat perlakuan pada masing-masing kelompok subyek penelitian ditampilkan dalam tabel berikut:
Tabel 2. Jumlah bakteri ororfaring pada masing-masing kelompok
Chlorhexidine Povidone iodine
Variabel Pre (mean±SD) Post (mean±SD) Pre (mean±SD) Post (mean±SD) Jumlah bakteri 300±0,0 160±76,625 294,67±20,656 193,87±97,592
Data perubahan jumlah bakteri orofaring sebelum dan sesudah mendapat perlakuan menggunakan uji Shapiro-Wilk dan didapatkan distribusi data normal (p > 0,05) pada kelompok chlorhexidine dan tidak normal pada kelompok povidone iodine (p < 0,05)
Berdasarkan uji normalitas data sebagaimana terlihat pada tabel di atas,
pada variabel jumlah bakteri pada kelompok chlorhexidine didapatkan distribusi normal, maka untuk masing-masing kelompok penelitian digunakan paired T-test. Jumlah bakteri pada kelompok povidone iodine didapatkan distribusi tidak normal (p < 0,05), sehingga digunakan Wilcoxon Signed Rank Test. Hasil analisis disajikan dalam tabel berikut.
Tabel 3. Uji normalitas masing-masing kelompok
P
Variabel Chlorhexidine Povidone iodine
Pre Post Pre Post
Jumlah bakteri
0,676 0,676 0,000 0,009
*uji dengan Shapiro-Wilk
Tabel 4. Uji pre dan post masing-masing kelompok
Jumlah bakteri Chlorhexidine Povidone iodine
Pre Post 300±0,0 160±76,625 294,67±20,656 193,87±97,592 P 0,000* 0,008**
*uji dengan paired t-test
14 Volume IV, Nomor 1, Tahun 2012 Tabel menunjukkan jumlah bakteri
orofaring pada kelompok chlorhexidine sebelum perlakuan 300 ± 0,0 dan setelah perlakuan 160 ± 76,625, yang berarti mengalami penurunan sebesar 140 ± 76,625. Kelompok povidone iodine jumlah bakteri orofaring sebelum perlakuan 294,67 ± 20,656 dan setelah perlakuan 193,87 ± 97,592, yang berarti mengalami penurunan sebesar 100,80 ± 97,209.
Hasil uji statistik yang dilakukan menggunakan paired t-test pada kelompok chlorhexidine menunjukkan perbedaan yang bermakna (p<0,05), sedangkan uji statistik menggunakan Wilcoxon Signed Rank Test pada kelompok povidone iodine juga menunjukkan perbedaan yang bermakna (p<0,05).
Pada analisis komparatif antarkelompok digunakan Mann Whitney U-test. Hasil analisis disajikan dalam box plot berikut. Perbandingan jumlah bakteri orofaring dari kedua kelompok perlakuan Pada analisis komparatif antarkelompok didapatkan penurunan jumlah bakteri orofaring pada kelompok chlorhexidine dibandingkan kelompok povidone iodine dengan perbedaan tidak bermakna (p=0,234)
Pada pasien sakit kritis yang terintubasi, pipa endotrakhea yang digunakan untuk melindungi jalan napas dapat bertindak sebagai vektor untuk migrasi dari organisme patogen.1 Pneumonia nosokomial adalah kontributor yang signifikan untuk morbiditas dan mortalitas pasien. Kombinasi kesehatan mulut dan alat jalan napas yang buruk dapat meningkatkan resiko pneumonia terkait ventilator, ventilator associated pneumonia (VAP). Tingkat kematian yang terkait dengan rentang VAP dari
20% menjadi 41% di berbagai unit perawatan intensif.
Dalam waktu 48 jam dari masuk ke unit perawatan intensif (ICU), flora oral pasien sakit perubahan yang didominasi flora gram negatif yang mencakup lebih banyak organism virulen.4 Kolonisasi orofaring dengan mikroorganisme yang berpotensi patogen, dari berbagai mikroorganisme gram negatif dan gram positif, adalah penting dalam proses patogenesis VAP. Beberapa strategi untuk mencegah terjadinya kolonisasi orofaring telah dievaluasi.5 Dekontaminasi oral pada penderita dengan ventilator mekanik menggunakan antiseptik berkaitan dengan kejadian rendah akan terkena pneumonia terkait ventilator. Dengan menurunnya pertumbuhan kuman di orofaring, diharapkan bahwa insiden VAP juga menurun, hal ini dibuktikan dalam penelitian yang dilakukan oleh Tantipong dan Chan.
Penelitian yang dilakukan ini adalah membandingkan jumlah bakteri orofaring pada tindakan oral hygiene dengan chlorhexidine dan povidone iodine pada penderita dengan ventilator mekanik. Penelitian yang dilakukan oleh Susan Houston dkk telah membuktikan bahwa chlorhexidine mampu menurunkan jumlah bakteri pada pasien yang terintubasi lebih dari 24 jam. Penelitian Ishikawa dkk juga membuktikan terjadi penurunan jumlah total bakteri orofaring dengan menggunakan povidone iodine kumur. Namun belum terdapat penelitian yang membandingkan kedua obat tersebut dalam menurunkan jumlah bakteri orofaring.
Pada penelitian ini digunakan 30 subyek penelitian dengan karakteristik yang telah diseleksi melalui kriteria inklusi dan eksklusi didapatkan 30 pasien dengan karakeristik umur, jenis kelamin yang
15 Volume IV, Nomor 1, Tahun 2012
tidak berbeda bermakna (p > 0,05) sehingga layak dibandingkan.
Hasil analisis pada kedua kelompok menunjukkan bahwa jumlah bakteri orofaring pada kelompok chlorhexidine sebelum perlakuan dan setelah perlakuan berbeda bermakna (p=0,000), sedangkan kelompok povidone iodine juga berbeda bermakana (p=0,008). Sedangkan selisih jumlah bakteri orofaring pada kedua kelompok dianalisis dengan uji komparatif Mann Whitney, dengan hasil menunjukkan tidak berbeda bermakna 0=0,234). Meskipun didapatkan hasil tidak berbeda bermakna pada uji komparatif kedua kelompok, akan tetapi chlorhexidine lebih efektif dalam menurunkan jumlah bakteri orofaring dibanding povidone iodine. Hal dilihat dari penurunan jumlah bakteri sebelum dan sesudah perlakuan pada kelompok chlorhexidine sebesar 140±76,625( p=0,000), sedangkan pada kelompok povidone iodine sebesar 100,80±97,209 (p=0,008).
Hasil ini dapat dihubungkan dengan kemampuan chlorhexidine yang bekerja pada spektrum luas, bekerja cepat, mempunyai aktivitas residu, absorbsi yang minimal serta mempunyai aktivitas pada darah atau jaringan yang lebih baik dibandingkan povidone iodine, Penelitian yang dilakukan oleh Mimoz dkk juga menyebutkan bahwa chlorhexidine lebih efektif dibandingkan povidone iodine dalam menurunkan kontaminasi kultur darah serta oleh Rabih dkk dengan hasil yang sama namun dilakukan pada kateter vena sentral.
Kekurangan pada penelitian ini adalah ketidakmampuan peneliti dalam mengontrol waktu antara pengambilan sampel di ICU, pengiriman, serta pemeriksaan sampel di laboratorium mikrobiologi klinik. Peneliti telali berusaha meminimalkan kekurangan
dengan cara mempersingkat pengiriman serta langsung dilakukan pemeriksaan saat sampel diterima petugas.
SIMPULAN
Terdapat penurunan jumlah bakteri orofaring pada kelompok chlorhexidine secara bermakna. Terdapat penurunan jumlah bakteri orofaring pada kelompok povidone iodine secara bermakna. Terdapat penurunan jumlah bakteri orofaring pada kelompok chlorhexidine dibandingkan kelompok povidone iodine secara tidak bermakna. Sebaiknya chlorhexidine digunakan sebagai oral hygiene terpilih pada penderita dengan ventilator mekanik dibandingkan povidone iodine.
DAFTAR PUSTAKA
1. Hunter JD. Ventilator associated pneumonia. Postgraduate medical journal ( serial on internet) 2006 (cited 2010 Dec 10); 82 (965): 172-78. Available from : http//pmj.bmj.com/content/82/965/172.full 2. Kohl BA, Hanson CW. Critical care
protocols. In: Miller RD, editor. Miller's anesthesia
7th ed. America: Elsevier, 2010;Vol 2:23-87. 3. Chan EY, Ruest A, Meade M, Cook DJ. Oral
decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis. BMJ (serial on internet) 2007 (cited 2010 Dec 10);334:889. Available from :http//www.medscape.com/viewarticle/70783 3_4
4. Wiryana M. Ventilator associated pneumonia. Jurnal penyakit dalam (serial on internet) 2007 (cited 2010 Dec 12); 8(3):254-69. Available from : http //ejournal.unud.ac.id/.../ventilator%20associa ted%20pneumonia
5. Jelic S, Cunningham JA, Factor P. Clinical review:airway hygiene in the intensive care unit. Critical care (serial on internet) 2008 (cited 2010 Dec 19); 12:209. Available from :http// www.ncbi.nlm.nih.gov > Journal List > Crit Care > v.12(2); 2008
6. Koeman M, Hak F, Ramsay G, Joore, Kaasjager K, Hans, et al. Oral decontamination
16 Volume IV, Nomor 1, Tahun 2012
ventilator-associated pneumonia. American journal of respiratory and critical care medicine (serial on internet) 2006 (cited 2010 Dec 9); 173 : 1348-1355. Available from : http://ajrccm.atsjournals.org/cgi/content/short /173/12/1348
7. Ogata J, Minami K, Miyamoto H, Horishita T, Ogawa M, Sata T, et al. Gargling with povidone-iodine reduces the transport of bacteria during oral intubation. Can j anaesth (serial on internet) 2004 (cited 2010 Dec
9);51(9):932-6. Available from : http//pubget.com/paper/15525622
8. Tantipong H, Morkchareonpong C, Jaiyindee S, Thamlikitkul V. Randomized controlled trial and meta-analysis of oral decontamination with 2% chlorhexidine solution for the prevention of ventilator associated pneumonia. Infect control hosp epidemiol (serial on internet) 2009 (cited 2010 Dec 10);30(l):101-2. Available from : http//pubget.com/paper/1817936
