Berita Acara Pembuktian Kualifikasi Sarana

(1)

BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI Nomor : 016/PSL-PN.KPG/VIII/2014

Kode Lelang : 1065555

Pekerjaan : Pembangunan Sarana Lingkungan Gedung Kantor Pengadilan Negeri Kupang

Satker : Pengadilan Negeri Klas IA Kupang

Sumber Dana : DIPA Tahun Anggaran 2014

Pada hari ini Jumat tanggal Lima belas bulan Agustus tahun Dua ribu empat belas, kami

yang bertanda tangan di bawah ini Pokja Panitia Pembangunan Sarana Lingkungan Gedung Kantor

Pengadilan Negeri Kupang Tahun Anggaran 2014 telah melakukan klarifikasi/pembuktian

kualifikasi terhadap penawaran dan formulir isian kualifikasi yang dimasukan oleh CV. CORAL,

sebagaimana dibawah ini.

Adapun hal_–hal yang diklarifikasi/pembuktian adalah sebagai berikut : 1. Administrasi

Kelengkapan persyaratan kualifikasi yang disyaratkan dalam dokumen kualifikasi 2. Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) yang masih berlaku

3. Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang masih berlaku 4. Data Pengurus Perusahaan (KTP)

5. Akta perusahaan termasuk perubahannya

6. Memiliki laporan bulanan pajak PPH Pasal 25 atau pasal 21/pasal 23 atau PPN untuk 3 (tiga) bulan : April, Mei dan Juni 2014

7. Bukti telah melunasi kewajiban SPT Tahun 2013 8. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

9. Kontrak Asli sesuai dengan daftar pengalaman perusahaan yang tertuang dalam dokumen penawaran

10. Data Personil 11. Data Peralatan

Keseluruhan data _– data tersebut dapat ditunjukan bukti asli atau legalisir dari yang berwenang serta diserahkan 1 (satu) berkas fotocopynya kepada Pokja Panitia.

Adapun data tersebut di atas, sebagaimana di bawah ini :

NO. URAIAN PEMBUKTIAN Menunjukan

Dokumen Asli (Ya/Tidak)

Menyerahkan Foto copy (Ya/Tidak)

KETERANGAN

Kelengkapan persyaratan kualifikasi : a. Ijin Usaha Jasa Konstruksi

(IUJK)

b. Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang masih berlaku

c. SIUP d. SITU e. TDP

f. Dukungan Bank dan Rekening Koran

YA

YA YA YA YA

YA

YA YA YA YA

(2)

h. Akta perusahaan termasuk perubahannya

YA YA

i. Data Keuangan :

1. Memiliki laporan bulanan PPh pasal 25 atau pasal 21/pasal 23 atau PPN 3 Bulan

2. Bukti telah melunasi kewajiban SPT/PPh Tahun 2013

3. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP ) YA YA YA YA YA YA

j. Kontrak asli sesuai dengan daftar pengalaman perusahaan yang tertuang dalam dokumen penawaran (Addendum, PHO, FHO)

YA YA

k. Data Personil : 1. Kepala Proyek

- Ijasah/SKA/SKT - Pendidikan - Pengalaman Kerja 2. Pelaksana Lapangan

- Ijasah - Pendidikan - Pengalaman Kerja 3. Pembantu Pelaksana

- Ijasah - Pendidikan - Pengalaman Kerja 4. Tata Usaha

- Ijasah - Pendidikan - Pengalaman Kerja

YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

l. Data Peralatan

1. DUMP TRUCK 2 UNIT

Bukti milik (STNK, BPKB) Bukti Pembelian, Sewa, Invoice

2. BETON MOLEN 1 UNIT 3. TRAVO LAS 1 UNIT 4. Alat–Alat Pertukangan - Jumlah kapasitas dan kondisi

YA YA YA YA YA YA YA YA

m. Data pekerjaan yang sedang dilaksanakan (sesuai dokumen penwaran : Kontrak, Progress Terakhir)

-

-HASIL PEMBUKTIAN KUALIFIKASI (Memenuhi/Tidak Memenuhi)

MEMENUHI

KETERANGAN (Lulus/Gugur)

(3)

(4)

kualifikasi terhadap penawaran dan formulir isian kualifikasi yang dimasukan oleh CV.CAHAYA

BIDADARI, sebagaimana dibawah ini.

KETERANGAN

(IUJK)

YA

TIDAK

YA YA YA YA

TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

(5)

YA TIDAK

i. Data Keuangan :

3. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP ) YA YA YA TIDAK TIDAK YA

YA TIDAK

- Ijasah/SKA/SKT - Pendidikan - Pengalaman Kerja 3. Pembantu Pelaksana

- Ijasah/SKA/SKT - Pendidikan - Pengalaman Kerja 4. Tata Usaha

- Ijasah/SKA/SKT - Pendidikan - Pengalaman Kerja

YA YA YA YA YA YA YA YA YA TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

l. Data Peralatan

1. DUMP TRUCK 2 UNIT

YA YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

(6)

(7)

kualifikasi terhadap penawaran dan formulir isian kualifikasi yang dimasukan oleh CV. WARNI

BERSAUDARA, Sebagaimana dibawah ini.

KETERANGAN

(IUJK)

YA

YA YA YA YA

YA

YA YA YA YA

(8)

YA YA

i. Data Keuangan :

YA YA

YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA YA

l. Data Peralatan

1. DUMP TRUCK 2 UNIT

-

-HASIL PEMBUKTIAN KUALIFIKASI (Memenuhi/Tidak Memenuhi)

MEMENUHI

KETERANGAN (Lulus/Gugur)

(9)

(10)

kualifikasi terhadap penawaran dan formulir isian kualifikasi yang dimasukan oleh CV. KARYA

EXPRESS, sebagaimana dibawah ini.

KETERANGAN

(IUJK)

YA

YA YA YA YA

YA

YA YA YA

TIDAK Rekening koran tidak ada

(11)

YA YA

i. Data Keuangan :

YA YA

YA YA YA YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK YA YA YA YA YA YA YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK YA YA YA

l. Data Peralatan

1. DUMP TRUCK 2 UNIT

-

(12)