DAN META ANALISIS
SKRIPSI
Oleh :
AHMAD HIDAYAH WAHID HASIBUAN 170100009
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DAN PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2021
DAN META ANALISIS
SKRIPSI
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Memperoleh Gelar Sarjana Kedokteran
Oleh :
AHMAD HIDAYAH WAHID HASIBUAN 170100009
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DAN PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2021
HALAMAN PENGESAHAN
Judul Penelitian : Dampak Pemberian Terapi Furosemide Terhadap Kejadian Acute Kidney Injury dan Gagal Organ pada Pasien
Perawatan ICU : Telaah Sistematis dan Meta Analisis Nama Mahasiswa : Ahmad Hidayah Wahid Hasibuan
Nomor Induk 170100009
Program Studi : Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Telah berhasil dipertahankan di hadapan Komisi Penguji dan diterima sebagai bagian persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar Sarjana Kedookteran pada Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara
Medan,Desember 2020 Menyetujui, Dosen Pembimbing
(dr. Bastian Lubis, M.Ked(An), Sp.An. KIC) NIP.198412282010121003
Ketua penguji Anggota Penguji
(dr. Lili Rahmawati, Sp.A, IBCLC) (dr. M. Aron Pase, M.Ked(PD), Sp. PD)
NIP. 196704082000122004 NIP. 197704252009121002
Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
( Prof.Dr.dr.Aldy Safrudin Rambe,Sp.S(K) ) (NIP 196605241992031002)
KATA PENGANTAR Assalamu‘alaykum warahmatullahi wabarakatuh
Puji syukur kehadirat Allah subhanahuwata’ala yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya kepada kita semua, sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini tepat pada waktunya. Skripsi ini diajukan sebagai salah satu syarat untuk kelulusan dan memperoleh gelar Sarjana Kedokteran, Universitas Sumatera Utara.
Skripsi ini berjudul Dampak Pemberian Terapi Furosemide Terhadap Kejadian Acute Kidney Injury dan Gagal Organ Pada Pasien Perawatan Icu:
Telaah Sistematis dan Meta Analisis. Dalam proses penyelesaian skripsi ini penulis banyak mendapatkan bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis ingin menyampaikan ucapan terimakasih kepada:
1. Kedua orangtua penulis, H Guru Hasibuan, dan Hj.Nurbana Hasibuan, serta empat saudara saya Gunawan Hasibuan, Ismail Hasibuan, Bilal Hasibuan, Putri Patimah Hasibuan yang selalu memberikan do’a, semangat, dan motivasi baik dari segi moril maupun materil kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan skripsi ini.
2. Prof. Dr. dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp.S(K) selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
3. dr. Karina Sugih Arto. M.ked(A), Sp.A(K) selaku Dosen Pembimbing Akademik yang selalu memberikan support selama menempuh pendidikan di FK USU.
4. dr. Bastian Lubis,M.Ked(An), Sp.An, KIC, selaku dosen pembimbing yang telah meluangkan waktu, tenaga, ide pikiran dan memberikan masukan dan saran sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini sebaik-baiknya.
5. dr. Lili Rahmawati, Sp. A , IBCLC selaku ketua penguji yang telah memberikan masukan maupun saran untuk pengerjaan skripsi yang baik dan benar.
6. dr. Muhammad Aron Pase, M.Ked(PD), Sp.PD selaku anggota penguji Skripsi saya yang telah memberikan saran serta motivasi dalam mengerjakan skripsi ini.
7. SCORE PEMA FK USU yang telah membuat saya belajar banyak ilmu
statistika.
8. Serta Teman-Teman Saya seperjuangan FK USU 2017.
9. Semua pihak yang telah membantu dalam penyelesaian skripsi ini yang tidak dapat disebutkan satu per satu.
Penulis menyadari bahwa penulisan skripsi ini belum sempurna, baik dari segi materi maupun tata cara penulisan. Oleh karena itu, dengan segala kerendahan hati, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk memperbaiki kekurangan tersebut. Semoga skripsi ini dapat bermanfaat bagi perkembangan ilmu pengetahuan terutama dalam bidang kedokteran.
Medan, 15 Desember 2020 Penulis,
Ahmad Hidayah Wahid Hasibuan
Halaman Pengesahan ... i
Kata Pengantar... ii
Daftar Isi... iv
Daftar Gambar ... vi
Daftar Tabel... vii
Daftar Singkatan ... viii
Abstrak ... x
BAB I PENDAHULUAN ... 1
1.1 Latar Belakang ... 1
1.2 Rumusan Masalah... 4
1.3 Tujuan Penelitian... 4
1.3.1 Tujuan Umum... 4
1.3.2 Tujuan Khusus ... 4
1.4 Manfaat Penelitian... 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 6
2.1 Ginjal ... 6
2.1.1 Anatomi Ginjal ... 6
2.1.2 Fisiologi Ginjal... 7
2.2 Acute Kidney Injury ... 9
2.2.1 Defenisi Acute Kidney Injury... 9
2.2.2 Epidemiologi Acute Kidney Injury ... 10
2.2.3 Etiologi Acute Kidney Injury ... 12
2.2.4 Faktor Risiko Acute Kidney Injury... ... 14
2.2.5 Klasifikasi Acute Kidney Injury ... 15
2.2.6 Patofisiologi Acute Kidney Injury ... 17
2.2.7 Penegakan Diagnosis Acute Kidney Injury... 21
2.2.8 Tatalaksana Acute Kidney Injury ... 24
2.2.9 Komplikasi Acute Kidney Injury... 28
2.2.10 Prognosis Acute Kidney Injury... 29
2.3 Furosemide ... 29
2.3.1 Struktur Kimia ... 29
2.3.2 Karakteristik Sifat Fisika Kimia Bahan ... 30
2.3.3 Aktivitas Farmakologi ... 30
2.3.4 Bentuk Sediaan dan Regimentasi Dosis Furosemide . .. 33
2.3.5 Permasalahan pada Penggunaan Furosemide ... 34
2.4 Kerangka Teori ... 39
2.5 Kerangka Konsep ... 40
2.6 Hipotesis ... 40
BAB III METODE PENELITIAN ... 41
3.1 Jenis dan Rancangan Penelitian ... 41
3.2 Kriteria Inklusi ... 41
3.3 Penelusuran Literatur ... 41
3.4 Telaah Kualitas Jurnal ... 42
3.5 Metode Pengumpulan Data ... 43
3.6 Analisis Data ... 43
3.7 Defenisi Operasional ... 44
3.7.1 Variabel Independen ... 44
3.7.2 Variabel Dependen ... 44
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ... 45
4.1 Penelusuran Literatur ... 45
4.2 Karakteristik Studi ... 46
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ... 57
5.1 Kesimpulan ... 57
5.2 Saran ... 58
DAFTAR PUSTAKA ... 59
LAMPIRAN ... 68
DAFTAR GAMBAR
Nomor Judul Halaman
2.1 Anatomi Ginjal ... 7
2.2 Kriteria RIFLE yang dimodifikasi... 16
2.3 Kerangka Teori... 39
2.4 Kerangka Konsep ... 40
4.1 Penelusuran Literatur ... 45
4.2 Kejadian dan peningkatan stadium Acute Kidney Injury 52 4.3 Kejadian Gagal Organ ... 54
4.4 Angka Mortalitas ... 57
DAFTAR TABEL
Nomor Judul Halaman
2.1 Faktor Risiko AKI ... 15
2.2 Klasifikasi AKI dengan Kriteria RIFLE, ADQI Revisi 2007 ... 15
2.3 Klasifikasi AKI dengan Kriteria AKIN ... 16
2.4 Evaluasi pada Pasien dengan AKI ... 22
2.5 Kelainan Analisis Urin... 23
2.6 Klasifikasi Kebutuhan Nutrisi Pasien AKI ... 27
2.7 Komplikasi dan Penanganan AKI ... 28
2.8 Pembagian Segmen Nefron ... 31
3.1 Kriteria Studi ... 41
3.2 Newcastle-Ottawa Quality Assesment Scale ... 42
4.1 Karakteristik Studi ... 46
4.2 Kejadian dan peningkatan stadium Acute Kidney Injury 53 4.3 Kejadian Gagal Organ ... 54
4.4 Angka Mortalitas ... 57
DAFTAR SINGKATAN
ACE : Angiotensin-Converting Enzyme ADQI : Acute Dialysis Quality Initiative
AK : Angka Kejadian
AKI : Acute Kidney Injury
AKIN : Acute Kidney injury Network ATL : Ascending Thin Limb
ATN : Acute Tubular Necrosis ARF : Acute Renal Failure
BPH : Benign Prostate Hyperplasia BUN : Blood Urea Nitrogen
CCT : Cortical Collecting Tubule CHF : Congestive Heart Failure CNT : Connecting Tubule CFR : Case Fatality Rate
CTAL : Cortical Thick Ascending Limb DCT : Distal Convoluted Tubule DTL : Descending Thin Limb
GAL : Gelatinase-Associated Lipocain GGA : Gagal Ginjal Akut
GN : Glomerulonephritis
GFR : Glomerular Filtration Rate ICT : Initial Collecting Tubule ICU : Intensive Care Unit
IMCD : Inner Medularry Collecting Duct
KDGIO : Kidney Disease : Improving Global Outcome LFG : Laju Filtrasi Glomerular
NSAID : Nonsteroidal Anti-Inflammatory OMCD : Outer Medullary Collecting Duct
OR : Odds Rasio
PGK : Penyakit Ginjal Kronik
PRISMA : Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and
PTAL
Meta-Analysis
: Postmacular Segment of Thick RCTs : Randomized Control Trial Studies RIFLE : Risk, Injury, Failure, Loss, End Stage SCr : Serum Creatinine
SLE : Systemic Lupus Erythematosus TAL : Thick Ascending Limb
TTP : Thrombotic Thrombocytopenia Purpura
UO : Urine Output
WMD : Weighted Mean differences
ABSTRAK
Latar Belakang. Ginjal merupakan salah satu organ penting dalam tubuh manusia yang berfungsi sebagai tempat metabolisme dan pembuangan sisa metabolisme dalam bentuk urin. Gangguan pada ginjal dapat berupa Acute Kidney Injury (AKI). Acute Kidney injury (AKI) dapat diartikan sebagai penurunan fungsi filtrasi ginjal. Kondisi ini biasanya ditandai oleh peningkatan konsentrasi kreatinin serum (peningkatan konsentrasi BUN). Salah satu yang dapat menyebabkan kejadian AKI adalah Furosemide. Pemberian terapi Furosemide masih menjadi kontroversi karena disatu sisi harus diberikan untuk mengeluarkan cairan yang berlebih akibat pemberian cairan dan resusitasi di ICU. Tujuan. Tujuan dari meta analisis ini adalah mengetahui dampak pemberian terapi Furosemide terhadap kejadian AKI dan gagal organ pada pasien perawatan ICU. Metode. Meta analisis ini menggunakan literatur daring yang berasal dari Google Scholar, PUBMED, Cochrane, ScienceDirect, dan Clinical Key. Jurnal yang digunakan adalah jurnal mengenai seluruh penelitian yang membahas dampak pemberian terapi Furosemide terhadap kejadian AKI dan gagal organ serta membandingkan pemberian terapi Furosemide dan non Furosemide pada pasien perawatan ICU baik efek samping (AKI dan Gagal organ) dan mortalitas. Hasil. Dua puluh lima studi yang membahas dampak Furosemide terhadap kejadian Acute Kidney Injury, Gagal Organ dan mortalitas diikutsertakan dalam meta analisis ini dengan total 23.283 pasien.berdasarkan analisis data, terdapat perbedaan yang signifikan pada kejadian dan peningkatan stadium Acute Kidney Injury (AKI) OR 1,32, 95% Cl:1,21; 1,51,p=<0,00001) dimana kelompok Furosemide menunjukkan insiden yang lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok kontrol. Tidak terdapat perbedan yang signifikan pada Gagal Organ (OR 1,18,95% Cl:0,83; 1,66,p=0,75) dan signifikan pada Mortalitas (OR 0,5, 95% Cl:0.45;0,56,p=0,0002) dimana insidens kelompok kontrol lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok Furosemide. Kesimpulan. Furosemide memiliki efektivitas yang tidak baik dan memiliki efek samping pada tatalaksana pasien di ICU.
Kata kunci : Acute Kidney Injury, Gagal organ, Mortalitas, Furosemide, ICU.
ABSTRACT
Background. The Kidneys are some of the most important organ in the human body are responsible for removing waste products and metabolism through the urine. Kidney dysfunction can occurs Acute Kidney Injury (AKI). Acute Kidney Injury (AKI) was defined as decreased glomerular filtration rate. This conditions manifested by an increase in serum creatinine (increased of BUN concentration) .One of the causes of Acute Kidney Injury is Furosemide. Administering Furosemide is still controvercy because in the other side effective to removal excess fluid volume due administering fluid rescucitation in the ICU. Objective. We performed this meta analysis to determine the impact of Furosemide to incidences of Acute Kidney Injury and Organ Failure on patiens admitted to the ICU. Methods. All studies comparing from Google scholar, PUBMED, Cochrane, Science Direct, and Clinical Key were included systematically. The data collected are and the impact of Furosemide to incidences of Acute Kidney Injury and Organ Failure and comparing administration related to the use of Furosemide and non Furosemide on patiens admitted to the ICU and side effects (incidences of Acute Kidney Injury, Organ Failure and Mortality.
Results. Twenty five studies involving a total of 23.283 patients were analyzed. There were any significant of incidences and increase d stages in Acute Kidney Injury (AKI)(OR 1,32, 95% Cl:1,21;
1,51,p=<0,00001),outcomes of Furosemide group shows higher incidences compared to Control group there were not any significant of Organ Failure (OR 1,18,95% Cl:0,83; 1,66,p=0,75) and significant of Mortality (OR 0,5, 95% Cl:0.45;0,56,p=0,0002) where outcomes of control group shows higher incidences compared to Furosemide group. Conclusions. Furosemide was found to be as not effective with more side effects in the treatment of patients admitted to the ICU.
Keywords: Acute Kidney Injury, Organ Failure, Mortality, Furosemide, ICU
BAB I PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Ginjal merupakan salah satu organ penting dalam tubuh manusia yang vital dan berfungsi untuk membuat sisa metabolisme dan racun tubuh dalam bentuk urin yang kemudian dikeluarkan dari tubuh. Ginjal menjalankan fungsi yang vital sebagai pengantar volume dan komposisi kimia darah. Dengan mengekskresikan zat terlarut dalam air secara selektif. Apabila kedua ginjal ini karena sesuatu hal gagal menjalankan fungsinya, akan terjadi kematian (Verdiansyah, 2016; Price, 2012). Gangguan pada ginjal dapat berupa penyakit ginjal kronis (PGK) atau dahulu disebut gagal ginjal kronis, gangguan ginjal akut (acute kidney injury) atau sebelumnya disebut gagal ginjal akut (Kemenkes, 2017).
Gangguan ginjal akut atau Acute Kidney injury (AKI) dapat diartikan sebagai penurunan cepat tiba-tiba atau parah pada fungsi filtrasi ginjal. Kondisi ini biasanya ditandai oleh peningkatan konsentrasi kreatinin serum atau azotemia (peningkatan konsentrasi BUN). Akan tetapi biasanya segera setelah cedera ginjal terjadi, tingkat konsentrasi Blood Urea Nitrogen (BUN) kembali normal, sehingga yang menjadi patokan adanya kerusakan ginjal adalah penurunan produksi urin (KDIGO, 2012). Penyebab terjadinya gangguan ginjal akut atau Acute kidney Injury (AKI) sangatlah banyak. Namun, penyebab sesungguhnya merupakan multifaktorial yang merupakan kombinasi dari beberapa faktor seperti iskemia dan cedera reperfusi, gangguan keseimbangan vasomotor ginjal, stress hipoksik dan oksidatif, dan efek yang timbul akibat sitokin (Pundziene, 2010; Basu et al., 2011).
Gangguan ginjal akut didapati sebagai penyebab terjadinya peningkatan angka kematian pada penderita kritis baik anak maupun dewasa dan mempengaruhi angka keselamatan pasien. Gangguan ginjal akut saat ini diketahui sebagai faktor risiko independen terhadap kematian dan penelitian- penelitian terus dilakukan untuk mendapatkan diagnosis, penanganan, dan hasil
akhir yang optimal (Asty et al., 2014).
Beberapa laporan di dunia menunjukkan insidensi yang bervariasi antara 0,5-0,9% pada komunitas, 0,7-18% pada pasien yang dirawat di rumah sakit, hingga 20% pada pasien yang dirawat di Intensive Unit Care (ICU) dengan angka kematian yang dilaporkan dari seluruh dunia berkisar 25% hingga 80%
(Nash et al., 2012). Penelitian multisenter pada 29.269 penderita kritis usia lebih dari 12 tahun mendapati 1.738 mengalami gangguan ginjal akut selama perawatan di ruang intensif dan penyebab tersering ialah syok septik (47.5%;
95% CI, 45.2%- 49.5%), diikuti dengan operasi besar (34%), syok kardiogenik(27%), hipovolemia (26%), dan akibat penggunaan obat (19%).
Frekuensi syok septik didapati berkisar 50% di setiap pusat dalam menyebabkan terjadinya gangguan ginjal akut (Uchino et al., 2005).
Studi epidemiologi telah menunjukkan beban medis dan ekonomis yang berat pada kejadian AKI pada negara-negara Asia Timur, sementara gambaran epidemiologi AKI belum dapat dipahami sepenuhnya. Pada daerah Asia yang berpendapatan tinggi, presentase AKI menyerupai presentasi Negara berkembang lainnya yang ada di Eropa dan Amerika Utara. Pada daerah yang berpendapatan rendah dan daerah tropis (malaria dan leptospirosis), infektif, toksin lingkungan (ular, lebah, dan toksin tawon), dan komplikasi obstetrik merupakan penyebab utama pada mayoritas kasus AKI (Li Yang, 2016).
Ginjal sering terpapar obat atau metabolit toksik. Oleh karena itu, ginjal merupakan jalur dari toksisitas obat. AKI terjadi melalui beberapa mekanisme termasuk hipoperfusi ginjal, toksik atau iskemik nekrosis tubular akut, endothelial injury, dan glomerulonefritis autoimun. Secara global, obat nephrotoksik menginduksi kejadian AKI sekitar 17-26 % (Uchino et al., 2005).
Namun tingkah laku sosiokultural dalam administrasi obat di seluruh negara di Asia menjadi penting. Pertama, pengawasan pengobatan kurang dikelola dengan ketat di beberapa negara di Asia yang memberi akses mudah kepada masyarakat yang membuat obat-obatan tanpa resep. Kedua, obat herbal tradisional lazim di konsumsi dengan bebas di sebagian negara di Asia. Agen- agen ini biasanya diresepkan oleh praktisi media tradisional di daerah pedesaan,
terutama didaerah dengan kekurangan fasilitas medis (Mehta et al., 2015).
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan oleh Uchino et al (2005), ditemukan sebanyak 19% akibat penggunaan obat yang dapat menyebabkan gangguan ginjal akut pada pasien yang berada di intensive care unit (ICU).
Menurut laporan Institue of Medicine , angka kejadian (incidence) dari interaksi obat dalam klinik cukup besar. Dari data, diketahui bahwa 44.000-98.000 kematian terjadi setiap tahunnya akibat berbagai kesalahan dalam klinis dan sekitar 7.000 kematian terjadi karena efek samping dari pengobatan yang dilakukan (termasuk akibat dari interaksi obat). Pada kejadian beberapa penyakit di ICU, diantaranya adalah Congestive Heart Failure (CHF) dan penyakit ginjal kronik (PGK), dan kompilakasi dari PGK adalah hipertensi (Alam, 2008). Terapi dengan menggunakan diuretik kuat seperti Furosemide, sebagian besar digunakan untuk mengatasi kondisi edema pada pasien gagal ginjal (terutama jika disertai dengan adanya gagal jantung kongestif) disamping sebagai terapi kombinasi penanganan hipertensi (Kaplan, 2004). Furosemide merupakan obat golongan loop diuretic berpotensi tinggi yang banyak digunakan dalam aplikasi klinik. Senyawa ini adalah derivat asam antranilat yang biasanya digunakan untuk terapi pada pasien dengan kondisi hipervolemik (Kitsios et al., 2014). Lokasi aksi Furosemide adalah pada lapisan tebal loop henle ascenden di nefron dengan mekanisme kerja menghambat transport aktif klorida ke kanal Na-K-2Cl yang akan menurunkan reabsorpsi natrium dan klorida sehingga menyebabkan natriuresis dan klirens air bebas (Phakdeekitcharoen dan Boonyawat, 2012). Namun dalam kenyataanya meskipun Furosemide memiliki potensi tinggi sebagai natriuresis, aplikasi klinik Furosemide dapat menyebabkan keadaan yang dapat disebut sebagai
‘Resistensi Furosemide’ yaitu kegagalan mendapat efek yang adekuat pada aplikasi dengan dosis yang sama (Kitsois et al., 2014).
Selain itu diketahui bahwa pengobatan dengan loop diuretic pada kondisi nekrosis tubular akut dapat membahayakan. Furosemide dapat meningkatkan agregasi protein Tamm-Horsfall dalam lumen tubulus, salah satu mekanisme yang diduga menyebabkan obstruksi intratubular (Sanders et al., 1990;
Lamiere. 2002). Furosemide juga dapat menginduksi aciduria yang mungkin memiliki potensi berbahaya dengan menginduksi konformasi nefrotoksik methemoglobin pada pasien dengan hemolisis intravaskular yang parah (Zager dan Gamelin, 1989). Pada hasil penelitian-penelitian yang sudah dilakukan, efek samping dari Furosemide tersebut banyak mengganggu sitem organ ginjal dan organ lainnya.
Penelitian mengenai efek pemberian terapi Furosemide terhadap kejadian AKI dan gagal organ belum banyak dilakukan. Berdasarkan uraian diatas, peneliti tertarik untuk melakukan penelitian dengan judul “Dampak Pemberian Terapi Furosemide Terhadap Kejadian Acute Kidney Injury dan Gagal Organ pada Pasien Perawatan ICU: Telaah Sistematis dan Meta Analisis”. Peneliti melakukan penelitian dengan metode telaah sistematis dengan mengumpulkan penelitian- penelitian sebelumnya yang menggunakan data primer.
1.2 RUMUSAN MASALAH
Berdasarkan latar belakang di atas, rumusan masalah pada penelitian ini adalah “Apakah terdapat dampak pemberian terapi Furosemide terhadap kejadian AKI dan gagal organ pada pasien perawatan ICU”.
1.3 TUJUAN
1.3.1 Tujuan Umum
Mengetahui dampak pemberian terapi Furosemide terhadap kejadian AKI dan gagal organ pada pasien perawatan ICU.
1.3.2 Tujuan Khusus
a. Mengetahui angka kejadian AKI dan gagal organ pada saat pemberian terapi Furosemide pada pasien perawatan ICU.
b. Mengetahui perbedaan dampak pemberian terapi Furosemide dan non- Furosemide.
c. Mengetahui prognosis dan angka kejadian mortalitas akibat pemberian terapi Furosemide pada pasien perawatan ICU.
1.4 MANFAAT PENELITIAN
a. Bidang Penelitian
Hasil penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai bahan dasar atau pedoman untuk melakukan penelitian selanjutnya mengenai dampak pemberian terapi Furosemide terhadap kejadian AKI dan gagal organ pada pasien di ICU.
b. Bidang Pendidikan
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah wawasan dan referensi bagi kepustakaan mengenai dampak pemberian terapi Furosemide terhadap kejadian AKI dan gagal organ pada pasien di ICU.
c. Bidang Pelayanan Kesehatan
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah ilmu pengetahuan bagi dokter dan tenaga kesehatan terkai pemeriksaan dampak pemberian terapi Furosemide terhadap kejadian AKI dan gagal organ dan pemberian terapi yang akurat terhadap pasien di ICU.
2.1 Ginjal
2.1.1 Anatomi Ginjal
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Ginjal merupakan organ yang mempunyai peran penting dalam mengatur keseimbangan air dan metabolit dalam tubuh dan mempertahankan keseimbangan asam basa dalam darah. Produk sisa berupa urin akan meninggalkan ginjal menuju saluran kemih untuk dikeluarkan dari tubuh. Ginjal terletak dibelakang peritoneum sehingga disebut organ retroperitoneal (Snell, 2006). Ginjal berwarna coklat kemerahan dan berada di sisi kanan dan kiri kolumna vertebralis setinggi T12 sampai vertebra L3. Ginjal dexter terletak sedikit lebih rendah daripada sinistra karena adanya lobus hepatis yang besar. Masing-masing ginjal memiliki fasies anterior, fasies inferior, margo lateralis, margo medialis, ekstremitas superior, dan ekstremitas inferior (Moore, 2002). Bagian luar ginjal dilapisi oleh capsula fibrosa, capsula adipose, fasia renalis, dan corpus adiposum pararenal. Masing-masing ginjal memiliki bagian yang berwarna coklat gelap dibagian luar yang disebut korteks dan medulla renalis dibagian dalam yang berwarna coklat terang. Medula renalis terdiri dari kira-kira 12 piramis renalis yang masing- masing memiliki papila renalis dibagian apeksnya. Di antara piramis renalis terdapat kolumna renalis yang memisahkan setiap piramis renalis (Snell, 2006).
Pembuluh darah pada ginjal dimulai dari arteri renalis sinistra yang membawa dengan kandungan tinggi CO₂ masuk ke ginjal melalui hilum renalis. Secara khas, di dekat hilum renalis masing-masing arteri menjadi lima cabang arteri segmentalis yang melintas ke segmenta renalis. Beberapa vena menyatukan darah dari ren dan bersatu membentuk pola yang berbeda-beda, untuk membuat vena renalis. Vena renalis terletak ventral terhadap arteri renalis, vena renalis sinistra lebih panjang, melintas sentral terhadap aorta. Masing-masing vena renalis bermuara ke vena cava inferior (Moore, 2002). Arteri lobaris merupakan arteri yang berasal dari arteri segmentalis di mana masing-masing arteri lobaris berada pada setiap piramis renalis. Selanjutnya, arteri ini bercabang menjadi 2 atau 3 bagian arteri interlobaris yang berjalan menuju korteks diantara piramis renalis.
Pada perbatasan korteks dan medulla renalis, arteri interlobaris bercabang menjadi arteri arkuata yang kemudian menyusuri lengkungan piramis renalis. Arteri arkuata mempercabangkan arteri interlobaris yang kemudian menjadi arteriol aferen (Snell, 2006).
Darah manusia melewati ginjal sebanyak 350 kali setiap hari dengan laju 1,2 liter per menit, menghasilkan 125 cc filtrate glomerular per menitnya. Laju glomeruler inilah yang sering dipakai untuk melakukan tes terhadap fungsi ginjal (Price, 2005).
Gambar 2.1 Anatomi Ginjal (Syaifuddin,2006)
2.1.2 Fisiologi Ginjal
Masing-masing ginjal manusia terdiri dari sekitar satu juta nefron yang masing-masing dari nefron tersebut memiliki tugas untuk membentuk urin. Ginjal tidak dapat membentuk nefron baru, oleh sebab itu, pada trauma, atau penuaan ginjal normal akan terjadi penurunan jumlah nefron secara bertahap. Setelah usia 40 tahun, jumlah nefron biasanya menurun setiap 10 tahun. Berkurangnya fungsi seharusnya tidak mengancam jiwa karena adanya proses adaptif tubuh terhadap penurunan fungsi faal ginjal (Sherwood, 2001).
Setiap nefron memiliki 2 komponen utama yaitu glomerulus dan tubulus.
Glomerulus (kapiler glomerulus) dilalui sejumlah cairan yang di filtrasi dari darah sedangkan tubulus merupakan saluran panjang yang mengubah cairan yang
difiltrasi menjadi urin dan dialirkan menuju keluar ginjal. Glomerulus tersusun dari jaringan kapiler
glomerulus bercabang dan beranastomosis yang mempunyai tekanan hidrostatik tinggi (kira-kira 60 mmHg) dibandingkan dengan jaringan kapiler lain.Kapiler-kapiler glomerulus dilapisi oleh sel-sel epitel dan seluruh glomerulus dilingkupi dengan kapsula bowman. Cairan yang difiltrasi dari kapiler glomerulus masuk kedalam kapsula bowman dan kemudian masuk ke tubulus proximal yang terletak pada korteks ginjal. Dari tubulus proksimal kemudian dilanjutkan dengan ansa Henle ( Loop of Henle)/ pada ansa Henle terdapat bagian yang desenden dan asenden, pada ujung cabang asenden tebal terdapat makula densa. Makula densa juga memiliki kemampuan kosong untuk mengatur fungsi nefron. Setelah itu dari tubulus distal, urin menuju tubulus rektus dan tubulus kolingentes modular hingga urin mengalir melalui ujung papilla renalis dan kemudian bergabung membentuk struktur pelvis renalis.
Terdapat 3 proses dasar yang berperan dalam pembentukan urin yaitu filtrasi glomerulus, reabsorbsi tubulus, dan sekresi tubulus. Filtrasi dimulai pada saat darah mengalir melalui glomerulus sehingga terjadi filtrasi glomerulus ke Kapsula Bowman. Proses ini dikenal sebagai filtrasi glomerulus yang merupakan langkah pertama dalam pembentukan urin. Setiap hari terbentuk rata-rata 180 liter filtrat glomerulus. Dengan menganggap bahwa volume plasma rata-rata pada orang dewasa adalah 2,75 liter, hal ini berarti seluruh volume plasma tersebut difiltrasi sekitar enam puluh lima kali oleh ginjal setiap harinya. Apabila semua difiltrasi menjadi urin, volume plasma total akan habis melalui urin dalam waktu setengah jam. Namun, hal itu tidak terjadi karena adanya tubulus-tubulus ginjal yang dapat mereabsorbsi kembali zat-zat yang masih dipergunakan oleh tubuh. Perpindahan zat-zat dari bagian dalam tubulus ke dalam plasma kapiler peritubulus ini disebut sebagai reabsorbsi tubulus. Zat-zat yang direarbsorbsi tidak keluar dari tubuh melalui urin, tetapi diangkut oleh kapiler peritubulus ke system vena dan kemudian ke jantung untuk kembali diedarkan. Dari 180 liter plasma yang di filtrasi setiap hari, 178,5 liter diserap kembali dengan 1,5 liter sisanya terus mengalir melalui pelvis renalis dan keluar sebagai urin. Secara umum, zat-zat yang masih diperlukan
tubuh akan direarbsorbsi kembali sedangkan yang sudah tidak diperlukan akan tetap bersama urin untuk dikeluarkan dari tubuh. Proses ketiga adalah sekresi tubulus yang mengacu pada perpindahan selekif zat-zat dari darah kapiler peritubulus ke lumen tubulus. Sekresi tubulus merupakan rute kedua bagi zat-zat dalam darah untuk masuk ke dalam tubulus ginjal. Cara pertama adalah dengan filtrasi glomerulus dimana hanya 20% dari plasma yang mengalir melewati kapsula Bowman, sisanya terus mengalir melalui arteriol eferen ke dalam kapiler peritubulus. Beberapa zat, mungkin secara diskriminatif dipindahkan dari plasma ke lumen tubulus melalui mekanisme sekresi tubulus. Melalui 3 proses dasar ginjal tersebut, terkumpullah urin yang siap untuk disekresi (Sherwood, 2001).
Ginjal memainkan peranan penting dalam fungsi tubuh, tidak hanya dengan menyaring darah dan mengeluarkan produk-produk sisa, namun juga dengan menyeimbangkan tingkat-tingkat elektrolit dalam tubuh, mengontrol tekanan darah, dan menstimulasi produksi dari sel-sel darah merah. Ginjal mempunyai kemampuan untuk memonitor jumlah cairan tubuh, konsentrasi dari elektrolit- elektrolit seperti sodium dan potassium, dan keseimbangan asam-basa dari tubuh.
Ginjal menyaring produk-produk sisa dari metabolisme tubuh, seperti urea dari metabolisme protein dan asam urat dari uraian DNA. Dua produk sisa dalam darah yang dapat diukur adalah Blood Urea Nitrogen dan kreatinin (Cr). Ketika darah mengalir ke ginjal, sensor-sensor dalam ginjal memutuskan berapa banyak air dikeluarkan sebagai urin, bersama dengan konsentrasi apa dari elektolit- elektrolit.
Contohnya, jika seseorang mengalami dehidrasi dari latihan olahraga atau dari suatu penyakit, ginjal akan menahan sebanyak mungkin air dan urin menjadi sangat terkonsentrasi. Ketika kecukupan air dalam tubuh, urin adalah jauh lebih encer, dan urin menjadi bening. Sistem ini dikontrol oleh renin, suatu hormon yang diproduksi dalam ginjal yang merupakan sebagian daripada sistem regulasi cairan dan tekanan darah tubuh (Ganong, 2009).
2.2 Acute Kidney Injury
2.2.1 Defenisi Acute Kidney Injury
AKI adalah istilah baru yang menggantikan ARF (Acute Renal Failure), merupakan penurunan cepat ( dalam jam hingga minggu) laju filtrasi glomerulus
(LFG) yang umumnya berlangsung reversible, diikuti kegagalan ginjal untuk mengeksresi sisa metabolisme nitrogen dengan atau tanpa gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Acute Dialysis Quality Initia-tive (ADQI) yang beranggotakan para nefrolog dan intensivis di Amerika pada tahun 2002 sepakat mengganti istilah ARF menjadi AKI. Penggantian istilah renal menjadi kidney diharapkan dapat membantu pemahaman masyarakat awam, sedangkan penggantian istilah failure menjadi injury dianggap lebih tepat menggambarkan patologi gangguan ginjal (KDIGO, 2012).
Evalusai dan manajemen awal pasien dengan cedera ginjal akut (AKI) harus mencakup: 1) sebuah assessment p, dan penyebab yang berkontribusi dalam cedera ginjal. 2) penilaian terhadap perjalanan klinis termasuk komorbiditas, 3) penilaian yang cermat pada status volume dan penyebab pasca-renal (USRDS, 2015).
Acute Kidney Injury (AKI) ditandai dengan penurunan mendadak fungsi ginjal yang terjadi dalam beberapa jam sampai hari. Diagnosis AKI saat ini dibuat atas dasar adanya kreatinin serum yang meningkat dan Blood Urea Nitrogen (BUN) dan urine output yang menurun, meskipun terdapat keterbatasan . Perlu dicatat bahwa perubahan BUN dan serum kreatinin dapat mewakili tidak hanya cedera ginjal, tetapi juga respon normal dari ginjal ke deplesi volume ekstraeluler atau penurunan aliran darah ginjal (Sudoyo et al., 2009).
Cedera ginjal akut didefenisikan ketika salah satu dari kriteria berikut terpenuhi :
Serum kreatinin naik sebesar ≥ 0,3 mg/dL atau ≥ 26µmol /L dalam waktu 48 jam atau
Serum kreatinin meningkat ≥ 1,5 kali lipat dari nilai referensi, yang diketahui atau dianggap telah terjadi dalam waktu satu minggu atau
Output urine <0.5 ml/kg/hr untuk > 6 jam berturut-turut.
2.2.2 Epidemiologi Acute Kidney Injury
Kurangnya standar defenisi dari sindrom ini berdampak pada insidensi dan signifikansi klinis dari AKI yang dilaporkan, dan dampaknya belum dapat dipastikan. Kejadian AKI ini bervariasi tergantung pada defenisi yang digunakan,
populasi pasien, dan wilayah geografi (Konstantinos dan Loukia, 2016).
Perbedaan besar dapat diamati pada kejadian dan penyebab AKI antara negara maju dan negara berkembang. Penelitian akhir-akhir ini menggambarkan persamaan dan perbedaan dalam insidensi, penyebab, patofisiologi, dan implikasi AKI di negara maju dan negara berkembang di dunia (Lameire et al., 2013).
Di negara berkembang , penyebab utama AKI di daerah pedesaan yang di rawat dirumah sakit (iskemia ginjal, sepsis, dan nefrotoksik obat-obatan).
Sementara di daerah pedesaan penyebab utamanya adalah penyakit yang di dapat masyarakat (diare, dehidrasi, penyakit menular, toksik dari hewan). Pelaporan insidensi AKI terutama di negara-negara berkembang sangat kurang, masalah utamanya adalah berhubungan dengan pengetahuan dan dampak akibat dari insidensi AKI di dunia.
Di negara maju, prevalensi AKI relatif meningkat. Pada pasien yang berada di rawat inap terjadi sekitar 15%, dan lebih sering terjadi pada pasien yang sudah fase kritis , sekitar 60% (Konstantinos dan Loukia, 2016) . Pada studi epidemiologi skala besar, kejadian AKI pada anak-anak di US yang dirawat inap dirumah sakit, ditemukan kejadian 3,9% dari 1000 anak . Penyebab utama kejadian AKI pada anak-anak karena gangguan mekanisme responsif volume cairan (diare, hipoperfusi ginjal setelah operasi) dan secara sekunder diakibatkan oleh sepsis (Konstantinos dan Loukia, 2016).
Berbagai penelitian telah menunjukkan bahwa AKI yang terjadi pada usia lanjut (diatas 65 tahun) semakin meningkat dan sudah ditemukan adanya hubungan usia dengan kejadian AKI (Shawney, 2015). Hal ini dikaitkan dengan perubahan anatomi dan fisiologi pada ginjal terhadap usia lanjut. Selain itu, juga dapat ditemukan kejaidan seperti hipertensi, penyakit kardiovaskular, penyakit ginjal kronik (CKD), yang mungkin akan memerlukan prosedur pengobatan yang mengakibatkan penekanan atau bersifat nefrotoksi pada ginjal dan mengubah hemodinamik pada ginjal (Wang X et al., 2014).
Dalam tinjauan sistematis oleh Ricci et al (2008), 24 studi melibatkan lebih dari 71000 pasien kriteria RIFLE untuk klasifikasi AKI untuk defenisi dan staging mortality rate, sebesar 18.9%, pada tahap “risk”, 36.15 pada tahap “ injury” dan 46,5% pada tahap “failure”. Pada studi observasional terhadap populasi pasien yang di rawat di Intensive Care Unit (ICU), Menunjukkan bahwa 4-5 % dari semua pasien yang menderita AKI yang sudah pada tahap kritis membutuhkan transplantasi ginjal, dengan angka kematian diatas 60% ( Uchino et al., 2005).
2.2.3 Etiologi Acute Kidney Injury
Salah satu fungsi terpenting ginjal adalah filtrasi dan ekskresi produk limbah nitrogen dari darah. Pengukuran Blood Urea Nitrogen (BUN) dan kreatinin berfungsi sebagai indikator untuk melihat penurunan fungsi ginjal yang mengindikasikan penurunan limbah tersebut. AKI saat ini didefenisiskan sebagai penurunan yang cepat pada laju filtrasi glomerulus (GFR) yang menghasilkan retensi limbah nitrogen, terutama kreatinin dan Blood Urea Nitrogen (BUN).
Secara klinis AKI dapat dikelompokkan menjadi tiga etiologi primer : prerenal, renal, dan post renal. Untuk mempertahankan GFR normal tergantung pada perfusi ginjal yang adekuat. Prerenal azotemia ditandai dengan penurunan GFR karena terjadi penurunaan tekanan perfusi ginjal tanpa kerusakan pada parenkim ginjal (Badr et al.,1988). Ginjal menerima hingga 25% dari curah jantung dengan demikian, setiap kegagalan sirkulasi atau gagal terisolasi dari sirkulasi dari intra renal dapat memliki dampak pada perfusi ginjal. Penyebab prerenal azotemia meliputi: hipovelemia akibat dari kondisi seperti perdarahan, muntah, diare, asupan oral yang buruk, luka bakar, keringat berlebih, diuresis, gangguan pada cardiac output yang diakibatkan dari gagal jantung kongestif atau penurunan cardiac output (perikardial tamponade,hipertensi pulmonal berat) , penurunan resistensi pembulh darah (vasodilatasi perifer) yang dihasilkan dari kondisi seperti sepsis, obat vasodilator, neuropati otonom, dan vasokonstriksi ginjal dari obat vasokonstiktif atau kondisi hiperkalsemia.
Respon normal ginjal terhadap kondisi prerenal adalah memusatkan urin dengan maksimal dan menyerap kembali natrium untuk mempertahankan dan
meningkatkan volume intravaskular agar perfusi ginjal normal. Terapi dilakukan untuk memulihkan perfusi ginja dan meningkatkan fungsi ginjal dengan cepat.
Penyebab AKI postrenal ditandai dengan obstruksi pada saluran kemih.
Obstruksi saluran kemih dapat meningkatkan tekanan intratubular dan terjadi penurunan GFR. Obstruksi akut dapat menyebabkan gangguan aliran darah pada ginjal dan proses inflamasi juga berdampak pada penurunan GFR. Obstuksi yang terjadai pada tingkat apapun dapat menyebabkan AKI. Obstruksi urin dapat muncul sebagai anuria dan urin yang terputus-putus (poliuria bergantian dengan oligouria) , juga dapat muncul sebagai nokturia. Penyebab AKI postrenal termasuk Benign Prostate Hyperplasia dan kanker prostat pada pria, kanker serviks pada wanita, fibrosis retroperitoneal, batu ureter, dan obstruksi intratubular karena presipitasi berbagai zat seperti asiklovir dan indinavir (Basile et al., 2014).
Etiologi AKI dapat dilihat dari ke empat struktur intrinsik, untuk mempertimbangkan etiologi gagal ginjal. Diantaranya tubulus, glomerulus, interstitium, pembuluh darah intra renal.
Kerusakan pada Tubular. Acute Tubular Necrosis (ATN), istilah ini digunakan untuk menunjukkan kejadian AKI akibat kerusakan pada tubulus.
Penyebab utama ATN adalah :
1. Iskemik : akibat penurunan perfusi ginjal yang parah dan berkepanjangan.
2. Nefrotoksik: dihasilkan dari berbagai senyawa eksogen (aminoglikosida, amfoterisin B, cis-platinum, media radiokontras) dan senyawa endogen (hemoglobin dalam hemolisis, myoglobin dalam rabdomiolisis) yang beracun atau berpotensi toksik pada ginjal.
ATN melawati fase oligouria ( urine output ≤ 400 ml / 24 hours), 1-2 minggu diikuti dengan fase nonoliguric (urine output > 400 ml / day) 10-14 hari masuk pada fase pemulihan ginjal ( Molitoris, 2011).
Kerusakan pada Glomerulus. AKI akibat kerusakan glomerulus terjadi pada kasus glomerulonephritis akut (GN). Glomerulonephritis akut dapat
disebabkan oleh penyakit ginjal seperti glomerulonephritis idiopatik yang cepat dan progresif dan sebagai bagian dari penyakit sitemik seperti Systemic Lupus Erythematosus (SLE), Endokarditid bakterialis, dan Wegener granulomatosis (Molitoris, 2011).
Kerusakan pada Interstitial. AKI akibat kerusakan interstitial dapat disebabkan oleh nefritis interstitial akut akibat dari alergi terhadap berbagai obat (antibiotic : penisilin, sefalosporin, sulfonamide) atau infeksi (leptospirosis, legionella, pielonefritis, infeksi virus seperti Hanta virus) (Molitoris, 2011).
Kerusakan pada Vaskular. AKI akibat kerusakan vaskular terjadi karena cedera pada pembuluh darah intrarenal mengurangi perfusi ginjal dan penurunan GFR. Penyebab cedera vaskular termasuk hipertensi maligna, atheroembolik, preeclampsia atau eklampsia, dan sindrom hemolitik uremik dan thrombotic thrombocytopenia purpura (TTP) (Molitoris, 2011).
2.2.4 Faktor Risiko Acute Kidney Injury
Pemahaman terhadap faktor risiko yang dimiliki individu dapat membantu untuk mencegah terjadinya AKI. Hal ini terutama berguna di rumah sakit, dimana bisa dilakukan penilaian faktor risiko terlebih dahulu sebelum adanya paparan seperti operasi atau administrasi agen yang berpotensi nefrotoksik (Hoste et al., 2006).
Kejadian AKI awalnya disebabkan multifaktorial seperti penyakit ginjal kronik, gangguan fungsi sitolik pada ventrikel kiri, usia > 75 tahun, diabetes dan dehidrasi memiliki risiko AKI yang sangat tinggi (Kellum et al., 2013).
Beberapa model stratifikasi risiko terhadap AKI telah di rancang dan dikembangkan termasuk beberapa karakteristik seperti usia, jenis kelamin, fungsi ginjal, dan komorbiditas seperti diabetes dan obstruktif paru.
Tabel 2.1 Faktor risiko AKI : Paparan dan susceptibilitas pada AKI nonspesifik. (KDIGO,
2012).
Paparan Susceptibilitas
Sepsis Dehidrasi dan deplesi cairan
Penyakit kritis Usia lanjut
Syok sirkulasi Perempuan
Luka bakar Black Race
Trauma CKD
Operasi Jantung (terutama dengan CPB ) Penyakit kronik (jantung, paru, liver) Obat major nonkardiak Diabetes Mellitus
Obat nefrotoksik Kanker
Agen Radiokontras Anemia
2.2.5 Klasifikasi Acute Kidney Injury
ADQI mengeluarkan sistem klasifikasi AKI dengan kriteria RIFLE yang terdiri dari 3 kategori (berdasarkan peningkatan kadar Cr serum atau penurunan LFG atau kriteria UO) yang menggambarkan beratnya penurunan fungsi ginjal dan 2 kategori yang menggambarkan prognosis gangguan ginjal seperti terlihat dalam tabel (USRDS, 2015).
Tabel 2.2 Klasifikasi AKI dengan Kriteria RIFLE, ADQI Revisi 2007.
(USRDS, 2015).
Kategori Peningkatan SCr
Penurunan
LFG Kriteria UO
Risk >1,5 kali nilai dasar
> 25% nilai dasar
<0,5 mL/kg/jam,
>6 jam
Injury >2,0 kali nilai dasar
> 50% nilai dasar
<0,5 mL/kg/jam,
>12 jam
Failure >3,0 kali nilai dasar atau >4 mg/dl dengan kenaikan akut
> 75% nilai
dasar <0,5 mL/kg/jam,
>24 jam atau Anuria
≥12 jam
>0,5 mg/dl
Loss Penurunan fungsi ginjal menetap selama lebih dari 4 minggu End Stage Penurunan fungsi ginjal menetap selama lebih dari 3 bulan
Pada tahun 2005, Acute Kidney Injury Network (AKIN), sebuah kolaborasi nefrolog dan intensivis internasional, mengajukan modifikasi atas kriteria RIFLE.
AKIN mengupayakan peningkatan sensitivitas klasifikasi merekomendasikan beberapa modifikasi, kategori R, I, dan F pada kriteria RIFLE secara berurutan adalah sesuai dengan kriteria AKIN tahap 1, 2, dan 3. Kategori L dan E pada kriteria RIFLE menggambarkan hasil klinis (outcome) sehingga tidak dimasukkan dalam tahapan. Klasifikasi AKI menurut AKIN dapat dilihat pada tabel.
Tabel 2.3 Klasifikasi AKI dengan kriteria AKIN (USRDS, 2015).
Tahap Peningkatan SCr Kriteria UO
1 >1,5 kali nilai dasar atau peningkatan
>0,3 mg/dl
<0,5 mL/kg/jam, ≥6 jam 2 >2,0 kali nilai dasar <0,5 ml/kg/jam, ≥12 jam 3 >3,0 kali nilai dasar atau >4 mg/dl
dengan
kenaikan akut 0,5 mg/dl atau inisiasi terapi pengganti ginjal
<0,5 ml/kg/jam, ≥24 jam atau anuria
Gambar 2.2. Kriteria RIFLE yang dimodifikasi
Dalam identifikasi pasien digunakan kedua kriteria ini, sehingga memberikan evaluasi yang lebih akurat. Kemudian untuk penentuan derajat AKI juga harus akurat karena dengan peningkatan derajat, maka risiko meninggal dan TPG akan meningkat. Selain itu, diketahui risiko jangka panjang setelah terjadinya resolusi AKI timbulnya penyakit kardiovaskuler atau CKD dan kematian. Sehingga dalam penentuan derajat pasien harus diklasifikasikan berdasarkan derajat tertingginya. Jadi jika SCr dan UO memberikan hasil derajat yang berbeda, pasien diklasifikasikan dalam derajat yang lebih tinggi (KDIGO, 2012).
2.2.6 Patofisiologi Acute Kidney Injury
Dalam keadaan normal aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus relative konstan yang diatur oleh suatu mekanisme yang disebut autoregulasi. Dua mekanisme yang berperan dalam autregulasi :
Reseptor regangan miogenik dalam otot polos vaskular arteriol aferen
Timbal balik tubuloglomerular
Selain itu norepinefrin, angiotensin II, dan hormone lain juga dapat mempengaruhi autoregulasi. Pada ginjal prerenal yang utama disebabkan oleh hipoperfusi ginjal. Pada keadaan hipovolemi akan terjadi penurunan tekanan darah, yang akan mengaktivasi baroreseptor kardiovaskular yang selanjutnya mengaktifasi sistem saraf simpatis, sitem renin-angiotensin serta merangsang pelepasan vasopressin dan endothelin-I (ET-1), yang merupakan mekanisme tubuh untuk mempertahankan tekanan darah dan curah jantung serta perfusi serebral. Pada keadaan ini mekanisme autoregulasi ginjal akan mempertahankan aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus (LFG) dengan vasodilatasi arteriol afferent yang dipengaruhi oleh reflek miogenik, prostaglandin dan nitric oxide (NO), serta vasokonstriksi arteriol afferent yang terutama dipengaruhi oleh angiotensin-II dan ET-1 (Lamiere et al., 2006).
Ada tiga patofisiologi utama dari penyebab Acute Kidney Injury (AKI) : 1. Penurunan perfusi ginjal (Prerenal)
2. Penyakit intrinsik ginjal ( Renal)
3. Obstruksi renal akut (Postrenal)
-Bladder Outlet Obstruction(Postrenal) -Batu, thrombus atau tumor di ureter
Gagal Ginjal Akut Prerenal (Azotemia Prerenal)
Pada hipoperfusi ginjal yang berat ( tekanan arteri rata-rata <70 mmHg) serta berlangsung dalam jangka waktu yang lama, maka mekanisme autoregulasi tersebut akan terganggu dimana arteriol afferent mengalami vasokonstriksi, terjadi kontraksi mesangial dan peningkatan reabsorbsi natrium dan air. Keadaan ini disebut prerenal atau gagal ginjal akut fungsional dimana belum terjadi kerusakan struktur dari ginjal (Sinto et al., 2006).
Penanganan terhadap hipoperfusi ini akan memperbaiki homeostasis intrarenal menjadi normal kembali. Autoregulasi ginjal bisa dipengaruhi oleh berbagai macam obat seperti ACEI, NSAID terutama pada pasien-pasien berusia diatas 60 tahun dengan kadar serum kreatinin 2 mg/dL sehingga dapat terjadi gangguan ginjal akut prerenal seperti penyempitan pembuluh darah ginjal (Penyakit renovaskular), penyakit ginjal polikistik, nefrosklerosis intrarenal. Sebuah penelitian terhadap tikus yaitu gagal ginjal akut prerenal akan terjadi 24 jam setelah ditutupnya arteri renalis (Sinto et al., 2006).
Gagal Ginjal Akut Intrarenal (Azotemia Intrinsik Renal)
Gagal ginjal akut intrarenal merupakan komplikasi dari beberapa penyakit parenkim ginjal. Berdasarkan lokasi primer kerusakan tubulus penyebab gagal ginjal akut intrarenal ,antara lain :
1. Pembuluh darah besar ginjal 2. Glomerulus ginjal
3. Tubulus ginjal : nekrosis tubular akut 4. Interstitial ginjal
Gagal ginjal akut intrarenal yang sering terjadi adalah nekrosis tubular akut disebabkan oleh keadaan iskemia dan nefrotoksin. Pada gagal ginjal renal terjadi kelainan vaskular yang menyebabkan nekrosis tubular akut. Dimana pada NTA
terjadi kelainan vaskular dan tubular. Pada kelainan vaskular terjadi:
Peningkatan Ca²⁺ sistolik pada arteriol afferent glomerulus yang menyebabkan sensitifitas terhadap substansi-substansi vasokonstriktor dan gangguan autoregulasi.
Terjadi peningkatan stress oksidatif yang menyebabkan kerusakan sel endotel vaskular ginjal, yang mengakibatkan peningkatan A-II dan ET-1 serta penurunan prostaglandin dan ketersediaan nitric oxide yang berasal dari andotelial NO-sintase.
Peningkatan mediator inflamasi seperti tumor nekrosis faktor dan interleukin-18, yang selanjutnya akan meningkatkan ekspresi dari intraseluler adhesion molecule-1 dan P-selectin dari sel endotel, sehingga peningkatan perlekatan sel radang terutama neutrofil. Keadaan ini akan menyebabkan peningkatan radikal bebas oksigen. Keseluruhan proses diatas secara bersama-sama menyebabkan vasokontriksi intrarenal yang akan menyebabkan penurunan GFR.
Salah satu penyebab tersering AKI intrinsic lainnya adalah sepsis, iskemik dan nefrotoksik baik endogenous dan eksogenous dengan dasar patofisiologinya yaitu peradangan, apoptosis dan perubahan perfusi regional yang dapat menyebabkan nekrosis tubular akut (NTA). Penyebab lain yang lebih jarang ditemui dan bisa dikonsep secara anatomi tergantung bagian major dari kerusakan parenkim renal: glomerulus, tubulointerstitium, dan pembuluh darah (Sinto et al., 2006).
Sepsis-associated AKI
Merupakan penyebab AKI yang penting terutama di Negara berkembang.
Penurunan LFG pada sepsis dapat terjadi pada keadaan tidak terjadi hipotensi, walaupun kebanyakan kasus sepsis yang berat terjadi kolaps hemodinamik yang memerlukan vasopressor. Sementara itu, diketahui tubular injury berhubungan secara jelas dengan AKI pada sepsis dengan manifestasi adanya debris tubular dan cast pada urin.
Efek hemodinamik pada sepsis dapat menurunkan LFG karena terjadi vasodilatasi arterial yang tergeneralisir akibat peningkatan regulasi sitokin yang memicu sintesis NO pada pembuluh darah. Jadi terjadi vasodilatasi arteriol eferen yang banyak pada sepsis awal atau vasokonstriksi renal pada sepsis yang berlanjut akibat aktivasi sistem nervus simpatis, sistem renin-angiotensus-aldosteron, vasopressin dan endothelin. Sepsis bisa memicu kerusakan endothelial yang menghasilkan thrombosis microvascular, aktivasi reaktif oksigen spesies serta adesi migrasi leukosit yang dapat merusak sel tubular renal (Mehta & Chertow., 2003).
Gagal Ginjal Akut Postrenal
Gagal ginjal postrenal, GGA postrenal merupakan 10% dari keseluruhan GGA. GGA postrenal disebabkan oleh obstruksi intrarenal dan ekstrarenal.
Obstruksi intrarenal terjadi karena deposisi Kristal (urat, oksalat, sulfonamide) dan protein mioglobin dan hemoglobin. Obstruksi ekstrarenal dapat terjadi pada pelvis ureter oleh obstruksi intrinsik (tumor,batu, nekrosis papilla) dan ekstrinsik (keganasan pada pelvis dan retroperitoneal, fibrosis) serta pada kandung kemih (batu, tumor, hipertrofi/keganasan prostate) dan uretra (striktur). GGA postrenal terjadi bila obstruksi akut terjadi pada uretra, buli-buli dan uretra bilateral, atau obstruksi pada ureter unilateral dimana salah satu ginjal tidak berfungsi (Osterman
& Chang, 2007).
Pada fase awal dari obstruksi total ureter yang akut terjadi peningkatan aliran darah ginjal dan peningkatan tekanan pelvis ginjal dimana hal ini disebabkan oleh prostaglandin-E2. Pada fase ke-2, setelah 1,5-2 jam, terjadi penurunan aliran darah ginjal dibawah normal akibat pengaruh thromboxane-A2 dan A-II. Tekanan pelvis ginjal tetap meningkat tetapi setelah 5 jam mulai menetap. Fase ke-3 atau fase kronik, ditandai oleh aliran ginjal yang makin menurun dan penurunan tekanan pelvis ginjal ke normal dalam beberapa minggu. Aliran darah ginjal setelah 24 jam adalah 50% dari normal dan setelah dua minggu tinggal 20% dari normal. Pada fase ini mulai terjadi pengeluaran mediator inflamasi dan faktor- faktor pertumbuhan yang menyebabkan fibrosis interstitial ginjal (Sinto, 2010; Brady 2005).
2.2.7 Penegakan Diagnosis Acute Kidney Injury 1. Pendekatan Diagnosis
Pada pasien yang memenuhi kriteria diagnosis AKI sesuai dengan yang telah dipaparkan di atas, pertama-tama harus ditentukan apakah keadaan tersebut memang merupakan AKI atau merupakan suatu keadaan akut pada PGK. Beberapa patokan umum yang dapat membedakan kedua keadaan ini antara lain riwayat etiologi PGK, riwayat etiologi penyebab AKI, pemeriksaan klinis (anemia, neuropati pada PGK) dan perjalanan penyakit (pemulihan pada AKI) dan ukuran ginjal. Patokan tersebut tidak sepenuhnya dapat dipakai. Misalnya, ginjal umumnya berukuran kecil pada PGK, namun dapat pula berukuran normal bahkan membesar seperti pada neuropati diabetik dan penyakit ginjal polikistik. Upaya pendekatan diagnosis harus pula mengarah pada penentuan etiologi, tahap AKI, dan penentuan komplikasi (Mehta & Chertow, 2003).
2. Pemeriksaan Klinis
Pemeriksaan jasmani dan penunjang adalah untuk membedakan pre-renal, renal dan post-renal. Dalam menegakkan diagnosis gagal ginjal akut diperiksa.
1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti untuk mencari penyebabnya seperti misalnya operasi kardiovaskular, angiografi, riwayat infeksi (infeksi kulit, infeksi tenggorokan, infeksi saluran kemih), riwayat bengkak, riwayat kencing batu.
2. Membedakan gagal ginjal akut dengan kronis misalnya anemia dan ukuran ginjal yang kecil menunjukkan gagal ginjal kronis.
3. Untuk mendiagnosis GGA diperlukan pemeriksaan berulang fungsi ginjal yaitu kadar ureum, kreatinin atau laju filtrasi glomerulus. Pada pasien rawat selalu diperiksa asupan dan keluaran cairan, berat badan untuk memperkirakan adanya kehilangan atau kelebihan cairan tubuh. Pada GGA berat dengan berkurangnya fungsi ginjal ekskresi air dan garam berkurang sehingga dapat menimbulkan edema, bahkan sampai terjadi kelebihan air yang berat atau edema paru. Ekskresi asam yang berkurang juga dapat menimbulkan asidosis metabolic dengan kompensai pernapasan Kussmaul. Umumnya manifestasi GGA lebih didominasi oleh factor-faktor presipitasi atau penyakit utamanya (Mehta & Chertow, 2003).
4. Assessment pasien dengan AKI
a. Kadar kreatinin serum. Pada GGA faal ginjal dinilai dengan memeriksa berulang kali kadar serum kreatinin. Kadar serum kreatinin tidak dapat mengukur secara tepat LFG karena tergantung dari produksi (otot), distribusi dalam cairan tubuh, dan ekskresi oleh ginjal.
b. Volume urin. Anuria akut atau oliguria berat merupakan indicator yang spesifik untuk gagal ginjal akut, yang dapat terjadi sebelum perubahan nilai-nilai biokimia darah. Walaupun demikian, volume urin pada GGA bisa bermacam- macam, GGA prerenal biasanya hampir selalu disertai oliguria (<400ml/hari), walaupun kadang tidak dijumpai oliguria. GGA renal dan post-renal dapat ditandai baik oleh anuria maupun poliuria.
c. Petanda biologis (biomarker). Syarat petanda biologis GGA adalah mampu mendeteksi sebelum kenaikan kadar kreatinin disertai dengan kemudahan teknik pemeriksaannya. Petanda biologis diperlukan untuk secepatnya mendiagnosis GGA. Petanda biologis ini adalah zat-zat yang dikeluarkan oleh tubulus ginjal yang rusak, seperti interleukin 18, enzim tubular, N-acetyl-B- glucosamidase, alanine aminopeptidase, kidney injury molecule 1. Dalam satu penelitian pada anak-anak pasca bedah jantung terbuka gelatinase-associated lipocain (NGAL) terbukti dapat dideteksi 2 jam setelah pembedahan, 34 jam lebih awal dari kenaikan kadar kreatinin. (Mehta & Kellum, 2007).
Tabel 2.4 Evaluasi pada pasien dengan AKI (Mehta & Kellum, 2007)
Prosedur Informasi yang dicari
Anamnesis dan pemeriksaan fisis Tanda-tanda untuk penyebab AKI Indikasi beratnya gangguan metabolic Perkiraan status volume (hidrasi) Mikroskopik urin Petanda inflamasi glomelurus atau
tubulus
Infeksi saluran kemih atau uropati Kristal
Pemeriksaan biokimia darah Mengukur pengurangan LPJ dan gangguan metabolik yang diakibatkannya
Pemeriksaan biokimia urin Membedakan gagal ginjal pre-renal dan renal
Darah perifer lengkap Menetukan ada tidaknya anemia, leukositosis dan kekurangan trombosit akibat pemakaian
USG ginjal Menentukan ukuran ginjal, ada
tidaknya obstruksi, tekstrur parenkim ginjal yang abnormal
CT scan abdomen Mengetahui struktur abnormal dari ginjal dan traktus urinarius
Pemindaian radio nuklir Mengetahui perfusi ginjal yang abnormal
Pielogram Evaluasi perbaikan dari obstruksi
Biopsi ginjal Menentukan berdasarkan pemeriksaan
patologi penyakit ginjal 3. Pemeriksaan Penunjang
Dari pemeriksaan urinalisis, dapat ditemukan berbagai penanda inflamasi glomerulus, tubulus, infeksi saluran kemih, atau uropati kristal. Pada AKI prerenal, sedimen yang didapatkan aselular dan mengandung cast hialin yang transparan.
AKI postrenal juga menunjukkan gambaran sedimen inaktif, walaupun hematuria dan piuria dapat ditemukan pada obstruksi intralumen atau penyakit prostat. AKI renal akan menunjukkan berbagai cast yang dapat mengarahkan pada penyebab AKI, antara lain pigmented “muddy brown” granular cast, cast yang mengandung epitel tubulus yang dapat ditemukan pada ATN; cast eritrosit pada kerusakan glomerulus atau nefritis tubulointerstitial; cast leukosit dan pigmented “muddy brown” granular cast pada nefritis interstitial (Osterman & Chang, 2007).
Hasil pemeriksaan biokimiawi darah (kadar Na, Cr, urea plasma) dan urin (osmolalitas urin, kadar Na, Cr, urea urin) secara umum dapat mengarahkan pada penentuan tipe AKI. Kelainan analisis urin dapat dilihat pada tabel 4 (Brady &
Brenner, 2005).
Tabel 2.5 Kelainan Analisis Urin (Brady & Branner, 2005).
Indeks diagnosis AKI prerenal AKI renal
Urinalisis Silinder hialin Abnormal
Gravitasi spesifik >1,020 1,010
Osmolalitas urin (mmol/kgH.0) >500 300
Kadar natrium urin (mmol/L) >10 (>20) >20 (>40)
Fraksi ekskresi Na (%) <1 >1
Fraksi ekskresi urea (%) <35 >35
Rasio Cr urin dan Cr plasma >40 <20
Rasio urea urin/urea plasma >8 <3
2.2.8 Tatalaksana Acute Kidney Injury
Menurut definisi, AKI prerenal adalah reversibel pada koreksi kelainan utama hemodinamik, dan AKI postrenal dengan menghilangkan obstruksi. Sampai saat ini, tidak ada terapi khusus untuk mendirikan AKI intrinsik renal karena iskemia atau nefrotoksisitas. Manajemen gangguan ini harus fokus pada penghapusan hemodinamik kelainan penyebab atau toksin, menghindari gejala tambahan, dan pencegahan dan pengobatan komplikasi. Pengobatan khusus dari penyebab lain dari AKI renal tergantung pada patologi yang mendasari (Mehta &
Kellum, 2007).
AKI Prarenal
Komposisi cairan pengganti untuk pengobatan GGA prerenal akibat hipovolemia harus disesuaikan sesuai dengan komposisi cairan yang hilang.
Hipovolemia berat akibat perdarahan harus dikoreksi dengan packed red cells, sedangkan saline isotonik biasanya pengganti yang sesuai untuk ringan sampai sedang perdarahan atau plasma loss (misalnya, luka bakar, pankreatitis). Cairan kemih dan gastrointestinal dapat sangat bervariasi dalam komposisi namun
biasanya hipotonik. Solusi hipotonik (misalnya, saline 0,45%) biasanya direkomendasikan sebagai pengganti awal pada pasien dengan GGA prerenal akibat meningkatnya kehilangan cairan kemih atau gastrointestinal, walaupun salin isotonik mungkin lebih tepat dalam kasus yang parah. Terapi berikutnya harus didasarkan pada pengukuran volume dan isotonik cairan yang diekskresikan.
Kalium serum dan status asam-basa harus dimonitor dengan hati- hati. Gagal jantung mungkin memerlukan manajemen yang agresif dengan inotropik positif, preload dan afterload mengurangi agen, obat antiaritmia, dan alat bantu mekanis seperti pompa balon intraaortic. Pemantauan hemodinamik invasif mungkin diperlukan untuk memandu terapi untuk komplikasi pada pasien yang penilaian klinis fungsi jantung dan volume intravaskular sulit (Sinto et al., 2010).
AKI Intrinsik Renal
AKI akibat lain penyakit ginjal intrinsik seperti glomerulonefritis akut atau vaskulitis dapat merespon glukokortikoid, alkylating agen, dan atau plasmapheresis, tergantung pada patologi primer. Glukokortikoid juga mempercepat remisi pada beberapa kasus interstitial nefritis alergi. Kontrol agresif tekanan arteri sistemik adalah penting penting dalam membatasi cedera ginjal pada hipertensi ganas nephrosclerosis, toxemia kehamilan, dan penyakit pembuluh darah lainnya. Hipertensi dan AKI akibat scleroderma mungkin sensitif terhadap pengobatan dengan inhibitor ACE (Mehta & Kellum, 2007).
AKI Postrenal
Manajemen AKI postrenal membutuhkan kerjasama erat antara nephrologist, urologi, dan radiologi. Gangguan pada leher uretra atau kandung kemih biasanya dikelola awalnya oleh penempatan transurethral atau suprapubik dari kateter kandung kemih, yang memberikan bantuan sementara sedangkan lesi yang menghalangi diidentifikasi dan diobati secara definitif. Demikian pula, obstruksi ureter dapat diobati awalnya oleh kateterisasi perkutan dari pelvis ginjal.
Memang, lesi yang menghalangi seringkali dapat diterapi perkutan (misalnya, kalkulus, sloughed papilla) atau dilewati oleh penyisipan stent ureter (misalnya, karsinoma). Kebanyakan pasien mengalami diuresis yang tepat selama beberapa hari setelah relief obstruksi. Sekitar 5% dari pasien mengembangkan sindrom
garam-wasting sementara yang mungkin memerlukan pemberian natrium intravena untuk menjaga tekanan darah.
Pada dasarnya tata laksana AKI sangat ditentukan oleh penyebab AKI dan pada tahap apa AKI ditemukan. Jika ditemukan pada tahap prarenal dan inisiasi (Kriteria RIFLE R dan I), Upaya yang dapat dilakukan adalah tata laksana optimal penyakit dasar untuk mencegah pasien jatuh pada tahap AKI berikutnya. Upaya ini meliputi rehidrasi bila penyebab AKI adalah prarenal/hipovolemia, terapi sepsis, penghentian zat nefrotoksik, Koreksi obstruksi pascarenal, dan meng- hindari penggunaan zat nefrotoksik. Pemantauan asupan dan pengeluaran cairan harus dilakukan secara rutin. Selama tahap poliuria (tahap pemeliharaan dan awal perbaikan), beberapa pasien dapat mengalami defisit cairan yang cukup berarti, sehingga pemantauan ketat serta pengaturan keseimbangan cairan dan elektrolit harus dilakukan secara cermat. Substitusi cairan harus diawasi secara ketat dengan pedoman volume urin yang diukur secara serial, serta elektrolit urin dan serum (Oesterman & Chang, 2007).
Terapi Nutrisi
Kebutuhan nutrisi pasien AKI bervariasi tergantung dari penyakit dasarnya dan kondisi komorbid yang dijumpai. Sebuah sistem klasifikasi pemberian nutrisi berdasarkan status katabolisme diajukan oleh Druml pada tahun 2005 dapat dilihat pada tabel. (Oesterman & Chang, 2007).
Tabel 2.6 Klasifikasi Kebutuhan Nutrisi Pasien AKI (Oesterman & Chang, 2007).
Adapun kriteria untuk memulai terapi pengganti ginal pada pasien kritis dengan gangguan ginal akut adalah :
- Oliguria : produksi urin < 2000 ml dalam 12 jam - Anuria : produksi urin < 50 ml dalam 12 jam
- Hiperkalemia : Kadar potassium > 6.5 mmol/LAsidemia (keracunan asam) Variabel
Katabolis me
Ringan Sedang Ber
at Contoh
keadaa n
klinis
Toksik karena obat
Embedahan +/- infeksi
Sepsis, ARDS, MODS
Dialisis Jarang Sesuai
kebutuhan
Sering Rute
pemberia n
nutrisi
Oral Enteral +/-
parenteral
Enteral +/- parenteral
Rekomendasi energi
20-25
kkal/kgBB/hari
25-30
kkal/kgBB/hari
25-30
kkal/kgBB/hari Sumber energi Glukosa
3-5 g/kgBB/h ari
Glukosa 3-5 g/kgBB/h ari Lemak 0,5-1
g/kgBB/hari
Glukosa 3-5 g/kgBB/hari Lemak 0,8- 1,2
g/kgBB/hari Kebutuhan
Protein
0,6-1
g/kgBB/hari
0,8-1,2 g/kgBB/hari
1,0-1,5 g/kgBB/hari Pemberian
nutrisi
Makanan Formula enteral Glukosa 50-70%
Lemak 10-20%
A4 6,5-10%
Mikronutrien
Formula enteral Glukosa 50-70%
Lemak 10-20%
A4 6,5-10%
Mikronutrien
yang berat : pH < 7.0
- Azotemia : kadar urea > 30 mmol/L - Ensefalopati uremikum
- Neuropati / miopati uremikum - Pericarditis uremikum
- Natrium abnormalitas plasma : konsentrasi > 155 mmol/L atau <120 mmol/L - Hipertermia
- Keracunan obat
2.2.9 Komplikasi Acute Kidney Injury
Komplikasi terkait AKI tergantung dari keberatan AKI dan kondisi terkait AKI yang ringan dan sedang mungkin secara keseluruhan asimtomatik khususnya saat awal. Pada table berikut dijelaskan komplikasi yang sering terjadi dan penanganannya untuk AKI.
Tabel 2.7 Komplikasi dan penanganan pada AKI
Komplikasi Pengobatan
Kelebihan volume intravaskular Batasi garam (1-2g/hari) dan air (<1L/hari)
Hiponatremia Furosemide, ultrafiltrasi atau dialysis Batasi asupan air(<1L/hari), hindari larutan infus hipotonik.
Hiperkalemia Batasi asupan diet K (<40 mmol/hari), hindari diuretic hemat kalium
Asidosis metabolic Natrium bikarbonat ( upayakan bikarbonat serum > 15 mmol/L, pH
>7,2)
Hiperfosfatemia Batasi asupan diet fosfat (<800g/hari) Obat pengikat fosfat (kalsium asetat, kalsium karbonat)
Hipokalsemia Kalsium karbonat, kalsium glukonat (10-20 ml larutan 10%)
Batasi asupan protein
(0,8 g/kg/BB/hari) jika tidak dalam kondisi katabolik
Nutrisi Karbohidrat 100 g/hari
Nutrisi enteral atau parenteral, jika perjalanan klinik lama atau
katabolik.
2.2.10 Prognosis Acute Kidney Injury
Mortalitas akibat GGA bergantung keadaan klinik dan derajat gagal ginjal.
Perlu diperhatikan faktor usia, makin tua makin jelek prognosanya, adanya infeksi yang menyertai, perdarahan gastrointestinal, penyebab yang berat akan memperburuk prognosa. Penyebab kematian tersering adalah infeksi (30- 50%), perdarahan terutama saluran cerna (10-20%), jantung (10-20%), gagal nafas (15%), dan gagal multiorgan dengan kombinasi hipotensi, septikemia, dan sebagainya.
Pasien dengan GGA yang menjalani dialysis angka kematiannya sebesar 50-60%, karena itu pencegahan, diagnosis dini, dan terapi dini perlu ditekankan (Mehta &
Chertow, 2003).
2.3 Furosemide 2.3.1 Struktur Kimia
Nama kimia : 4-Chloro-Nfurfuryl- 5-sulphamoylanthranilic acid Rumus molekul : C12H11ClN2O5S
Berat Molekul (BM) : 330.7
Furosemide dikenal dengan berbagai nama di seluruh dunia yaitu: Frusemide, Furosemid, Furosemida, Furosémide, Furosemidi, Furosemidum, Furoszemid, Furozemidas (Sweetman et al., 2009).
