commit to user
PENGARUH TROMBOSITOPENIA TERHADAP MORTALITAS
ANAK DENGAN SEPSIS
TESIS
Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Mencapai Derajat Magister
Program Studi Kedokteran Keluarga
Minat Utama Ilmu Biomedik
Oleh:
Farabi el fouz
S500809112
PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS SEBELAS MARET
commit to user
commit to user
commit to user
iv PERNYATAAN
Nama : Farabi el fouz NIM : S500809112
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tesis berjudul Pengaruh trombositopenia
terhadap mortalitas anak dengan sepsis adalah betul-betul karya saya sendiri.
Hal-hal yang bukan karya saya dalam tesis ini, diberi tanda citasi dan ditunjukkan dalam
daftar pustaka.
Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia
menerima sanksi akademik berupa pencabutan tesis dan gelar yang saya peroleh dari
tesis tersebut.
Surakarta, Juli 2013
Yang membuat pernyataan
commit to user
Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis dengan judul Pengaruh
trombositopenia terhadap mortalitas anak dengan sepsis. Shalawat serta salam
semoga selalu tercurah kepada Nabi junjungan kita, Muhammad SAW, serta para
keluarga, sahabat dan pengikut beliau hingga akhir zaman. Tesis ini disusun untuk
memenuhi sebagian persyaratan dalam mengikuti Program Pendidikan Dokter
Spesialis (PPDS) I Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas
Maret Surakarta serta untuk memenuhi persyaratan mencapai Derajat Magister
Program Studi Kedokteran Keluarga Minat Utama Ilmu Biomedik Universitas
Sebelas Maret Surakarta.
Penulis menyadari bahwa tulisan ini masih jauh dari sempurna, namun karena
dorongan keluarga, teman dan bimbingan para guru-guru penulis maka tulisan ini
dapat terwujud. Banyak pihak yang telah berkenan membantu dalam menyelesaikan
penulisan ini, jadi kiranya tidaklah berlebihan apabila pada kesempatan ini penulis
menghaturkan rasa terima kasih dan penghormatan yang setinggi-tingginya kepada
Prof. Dr. H. Harsono Salimo, dr, Sp.A(K) selaku pembimbing metodologi penelitian dan Pudjiastuti, dr, Sp.A(K) selaku pembimbing substansi yang dengan penuh perhatian dan kesabaran telah memberikan dorongan, bimbingan, dan saran
dalam proses penyelesaian tesis ini. Terimakasih yang tak terhingga dan penghargaan
commit to user
vi M.Sc, Ph.D yang telah berkenan meluangkan waktu dan tenaga untuk memberikan koreksi, bimbingan dan saran dalam proses penyelesaian tesis ini. Pada kesempatan
ini, penulis juga mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya dan rasa hormat
setinggi-tingginya kepada yang terhormat:
1. Prof. Dr. dr. Ravik Karsidi, MS selaku Rektor Universitas Sebelas Maret yang
telah berkenan memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti
pendidikan di Universitas Sebelas Maret Surakarta.
2. Prof. Dr. Ir. Ahmad Yunus, MS selaku Direktur Program Pascasarjana Universitas
Sebelas Maret yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk
mengikuti program Magister di Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret.
3. Dr. dr. Hari Wujoso, Sp.F, MM selaku Ketua Program Studi Magister Kedokteran
Keluarga yang telah berkenan memberikan kesempatan kepada penulis untuk
mengikuti program Magister Kedokteran Keluarga di Program Pascasarjana
Magister Kedokteran Keluarga Universitas Sebelas Maret.
4. Prof. Dr. H. Zainal Arifin Adnan, dr, Sp.PD-KR FINASIM selaku Dekan Fakultas
Kedokteran Universitas Sebelas Maret yang telah berkenan memberikan
kesempatan kepada penulis untuk mengikuti program PPDS I Ilmu Kesehatan
Anak Fakultas Kedokteran/RSUD Dr. Moewardi dan program Magister di
Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret.
5. Basoeki Soetardjo, drg, MMR selaku Direktur RSUD Dr. Moewardi, yang telah
berkenan memberikan kesempatan kepada penulis sebagai PPDS I Ilmu
Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran/RSUD Dr. Moewardi untuk menggunakan
commit to user
vii 6. Endang Dewi Lestari, dr, Sp.A(K), MPH selaku Kepala Bagian Ilmu Kesehatan
Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/RSUD Dr. Moewardi,
terima kasih telah berkenan memberikan kesempatan, dukungan dan motivasi dan
bimbingan selama mengikuti PPDS I Ilmu Kesehatan Anak Fakultas
Kedokteran/RSUD Dr. Moewardi dan program Magister di Program Pascasarjana
Universitas Sebelas Maret sejak awal.
7. Muhammad Riza, dr, SpA, M.Kes selaku Ketua Program Studi Ilmu Kesehatan
Anak Universitas Sebelas Maret/RSUD Dr. Moewardi dan sekaligus sebagai
pembimbing akademik yang telah berkenan memberikan kesempatan, dukungan,
motivasi dan bimbingan dengan penuh dalam mengikuti PPDS I Ilmu Kesehatan
Anak Fakultas Kedokteran/RSUD Dr. Moewardi program Magister di Program
Pascasarjana Universitas Sebelas Maret.
8. Semua staf pengajar di Program Studi Magister Kedokteran Keluarga, PPS UNS
yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu.
9. Semua staf pengajar Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran/RSUD
Dr. Moewardi: Prof. Dr. H. Harsono Salimo, dr, Sp.A(K); Prof. Dr. H. B.
Soebagyo, dr, Sp.A(K); H. Mustarsid, dr, Sp.A(K); Sunyataningkamto, dr, Sp.A;
H. Syahrir Dullah, dr, Sp.A; Hj. Yulidar Hafidh, dr, Sp.A(K); H. Ganung
Harsono, dr, Sp.A(K); H. Rustam Siregar, dr, Sp.A; Endang Dewi Lestari, dr,
SpA.(K), MPH; Pudjiastuti, dr, SpA.(K); Sri Lilijanti, dr, SpA.(K); Dra. Suci
Murti Karini, MSi; Dwi Hidayah, dr, Sp.A, M.Kes; Sri Martuti, dr, Sp.A, M.Kes;
Muhammad Riza, dr, Sp.A, M.Kes; Annang Giri M, dr, Sp.A, M.Kes; Ismiranti
Andarini, dr, Sp.A, M.Kes; Hari Wahyu Nugroho, dr, Sp.A, M.Kes; Fadhilah Tia
commit to user
viii serta doa, semoga Allah SWT membalas segala kebaikan yang telah beliau-beliau
berikan.
10. Orangtua penulis tercinta Bapak (Alm) H. A. Rafiq dan Ibu Hj. Achtarunnissa
Eisha A.Rafiq yang dengan penuh kesabaran, semangat yang gigih dan kasih
sayang dan segala prestasi luar biasanya dalam membesarkan, membimbing dan
mendidik sehingga penulis dapat mencapai jenjang pendidikan seperti sekarang
ini, semoga Allah SWT memberikan balasan dan tempat yang sebaik-baiknya
dimana beliau berada.
11. Bapak mertua Bambang Orianto dan Ibu mertua Endang Kusharyeti tercinta,
penulis sampaikan rasa hormat dan terima kasih yang tak ternilai atas segala
dukungan, doa, pengertian, serta pengorbanan yang penuh akan kesabaran
sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini.
12. Istri tercinta dr. Ririn, terima kasih atas cinta kasih, pengorbanan, doa, dukungan
dan kesetiaan yang telah diberikan selama menjalani pendidikan dan menjadi
penyemangat untuk segera menyelesaikan tesis ini serta memotivasi penulis untuk
menjadi mahasiswa yang selalu tegar dan penuh semangat.
13. Kakak-kakak dan adik-adikku tercinta : Faresh, SH; Ir. Faiz el fouz; Vera el fouz;
Fadia A.Rafiq, SE; Fara el fouz; Fahd el fouz, SE; Fairuz A.Rafiq; tercinta,
terima kasih telah memberikan semangat, dukungan dan motivasi untuk segera
menyelesaikan tesis ini.
14. Mbak Diah, mas Joko, mas Muh, mbak Tyas, mbak Nanik, mbak Asri dan mbak
Rina, terima kasih atas segala bantuan dan kerjasamanya selama ini serta penulis
mohon maaf apabila banyak tutur kata maupun sikap penulis yang tidak berkenan
commit to user
ix 15. Segenap Kepala perawat dan perawat ruang PICU, NICU, HCU Neonatus, Melati
2 dan Poliklinik anak RSUD Dr. Moewardi, terima kasih atas segala bantuan dan
kerjasamanya selama ini serta penulis mohon maaf apabila banyak tutur kata
maupun sikap penulis yang tidak berkenan selama ini.
16. dr. Muhammad Arif Ismail, dr. Renitha Damayanti, dr. Priyo Budi Santosa, dr.
Widya Permatasari, terimakasih atas doa, dukungan, semangat serta kebersamaan
dalam suka maupun duka selama ini. Tetaplah menjadi sahabat yang terbaik
selamanya. Untuk teman residen lain yang tidak dapat penulis sebutkan
satu-persatu, terima kasih atas segenap doa, dukungan dan kebersamaan selama ini.
17. Para dokter muda, terima kasih atas kerjasamanya dalam belajar bersama dan
mengerjakan tugas di RSDM/FKUNS.
18. Semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan tesis ini yang tidak dapat
penulis sebutkan satu persatu.
Akhir kata penulis mengharapkan tesis ini dapat memberikan manfaat dan arti bagi
dunia kedokteran terutama di bidang Ilmu Kesehatan Anak serta kedokteran keluarga
dan penulis mohon maaf apabila terdapat penulisan ataupun kata yang salah. Segala
masukan akan penulis jadikan kritik membangun untuk menjadi lebih baik lagi.
Wassalamu‘alaikum warohmatullohi wabarokatuh.
Surakarta, Juli 2013
commit to user
x
Persembahan
Karya ini kupersembahkan kepada:
commit to user
a. Patogenesis trombositopenia pada anak dengan sepsis. 27 b. Pengaruh trombositopenia pada anak dengan sepsis. .. 33
commit to user
xiii DAFTAR TABEL
Hal
Tabel 1 Perubahan pola kuman penyebab sepsis neonatorum berdasarkan
kurun waktu... 7
Tabel 2 Jadwal kegiatan ... 49
Tabel 3 Karakteristik dasar subyek penelitan ... 51
Tabel 4 Crosstabulation trombositopenia kategorikal dengan mortalitas 52
Tabel 5 Crosstabulationmultiple organ dysfunction dengan mortalitas . 53
Tabel 6 Crosstabulation gangguan fungsi ginjal dengan mortalitas ... 53
Tabel 7 Crosstabulation gangguan fungsi hati dengan mortalitas ... 54
Tabel 8 Crosstabulation gangguan sistem saraf dengan mortalitas ... 54
Tabel 9 Crosstabulation trombositopenia dikotomi dengan mortalitas ... 55
Tabel 10 Regresi logistik bivariat beberapa variabel terhadap mortalitas 56
Tabel 11 Analisis regresi logistik ganda tentang trombositopenia
commit to user
xiv DAFTAR GAMBAR
Hal
Gambar 1 Patofisiologi sepsis ... 9
Gambar 2 Patofisiologi kaskade sepsis ... 11
Gambar 3 Kaskade koagulasi ... 14
Gambar 4 Mekanisme proagulasi dan antikoagulasi ... 17
Gambar 5 Mekanisme pengenalan sel pada LPS ... 28
Gambar 6 Patogenesis syok sepsis ... 29
Gambar 7 Sepsis merusak sistem keseimbangan homeostatik normal antara prokoagulan dan antikoagulan ... 30
Gambar 8 Patogenesis trombositopenia pada anak dengan sepsis ... 32
Gambar 9 Peran CD40-CD40L dalam interaksi trombosit-endotel ... 35
Gambar 10 Kerangka konsep... 40
commit to user
xv DAFTAR SINGKATAN
ARDS : Acute respiratory distress syndrome
DIC : Disseminated Intravascular Coagulation
FDP : Fibrin Degradation Product
FDP : Fibrin Degradation Products
ICU : Intensive Care Unit
IL : Interleukin
IRAK : IL-1 Receptor Associated Kinase
IRF-3 : Interferon Regulatory Factor-3
ITP : Imunologic purpura thrombositopenia
LPS : Liposakarida
LPB : Lipoprotein Binding Protein
MPV : Mean Platelet Volume
MSR : Macrophage Scavenger Receptor
MAL : MyD88 Adapter Like Protein
MyD88 : Myeloid Differentiation Protein 88
M-CSF : Macrophage Colony Stimulating Factor
MMP : Metalloproteinase
MODS : Multiple Organ dysfunction Syndrome
MOD : Multiple Organ dysfunction
NICU : Neonatus Intensive Care Unit
NOD : Nucleotide-Binding Oligomerization Domain
OR : Odds Ratio
PAF : Platelet Activating Factor
PAI-1 : Plasminogen Activator Inhibitor-1
PCR : Polymerase Chain Reaction
PDW : Platelet Distribution Width
PMN : Polymorphonuclear Neutrophilic Leukocyte
PICU : Pediatric Intensive Care Unit
PKR : RNA-dependent protein kinase
commit to user
xvi
rRNA : Ribosomal ribonucleic acid
RDS : Respiratory Distress Syndrome
RSDM : Rumah Sakit Dr. Moewardi
SIRS : Systemic Inflammatory Response Syndrome
TAFI : Trombin-Activatable Fibrinolysis Inhibitor
TF :Tissue Factor
Th 1 : T helper 1
Th 2 : T helper 2
TIR : Toll/IL-1 reseptor homology domain
TLR4 : Toll-like receptor 4
TNF : Tumor Necrosis Factor
TNF-a : Tumor Necrosis Factor –alpha
TIRAP : TIR Domain Containing Adapter Protein
t-PA : tissue-type plasminogen activator
u-PA : urokinase-type Plasminogen Activator
u-PA : urokinase-type plasminogen activator
u-PAR : urokinase receptor
commit to user
xvii DAFTAR LAMPIRAN
Hal
Lampiran 1. Ethical clearence ... 70
Lampiran 2. Penjelasan penelitian ... 71
Lampiran 3. Formulir persetujuan mengikuti penelitian ... 72
Lampiran 4. Daftar nama subyek penelitian... 73
commit to user
xviii ABSTRAK
Farabi el fouz. NIM : S500809112. 2013. Pengaruh trombositopenia terhadap
mortalitas anak dengan sepsis. Tesis. Pembimbing I: Prof. Dr. H. Harsono Salimo,
dr, Sp.A(K), II: Pudjiastuti, dr, Sp.A(K). Program Studi Kedokteran Keluarga Minat Utama Ilmu Biomedik, Program Pasca Sarjana, Universitas Sebelas Maret, Surakarta.
Latar belakang Sepsis merupakan masalah kesehatan utama dan salah satu penyebab utama kematian pada anak-anak. Pemeriksaan laboratorium sederhana dapat memberikan perkiraan prognosis yang sangat membantu dan berguna terutama di mana fasilitas kesehatan yang tersedia sangat sederhana untuk mencegah kelainan organ lebih lanjut. Pemeriksaan jumlah trombosit adalah pemeriksaan laboratorium yang sederhana, murah dan mudah dilakukan tapi penelitian mengenai trombositopenia sebagai prediktor kematian pada pasien sepsis masih terbatas.
Tujuan Untuk menganalisis kekuatan trombositopenia sebagai prediktor kematian pada anak-anak dengan sepsis.
Metode Penelitian ini menggunakan studi kohort prospektif yang dilakukan di Ruang
Pediatric Intensive Care Unit Rumah Sakit Umum Dr. Moewardi Surakarta, dengan
rentang usia dari 1 bulan sampai 18 tahun yang didiagnosis sepsis. Sistem fungsi organ yang diperiksa adalah fungsi hati, ginjal, sistem saraf dan hematologi. Trombositopenia didefinisikan menjadi trombositopenia ringan (100.001-150.00µL), sedang (50,001-100.000µL) dan berat (1-50.000µL). Variabel di analisis menggunakan univariat, multivariat dan logistik regresi menggunakan SPSS 16.0. Hasil Penelitian ini dimulai dari bulan juni 2011-juni 2012, dimana terdapat 46 pasien dengan trombositopenia (ringan, sedang dan berat) yang selanjutnya didefinisikan sebagai disfungsi hematologi sebanyak 58%, gangguan hati 15%, gangguan ginjal 6% dan gangguan saraf 63%. Didapatkan bahwa angka kematian pasien sepsis sebesar 41%. Analisis multivariat menunjukkan bahwa trombositopenia sedang dan berat secara signifikan berhubungan dengan angka kematian yang di analisis dengan logistik regresi, dan dibandingkan dengan disfungsi organ. (p=0.008; OR: 7.071; 95%CI: 1.650 to 30.301).
Kesimpulan Kadar trombositopenia < 100.000µL dapat menjadi prediktor dibandingkan dengan disfungsi organ terhadap kematian pada anak dengan sepsis.
commit to user
xix
ABSTRACT
Farabi el fouz. NIM : S500809112. 2013. The influence of thrombocytopenia on
mortality in children with sepsis. Thesis. Supervisor I: Prof. Dr. H. Harsono Salimo,
dr, Sp.A(K), II: Pudjiastuti, dr, Sp.A(K). Medical Family Study Program, Post Graduate Program, Special Interest Biomedical Science, University of Sebelas Maret, Surakarta.
Background Sepsis is a major health problem and one of the leading causes of death in children. Simple laboratory tests to predict the prognosis can be very helpful and useful in the poor health care facilities for better management before further deterioration occurs. Thrombocytopenia is simply, easy and cheap laboratory panel, but research on thrombocytopenia as mortality predictor in sepsis is only just a few. Objective To analyze the strengh of thrombocytopenia as a predictor of mortality in children with sepsis.
Methods A prospective cohort study in the Pediatric Intensive Care Unit at Moewardi General Hospital, age ranging from 1 month to 18 years who were diagnosed with sepsis. The dysfunction organ system which had been examined were renal, liver, central nervous and hematologic system. Thrombocytopenia defined as: absent, mild (100.001-150.00µL), moderate (50.001-100.000µL) and severe (1-50.000µL). The variables were analyzed using univariate, multivariate and logistic regression analysis using SPSS 16.0 program.
Result This study starts from june 2011-june 2012, 46 patients included with general thrombocytopenia (mild, moderate and severe) defined as hematologic dysfunction were 58%, liver, renal, central nervous dysfunction were 15%, 6%, 63% respectively. The mortality rate was 41%. The multivariate analysis showed that moderate and severe thrombocytopenia are significant related to mortality analyzed with regression logistic than any organ dysfunction (p=0.008; OR: 7.071; 95%CI: 1.650 to 30.301). Conclusion The thrombocytopenia < 100.000µL could be a predictor than any dysfunction organ system to mortality in sepsis children.
