BAB II
PENGELOLAAN KASUS
2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar
Oksigenasi; Perfusi Jaringan Serebral pada Pasien Ca. Servix + Anemia.
Pengertian Oksigenasi
Oksigen adalah suatu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh.
Oksigenasi adalah peristiwa menghirup udara dari luar yang mengandung oksigen
ke dalam tubuh serta menghembuskan karbondioksida sebagai hasil sisa oksidasi
(Tarwoto, Wartonah, 2006).
2.1.1 Pengkajian
Perawat melakukan pengkajian untuk mengidentifikasi klien yang beresiko
tinggi atau memperlihatkan adanya gangguan perfusi jaringan serebral pada
pasien Ca. Serviks (Potter & Perry, 2005).
Pada pasien dengan Ca. Serviks pengkajian yang dilakukan adalah sebagai
berikut:
I. Identitas : Klien dapat mengatakan identitasnya dengan benar, dan
termasuk didalamnya adalah nama, umur, jenis kelamin, suku/bangsa,
agama, pekerjaan dan alamat (Potter&Perry, 2005).
II. Riwayat Keperawatan : Pengkajian terhadap pasien mengenai masalah
pernapasan dulu dan sekarang; gaya hidup;adanya batuk; sputum;
nyeri; dan adanya factor resiko untuk gangguan status oksigenasi.
A. Masalah pernapasan (dulu dan sekarang).
B. Riwayat penyakit
1. Paparan lingkungn
2. Batuk
3. Bunyi napas
4. Faktor resiko penyakit paru
5. Frekuensi infeksi paru
C. Adanya batuk dan penanganan
D. Kebiasaan merokok
E. Masalah pada fungsi sistem kardiovaskular
F. Faktor yang memperberat masalah oksigenasi
G. Riwayat penggunaan medikasi
H. Stressor yang dialami
I. Status kondisi kesehatan (Mubarak, 2007).
III.Riwayat Obstetri :
A. Kapan pertama kali klien menarche,
B. Bagaimana siklus menarche klien,
C. Bagaimanan konsistensi darah yang keluar,
D. Apakah klien pernah abortus, berapa kali,
E. Berapa kali klien partus (Sarwono, 2005).
IV.Riwayat Perkawinan :
A. Pada umur berapa klien menikah,
B. Umur berapa klien memiliki anak pertama,
C. Berapa kali klien menikah (Sareono, 2005).
V. Riwayat Keluarga Berencana :
Apakah klien pernah menggunakan KB (Sarwono, 2005).
VI.Pengkajian Fisik
A. Inspeksi
Mengamati dari ujung kepala sampai ujung kaki untuk mengkaji
warna kulit dan membaran mukosa, penampilan umum, tingkat
kesadaran, keadekuatan sirkulasi sistemik, pola pernapasan dan
gerak dinding dada.
B. Palapasi
Melakukan tes fremitus taktil pada dada dan punggung klien
dengan memintanya menyebutkan angka ”tujuh puluh tujuh”
secara berulang palapasi pada ekstremita untuk data
sirkulasiperifer, adanya nadi perifer, temperatur kulit, warna dan
C. Perkusi
Dilakukan untuk menentukan ukuran dan bentuk organ dalam,
serta untuk mengkaji adanya abnormalitas cairan atau udara dalam
paru.
D. Auskultasi
Bunyi yang terdengar digambarkan berdasarkan nada, intensitas,
durasi dan kualitasnya (Potter&Perry, 2005).
2.1.2 Analisa data
Selama pengkajian, data dikumpulkan dari berbagai sumber, divalidasi dan
diurut ke dalam kelompok yang membentuk pola. Data dasar secara kontinu
direvisi sejalan dengan perubahan dalam fisik status dan emosi klien. Hal ini juga
mencakup hasil laboratorium, dan diagnostik. Selama langkah ini, perawat
menggunakan pengetahuan dan pengalaman, menganalisis dan menginterpretasi,
dan menarik konklusi tentang kelompok dan pola data (Benner, 1994; Carneasli et
al, 1984; Carlson et al, 1991; Bandman & Bandman, 1995).
Analisis data mencakup mengenali pola atau kecenderungan,
membandingkan pola ini dengan pola kesehatan yang normal, dan menarik
konklusi tentang respon klien (Potter & Perry, 2005).
Dari pengkajian di atas analisa data yang saya kumpulkan untuk masalah
cairan dan elektrolit adalah:
Analisa Data Masalah Keperawatan
DS :
Nyeri
Cemas
Tidak ada nafsu makan
Berat badan menrun
DO :
Perdarahan pervagina
Inspiculo partio rapuh, mudah berdarah
Kurus, pucat
Anemis
Gangguan perfusi jaringan
Hb kurang dari 9g/dL
Ekspresi wajah cemas
Hypo albumin kurang dari 2,5
2.1.3 Rumusan masalah
Sebelum merumuskan diagnosa keperawatan, perawat mengidentifikasi
masalah perawatan kesehatan umum klien. Namun, sebelum memberikan
perawatan masalah harus ditetapkan secara lebih spesifik (Potter & Perry, 2005).
Untuk mengidentifikasi kebutuhan klien, perawat harus lebih dulu
menentukan apa masalah kesehatan klien dan apakah masalah tersebut potensial
atau aktual (Potter & Perry, 2005).
Masalah utama pada kasus saya adalah: ” Gangguan Perfusi Jaringan
(anemia) berhubungan dengan perdarahan intra servikal ditandai dengan
perdarahan pervagina 60-70mL”.
2.1.4 Perencanaan
Perencanaan menurut NIC NOC adalah:
A. Hasil yang disarankan NOC
Status sirkulasi: rentang ketidakterhambatan aliran darah, satu arah dan
pada tekanan yang sesuai, melalui pembuluh darah besar sirkulasi
pulmoner dan sistemik.
Kemampuan kognitif: kemampuan untuk menjalankan proses mental
yang kompleks.
Status neurologis: tingkat menerima, memproses dan merespon
stimulus internal serta eksternal yang dilakukan oleh sistem saraf
perifer dan saraf pusat.
Perfusi jaringan perifer: tingkat pengaliran darah melalui pembuluh
B. Tujuan/kriteria evaluasi
Menunjukkan status sirkulasi, ditandai dengan indikator berikut:
TD sistolik dan diastolik dalam rentang yang diharapkan
Tidak ada hipotensi orostatik
Tidak ada bising pembuluh darah besar
Menunjukkan kemampuan kognitif ditandai degan indikator:
Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan usia serta
kemampuan
Menunjukkan perhatian, konsentrasi, dan orientasi
Menunjukkan memori jangka lama dan saat ini
Memproses informasi
Membuat keputusan dengan benar
Intervensi Menurut NIC NOC adalah:
Peningkatan perfusi serebral: peningkatan keadekuatan perfusi dan
pembatasan dari komplikasi untuk pasien yang mengalami atau beresiko
unuk terjadi ketidakadekuatan perfusi cerebral.
Perawatan sirkulsi: peningkatan sirkulasi arteri dan vena.
Pemantauan tekanan intra kranial: pengukuran dan interpretasi data pasien
untuk mengatur tekanan intra kranial.
Pemantauan neurologis: pengumpulan dan analisis data pasien untuk
mencegah atau mengurangi komplikasi neurologis.
Penatalaksanaan sensasi perifer: pencegahan atau pengurangan cedera atau
ketidaknyamanan pasien dengan perubahan sensasi.
a. Pengkajian
Pantau hal-hal berikut:
i. Tanda vital: suhu tubuh, nadi, tekanan darah dan respirasi
ii. PO2, PCO2, pH, dan kadar bikarbonat.
iii. PaCO2, SaO2, dan kadar hemoglobin untuk menentukan
pengiriman oksigen ke jaringan.
iv. Ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan reaksi pupil.
v. Diplopia, nistagmus, penglihatan kabur, ketajaman penglihatan.
vii.Tingkat kesadaran dan orientasi
vii. Memori, mood dan afek
viii. Curah jantung
ix. Refleks corneal, batuk dan muntah
x. Tonus otot pergerakan motorik gaya berjalan dan kesesuaian
xi. Pemantauan tekanan intra kranial:
Pantau tekanan intra krainal dan respon neurolgis pasien terhadap
aktivitas perawatan
Panatau tekanan perfusi serebral
Perhatikan perbahan pasien sebagai respon terhadap stimuls
Penatalaksanaan sensasi perifer:
Pantau adanya parestesi: mati rasa, dan kesumutan
Pantau status cairan
b. Aktivitas kolaboratif:
i. Pertahankan parameter hemodinamik dalam rentang yang
diharapkan.
ii. Berikan obat-obatan untuk meningkatkan volume intra vaskular
iii. Berikan loop diuretik dan osmotik
iv. Tinggikan bagian kepala tempat tidur 0-45°.
c. Aktivitas lain
Perawatan sirkulasi NIC: gunakan stoking antiemboli bila diperlukan.
2.2Asuhan Keperawatan Kasus
Dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini kasus yang saya ambil adalah Ca.
Cerviks stadium IIIb + Anemia.
2.2.1 Pengkajian
Pengkajian yang dilakukan kepada pasien dengan diagnosa Ca. Serviks +
Anemia adalah sebagai berikut :
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E
Umur : 41 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Dokter Wahidin
Tanggal Masuk RS : 17.06.2013
No. Register : 00.55.69.75
Ruangan/kamar : RB 1/ III4
Golongan Darah : AB
Tanggal Pengkajian : 17.06.2013
Tanggal Operasi : -
Diagnosa Medis : Ca. Serviks IIIb + anemia
II. KELUHAN UTAMA :
Klien mengatakan keluarnya keputihan yang abnormal dan
berbau busuk, serta keluarnya darah dari vagina diluar siklus haid
dan sakit saat berkemih sekitar 60-70 ml.
III.RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa Penyebabnya :
Klien mengatakan tidak mengetahui dengan pasti apa
penyebab penyakitnya.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Klien mengatakan jika beristirahat lalu menarik nafas serta
tidak bekerja terlalu berat akan memperbaiki keadaannya.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan :
Klien mengatakan bahwa ia terkadang merasakan nyeri di
daerah sympisis pubis serta mengeluh lemas.
2. Bagaimana dilihat :
C. Region
1. Dimana lokasinya :
Klien mengatakan rasa nyeri tersebut terletak di sympisis
pubis dan terkadang di vagina.
2. Apakah menyebar :
Klien mengatakan ada penyebaran nyeri, namun hanya
sampai vagina.
D. Severity
Klien mengatakan aktivitasnya tidak terganggu selama ia sakit
dan tidak mendapatkan perawatan di rumah.
E. Time
Klien mengatakan nyeri tersebut muncul dalam waktu yang
sering namun sebentar.
IV.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan pernah mengalami anemia, dengan Hb: 8g/dL
B. Pengobatan/tindakan yang pernah dilkukan
Klien tidak pernah melakukan tindakan apapun.
C. Pernah dirawat/dioperasi
Klien mengatakan pernah dirawat ketika melahirkan secara
normal di klinik bidan dekat rumahnya.
D. Lama dirawat
Klien mengatakan ia mengalami perawatan selam tiga hari.
E. Alergi
Klien mengatakan tidak pernah mengalami alergi.
F. Imunisasi
Klien mengatakan ia mendapatkan imunisasi lengkap.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Klien mengatakan masih memiliki kedua orang tua dan masih
B. Saudara Kandung
Klien mengatakan memiliki tiga saudara kandung dan ketiganya
sehat.
C. Penyakit Keturunan yang Ada
Klien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan.
D. Anggota Keluarga yang Meninggal
Klien mengatakan belum ada anggota keluarga yang meninggal.
VI.RIWAYAT OBSTETRIK
G : 3 P : 2 A : 1
No Umur Komplikasi/Masalah Kondisi
Anak
Penolong
Kehamilan Persalinan Nifas
1. 11
VII. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi Pasien Tentang Penyakitnya
Klien mengatakan ia hanya mengalami sakit perut biasa ketika
menstruasi yang tidak teratur.
B. Konsep Diri
1. Gambaran diri : klien mengerti saat ini ia sedang sakit.
2. Ideal diri : klien meyakini bahwa ia akan sembuh.
3. Harga diri : klien sedikit malu dengan penyakitnya
karena merasa bau.
4. Peran diri : klien menyadari dengan masuknya ia ke
rumah sakit ia tidak dapat berperan
sebagai seorang Ibu dan Isteri.
5. Identitas : klien adalah anak dari kedua orang tuanya,
isteri dari suaminya, dan ibu dari kedua
C. Keadaan emosi
Klien terlihat tenang, dan dapat mengendalikan emosinya
dengan baik.
D. Hubungan sosial
1. Orang yang berarti :
Klien mengatakan orang yang sangat berarti bagi dirinya
adalah keluarga, suami, anak.
2. Hubungan dengan keluarga :
Klien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan
seluruh keluarga.
3. Hubungan dengan orang lain :
Klien terlihat dapat berhubungan dengan orang lain dengan
cepat dan mudah.
4. Hambatan dalam brhubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan dan terlihat tidak memiliki hambatan
dalam berhubungan dengan orang lain dan orang yang berada
satu ruangan dengannya.
E. Spiritual
1. Nilai dan Keyakinan :
Klien mengatakan bahwa ia beragama islam dan meyakini
bahwa pasti ada jalan untuk sembuh.
2. Kegiatan ibadah :
Klien mengatakan sulit untuk beribadah dengan terpasangnya
cairan infus.
VIII.PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Klien terlihat lemas dan terkadang merasakan nyeri di sympisis
pubis, namun pada tanggal 20 Juni 2013 klien mengalami
penurunan kesadaran dengan GCS E3 V2 M5.
B. Tanda-tanda Vital
1. Suhu Tubuh : 36,5 ° C
3. Nadi : 78x/i
4. Pernafasan : 33x/i
5. Skala Nyeri : 3
6. TB :162 Cm
7. BB : 55 Kg
C. Pemeriksaan Head to Toe
Kepala dan rambut
1. Bentuk : rambut hitam, lurus dan panjang.
2. Ubun-ubun : terletak di tengah dan tidak ada nyeri tekan
3. Kulit kepala : kulit kepala bersih dan tidak ada luka
Rambut
1. Penyebaran dan keadaan rambut : rambut menyebar rata
dan lebat.
2. Bau : rambut klien tidak berbau.
3. Warna kulit : warna kulit putih dan tidak ada kemerahan.
Wajah
1. Warna kulit : kulit wajah terlihat sedikit pucat.
2. Struktur wajah: wajah klien simetris dan tidak ada kelainan.
Mata
1. Kelengkapan dan kesimetrisan : klien memiliki kedua bola
mata yang masih bagus dan simetris.
2. Palpebra : tidak ptosis.
3. Konjungtiva dan sklera : konjungtiva pucat dan sklera tidak
ikterik.
4. Pupil : refleks terhadap cahaya mengecil.
5. Cornea dan iris : bening.
6. Visus : tidak dikaji dengan benar namun klien masih dapat
melihat dengan jelas.
7. Tekanan bola mata : tidak dikaji.
Hidung
1. Tulang hidung dan posisi septum nasi : normal, simetris
2. Lubang hidung : normal, simetris dan tidak ada polip.
3. Cuping hidung : klien bernapas menggunakan cuping
hidung.
Telinga
1. Bentuk telinga : kedua daun telinga klien simetris dan
normal.
2. Ukuran telinga : normal.
3. Lubang telinga : kedua lubang telinga klien bersih dan tidak
ada serumen serta cairan.
4. Ketajaman pendengaran : baik, tidak ada masalah.
Mulut dan faring
1. Keadaan bibir : mukosa bibir klien terlihat sedikit kering.
2. Keadaan gusi dan gigi : gusi dan gigi klien bersih.
3. Keadaan lidah : lidah klien bersih tidak terdapat luka.
4. Orofaring : ovula simetris.
Leher
1. Posisi trahea : posisi trachea klien terletak di tengah.
2. Thyroid : tidak ada pembengkakakan kelenjar thyroid.
3. Suara : suara jelas tidak ada gangguan komunikasi.
4. Kelenjar limfe : tidak dikaji.
5. Vena jugularis : teraba kuat dan teratur.
6. Denyut nadi karotis : teraba kuat dan teratur.
Pemeriksaan integumen
1. Kebersihan ; kulit klien terlihat bersih tidak ada luka.
2. Kehangatan : tidak teraba hangat namun lembab.
3. Warna : kulit klien berwarna kuning langsat dan perifer
sedikit dingin.
4. Turgor : turgor kulit kembali lambat >3 detik.
5. Kelembaban : kulit klien teraba lembab, tidak ada kulit
kering.
Pemeriksaan payudara dan ketiak
1. Ukuran dan bentuk : kedua payudara klien simetris dan
sama besarnya.
2. Warna payudara dan aerola : payudara klien berwarna
kuning langsat dan aerola berwarna cokelat dan tidak ada
kelainan.
3. Kondisi payudara dan puting : puting klien normal dan
tidak terdapat luka.
4. Produksi ASI : saat ini tidak ada produksi ASI.
5. Aksilla dan claviculla : tidak terdapat pembengkakan.
Pemeriksaan thoraks/dada
1. Inspeksi thoraks : thoraks klien terlihat normal
2. Pernapasan : frekuensi nafas 33x/i, irama cepat dan pendek,
terlihat pegerakan tulang dada yang abnormal saat
bernapas.
3. Tanda kesulitan bernapas : tidak terdapat tanda kesulitan
bernapas.
Pemeriksaan paru
1. Palpasi getaran suara : terdapat vibrasi yang sama di kedua
sisi pulmo.
2. Perkusi : terdengar resonan.
3. Auskultasi : suara nafas broncovesikuler.
Pemeriksaan jantung
1. Inspeksi : tidak ada pembengkakan jantung, tidak ada
pulsasi.
2. Palpasi : tidak ada pulsasi
3. Perkusi : terdengar dullness
4. Auskultasi : bunyi jantung normal, lup-dup.
Pemeriksaan abdomen
1. Inspeksi : bentuk simetris dan cekung
2. Auskultasi : peristaltik usus klien hipoaktif 5 kali/ menit.
4. Perkusi : terdengar tympani.
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
1. Genitalia : rambut pubis klien ada, lubang uretra juga
terlihat.
2. Anus dan perineum : lubang anus terlihat dan tidak terdapat
kelainan.
Pemeriksaan muskoloskeletal/ekstremitas : otot simetris,
kekuatan otot klien normal, pada daerah ekstremitas tidak
terdapat sianosis dan edema.
Pemeriksaan neurologi : semua nervus klien normal.
Fungsi motorik : klien lemas, dan tidak bisa bergerak berpindah
dari tempat tidur ke kursi tanpa bantuan orang lain.
Fungsi sensorik :klien dapat membedakan sentuhan, tajam
tumpul, dan panas dingin.
Refleks : normal.
IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
A. Pola makan dan minum
1. Frekuensi makan/hari: tiga kali dan porsi makan yang
dihabiskan 1/5 dari porsi makan yang disiapkan.
2. Nafsu/selera makan : nafsu makan klien berkurang.
3. Nyeri ulu hati : klien tidak mengalami nyeri ulu hati.
4. Alergi : klien tidak mengalami alergi pada makanan.
5. Mual dan muntah : klien mengalami mual dan muntah.
6. Waktu pemberian makan : pagi 06.00, siang 12.00, malam
18.00
7. Jumlah dan jenis makan : 1 porsi, makanan bubur.
8. Waktu pemberian cairan/minum : terus menerus karena
terpasang infus.
9. Masalah makan dan minum : klien tidak mengalami
kesulitan ketika makan/minum.
B. Perawatan diri/personal hygiene
2. Kebersihan gigi dan mulut : gigi dan mulut klien terlihat
bersih.
3. Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku kaki dan tangan
klien terlihat bersih.
C. Pola kegiatan/aktivitas
Kegiatan Mandiri Sebahagian Total
Mandi √
Makan √
BAB √
BAK √
Ganti pakaian √
D. Pola eliminasi
1. BAB
i. Pola BAB : dua kali sehari, namun saat ini klien sudah
dua hari belum buang air besar.
ii. Karakter feses : keras dan berwarna kuning.
iii. Riwayat perdarahan : tidak ada riwayat perdarahan.
iv. BAB terakhir : 16.06.2013
v. Diare : tidak ada.
vi. Penggunaan laksatif : tidak ada.
2. BAK
i. Pola BAK : 2-3 kali sehari dengan volume 200 mL per
8 jam
ii. Nyeri/rasa terbakar/kesulitan berkemih: klien
merasakan nyeri saat berkemih.
iii. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada.
iv. Penggunaan diuretik : tidak ada.
2.2.2 Analisa Data
Pengelompokan data berdasarkan kriteria klinis yang dapat saya ambil
adalah :
No Data Masalah keperawatan
1. DS: Klien mengatakan tidak nafsu makan
Keluar keputihan dan berbau
DO: Porsi makan yang dihabiskan 1/8
Perdarahan pervagina 60-70mL/hati
Wajah sedikit pucat
HB 5g/dL
Penurunan BB
BB sebelumnya: 55 Kg
BB sekarang 50 Kg
BBI: 55.8 kg
Gangguan perfusi jaringan
serebral
2. DS : Klien mengatakan haus
Klien mengatakn mual, muntah
Klien mengatakan lemas
DO : Mukosa bibir kering
Penurunan haluaran urine: 200mL/8 jam
Penurunan turgor kulit: >3 detik
Penurunan tekanan darah: 110/40mmHg
Penurunan BB
BB sebelumnya: 55 Kg
BB sekarang 50 Kg
BBI: 55.8 kg
Kekurangan volume cairan
dan elektrolit
3. DS: Klien mengatakan sesak napas
Klien mengatakan susah bernapas
DO: Dispneu, RR 35x/i
Napas cepat dan pendek
Perubahan gerakan dada
Ketidakefektifan pola
nafas
4. DS: Klien mengatakan tidak nafsu makan serta
mual dan muntah
Gangguan pemenuhan
DO: BB menrurun
BB sebelumnya: 55 Kg
BB sekarang 50 Kg
BBI 55.8 kg
kebutuhan tubuh.
5. DS: Klien mengatakan sudah 2 hari tidak BAB
dan terakhir BAB feses keras
DO: Bising usus hipoaktif 5x/i
Konstipasi
2.2.3 Rumusan Masalah
Rumusan masalah didasarkan pada identifikasi kebutuhan klien (Potter &
Perry, 2005). Masalah yang saya temukan pada klien adalah :
I. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan perdarahan
intra servikal ditandai dengan perdarahan pervagina 60-70mL.
II. Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan
kehilangan volume cairan aktif ditandai dengan perdarahan 60-70mL,
mual dan muntah serta penurunan haluaran urine 200mL/8 jam.
III.Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan
energi/kelelahan ditandai dengan napas cuping hidung.
IV.Kurang nutrisi dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan hilangnya
nafsu makan ditandai dengan makanan yang dihabiskan hanya 1/8
porsi.
V. Konstipasi berhubungan dengan ketidakseimbangan elektrolit ditandai
dengan mual, muntah serta bising usus hipoaktif 5x/i.
2.2.5 Perenanaan
Setelah mengkaji, mendiagnosis dan menetapkan prioritas tentang
kebutuhan perawatan klien, perawat merumuskan tujuan dan hasil yang
diperkirakan dengan klien untuk setiap diagnosa (Gordon, 1994). Rumusan dan
hasil yang diharapkan merupakan rencana keperawatan yang harus
Maka perencanaan untuk kasus ini adalah :
I. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan perdarahan intra
servikal ditandai dengan perdaraha pervagina 60-70mL.
A. Hasil yang disarankan NOC
Status sirkulasi: rentang ketidakterhambatan aliran darah, satu arah dan
pada tekanan yang sesuai, melalui pembuluh darah besar sirkulasi
pulmoner dan sistemik.
Kemampuan kognitif: kemampuan untuk menjalankan proses mental
yang kompleks.
Status neurologis: tingkat menerima, memproses dan merespon
stimulus internal serta eksternal yang dilakukan oleh sistem saraf
perifer dan saraf pusat.
Perfusi jaringan perifer: tingkat pengaliran darah melalui pembuluh
darah kecil ekstremitas dan mempertahankan fungsi jaringan.
B. Tujuan/kriteria evaluasi
Menunjukkan status sirkulasi, ditandai dengan indikator berikut:
TD sistolik dan diastolik dalam rentang yang diharapkan
Tidak ada hipotensi orostatik
Tidak ada bising pembuluh darah besar
Menunjukkan kemampuan kognitif ditandai degan indikator:
Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan usia serta
kemampuan
Menunjukkan perhatian, konsentrasi, dan orientasi
Menunjukkan memori jangka lama dan saat ini
Memproses informasi
Membuat keputusan dengan benar
C. Intervensi
A. Pengkajian
Pantau hal-hal berikut:
1. Tanda vital: suhu tubuh, nadi, tekanan darah dan respirasi
3. PaCO2, SaO2, dan kadar hemoglobin untuk menentukan
pengiriman oksigen ke jaringan.
4. Ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan reaksi pupil.
5. Diplopia, nistagmus, penglihatan kabur, ketajaman penglihatan.
6. Sakit kepala
7. Tingkat kesadaran dan orientasi
8. Memori, mood dan afek
9. Curah jantung
10.Refleks corneal, batuk dan muntah
11.Tonus otot pergerakan motorik gaya berjalan dan kesesuaian
12.Pemantauan tekanan intra kranial:
Pantau tekanan intra krainal dan respon neurolgis pasien terhadap
aktivitas perawatan
Panatau tekanan perfusi serebral
Perhatikan perbahan pasien ebagai respon terhadap stimuls
13.Penatalaksanaan sensasi perifer:
Pantau adanya parestesi: mati rasa, dan kesumuta.
Pantau status cairan
B. Aktivitas kolaboratif:
i. Pertahankan parameter hemodinamik dalam rentang yang
diharapkan.
ii. Berikan obat-obatan untuk meningkatkan volume intra vaskular
iii. Berikan loop diuretik dan osmotik
iv. Tinggikan bagian kepala tempat tidur 0-45°.
d. Aktivitas lain
Perawatan sirkulasi NIC: gunakan stoking antiemboli bila
II. Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan
volume cairan aktif ditandai dengan perdarahan 60-70mL, mual dan
muntah serta penurunan haluaran urine 200mL/8jam
A. Hasil yang disarankan NOC
Keseimbangan elektrolit dan nonelektrolit dalam ruang intrasel dan
ekstrasel tubuh.
B. Tujuan /kriteria evaluasi
Keseimbangan elektrolit dan Asam-Basa akan dicapai, dibuktikan
dengan indikator berikut :
Frekuensi nadi dan irama dalam rentang yang diharapkan.
Frekuensi irama dan napas dalam rentang yang diharapkan.
Memiliki asupan dan haluaran yang seimbang.
Memiliki haemoglobin dan hemotokrit dalam batas normal.
C. Intervensi Prioritas NIC
Pengelolaan Elektrolit: peningkatan keseimbangan elektrolit dan
pencegahan komplikasi akibat dari kadar elektrolit serum yang tidak
normal atau di luar harapan.
Pengelolaan Cairan: peningkatan keseimbangan cairan dan pencegahan
komplikasi akibat dari kadar cairan yang tidak normal atau di luar
harapan.
Pengelolaan Cairan: pengumpulan dan analisis data pasien untuk
mengatur keseimbangan carian
Penglolaan Hipovolemia: ekspansi volume cairan intra vaskular pada
pasien yang mengalami penurunan volume cairan.
Terapi IV: pemberian dan pemantauan cairan dan obat intravena.
Pengelolaan syok, Volume: peningkatan keadekuatan perfusi
jaringan untuk pasien dengan gangguan volume intravaskular yang
berat.
a. Pengkajian
1. Pantau warna, jumlah, dan frekuensi kehilangan cairan.
Rasional: banyaknya cairan yang keluar akan menentukan
2. Observasi terhadap hilangnya cairan yang tinggi elektrolit (diare,
drainase luka, pengisapan nasogastrik, diaforesis, dan drainase
ileostomi).
Rasional: banyaknya cairan yang keluar akan menentukan
tindakan keperawatan berikutnya
3. Panatau perdarahan (periksa semua sekresi dari adanya darah nyata
atau darah samar).
Rasional: perdarahan yang tidak teratsi akan menyebabkan
penurunan kesadaran.
4. Identifikasi faktor-faktor yang berkontribusi terhadap bertambah
buruknya dehidrasi (obat-obatan, demam, stres dan program
pengobatan).
5. Tinjau ulang elektrolit, terutama Natrium, Kalium, Florida dan
kreatinin.
6. Kaji adanya vertigo atau hipotensi postural.
7. Kaji orientasi terhadap orang, tempat dan waktu.
Rasional: kekurangan cairan akan mengurangi kesadaran klien.
8. Pengelolaan Cairan (NIC):
Pantau status hidrasi (kelembaban membran mucosa,
keadekuatan nadi, dan tekanan darah ortostatik).
Pantau hasil laboratorium yang relevan dengan keseimbangan
cairan (kadar hemotokrit, BUN, albumin, protein total, osmolitas
serum, dan beat jenis urine);
Timbang berat badan dan pantau kemajuannya;
Rasional: untuk menentukan kembalinya berat badan, maka
kekurangan cairan teratasi.
Hitung atau timbang popok;
Pertahahankan keakuratan catatan asupan dan haluaran.
Rasional: jika pemasukan dan pengeluaran seimbang, maka
kekurangan cairan tidak akan terjadi.
b. Pendidikan untuk pasien/keluarga:
c. Aktivitas kolaboratif:
i. Laporkan dan catat haluaran kurang dari 300ml
ii. Pengaturan Cairan NIC:
Atur ketersediaan produk darah untuk transfusi, bila perlu;
Berikan ketentuan penggantian nasogastrik berdasarkan haluaran,
sesuai kebutuhan;
Berikan terapi IV sesuai dengan anjuran.
d. Aktivitas lain
i. Bersihkan mulut secara teratur.
ii. Tentukan jumlah cairan yang masuk selama 24 jam, hitung
asupan cairan yang diinginkan sepanjang siang, sore, dan malam
hari.
iii. Pastikan bahwa pasien terhidrasi dengan baik sebelum dioperasi.
iv. Posisikan dalam trendelednburg atau tinggikan kaki pasien bila
hipotensi, jika tidak merupakan kontraindikasi.
v. Pengaturan Cairan NIC:
Tingkatkan asupan oral (berikan cairan oral yang disukai pasien,
letakkan pada tempat yang mudah dijangkau, berikan sedotan
dan berikan air segar), sesuai dengan keinginan.
Pasang kateter urine bila perlu;
Berikan cairan sesuai dengan kebutuhan.
III.Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan
energi/kelelahan ditandai dengan napas cuping hidung.
i. Hasil yang diharapkan NOC
Status respirasi: Ventilasi: pergerakan udara ke dalam dan ke luar dari
paru-paru.
Status tanda-tanda vital: suhu, nadi, respirasi, dan tekanan darah dalam
rentang yang diharapkan dari individu.
ii. Tujuan/kriteria evaluasi
Menunjukkan pola pernapasan yang efektif, dibuktikan dengan
Menunjukkan status pernapasan: ventilasi tidak terganggu, ditandai
dengan:
Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernapas.
Ekspansi dada simetris.
Napas pendek tidak ada.
iii. Intervensi prioritas NIC
Pengelolaan jalan napas: fasilitasi untuk kepatenan jalan napas.
Rasional: kebersihan jalan napas menentukan kepatenan pola napas.
Pemantauan pernapasan: pengumpulan dan analisis data pasien untuk
memastikan kepatenan jalan napas dan keadekuatan pertukaran gas.
a. Pengkajian
i. Pantau adanya pucat dan sianosis.
ii. Pantau efek obat pada status respirasi.
iii. Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi di tulang dada
iv. Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pasien
dengan ventilator.
v. Pemantauan pernapasan NIC :
Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan usaha respirasi;
Rasional : kecepadan dengan frekuensi yang normal
menentukan pola napas normal.
Perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan penggunaan
otot bantu, serta retraksi otot supraklavikular dan interkostal ;
Rasional : tidak terjadi pergerakan dada saat bernapas
normal
Panatau respirasi yang berbunyi, seperti mendengkur;
Rasional: jika berbunyi, kemungkinan terjadi oedem paru
Pantau pola pernapasan : bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
pernapasan kussamaul
Rasional: menunjukkan kenormalan ppola napas
Perhatikan lokasi trakea;
Auskultasi bunyi napas, perhatikan daerah penurunan/tidak
Pantau peningkatan kegelisahan, ansietas dan
tersengal-sengal;
Catat perubahan pada nilai gas darah arteri (GDA) dengan
tepat.
c. Pendidikan untuk pasien dan keluarga
1. Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang teknik
relaksasi untuk meningkatkan pola pernapasan.
2. Diskusikan perencanaan untuk perawatan di rumah.
3. Ajarkan cara batuk efektif.
4. Informasikan kepada klien/keluarga bahwa tidak boleh
merokok di ruangan.
5. Instruksikan kepada pasien/keluarga untuk memberitahu
perawat jika terjadi ketidakefektifan pola pernapasan.
d. Aktivitas kolaboratif
1. Rujuk kepada ahli terapi pernapasan untuk memastikan
keadekuatan fungsi ventilator mekanis.
2. Laporkan perubahan bunyi napas, pola pernapasan, nilai
GDA, sputum dan seterusnya, untuk keperluan protokol.
3. Berikan tindakan (bronkodilator) sesuai dengan program atau
protokol
4. Berikan tindakan nebulaizer ultrasonik dan udara pelembab
atau oksigen sesuai dengan program atau protokol institusi.
5. Berikan obat nyeri untuk pengoptimalan pola pernapasan.
Spesifikasikan jadwal.
e. Aktivitas lain
1. Hubungkan dan dokumentasikan semua data pengkajian.
2. Bantu pasien untuk menggunakan spirometer intensif , sesuai
dengan kebutuhan.
3. Yakinkan kembali pasien selama periode distres pernapasan.
4. Lakukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan untuk
membersihkan sekresi.
6. Informasikan kepada pasien sebelum melakukan tindakan
7. Pertahankan oksigen aliran rendah dengan nasal kanul..
8. Sinkronisasikan antara pola pernapasan klien dan kecepatan
ventilasi.
IV.Kurang nutrisi dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan hilangnya nafsu
makan ditandai dengan porsi makan yang dihabiskan hanya 1/8.
A. Hasil yang diharapkan NOC
Status gizi: tingkat zat gizi yang tersedia untuk memenuhi kebutuhan
metabolik.
Asupan makanan dan carian: jumlah makanan dan cairan yang
dikonsumsi tubuh selama 24 jam.
Nilai gizi: keadekutan zat gizi yang dikonsumsi tubuh.
B. Tujuan/kriteria hasil
Menunjukkan status gizi: asupan makanan, cairan, dan zat gizi ditandai
dengan makanan oral, pemberian makan lewat selang, atau nutrisi
parental total.
Asupan cairan atau oral IV.
Klien akan mempertahankan berat badan.
C. Intervensi prioritas NIC
Pengelolaan gangguan makanan: pencegahan dan penanganan
pembatasan diet yang berat dan aktivitas berlebih atau makanan
dalam jumlah banyak dalam satu waktu dan mencahar makanan dan
cairan.
Pengelolaan nutrisi: bantuan atau pemberian asupan diet makanan dan
cairan yang seimbang.
Batuan menaikkan berat badan: fasilitasi pencapaian kenaikan berat
badan.
a. Pengkajian
i. Identifikasi faktor-faktor yang dapat berpengaruh terhadap
b. Aktivitas lain
1. Berikan umpan balik positif pada pasien yang menujukkan
peningkatan nafsu makan.
2. Berikan makanan yang sesuai dengan pribadi pasien, budaya,
dan agama.
3. Pengelolaan nutrisi NIC:
Tawarkan kudapan (minuman dan buah-buahan segar/jus buah)
bila memungkinkan.
Berikan makan bergizi, tinggi karbohidrat,dan bervariasi yang
dapat dipilih.
V. Konstipasi berhubungan dengan ketidakseimbangan elektrolit ditandai
dengan mual, muntah serta bising usus 5x/i.
A. Hasil yang diharapkan NOC
Eleminasi defekasi: kemampuan saluran gastroinestinal membentuk
dan mengeluarkan feses secara efektif.
B. Tujuan/kriteria hasil
Konstipasi tidak ada yang diindikasikan dengan ganggun eleminasi
defekasi sebagai berikut:
Pola defekasi dalam rentang yang diharapkan;
Feses lembut dan berbentuk.
C. Intervensi priorits NIC
Penatalaksanaan konstipasi/impaksi pencegahan dan penghilangan
konstipasi/impaksi.
a. Pengkajian
i. Dapatkan data dasar pada program defekasi, aktivitas
pengobatan, dan pola kebiasaan pasien.
ii. Kaji dan dokumentasikan:
Warna dan konsistensi feses
Frekuensi, warna dan konsistensi feses
iii. Penatalaksanaan konstipasi/impaksi NIC:
Pantau tanda dan gejala ruptur usus
Identifikasi factor yang dapat menyebabkan atau berkontribusi
terhadap konstipasi.
b. Pendidikan untuk pasien/keluarga
1. Informasikan kepada pasien kemungkinan konstipasi yang
dirangsang oleh obat.
2. Instruksikan kepada pasien dalam bantuan eliminasi defekasi
yang akan meningkatkan pola defekasi yang optimal di rumah.
3. Ajarkan kepada pasien tentang efek diet.
4. Instruksikan pasien tentang konsekuensi penggunaan laksatif
jangka panjang.
5. Tekankan penghindaran mengejan selama defekasi untuk
mencegah perubahan pada tanda vital, sakit kepala atau
perdarahan.
6. Penatalaksanaan kontipasi/impaksi NIC:
Ajarkan etiologi masalah dan rasional tindakan keperawatan
kepada pasien.
Ajarkan kepada pasien/keluarga bagaimana untuk mempunyai
catatan harian makanan.
c. Aktivitas kolaboratif
i. Konsultasikan kepada bagian gizi untuk meningkatkan serat
dan cairan dalam diet.
ii. Minta program dari dokter untuk memberikan bantuan
eliminasi.
iii. Penatalaksanaan konstipasi/impaksi:
Konsultasikan kepada dokter tentang penurunan/peningkatan
frekuensi bising usus.
d. Aktivitas lain
i. Ajarkan pasien untuk meminta obat nyeri sebelum defekasi
ii. Anjurkan aktivitas optimal untuk merangsang eliminasi
defekasi pasien.
iii. Berikan privasi dan keamanan untuk pasien selama eliminasi
defekasi.
iv. Berikan perawatan dalam sikap yang menerima, tidak
menghakimi.
v. Sediakan cairan yang sesuai dengan pilihan pasien.
2.2.5 Implementasi
Impementasi merupakan tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan
dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan yang dilakukan
(Potter&Perry, 2005).
Implementasi yang saya lakukan dalam kaus ini adalah:
I. Gangguan perfusi jaringan berhubunhan dengan perdarahan intra servikal
ditandai dengan perdarahan pervagina 60-70mL
A. Pengkajian
Memantau hal-hal berikut:
1. Tanda vital: suhu tubuh, nadi, tekanan darah dan respirasi
2. PO2, PCO2, pH, dan kadar bikarbonat.
3. Ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan reaksi pupil.
4. Diplopia, nistagmus, penglihatan kabur, ketajaman penglihatan.
5. Sakit kepala
6. Tingkat kesadaran dan orientasi
7. Memori, mood dan afek
8. Refleks corneal, batuk dan muntah
9. Tonus otot pergerakan motorik gaya berjalan dan kesesuaian
10.Penatalaksanaan sensasi perifer:
II. Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan
volume cairan aktif ditandai dengan perdarahan 60-70mL, mual muntah
serta penurunan haluaran urine 200mL/8jam.
A. Pengkajian
1. Memantau warna, jumlah, dan frekuensi kehilangan cairan.
2. Mengobservasi khususnya terhadap kehilangan cairan yang tinggi
elektrolit.
3. Memantau perdarahan.
4. Pengelolaan cairan NIC :
Menimbang berat badan dan memantau kemajuannya
B. Pendidikan untuk pasien/keluarga
Menganjurkan pasien untuk menginformasikan perawat bila haus.
C. Aktivitas kolaboratif
1. Melaporkan dan mencatat haluaran kurang dari 300 ml..
2. Pengaturan cairan NIC:
Mengatur ketersediaan darah untuk transfusi.
Memberikan terapi IV sesuai anjuran.
III. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan
energi/kelelahan ditandai dengan napas cuping hidung.
A. Pengkajian
1. Memantau adanya pucat dan sianosis.
2. Pemantauan pernapasan NIC :
Memantau kecepatan, irama, kedalaman dan usaha respirasi
Memperhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan
penggunaan otot bantu, serta retraksi otot supraklavikular dan
interkostal ;
Memantau pola pernapasan : bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, pernapasan kussamaul
B. Pendidikan untuk pasien dan keluarga
1. Menginformasikan kepada pasien dan keluarga tentang teknik
C. Aktivitas kolaboratif
1. Memberikan oksigen sesuai dengan program atau protokol
institusi.
D. Aktivitas lain
1. Mempertahankan oksigen aliran rendah dengan nasal kanul.
2. Memberi posisi yang bagus agar pernapasan pasien optimal.
IV.Kurang nutrisi dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan hilangnya nafsu
makan ditandai dengan mual dan muntah serta porsi makan yang
dihabiskan 1/8.
A. Pengkajian
Mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat berpengaruh terhadap
hilangnya nafsu makan.
B. Aktivitas lain
1. .Memberikan makanan yang sesuai dengan pribadi pasien, budaya,
dan agama.
2. Pengelolaan nutrisi NIC:
Memberikan juice atau minuman
Memberikan makan bergizi, tinggi karbohidrat dan bervariasi
yang dapat dipilih.
V. Konstipasi berhubungan dengan ketidakseimbangan elektrolit ditandai
dengan mual, muntah dan dising usus 5x/i.
A. Pengkajian
1. Mengkaji dan mendokumentasikan:
Warna dan konsistensi feses
Frekuensi, warna dan konsistensi feses
Tidak adanya bising usus dan distensi abdomen
B. Aktivitas kolaboratif
1. Mengkonsultasikan kepada bagian gizi untuk meningkatkan serat
dan cairan dalam diet.
2. Meminta program dari dokter untuk memberikan bantuan
2.2.6 Evaluasi
Evaluasi dari tindakan yang saya lakukan adalah:
I. Gangguan perfusi jaringan berhubunhan dengan perdarahan intra
servikal ditandai dengan perdarahan pervagina 60-70mL.
S: Pasien tahu tanda-tanda perdarahan
O: Perdarahan pervagina 60-70mL
A: Gangguan perfusi jaringan serebral
P: Ingatkan tanda-tanda perdarahan
II. Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan
kehilangan volume cairan aktif ditandai dengan perdarahan.
S: Pasien mengatakan haus, mual dan muntah.
O: Muntah 2 kali per hari
A: Kekurarangan volume cairan elektrolit
P: Selalu menghitung pengeluaran cairan
III.Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan
energi/kelelahan ditandai dengan napas cuping hidung.
S: Pasien dapat melakukan napas dalam untuk mengurangi sesak.
O: Terpasang oksigen 3 L engan nasal kanul
RR pasien: 33x/i
Pernapasan cuping hidung dan pergerakan dada abnormal
berkurang
Dispneu
A: Ketidakefektifan pola napas
P: Memantau kemballi kecepatan, irama, kedalaman dan usaha
respirasi.
IV.Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan hilangnya
nafsu makan ditandai dengan makan yang tidak habis.
S: Klien mengetahui apa penyebab kehilanagn nafsu makan.
O: Klien masih mual dan muntah
Porsi makan yang habis hanya 1/5
P: Mengingatkan kepada klien untuh meningkatkan status gizinya
agar kebutuhan metaboliknya terpenuhi.
V. Konstipasi berhubungan dengan ketidakseimbangan elektrolit ditandai
dengan mual, muntah.
S: Klien mengetahui bagaimana konsistensi feses yang normal
Pasien mengatakan sudah 2 hari tidak BAB
BAB terakhir keras
O: Bising usus hipoaktif 5kali/i
A: Konstipasi
