10
LAMPIRAN
PERATURAN WALIKOTA MALANG NOMOR : 9 TAHUN 2015 TENTANG
PETUNJUK PELAKSANAAN PENGGUNAAN HIBAH KEPADA LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT KELURAHAN TAHUN 2015. I. Bentuk/format Rencana Indikatif Kegiatan Hibah
RENCANA INDIKATIF KEGIATAN
HIBAH KEPADA LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT KELURAHAN KELURAHAN ... KECAMATAN ... KOTA MALANG
TAHUN ANGGARAN 20XX
NO. JENIS DAN NAMA KEGIATAN LOKASI TUJUAN/SASARAN
JUMLAH PEMBIAYAAN
(Rp.)
SUMBER ANGGARAN
KETERANGAN SWADAYA
(Rp.)
APBD (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8
A. BIAYA UMUM
1. 2. dst.
B. BIAYA KEGIATAN FISIK 1.
2. dst.
C. BIAYA KEGIATAN NON FISIK 1.
2. dst.
Malang, ...20XX KETUA LPMK ...,
11 II. Bentuk/format Rencana Definitif Kegiatan Hibah
RENCANA DEFINITIF KEGIATAN
HIBAH KEPADA LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT KELURAHAN KELURAHAN ... KECAMATAN ... KOTA MALANG
TAHUN ANGGARAN 20XX
NO. JENIS DAN NAMA KEGIATAN LOKASI TUJUAN/SASARAN
JUMLAH PEMBIAYAAN
(Rp.)
SUMBER ANGGARAN
KETERANGAN SWADAYA
(Rp.)
APBD (Rp.)
1 2 3 4 5 6 7 8
A. BIAYA UMUM
1. 2. dst.
B. BIAYA KEGIATAN FISIK 1.
2. 3. dst.
C. BIAYA KEGIATAN NON FISIK 1.
2. 3. dst.
Malang, ...20XX KETUA LPMK ...,
12
III. Bentuk/format Rekomendasi Tim Verifikasi
REKOMENDASI
NOMOR : .../... /35.73... /...
Berdasarkan usulan kegiatan dan/atau rencana induk kegiatan dan jadwal pelaksanaan kegiatan (time schedule) yang telah diterima Tim Verifikasi Kecamatan ………….. dari LPMK Kelurahan ……….. serta berdasarkan hasil verifikasi administrasi dan lapangan, maka Tim Verifikasi Kecamatan ………….. menyetujui kegiatan yang diusulkan oleh LPMK Kelurahan ……….. sebagian atau seluruhnya dibiayai dari anggaran Hibah. Kegiatan-kegiatan dimaksud, yaitu :
a. ……….;
b. ……….;
c. Dst.
Dengan dikeluarkannya rekomendasi ini, maka LPMK Kelurahan ……….. wajib menyusun Rencana Definitif Kegiatan berdasarkan rekomendasi ini.
Demikian untuk menjadi maklum.
Malang, ... 20xx TIM VERIFIKASI KECAMATAN ...
KETUA,
NAMA TERANG NIP.
ANGGOTA :
NAMA TERANG NIP.
NAMA TERANG NIP.
NAMA TERANG NIP.
NAMA TERANG NIP.
WALIKOTA MALANG,
ttd.
H. MOCH. ANTON Salinan sesuai aslinya
KEPALA BAGIAN HUKUM,
TABRANI, SH, M.Hum Pembina
