40
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA No. Kartu
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI PENCEGAHAN/ KESEHATAN GIGI MASYARAKAT
Kuesioner Penelitian PETUNJUK
1. Bapak/Ibu/Saudara diharapkan bersedia menjawab semua pertanyaan yang ada dengan jujur
2. Lingkarilah untuk pilihan jawaban yang tepat
3. Jika ada yang kurang jelas silahkan bertanya kepada peneliti Contoh :
Jenis kelamin : 1 Laki-laki Perempuan
DATA PASIEN
1. Nama : ...
2. Umur : ……….
1. Masa remaja 12-25 tahun 2 2 Masa dewasa 26-45 tahun
3. Masa lansia 46-65 tahun
3. Jenis Kelamin : ………. 1. Laki- laki 2. Perempuan 3
4. Pendidikan terakhir :
1. Tidak sekolah/tidak lulus SD 4. Tamat SMA atau sederajat 4
2. Tamat SD atau sederajat 5. Perguruan tinggi
3. Tamat SMP atau sederajat
5. Pekerjaan :
1. PNS/ABRI 5. Ibu rumah tangga 5 2. Pegawai swasta/Pedagang 6. Mahasiswa/tidak bekerja
3. Wiraswasta/Pedagang 7. Dll (………)
4. Pensiunan
2
42
14.Bagaimana perasaan anda saat melihat dokter gigi yang terburu – buru ketika merawat anda?
a. Tidak cemas
b. Cukup cemas 14
c. Cemas
Pertanyaan untuk semua responden
15.Bagaimana perasaan anda untuk mengunjungi dokter gigi di hari esok?
a. Tidak cemas b. Cukup cemas 15
c. Cemas
16.Bagaimana perasaan anda terhadap rasa sakit yang anda alami sekarang membuat anda cemas untuk berobat ke dokter gigi?
a. Tidak cemas
b. Cukup cemas 16
c. Cemas
17.Bagaimana perasaan anda saat menunggu giliran di ruang tunggu? a. Tidak cemas
b. Cukup cemas 17
c. Cemas
18. Bagaimana perasaan anda ketika mendengar pengalaman buruk seseorang terhadap perawatan gigi?
a. Tidak cemas
b. Cukup cemas 18
c. Cemas
19.Bagaimana perasaan anda jika ada orang menakut – nakuti anda bahwa ke dokter gigi sangat menakutkan?
a. Tidak cemas
b. Cukup cemas 19
c. Cemas
20. Bagaimana perasaan anda ketika mendengar nama anda dipanggil untuk memasuki ruangan dokter gigi?
a. Tidak cemas
b. Cukup cemas 20 c. Cemas
