SURAT PERNYATAAN JUAL BELI TANAH Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ... Umur : ... Suku : ... Pekerjaan : ... Alamat : ...
Dengan ini menyatakan sesungguhnya sebagai berikut :
1) Bahwa saya benar-benar mempunyai sebidang tanah sawah (misal), yang terletak di Kampung ..., Desa ..., Kec. ..., Kab. ..., seluas kurang lebih ... Ha / m2, dengan batas-batas sebagai berikut :
- Sebelah Utara berbatas dengan ... - Sebelah Selatan berbatas dengan ... - Sebelah Timur berbatas dengan ... - Sebelah Barat berbatas dengan ...
2) Bahwa tanah tersebut, adalah hak milik saya sendiri tidak dalam sengketa, tidak dikenakan suatu sitaan, tidak dalam tergadai dan tidak dibebani dengan hak-hak lainnya.
3) Bahwa saya bertanggung jawab penuh atas segala isi dan kebenaran surat peryataan ini serta bertanggung jawab terhadap persoalan yang timbul akibat kepemilkian tanah tersebut kemudian hari
4) Bahwa tanah seluas tersebut diatas saya jual kepada : Nama : ...
Umur : ... Suku : ...
Pekerjaan : ... Alamat : ...
5) Setelah saya tanda tangani surat pernyataan ini, maka putuslah hak saya dan ahli waris terhadap tanah tersebut dan berpindah menjadi hak milik si pembeli “NAMA PEMBELI” untuk selamanya. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, ditanda tangani dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Untuk dapat dipergunakan dimana perlu.
Tempat, tanggal, bulan, 2016
Disetujui Oleh Yang menyatakan / Penjual
Kepala Waris
(...) ( ... )
Saksi Sepadan : Diketahui Ahli Waris
1. ... 1--- 1. ... 1--- 2. ... 2--- 2. ... 2.---3. ... 3--- 3. ...
3.---Diketahui Oleh,
Ketua RW Ketua RT
(...) ( ...)
Wali Nagari Sasak Ketua RW
SURAT PERNYATAAN PENGUSAHAAN FISIK BIDANG TANAH
(Milik Perorangan)
Nama
:
SAMARDI
Umur
: 53 tahun
Suku
: Tanjung
Pekerjaan : Tani
No. KTP
: 13190515035911873.K
Alamat
: Padang Dadok Jorong Anam Koto Selatan Nagari Kinali Kec. Kinali
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikatbaik telah menguasai sebidang tanah
milik adat yang terletak di :
Jalan / Kampung
:
Lingkungan Daun / Maligi
Nagari / Desa / Kelurahan
: Maligi
Kecamatan
: Sasak Ranah Pasisia
Kabupaten / Kota
: Pasaman Barat
Seluas
: 40.000 m2
Penggunaan Tanah
: Perkebunan Kelapa Sawit
Dengan Batas-batas
Sebalah Utara dengan
: Tanah Sibaih
Sebalah Selatan dengan
: Tanah Rano
Sebalah Timur dengan
: Jalan
Sebalah Barat dengan
: Janah Topo
Bidang tanah tersebut saya / kami peroleh Secara Penyerahan Niniak Mamak melalui cara
Adat Diisi Limbago Dituang sesuai dengan Surat Pernyataan Penyerahan Hak tanggal 27
Januari 2012 yang sampai saat ini tetap saya / kam kuasai, tidak dijadikan / menjadi
jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa dengan dibenarkan oleh saksi-saksi :
1. Nama
:
SIENG
2.
Nama
:
EDI
Umur
: 30 tahun
Umur
: 36 tahun
Suku
: Caniago
Suku
: Melayu
Selaku
: Tokoh Masyarakat
Selaku
: Tokoh Masyarakat
Alamat
: Maligi
Alamat
: Maligi
Apabila ternyata ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan yang berwenang baik
perdata maupun pidana.
Dengan demikian surat pernytaan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan
bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan.
Sasak
Ranah Pasisia, 27 Januari 2012
Disetujui Oleh Kepala Waris
Yang
menyatakan / Penjual
( ASMANTO DT. MUDO )
( SAMARDI )
Mengetahui Niniak Mamak
Saksi-Saki
( Y. ZEIN DT. SINARO MANGKUTO )
1. SIENG
2. EDI
Diketahui Oleh :
( ARMAN )
( Y. ZEIN DT. SINARO MANGKUTO )
( MULYADI )
Prihal
: Permohonan Penerbitan Hak Milik
Kepada Yth,
Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten
Pasaman Barat
Di
Simpang Empat
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
SAMARDI
Umur
: 53 tahun
Suku
: Tanjung
Pekerjaan
: Tani
Nomor. KTP
: 13190515035911873.K
Alamat
: Padang Dadok Jorong Anam Koto Selatan Nagari Kinali Kec. Kinali
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas diri sendiri
Nama
:
Umur
:
Suku
:
Pekerjaan
:
Nomor. KTP :
Alamat
:
Berdasarkan
surat
kuasa
Nomor
………
tanggal………
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Pengukuran
10. Pendaftaran Hak Tanggungan
2. Konversi / Pendaftaran Hak
11. Roya Atas Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun
12. Penerbitan Setifikat Pengganti
4. Pendaftaran Tanah Wakaf
13. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
5. Pendaftaran Peralihan Hak
14. Pengecekan Sertifikat
6. Pendaftaran Pemindahan Hak
15. Salinan
7. Pendaftaran Perubahan Hak
16. Pencatatan
8. Pemisahan Hak
17. Pengukuran Tunjuk Batas
9. Pemecahan / penggabungan Hak
18. Dll
Atas bidang tanah hak / tanah Negara
Terletak
: Lingkungan Daun / Maligi
Kelurahan / Kenagarian
: Maligi / Sasak Ranah Pasisia
Kecamatan
: Sasak Ranah Pasisia
Kabupaten / Kota
: Pasaman Barat
Nomor Hak
:
-Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Pernyataan Fisik Bidang Tanah (Milik Perorangan Anggota Kaum)
2. Surat Pernyataan Kesepakatan / Persetujuian Kaum
3. Surat Keterangan Wali Nagari
4. Fotocopy KTP
Sasak Ranah
Pasisia, 27 Januari 2012
Hormat Kami
