Lampiran 1 FORMULIR PERMOHONAN USULAN VERIFIKASI
Perihal : Permohonan Verifikasi SKP Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kabupaten/ Kota ... ... Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama lengkap (termasuk gelar) :
Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Lulus Pendidikan Perawat tahun :
Nama Perguruan Tinggi :
NIRA PPNI :
No STR :
Tanggal kadaluarsa STR :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk mengajukan permohonan Verifikasi SKP
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir : 1. Salinan KTP
2. Salinan Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3. Salinan lunas iuran keanggotaan sampai dengan tahun berjalan 4. STR asli dan salinannya
5. Pas foto ukuran 4 x 6 cm, berwarna dua lembar 6. Surat Keterangan sehat
7. Bukti pelunasan iuran PPNI selama 5 tahun
8. Surat pernyataan patuh terhadap peraturan perundang-undangan dan etika moral profesi 9. Slip Pembayaran ke Rekening Pustanserdik, No Rek 0193-01-001-868-30-7 (tidak boleh
transfre ATM)
10. Asli dan salinan surat keterangan praktik profesional 11. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
12. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetahuan 13. Asli dan salinan data pengabdian masyarakat
Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima kasih. Kota, tanggal/bulan/tahun
Pemohon Nama lengkap NIRA
SURAT KETERANGAN NOMOR:
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ... NIP : ... Tempat, Tanggal Lahir : ...
Menerangkan bahwa:
Nama : ... NIRA : ... Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : ... Ruangan/Unit : ... Komisariat PPNI : ...
Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan aktif sebagai perawat yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien di fasilitas pelayanan kesehatan, pada tahun ...
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas kerjasama dan perhatiannya, kami sampaikan terimakasih.
Kota, Tanggal/ bulan/ tahun
Kepala Ruangan/Kepala Puskesmas/Kepala Seksi/Kepala Bidang/Direktur*
(...) NIP/NIRA:
SURAT KETERANGAN PEMBIMBING KLINIK NOMOR:
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ... NIP : ... Tempat, Tanggal Lahir : ...
Menerangkan bahwa:
Nama : ... NIRA : ... Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : ... Ruangan/Unit : ... Komisariat PPNI : ...
Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan sebagai Pembimbing Klinik Keperawatan, yang membimbing sejumlah ... mahasiswa pada tahun...
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas kerjasama dan perhatiannya, kami sampaikan terimakasih.
Kota, Tanggal/ bulan/ tahun
Kepala Puskesmas/Kepala Seksi/Kepala Bidang/Direktur*
(...) NIP/NIRA:
SURAT KETERANGAN PENGELOLA PELAYANAN KEPERAWATAN NOMOR:
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ... NIP : ... Tempat, Tanggal Lahir : ...
Menerangkan bahwa:
Nama : ... NIRA : ... Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : ... Ruangan/Unit : ... Komisariat PPNI : ...
Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan sebagai Pengelola Pelayanan Keperawatan (Ketua Tim, Kepala Ruangan, Komite Keperawatan, Kepala Puskesmas, Kepala Seksi, Kepala Bidang, dll), pada tahun ...
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas kerjasama dan perhatiannya, kami sampaikan terimakasih.
Kota, Tanggal/ bulan/ tahun
Kepala Puskesmas/Kepala Seksi/Kepala Bidang/Direktur*
(...) NIP/NIRA:
Lampiran 2 LAPORAN EVALUASI DIRI
A. Data Diri
Nama Lengkap : ... Tempat dan Tanggal Lahir : ... NIRA PPNI aktif : ... No. STR lama : ... Tgl/Bln/Thn. STR : ... Alamat Rumah : ... No. Telp/ Hp yang dapat dihubungi : ... Nama dan alamat tempat kerja/praktek :... No. Telp./ Fax tempat kerja : ...
A. Data Kegiatan Praktik Profesional
No Komponen Berkas pendukung 2012 2013 Tahun
1. Pengalaman kerja mengelola pasien
Salinan surat
keterangan atasan yang berwenang 1 1 2. Pengalaman sebagai dosen pembimbing klinik Salinan surat keterangan sebagai pembimbing klinik dari pimpinan institusi 1 1 3. Pengalaman sebagai pengelola pelayanan keperawatan Salinan surat
keterangan atasan yang berwenang 1 1 4. Pengalaman sebagai praktisi praktik mandiri keperawatan Salinan SIPP 0 0 Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada berkas pendukungnya.
B. Data Kegiatan Ilmiah
No Kegiatan Berkas pendukung Tahun 1. Seminar/ Temu Ilmiah 1. Salinan Sertifikat ... 2. Salinan Sertifikat ... 3. Salinan Sertifikat ... 4. Salinan Sertifikat ... 5. Dst 2. Workshop/ Lokakarya 1. Salinan Sertifikat ... 2. Salinan Sertifikat ... 3. Salinan Sertifikat... 4. Salinan Sertifikat... 5. Dst
3. Pelatihan 1. Salinan Sertifikat ... 2. Salinan Sertifikat ... 3. Salinan Sertifikat ... 4. Salinan Sertifikat ... 5. Dst
Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada berkas pendukungnya.
C. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan
No Kegiatan Berkas pendukung Tahun
1. Meneliti (pengembangan pelayanan atau penyelesaian masalah di pelayanan)
Laporan penelitian yang ditandatangani atasan ... 2. Publikasi Jurnal Internasional 1. Salinan manuskrip jurnal internasional ... ...
2. Salinan cover jurnal internasional ... ... Jurnal Nasional terakreditasi 1. Salinan manuskrip jurnal nasional terakreditasi... ...
2. Salinan cover jurnal nasional
terakreditasi... ...
Jurnal Nasional tidak terakreditasi
1. Salinan manuskrip jurnal nasional tidak
terakreditasi ... 2. Salinan cover jurnal
nasional tidak
terakreditasi ... 3. Buku
Menulis buku 1. Salinan coverbuku .... 2. Salinan isi buku ... Menerjemahkan
buku
1. Salinan coverbuku .... 2. Salinan isi buku ... Menyunting buku 1. Salinan coverbuku ....
2. Salinan isi buku ... 4. Presentasi oral 1. Salinan coverprosiding
seminar
2. Salinan jadual seminar ... 3. Salinan abstrak/manuskrip
seminar Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada berkas pendukungnya.
D. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat
No Komponen Berkas pendukung Tahun
1. Kegiatan sosial masyarakat, memberikan penyuluhan
1. Salinan surat keputusan /surat tugas
2. Salinan laporan kegiatan yang disyahkan penanggung jawab
2.
Penanggulangan bencana
1. Salinan surat keputusan /surat tugas
2. Salinan laporan kegiatan yang disyahkan
penanggung jawab 3.
Pokja keprofesian
1. Salinan surat keputusan /surat tugas
2. Salinan laporan kegiatan yang disyahkan penanggung jawab 4. Daerah Terpencil
Perbatasan Kepulauan (DTPK)
Salinan Surat keputusan atau surat tugas dari atasan
Khusus bagi yang pengurus PPNIsesuai tingkatannya, dalam 1 periode kepengurusan.
Berkas pendukung:
1. Salinan surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu periode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/ MUSKOM/ Konggres yang diselenggarakan PPNI dtau Badan Kelengkapan PPNI.
Kota, Tanggal/ bulan/ tahun
Verifikator DPD PPNI Kabupaten/Kota
ditandatangani
(Nama Lengkap) NIRA:
Pemohon/ Verifikator DPK PPNI
ditandatangani
(Nama Lengkap) NIRA:
Keterangan:
Dibubuhi stempel DPK dan DPDPPNI
Lampiran 3 FORMULIR ISIAN VERIFIKASI
NOMOR: ...
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ... NIRA : ... Verifikator DPD : ... Menerangkan bahwa: Nama : ... NIRA : ... Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Tempat Tanggal Lahir :... Ruangan/Unit :... Komisariat PPNI :...
Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan, terhitung sejak bulan ... tahun ... sampai dengan bulan ... tahun ..., memperoleh ... satuan kredit profesi, dengan rincian sebagai berikut:
E. SATUAN KREDIT PROFESI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL No Komponen Berkas pendukung Tahun Bobot maksimal/tahu n Total tahun x bobot 5. Pengalaman aktif sebagai perawat yang memberikan pelayana langsung kepada pasien Salinan surat keterangan atasan yang berwenang 1 1 1 6. Pengalaman sebagai dosen pembimbing klinik Salinan surat keterangan sebagai pembimbing klinik dari pimpinan institusi 1 7. Pengalaman sebagai pengelola pelayanan keperawatan Salinan surat keterangan atasan yang berwenang 1 8. Pengalaman sebagai praktisi praktik mandiri keperawatan Salinan SIPP 1
F. SATUAN KREDIT PROFESI KEGIATAN ILMIAH No Kegiatan Kategori Peruntukan SKP Berkas pendukung Tahun Total nilai 4. Seminar/ Temu Ilmiah Lokal/ Nasional Peserta Salinan Sertifikat terakreditasi PPNI Narasumber/ Fasilitator Moderator Panitia
Internasional Peserta Salinan Sertifikat terakreditasi PPNI Narasumber/ Fasilitator Moderator Panitia 5. Workshop/ Lokakarya Lokal/ Nasional Peserta Salinan Sertifikat terakreditasi PPNI Narasumber/ Fasilitator Moderator Panitia
Internasional Peserta Salinan Sertifikat terakreditasi PPNI Narasumber/ Fasilitator Moderator Panitia 6. Pelatihan Lokal/ Nasional Peserta Salinan Sertifikat terakreditasi PPNI Narasumber/ Fasilitator Moderator Panitia
Internasional Peserta Salinan Sertifikat terakreditasi PPNI Narasumber/ Fasilitator Moderator Panitia
G. SATUAN KREDIT PROFESI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN No Kegiatan Peruntukan SKP Berkas pendukung Tahun Total nilai 5. Meneliti (pengembangan pelayanan atau penyelesaian masalah di pelayanan) Peneliti utama Laporan penelitian yang ditandatangani atasan Anggota 6. Publikasi Jurnal Internasional Penulis utama
Salinan cover dan manuskrip jurnal Penulis anggota Jurnal Nasional terakreditasi Penulis utama
Salinan cover dan manuskrip jurnal Penulis anggota Jurnal Nasional tidak terakreditasi Penulis utama
Salinan cover dan manuskrip jurnal Penulis
anggota 7. Buku
Menulis buku Nasional Cover dan salinan isi buku Internasional
Menerjemahkan buku
Nasional Salinan cover dan manuskrip jurnal Internasional
Menyunting buku Nasional Salinan cover dan manuskrip jurnal Internasional 8. Presentasi oral Nasional 4. Salinan coverprosidin g seminar 5. Salinan jadual seminar 6. Salinan abstrak/manus krip seminar Internasional
H. SATUAN KREDIT PROFESI PENGABDIAN MASYARAKAT
No Komponen Berkas pendukung Tahun Total
Nilai 5. Kegiatan sosial masyarakat, memberikan penyuluhan 3. Salinan surat
keputusan /surat tugas 4. Salinan laporan kegiatan
yang disyahkan penanggung jawab 6. Penanggulangan bencana 3. Salinan surat keputusan /surat tugas 4. Salinan laporan kegiatan yang disyahkan penanggung jawab 7. Pokja keprofesian 3. Salinan surat
keputusan /surat tugas 4. Salinan laporan kegiatan
yang disyahkan penanggung jawab 8. Daerah Terpencil Perbatasan Kepulauan (DTPK)
Salinan Surat keputusan atau surat tugas dari atasan
9. Pengurus PPNI sesuai tingkatannya(D PP, DPW, DPD, DPK, DPLN, Ikatan, Himpunan) dalam 1 periode kepengurusan 1. Salinan surat keputusan sebagai pengurus dalam 1 periode kepengurusan 2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/Munas/ Muswil/Musda /Konggres yang diselenggaraka n oleh PPNI atau badan kelengkapan PPNI Penguru s inti Penguru s bidang Anggota pengurus
REKAPITULASI PENILAIAN VERIFIKATOR
No Komponen Total nilai
diperoleh
Keteranga n 1. Kegiatan praktik profesional keperawatan
2. Kegiatan ilmiah
3. Pengembangan ilmu pengetahuan 4. Pengabdian masyarakat
TOTAL
Kota, Tanggal/ bulan/ tahun
Verifikator DPW PPNI Provinsi Jawa Tengah
ditandatangani (Nama Lengkap) NIRA: Verifikator DPD PPNI Kabupaten/Kota ... ditandatangani (Nama Lengkap) NIRA: Keterangan:
Dibubuhi stempel DPD dan DPW PPNI
Lampiran 4 SURAT REKOMENDASI
Nomor: ...
Nasional Indonesia menerangkan bahwa: Nama : ... Tempat/tanggallahir :... NIRA : ... Alamat Rumah : ... Telp/Hp : ... Tempat praktik : ... Telp/Hp : ... Email : ...
Oleh karena yang bersangkutan telah memenuhi capaian 25 Satuan Kredit Profesi (SKP) yang didapat selama 5 (lima) tahun, terhitung mulai tgl ... s.d. ... dan ketentuan lain yang dipersyaratkan dalam rangka penerbitan dokumen berupa:
SURAT TANDA REGISTRASI PERAWAT
dengan ini kepadanya direkomendasikan untuk dapat mengajukan permohonan seperti dimaksud di atas kepada Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia/Konsil Keperawatan.*)
Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan, atas dukungan, perhatian dan kerjasamanya, kami sampaikan terima kasih.
Dewan Pengurus Wilayah
Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) Provinsi Jawa Tengah
Ketua,
Ns.Edy Wuryanto, M.Kep. NIRA: 33150005981
Sekretaris,
Dr. Untung Sujianto, SKp, M.Kes NIRA: 33740032309
Tembusan Yth: DPP PPNI
DPD PPNI Kabupaten/Kota ... 3. Pertinggal
*) sesuai dengan Lembaga yang berwenang SURAT PERNYATAAN PATUH KODE ETIK
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir : Asal Perguruan Tinggi :
Menyatakan akan mematuhi segala ketentuan yang ada dalam Kode Etik Keperawatan Indonesia yang dikeluarkan oleh PPNI.
…., …..
Yang menyatakan
Materai
(Nama Lengkap
Mekanisme Pengajuan Verifikasi
1. Anggota/asesi mempersiapkan surat permohonan verifikasi Satuan Kredit Profesi (SKP) (lampiran 1), laporan evaluasi diri perawat (lampiran 2), format isian verifikasi (lampiran 3), berkas pendukung asli dan salinannya, yang dapat diserahkan langsung kepada verifikator DPD atau verifikator DPK.
2. Verifikator DPK menerima surat permohonan verifikasi Satuan Kredit Profesi (SKP), laporan evaluasi diri perawat, format isian verifikasi dan berkas pendukung beserta salinannya dari perawat yang mengajukan re-registrasi SKP guna perpanjangan STR.
3. Verifikator melakukan verifikasi berkas pendukung asli/legalisasi dan salinan yang meliputi: kegiatan praktik keperawatan professional, kegiatan ilmiah, pengembangan ilmu pengetahuan dan pengabdian masyarakat.
4. Verifikator DPK meyerahkan berkas kepada verifikator DPD.
5. Verifikator DPD melakukan verifikasi terhadap berkas pendukung asli dan salinannya. 6. Berkas pendukung asli dan salinannya yang telah diverifikasi diberikan stempel dan
diberikan paraf. Berkas asli bukti fisik dikembalikan kepada asesi, sedangkan salinan berkas bukti fisik dikumpulkan kepada verifikator.
7. Asesi mengunggah berkas pendukung asli yang telah diverifikasi ke website: http://simk.inna-ppni.or.id/skp/pengajuan
8. Apabila hasil verifikasi kurang dari 25 SKP, maka verifikator DPD/DPK menjelaskan dan memberitahukan perawat atau Ketua DPK PPNI guna kecukupan 25 SKP perlu dilakukan kemampuan evaluasi perawat melalui penggunaan modul sesuai dengan kebutuhan hasil perhitungan verifikator.
9. Verifikator memfasilitasi kegiatan kemampuan evaluasi perawat melalui pengisian modul sesuai dengan kebutuhan.
10. Verifikator selanjutnya memverifikasi hasil penilaian kemampuan evaluasi perawat melalui modul yang telah diisi.
11. Setelah mencukupi 25 SKP, verifikator DPD membuat rekapitulasi hasil pengajuan SKP perawat guna perpanjangan STR yang selanjutnya diserahkan ke DPW PPNI Provinsi setelah terlebih dahulu ditandatangani.
12. Setelah mencukupi 25 SKP, asesi mengunggah berkas pendukung asli yang telah diverifikasi ke website: http://simk.inna-ppni.or.id/skp/pengajuan/2016
13. Verifikator DPD melakukan verifikasi melalui http://skp.inna-ppni.or.id
14. Hasil penilaian verifikator, ditindaklanjuti DPW PPNI Provinsi untuk diberikan rekomendasi (Lampiran 4) sesuai dengan peraturan organisasi tentang rekomendasi organisasi dan ditembuskan ke DPP PPNI dalam bentuk laporan.
