CHECKLIST PERMOHONAN ESDM AIR TANAH 2015

(1)

PERSYARATAN PERMOHONAN

IZIN PENGEBORAN (SIP) AIR TANAH

SUMUR EKSPLORASI

Nomor Penerimaan Berkas

:

Tanggal Penerimaan Berkas

:

Atas Nama

:

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak

Ada Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIP bermaterai cukup

ditandangani Lampiran :

1 Akte pendirian perusahaan/koperasi yang bergerak di bidang usaha pengeboran, disyahkan oleh pejabat berwenang

2 Fotocopy NPWP perusahaan pengebor

3 Fotocopy KTP Pimpinan Perusahaan pengebor

4 Surat keterangan domisili perusahaan pengebor

5 Peta situasi berskala 1:10.000 (atau lebih besar) memperlihatkan titik dan koordinat rencana pengeboran

6 Peta topografi berskala 1:50.000

7 Gambar rencana konstruksi sumur bor

8 Informasi mengenai rencana pengeboran air tanah

9 Salinan atau fotocopy SIPPAT yang masih berlaku

10 Salinan atau fotocopy STIB yang masih berlaku

11 Salinan atau fotocopy SIJB yang masih berlaku

12

Dokumen UKL dan UPL (untuk permohonan dengan debit kurang dari 50 ltr/det)/Dokumen AMDAL (untuk permohonan dengan debit sama atau lebih besar dari 50 ltr/det) telah disahkan instansi terkait.

13

Tanda bukti kepemilikan 1 (satu) buah sumur pantau yang dilengkapi dengan Alat Perekam Otomatis Muka Air tanah (Automatic Water Level Recoreder-AWLR), bagi pemohon sumur kelima atau kelipatannya atau jumlah pengambilan air tanah sama atau lebih besar dari 50 ltr/det dari satu atau beberapa sumur pada kawasan kurang dari 10 (sepuluh)hektar

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

____________

[image:1.612.78.562.104.722.2]

(2)

PERSYARATAN PERMOHONAN

IZIN PENGEBORAN (SIP) AIR TANAH

SUMUR PRODUKSI

:

Atas Nama

:

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak

2 Fotocopy NPWP perusahaan pengebor

3 Fotocopy KTP Pimpinan Perusahaan pengebor

5 Fotocopy Ijin Gangguan (HO) perusahaan pemohon

6 Surat pernyataan sanggup memasang meter air

9 Gambar rencana konstruksi sumur bor

11 Salinan atau fotocopy SIPPAT yang masih berlaku

12 Salinan atau fotocopy STIB yang masih berlaku

13 Salinan atau fotocopy SIJB yang masih berlaku

14

15

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

[image:2.612.80.562.93.785.2]

(3)

IZIN PENGEBORAN AIR TANAH (SIP)

SUMUR PASAK

:

Atas Nama

:

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak

1 Fotocopy KTP pengebor

5 Fotocopy Ijin Gangguan (HO) perusahaan pemohon

6 Surat pernyataan sanggup memasang meter air

7 Gambar rencana konstruksi

9 Dokumen UKL dan UPL telah disahkan instansi terkait.

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

____________

[image:3.612.78.561.101.518.2]

(4)

PERSYARATAN PERMOHONAN PERPANJANGAN

IZIN PEMAKAIAN AIR TANAH (SIPA)

SUMUR BOR BARU

:

Atas Nama

:

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak

Ada Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIPA bermaterai cukup

1 Akte Pendirian Perusahaan/Koperasi Pemohon, disyahkan oleh _{pejabat berwenang}

2 Fotocopy NPWP Perusahaan/Koperasi/Perseorangan pemohon

3 Fotocopy KTP Pimpinan perusahaan/Ketua Koperasi/Perseorangan 4 Surat keterangan domisili perusahaan pemohon

5 Berita acara pemasangan dan penyegelan meter air 6 Surat pernyataan sanggup membuat sumur resapan

7 Informasi mengenai pengambilan air tanah & bagan alir penggunaan air tanah

8 Surat Izin Pengeboran (SIP)

9 Gambar penampang litologi/batuan dan hasil rekaman logging sumur 10 Gambar bagan penampang penyelesaian konstruksi sumur bor 11 Berita acara pelaksanaan pemasangan konstruksi sumur bor 12 Berita acara pelaksanaan uji pemompaan

13 Laporan hasil uji dan analisa pemompaan (continuous step drawdown_{dan recoverytest) beserta analisis uji pompa}

14 Hasil analisis fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir pada saat izin akan diperpanjang/didaftar ulang dari laboratorium rujukan

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

[image:4.612.78.568.143.606.2]

(5)

IZIN PEMAKAIAN AIR TANAH (SIPA)

SUMUR BOR LAMA

:

Atas Nama

:

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak

1 Akte pendirian perusahaan/koperasi pemohon, disyahkan oleh pejabat berwenang

2 Fotocopy NPWP Perusahaan/Koperasi/Perseorangan pemohon 3 Fotocopy KTP Pimpinan Perusahaan/Koperasi/Perseorangan 4 Surat keterangan domisili perusahaan pemohon

5 Berita acara pemasangan dan penyegelan meter air 6 Surat pernyataan sanggup membuat sumur resapan

7 Informasi mengenai pengambilan air tanah & bagan alir penggunaan _{air tanah}

8 Peta situasi berskala 1:10.000 (atau lebih besar) memperlihatkan titik _{dan koordinat rencana pengeboran} 9 Peta topografi berskala 1:50.000

10 Salinan atau fotocopy SIPPAT yang masih berlaku 11 Salinan atau fotocopy STIB yang masih berlaku 12 Salinan atau fotocopy SIJB yang masih berlaku

13 Hasil rekaman logging, gambar penampang litologi batuan atau hasil pengamatan survey dengan bore hole camera

14 Berita acara hasil survey konstruksi dengan borehole camera 15 Gambar konstruksi sumur bor hasil borehole camera

16 Laporan hasil uji dan analisa pemompaan (continuous, step _{drawdown dan recovery test) beserta analisis uji pompa} 17 Berita acara pelaksanaan uji pemompaan

18 Hasil analisis fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir pada _{saat izin akan diperpanjang/didaftar ulang dari laboratorium rujukan}

19

20

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

____________

[image:5.612.79.562.112.758.2]

(6)

IZIN PENGUSAHAAN AIR TANAH (SIPA)

SUMUR BOR BARU

:

Atas Nama

:

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak

1 Akte Pendirian Perusahaan/Koperasi Pemohon, disyahkan oleh _{pejabat berwenang}

2 Fotocopy NPWP Perusahaan/Koperasi/Perseorangan pemohon 3 Fotocopy KTP Pimpinan perusahaan/Ketua Koperasi/Perseorangan 4 Surat keterangan domisili perusahaan pemohon

6 Berita acara pemasangan dan penyegelan meter air 7 Surat pernyataan sanggup membuat sumur resapan 8 Surat Izin Pengeboran (SIP)

9 Gambar penampang litologi/batuan dan hasil rekaman logging sumur 10 Gambar bagan penampang penyelesaian konstruksi sumur bor 11 Berita acara pelaksanaan pemasangan konstruksi sumur bor 12 Berita acara pelaksanaan uji pemompaan

13 Laporan hasil uji dan analisa pemompaan (continuous step drawdown dan recoverytest) beserta analisis uji pompa

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

[image:6.612.81.560.159.598.2]

(7)

SUMUR BOR LAMA

:

Atas Nama

:

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak

2 Fotocopy NPWP Perusahaan/Koperasi/Perseorangan pemohon 3 Fotocopy KTP Pimpinan Perusahaan/Koperasi/Perseorangan

pemohon

4 Surat keterangan domisili perusahaan pemohon 5 Berita acara pemasangan dan penyegelan meter air 6 Surat pernyataan sanggup membuat sumur resapan

7 Informasi mengenai pengambilan air tanah & bagan alir penggunaan _{air tanah}

8 Peta situasi berskala 1:10.000 (atau lebih besar) memperlihatkan titik _{dan koordinat rencana pengeboran} 9 Peta topografi berskala 1:50.000

10 Salinan atau fotocopy SIPPAT yang masih berlaku 11 Salinan atau fotocopy STIB yang masih berlaku 12 Salinan atau fotocopy SIJB yang masih berlaku

13 Hasil rekaman logging, gambar penampang litologi batuan atau hasil pengamatan survey dengan bore hole camera

14 Berita acara hasil survey konstruksi dengan borehole camera 15 Gambar konstruksi sumur bor hasil borehole camera

16 Laporan hasil uji dan analisa pemompaan (continuous, step _{drawdown dan recovery test) beserta analisis uji pompa} 17 Berita acara pelaksanaan uji pemompaan

19

20

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

____________

[image:7.612.78.561.123.756.2]

(8)

UNTUK SUMUR GALI

:

Atas Nama

:

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak

3 Fotocopy KTP Pimpinan Perusahaan/Koperasi/Perseorangan pemohon

4 Surat keterangan domisili perusahaan

5 Berita acara pemasangan dan penyegelan meter air

7 Gambar bagan penampang konstruksi sumur bor 8 Dokumen UKL dan UPL telah disahkan instansi terkait.

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

____________

[image:8.612.79.561.127.499.2]

(9)

SUMUR PASAK BARU

:

Atas Nama

:

P E R S Y A R A T A N Ada TidakAda

Surat permohonan dari perusahaan pemohon SIPA bermaterai cukup ditandangani

Lampiran :

1 Akte pendirian perusahaan/koperasi yang bergerak di bidang usaha _{pengeboran, disyahkan oleh pejabat berwenang}

3 Fotocopy KTP Pimpinan Perusahaan/Koperasi/Perseorangan _pemohon

4 Surat keterangan domisili perusahaan pemohon 5 Fotocopy SIP sumur pasak

8 Gambar bagan penampang konstruksi sumur bor

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

____________

[image:9.612.76.560.149.513.2]

(10)

SUMUR PASAK LAMA

:

Atas Nama

:

P E R S Y A R A T A N Ada TidakAda

Lampiran :

1 Akte pendirian perusahaan/koperasi yang bergerak di bidang usaha _{pengeboran, disyahkan oleh pejabat berwenang}

3 Fotocopy KTP Pimpinan Perusahaan/Koperasi/Perseorangan _pemohon

4 Surat keterangan domisili perusahaan pemohon

9 Gambar bagan penampang konstruksi sumur bor

10 Dokumen UKL dan UPL telah disahkan instansi berwenang

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

____________

[image:10.612.80.563.153.555.2]

(11)

IZIN PENGUSAHAAN / PEMAKAIAN AIR TANAH (SIPA)

SUMUR BOR

:

Atas Nama

:

P E R S Y A R A T A N Ada TidakAda

Lampiran :

1 Salinan/fotocopy SIPA terakhir

2

Salinan bukti pembayaran pajak air tanah 1 (satu) tahun terakhir sesuai ketetapan pajak air tanah.

Apabila tidak dapat membuktikan pajak air tanahnya atau hilang harus dibuktikan dengan surat keterangan dari kepolisian setempat.

3 Hasil analisis fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir dari_{laboratorium rujukan}

4

Khusus bagi pemohon yang pada saat Izin SIPA tidak mengajukan/mendapat Rekomendasi Teknis dari Badan Geologi / Dinas ESDM Provinsi Jawa Timur harus melampirkan data administrasi dan teknis antara lain : gambar kontruksi sumur, hasil logging/hasil uji borehole camera dan uji pemompaan

5

Berita acara pembuatan sumur resapan air.

Apabila telah memiliki harus dibuktikan dengan Surat Keterangan/Surat Pernyataan telah memiliki sumur resapan diatas kertas bermaterai Rp. 6.000,- dan dokumen teknis (gambar sumur resapannya)

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

____________

(12)

IZIN PENGUSAHAAN / PEMAKAIAN AIR TANAH (SIPA)

SUMUR PASAK

:

Atas Nama

:

P E R S Y A R A T A N Ada TidakAda

Lampiran :

1 Salinan/fotocopy SIPA terakhir

2 Salinan/fotocopy bukti pembayaran pajak air tanah 1 (satu) tahun _{terakhir sesuai bukti ketetapan pajak air tanah}

3

Khusus bagi pemohon yang pada saat Izin SIPA tidak mengajukan/mendapat Rekomendasi Teknis dari (Dinas/Badan Geologi) harus melampirkan kembali data administrasi dan teknis termasuk : gambar sumur, kedalaman sumur, diameter dan panjang pipa hisap, jenis dan kapasitas pompa

4 Hasil analisis uji fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir dari_{laboratorium rujukan}

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

____________

(13)

PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PENINGKATAN DEBIT PADA

PEMAKAIAN/PENGUSAHAAN AIR TANAH (Peningkatan Debit SIPA)

:

Atas Nama

:

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak

1 Bagan Alir Rencana Penggunaan/Kebutuhan Air Tanah

2 Salinan/fotocopu SIPA terakhir

3 Salinan/fotocopy surat ketetapan pembayaran pajak air tanah 1 (satu) tahun terakhir sesuai ketetapan pajak air tanah

4 Laporan Hasil Uji dan Analisa Pemompaan (Continous, Step Drawdown dan Recoverytest) beserta analisis uji pompa

5 Hasil analisis fisika dan kimia air tanah 6 (enam) bulan terakhir pada saat izin diperpanjang/daftar ulang dari laboratorium rujukan

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

____________

(14)

PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PERUBAHAN NAMA/JENIS PADA

PENGUSAHAAN/PEMAKAIAN AIR TANAH (SIPA)

SUMUR BOR PRODUKSI

:

Atas Nama

:

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak

2 Akte perubahan pendirian perusahaan/koperasi yang telah disyahkan _{oleh pejabat berwenang}

3 Akte pergantian kepemilikan perusahaan/koperasi/perseorangan yang telah disyahkan oleh pejabat berwenang

4 Fotocopy NPWP Perusahaan/Koperasi/Perseorangan baru _{perusahaan pemohon}

5 Fotocopy KTP Pimpinan Perusahaan/Koperasi/Perseorangan baru

8 Salinan/fotocopy SIPA lama terakhir

[image:14.612.79.561.130.721.2]

9

Gambar kontruksi sumur, hasil rekaman logging, gambar penampang litologi batuan atau gambar konstruksi hasil survey dengan bore hole camera dan berita acara pelaksanaan bore hole

10 Berita acara pelaksanaan uji pemompaan

11 Laporan hasil uji dan analisa pemompaan (continuous, step drawdown dan recoverytest) beserta analisis uji pompa

Surabaya,_________________

Penerima berkas

____________

Pemroses izin

____________

Tim Pelaksana

(15)

PERSYARATAN PERMOHONAN IZIN PERUBAHAN NAMA/JENIS PADA

PENGUSAHAAN/PEMAKAIAN AIR TANAH (SIPA)

SUMUR BOR PRODUKSI

:

Atas Nama

:

P E R S Y A R A T A N Ada Tidak

2 Akte perubahan pendirian perusahaan/koperasi yang telah disyahkan _{oleh pejabat berwenang}

3 Akte pergantian kepemilikan perusahaan/koperasi/perseorangan yang telah disyahkan oleh pejabat berwenang

4 Fotocopy NPWP Perusahaan/Koperasi/Perseorangan baru _{perusahaan pemohon}

5 Fotocopy KTP Pimpinan Perusahaan/Koperasi/Perseorangan baru

8 Salinan/fotocopy SIPA lama terakhir

[image:15.612.79.561.130.721.2]

9

Gambar kontruksi sumur, hasil rekaman logging, gambar penampang litologi batuan atau gambar konstruksi hasil survey dengan bore hole camera dan berita acara pelaksanaan bore hole

10 Berita acara pelaksanaan uji pemompaan

11 Laporan hasil uji dan analisa pemompaan (continuous, step drawdown dan recoverytest) beserta analisis uji pompa

Surabaya,_________________