INSTRUMEN AUDIT
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UPT. PUSKESMAS INTERNAL UPT. PUSKESMAS WWAAWOWO
UNIT
UNIT YYANG ANG DI DI AUDIT AUDIT : : KIA KIA / / KBKB
AUDITOR :
AUDITOR :
W
WAKTU AKTU PELAKSANAAN PELAKSANAAN ::
NO
NO KKRRIITT PPEERRTTAANNYYAAAANN FFAAKKTTAA TTEEMMUUAANN RREEKKOOMMEENNDDAASSII
1
1 4.14.1 ApaApakah kah POPOA A tahtahunaunan dan dan Bun Buananan!an! Ada "#$u% t$&'n(' d)n Ba'k*Ada "#$u% t$&'n(' d)n Ba'k* T'dak d't$%ukan +$#a)'anT'dak d't$%ukan +$#a)'an S$)$&a D'$n)kap'S$)$&a D'$n)kap' ,
, Apakah ada SOP da&' +$t'ap k$)'atan -an) ada d' Apakah ada SOP da&' +$t'ap k$)'atan -an) ada d' POA!POA! B$u% +$%ua k$)'atanB$u% +$%ua k$)'atan t'dak $n)kapt'dak $n)kap S$)$&a d'#uatS$)$&a d'#uat 
 4.14.1 ApakApakah ada ah ada KAK KAK da&' +da&' +$t'ap $t'ap k$)'ak$)'atan -atan -an) ada n) ada d' POd' POA!A! T'dak +$%uaT'dak +$%ua t'dak $n)kapt'dak $n)kap S$)$&a d'#uatS$)$&a d'#uat 4
4 .1
.1 SS$$++uuaa'' SS$$++uuaa''
 .1.1 ApaApakah akah ada +tda +t&uk&uktu& 0tu& 0&)a&)an'+n'+a+' pa+' p&0)&0)&a%&a%!! Ada Ada AdaAda   2
2 .1.1 ApaApakah kah ada ada U&aU&a'an 'an tu)tu)a+ / a+ / TuTup0kp0k+'!+'! AAddaa AAddaa   3
3 .1.1 ApaApakah kah ada ada '+' d'+' dan 5an 5'+' '+' P&0P&0)&a)&a%!%! AAddaa AAddaa  
6 6
7
7 Ind'kat0& K'n$&8a -an) t'dak t$&(apa'!Ind'kat0& K'n$&8a -an) t'dak t$&(apa'! KKB B AAkktt''99 KKB B AAkktt''9 9 1
1 55$$nn))aappa a IInndd''kkaatt00& & tt$$&&++$$##uut t tt''ddaak k tt$$&&((aappaa''!! 11
11
Apakah p$nan))un) 8a;a# dan p$ak+ana p&0)&a% Apakah p$nan))un) 8a;a# dan p$ak+ana p&0)&a% +$+ua' p0a k$t$na)aan!
+$+ua' p0a k$t$na)aan!
SP5 / SP5 / R$+t&a R$+t&a
Ba)a'%ana (akupan K1< K4< K0%p'ka+' -an) d' Ba)a'%ana (akupan K1< K4< K0%p'ka+' -an) d' tan)an'< P$&t00n)an Nak$+< p$a-anan I#u N'9a+< tan)an'< P$&t00n)an Nak$+< p$a-anan I#u N'9a+< N$0nata d)n k0%p'ka+' -an) d' tan)an'<K N$0nata d)n k0%p'ka+' -an) d' tan)an'<Kun8un)anun8un)an
Ba-' dan P$+$&ta KB Akt'9! Ba-' dan P$+$&ta KB Akt'9!
K1: ,=< K4: ,.6=< K1: ,=< K4: ,.6=< K0%p'ka+' d'tan)an': 31.4=< K0%p'ka+' d'tan)an': 31.4=< L'nak$+: 4.22=< K N'9a+: L'nak$+: 4.22=< K N'9a+: 4.12=< N$0nata K0%p'ka+': 4.12=< N$0nata K0%p'ka+': ,4.4=< Ba-': ,6<1= dan KB ,4.4=< Ba-': ,6<1= dan KB akt'9: 17.1= akt'9: 17.1= K1: ,=< K4: ,.6=< K1: ,=< K4: ,.6=< K0%p'ka+' d'tan)an': 31.4=< K0%p'ka+' d'tan)an': 31.4=< L'nak$+: 4.22=< K N'9a+: L'nak$+: 4.22=< K N'9a+: 4.12=< N$0nata 4.12=< N$0nata K0%p'ka+': ,4.4=< Ba-': K0%p'ka+': ,4.4=< Ba-': ,6<1= dan KB akt'9: 17.1= ,6<1= dan KB akt'9: 17.1=
>akupan -an) #$u% t$&(apa' d'#uatkan >akupan -an) #$u% t$&(apa' d'#uatkan k$)'atan 'n0?at'9 untuk %$n(apa' ta&)$t k$)'atan 'n0?at'9 untuk %$n(apa' ta&)$t
"+aah +atun-a d$n)an #$ntuk "+aah +atun-a d$n)an #$ntuk p$n-uuhan +$(a&a #$&k$+'na%#un)an* p$n-uuhan +$(a&a #$&k$+'na%#un)an*
>at p0+ #$u% t$&padud)n >at p0+ #$u% t$&padud)n
BBPKB dan PK5 BBPKB dan PK5
>at p0+ #$u% t$&padud)n >at p0+ #$u% t$&padud)n
BBPKB dan PK5 BBPKB dan PK5 Adakah upa-a -an) d'akukan untuk P$n(apa'an
Adakah upa-a -an) d'akukan untuk P$n(apa'an Ind'kat0& K'n$&8a
Ind'kat0& K'n$&8a TT$&+$#ut!$&+$#ut!
Lakukan p$ndataan &$a +$(a&a Lakukan p$ndataan &$a +$(a&a
#$&+a%a #$&+a%a
Lakukan p$ndataan &$a +$(a&a Lakukan p$ndataan &$a +$(a&a
#$&+a%a #$&+a%a
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UPT. PUSKESMAS WAWO
UNIT YANG DI AUDIT : GI@I
AUDITOR :
WAKTU PELAKSANAAN :
NO KRIT PERTANYAAN FAKTA TEMUAN REKOMENDASI
1 4.1 Apakah POA tahunan dan Buanan! T'dak Ada T'dak Ada S$)$&a d'#uat , Apakah ada SOP da&' +$t'ap k$)'atan -an) ada d' POA! T'dak Ada T'dak Ada S$)$&a d'#uat  4.1 Apakah ada KAK da&' +$t'ap k$)'atan -an) ada d' POA! T'dak Ada T'dak Ada S$)$&a d'#uat 4
.1 Ya Ya 
 .1 Apakah ada +t&uktu& 0&)an'+a+' p&0)&a%! T'dak Ada T'dak Ada S$)$&a d'#uat 2 .1 Apakah ada U&a'an tu)a+ / Tup0k+'! I-a I-a  3 .1 Apakah ada '+' dan 5'+' P&0)&a%! T'dak Ada T'dak Ada S$)$&a d'#uat
6
7 Ind'kat0& K'n$&8a -an) t'dak t$&(apa'! D/S< ASI Ek+ dan Ba#$+ D/S< ASI Ek+ dan Ba#$+ 1 5$n)apa Ind'kat0& t$&+$#ut t'dak t$&(apa'! Ind'kat0& -an) t'dak +$+ua' Ind'kat0& -an) t'dak + $+ ua' 11
Apakah p$nan))un) 8a;a# dan p$ak+ana p&0)&a% +$+ua' p0a k$t$na)aan!
SP5 / R$+t&a
Ba)a'%ana (akupan p$a-anan anak #a'ta<P$%#$&'an 5akanan p$nda%p'n) ASI pada anak u+'a 2 ,4 #uan k$ua&)a %'+k'n< Ba'ta )'' #u&uk -an) %$ndapat p$&a;atan< ASI Ek+u+'9< C$ I#u a%'< K0n+u%+'
Ga#$&< D'+t&'#u+' 'ta%'n A< P&$?a$n+' +tut'n) pada #a'ta< p&$?a$n+' G'' ku&an) pada Ba'ta< p&$?a$n+' )'' #u&uk pada #a'ta!
D/S: 3.=< 5P ASI: 1=< GB P$&;tn: 1=< ASI Ek+: 4.4=< C$ Bu%': 6.31=< Ba#$&: .,2=< 't. A: 7.27=< P&$?a$n+' tt): 11.7=< P&$?a$n+' GK: ,,.17= dan P&$?a$n+' GB: .1,= D/S: 3.=< 5P ASI: 1=< GB P$&;tn: 1=< ASI Ek+: 4.4=< C$ Bu%': 6.31=< Ba#$&: .,2=< 't. A: 7.27=< P&$?a$n+' tt): 11.7=< P&$?a$n+' GK: ,,.17= dan P&$?a$n+' GB: .1,=
Adakah upa-a -an) d'akukan untuk P$n(apa'an Ind'kat0& K'n$&8a T$&+$#ut!
5$n)adakan L'nta+ p&0)&a% dan 'nta+ +$kt0
5$n)adakan L'nta+ p&0)&a% dan 'nta+ +$kt0
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UPT. PUSKESMAS WAWO
UNIT YANG DI AUDIT : PRO5KES
AUDITOR :
WAKTU PELAKSANAAN :
NO KRIT PERTANYAAN FAKTA TEMUAN REKOMENDASI
1 4.1 Apakah POA tahunan dan Buanan! Ada Ada 
, Apakah ada SOP da&' +$t'ap k$)'atan -an) ada d' POA! T'dak Ada T'dak Ada S$)$&a D'#uat  4.1 Apakah ada KAK da&' +$t'ap k$)'atan -an) ada d' POA! T'dak Ada T'dak Ada S$)$&a D'#uat 4
.1 I-a I-a 
 .1 Apakah ada +t&uktu& 0&)an'+a+' p&0)&a%! T'dak ada T'dak ada S$)$&a D'#uat
2 .1 Apakah ada U&a'an tu)a+ / Tup0k+'! Ada Ada 
3 .1 Apakah ada '+' dan 5'+' P&0)&a%! Ada Ada
6 1= 1=
7 Ind'kat0& K'n$&8a -an) t'dak t$&(apa'!   1 5$n)apa Ind'kat0& t$&+$#ut t'dak t$&(apa'!  
11  
Apakah p$nan))un) 8a;a# dan p$ak+ana p&0)&a% +$+ua' p0a k$t$na)aan!
SP5 / R$+t&a
Ba)a'%ana (akupan P$n8a&'n)an k$+$hatan +'+;a SD dan +$t'n)kat< Ru%ah tan))a +$hat< (akupan D$+a akt'9< dan (akupan p0+-andu akt'9!
Adakah upa-a -an) d'akukan untuk P$n(apa'an Ind'kat0& K'n$&8a T$&+$#ut!
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UPT. PUSKESMAS WAWO
UNIT YANG DI AUDIT : KESLING
AUDITOR :
WAKTU PELAKSANAAN :
NO KRIT PERTANYAAN FAKTA TEMUAN REKOMENDASI
1 4.1 Apakah POA tahunan dan Buanan! T'dak ada T'dak ada S$)$&a D'#uat , Apakah ada SOP da&' +$t'ap k$)'atan -an) ada d' POA! T'dak ada T'dak ada S$)$&a D'#uat  4.1 Apakah ada KAK da&' +$t'ap k$)'atan -an) ada d' POA! T'dak ada T'dak ada S$)$&a D'#uat 4
.1 I-a I-a 
 .1 Apakah ada +t&uktu& 0&)an'+a+' p&0)&a%! T'dak ada T'dak ada S$)$&a D'#uat 2 .1 Apakah ada U&a'an tu)a+ / Tup0k+'! T'dak ada T'dak ada S$)$&a D'#uat 3 .1 Apakah ada '+' dan 5'+' P&0)&a%! T'dak ada T'dak ada S$)$&a D'#uat
6
7 Ind'kat0& K'n$&8a -an) t'dak t$&(apa'! Ada< TTU 5S: 2 "2.3=* Ada< TTU 5S: 2 "2.3=* 1
5$n)apa Ind'kat0& t$&+$#ut t'dak t$&(apa'! 11
Apakah p$nan))un) 8a;a# dan p$ak+ana p&0)&a% +$+ua' p0a k$t$na)aan!
SP5 / R$+t&a
Ba)a'%ana (akupan a%#an -an) a-ak< D$+a ODC< TTU -an) %$%$nuh' +-a&at< p$nduduk -an) %$%''k' ak+$+ t$&hadap a'& %'nu%!
a%#an: (akupan 73.4= "ta&)$t 6=*< D$+a ODC: 1= "ta&)$t
1=*< TTU: 4.7,= "ta&)$t 6=* F SAB: 77.21= "ta&)$t
6=*
a%#an: (akupan 73.4= "ta&)$t 6=*< D$+a ODC: 1=
"ta&)$t 1=*< TTU: 4.7,= "ta&)$t 6=* F SAB: 77.21=
"ta&)$t 6=*
5$akukan +0+'a'+a+' d$n)an (a&a #$&k$&8a +a%a d$n)an 'nta+ +$kt0&
t$&%a+uk +$u&uh p$&an)kat d$+a -an) ada d' k$(a%atan ;a;0 d't'ap %a+'n)  %a+'n) d$+a
Ka&$na #an)unan dan +a&ana +an'ta+' da+a& #$u% ada dan t$&p$nuh'
Ka&$na #an)unan dan +a&ana +an'ta+' da+a& #$u% ada dan t$&p$nuh'
Adakah upa-a -an) d'akukan untuk P$n(apa'an Ind'kat0& K'n$&8a T$&+$#ut!
5$n'n)katkan k$&8a+a%a #a'k 'nta+ p&0)&a% %aupun 'nta+ +$kt0&
5$n'n)katkan k$&8a+a%a #a'k 'nta+ p&0)&a% %aupun 'nta+ +$kt0&
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UPT. PUSKESMAS WAWO
UNIT YANG DI AUDIT : P2M (IMUNISASI)
AUDITOR :
WAKTU PELAKSANAAN :
NO KRIT PERTANYAAN FAKTA TEMUAN REKOMENDASI
1 4.1 Apakah POA tahunan dan Bulanan? Ada Ada _
2 4.1 Apakah ada SOP dari seap kegiatan yang ada di POA? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat 3 4.1 Apakah ada A dari seap kegiatan yang ada di POA? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat 4
!.1 "ya "ya _
! !.1 Apakah ada struktur #rganisasi pr#gra$? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat % !.1 Apakah ada &raian tugas ' Tup#ksi? Ada Ada
( !.1 Apakah ada )isi dan *isi Pr#gra$? Tidak Ada Tidak Ada
+ ,- ,-
, "ndikat#r iner/a yang dak ter0apai? Sasaran urang Sasaran urang 1- *engapa "ndikat#r tersebut dak ter0apai? Pr#yeksi Tinggi Pr#yeksi Tinggi
11 Seeping Seeping
Apakah penanggung /aab dan pelaksana pr#gra$ sesuai p#la ketenagaan?
SP* ' estra
Bagai$ana 0akupan esa uniersal 0hild$uni5a#n 6&7"89 "$unisasi dasar lengkap9 B"AS 7a$pak9 B"AS T kelas 19 29dan 39 "$unisasi pada "bu :a$il?
*elakukan k##rdinasi dan ad#kasi dengar kader penngnya peserta p#syandu hadir 1-- untuk $en0apai target yang diinginkan
Adakah upaya yang dilakukan untuk Pen0apaian "ndikat#r iner/a Tersebut?
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UPT. PUSKESMAS WAWO
UNIT YANG DI AUDIT : P2M (ISPA/DIARE)
AUDITOR :
WAKTU PELAKSANAAN :
NO KRIT PERTANYAAN FAKTA TEMUAN REKOMENDASI
1 4.1 Apakah POA tahunan dan Bulanan? Tidak ada Tidak ada Segera ibuat 2 4.1 Apakah ada SOP dari seap kegiatan yang ada di POA? Tidak ada Tidak ada Segera ibuat 3 4.1 Apakah ada A dari seap kegiatan yang ada di POA? Tidak ada Tidak ada Segera ibuat 4
!.1 "ya "ya _
! !.1 Apakah ada struktur #rganisasi pr#gra$? Tidak ada Tidak ada Segera ibuat
% !.1 Apakah ada &raian tugas ' Tup#ksi? Ada Ada _
( !.1 Apakah ada )isi dan *isi Pr#gra$? Tidak ada Tidak ada Segera ibuat
+ 1-- 1--
, "ndikat#r iner/a yang dak ter0apai? _ _
1- *engapa "ndikat#r tersebut dak ter0apai? _ _
11 _ _
Apakah penanggung /aab dan pelaksana pr#gra$ sesuai p#la ketenagaan?
SP* ' estra
Pene$uan Penderita iare9 Pene$uan Pne$#nia pada balita?
Adakah upaya yang dilakukan untuk Pen0apaian "ndikat#r iner/a Tersebut?
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UPT. PUSKESMAS WAWO
UNIT YANG DI AUDIT : P2M (TB/KUSTA)
AUDITOR :
WAKTU PELAKSANAAN :
NO KRIT PERTANYAAN FAKTA TEMUAN REKOMENDASI
1
4.1 Apakah POA tahunan dan Bulanan? Segera dilengkapi 2 4.1 Apakah ada SOP dari seap kegiatan yang ada di POA? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat 3 4.1 Apakah ada A dari seap kegiatan yang ada di POA? Ada tapi sebagian Ada tapi sebagian dilengkapi 4
!.1 Sesuai Sesuai _
! !.1 Apakah ada struktur #rganisasi pr#gra$? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat % !.1 Apakah ada &raian tugas ' Tup#ksi? Ada Ada _
( !.1 Apakah ada )isi dan *isi Pr#gra$? Ada Ada _
+
POA Tahaunan Ada dan POA Bulanan dak Ada
POA Tahaunan Ada dan POA Bulanan dak Ada
Apakah penanggung /aab dan pelaksana pr#gra$ sesuai p#la ketenagaan?
SP* ' estra
Pene$uan Pasien Baru TB BTA P#si;9 <u$lah #rang yang $endapat pelayanan TB Sesuai standar9 7akupan kese$buhan penderita TB P#si;9 Angka prealensi Penderita usta?
Target BTA => 34 asus9 ang ditangani> 1- #rang9 7akupan
kese$buhan> 6@8 dan angka prealensi> -.--!
Target BTA => 34 asus9 ang ditangani> 1- #rang9 7akupan
kese$buhan> 6@8 dan angka prealensi> -.--!
*elakukan pen/aringan lebih ak; lagi $elalui penyuluhan ' s#sialisasi tenratang kusta di$asyarakat harus dingkatkan.
, "ndikat#r iner/a yang dak ter0apai? Pene$uan asus BTA = Pene$uan asus BTA =
1-*engapa "ndikat#r tersebut dak ter0apai?
11 Ada tapi belu$ $aksi$al Ada tapi belu$ $aksi$al
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UPT. PUSKESMAS WAWO
UNIT YANG DI AUDIT : P2M (MALARIA)
AUDITOR :
WAKTU PELAKSANAAN :
NO KRIT PERTANYAAN FAKTA TEMUAN REKOMENDASI
1 4.1 Apakah POA tahunan dan Bulanan? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat 2 4.1 Apakah ada SOP dari seap kegiatan yang ada di POA? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat 3 4.1 Apakah ada A dari seap kegiatan yang ada di POA? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat 4
!.1 Tidak Sesuai Tidak Sesuai Segera dibuat
! !.1 Apakah ada struktur #rganisasi pr#gra$? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat % !.1 Apakah ada &raian tugas ' Tup#ksi? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat ( !.1 Apakah ada )isi dan *isi Pr#gra$? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat
*asih banyak penderita yang terdiagn#sa TB dengan #ntgen
6=8
*asih banyak penderita yang terdiagn#sa TB dengan
#ntgen 6=8 Adakah upaya yang dilakukan untuk Pen0apaian
"ndikat#r iner/a Tersebut?
Apakah penanggung /aab dan pelaksana pr#gra$ sesuai p#la ketenagaan?
Annual parasite "n0iden0e 6AP"8 *alaria? Pena$bahan durasi seeping $alaria SP* '
+ Annual parasite "n0iden0e 6AP"8 *alaria?  1  1 Pena$bahan durasi seeping $alaria , "ndikat#r iner/a ter0apai? Tidak ter0apai Tidak ter0apai
1- *engapa "ndikat#r tersebut dak ter0apai? _ _
11 _ _
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UPT. PUSKESMAS WAWO
UNIT YANG DI AUDIT : P2M (PTM)
AUDITOR :
WAKTU PELAKSANAAN :
NO KRIT PERTANYAAN FAKTA TEMUAN REKOMENDASI
1 4.1 Apakah POA tahunan dan Bulanan? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat 2 4.1 Apakah ada SOP dari seap kegiatan yang ada di POA? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat 3 4.1 Apakah ada A dari seap kegiatan yang ada di POA? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat 4
!.1 TidakSesuai TidakSesuai Segeradibuat
! !.1 Apakah ada struktur #rganisasi pr#gra$? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat SP* '
estra
Adakah upaya yang dilakukan untuk Pen0apaian "ndikat#r iner/a Tersebut?
Apakah penanggung /aab dan pelaksana pr#gra$ sesuai p#la ketenagaan?
% !.1 Apakah ada &raian tugas ' Tup#ksi? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat ( !.1 Apakah ada )isi dan *isi Pr#gra$? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat
+
Belu$ Belu$
, "ndikat#r iner/a yang dak ter0apai? _ _ 1- *engapa "ndikat#r tersebut dak ter0apai? _ _ 11
_ _
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UPT. PUSKESMAS WAWO
UNIT YANG DI AUDIT : P2M (SURVEYLANS)
AUDITOR :
WAKTU PELAKSANAAN :
NO KRIT PERTANYAAN FAKTA TEMUAN REKOMENDASI
1 4.1 Apakah Ada POA tahunan dan Bulanan? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat 2 4.1 Apakah ada SOP dari seap kegiatan yang ada di POA? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat 3 4.1 Apakah ada A dari seap kegiatan yang ada di POA? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat 4
!.1 Sesuai Sesuai _
SP* ' estra
<u$lah penduduk usia pr#duk; dan lan/ut yang $endapat skrining kesehatan sesuai standar9 <u$lah penyandang * yang $endapat pelayanan kesehatan sesuai standar?
:arus dibentuk terlebih dahulu kader p#sbindu
Adakah upaya yang dilakukan untuk Pen0apaian "ndikat#r iner/a Tersebut?
Apakah penanggung /aab dan pelaksana pr#gra$ sesuai p#la ketenagaan?
! !.1 Apakah ada struktur #rganisasi pr#gra$? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat
% !.1 Apakah ada &raian tugas ' Tup#ksi? Ada Ada _
( !.1 Apakah ada )isi dan *isi Pr#gra$? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat
+
, "ndikat#r iner/a yang dak ter0apai? _ _
1- *engapa "ndikat#r tersebut dak ter0apai? _ _
11 _ _
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL UPT. PUSKESMAS WAWO
UNIT YANG DI AUDIT : P2M (DBD)
AUDITOR :
WAKTU PELAKSANAAN :
NO KRIT PERTANYAAN FAKTA TEMUAN REKOMENDASI
1 4.1 Apakah POA tahunan dan Bulanan? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat 2 4.1 Apakah ada SOP dari seap kegiatan yang ada di POA? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat 3 4.1 Apakah ada A dari seap kegiatan yang ada di POA? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat
SP* ' estra
A0ute la0id Paralysis 6AP8 rate per 1--.--- penduduk 1! tahun9 7akupan esa ' e0a$atan yang $engala$i
CB yang diakukan Penyelidikan epide$i#l#gi 24 /a$ Tidak Ada asus dan 7akupan 1--
Tidak Ada asus dan 7akupan 1--
Adakah upaya yang dilakukan untuk Pen0apaian "ndikat#r iner/a Tersebut?
4
!.1 Sesuai Sesuai _
! !.1 Apakah ada struktur #rganisasi pr#gra$? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat % !.1 Apakah ada &raian tugas ' Tup#ksi? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat ( !.1 Apakah ada )isi dan *isi Pr#gra$? Tidak Ada Tidak Ada Segera dibuat
+ Penderita B yang ditangani? 1-- 1--
, "ndikat#r iner/a yang dak ter0apai? _ _
1- *engapa "ndikat#r tersebut dak ter0apai? _ _
11 _ _
Apakah penanggung /aab dan pelaksana pr#gra$ sesuai p#la ketenagaan?
SP* ' estra
Adakah upaya yang dilakukan untuk Pen0apaian "ndikat#r iner/a Tersebut?
INSTRUMEN AUD
UNIT YANG DI AUDIT
: P2M (IMUNISASI)
AUDITOR
:
WAKTU PELAKSANAAN
:
NO
KRIT
PERTANYAAN
1 + 1 1
Apaada a% #ukap$a-anan La#0&at0&'u%!
SK "+$nd'&'+$nd'&'atau SK Pa-un)* %$n8$a+kank$#'8akan :
P$a-anan d'ua& 8a% k$&8a.
Apakahadada9ta&8$n'+8$n'+p$%$&'k+aana#0&at0&'u%
-an)dapatd'akukan d' Pu+k$+%a+!
Apakah d''nt$&p&$ta+'ha+' p$%$&'k+aan a#0&at0&'u%
d'akukan 0$h p$tu)a+ -an) t$&at'h dan #$&p$n)aa%an !
p$&%'ntaanp$%$&'k+aan< p$n$&'%aan+p$+'%$n<
p$n)a%#'andanp$n-'%pan+p$('%$n.
t$ntan);aktup$n-a%pa'anap0&anha+'p$%$&'k+aana
#0&at0&'u%
;aktup$n-a%pa'anap0&anha+'p$%$&'k+aana#0&at0&'
u%untukpa+'$nu&)$n "('t0*
ha&u+t$&+$d'a
IT INTERNAL UPT. PUSKESMAS WAWO
RINGKASAN TEMUAN AUDIT RENCANA TINDAK LANJUT
UNIT YANG DIAUDIT
: KIA
AUDITOR
:
WAKTU PELAKSANAAN :
NO ANALISIS1
B$u%
$n)kap
2
Tidak
Cengakap
URAIAN KETIDAK SESUAIAN BUKTI OBJEKTIF KETIDAK SESUAIAN TERHADAP STANDAR TINDAKAN PERBAIKAN TINDAKAN PENCEGAHANPOA #$u% t$&&'n('
d$n)an #a'k
POA ada t$tap'
t'dak $n)kap
K$+aahan p&0+$du&
k$&8a
L$n)kap' POA -an)
t'dak $n)kap
5$%#uat POA $n)kap
+$+ua' p&0+$du& -an)
#$na&
Belu$ Se$ua SOP
$e$punyai
kegiatan POA
S$)$&a p$&#a'kan
WAKTU PENYELESAIAN