346640016-Document-SK-KARS-Ttg-TDD.pdf

(1)

KEPUTUSAN KETUA EKSEKUTIF KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

NOMOR : 2474/KARS/SK/X/2016

TENTANG

ELEMEN PENILAIAN STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT VERSI 2012

TIDAK DAPAT DITERAPKAN (TDD)

KETUA EKSEKUTIF KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

Menimbang

: a.

bahwa

Komisi Akreditasi Rumah Sakit adalah lembaga

independen yang ditugaskan oleh Kementerian Kesehatan

Republik Indonesia untuk melakukan survei akreditasi ;

b.

bahwa standar akreditasi rumah sakit versi

2012 telah

dipergunakan untuk survei ;

c.

bahwa di dalam standar akreditasi rumah sakit versi 2012 sebuah

Elemen Penilaian (EP) dinilai tidak dapat diterapkan jika

persyaratan dari Elemen Penilaian tidak dapat diterapkan berdasar

atas organisasi rumah sakit, pelayanan, populasi, pasien dan

sebagainya, contohnya : rumah sakit tidak melakukan riset, rumah

sakit tidak melakukan pendidikan profesi kedokteran ;

d.

bahwa berdasarkan ad. a), b), dan c) diatas maka perlu

menetapkan Elemen Penilaian Standar Akreditasi Rumah Sakit

Versi 2012 Tidak Dapat Diterapkan (TDD) dengan Keputusan

Ketua Eksekutif Komisi Akreditasi Rumah Sakit ;

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 012 Tahun 2012 tentang

Akreditasi Rumah Sakit;

3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 428/MENKES/SK/XII/2012

tentang Penetapan Lembaga Independen Pelaksana Akreditasi

Rumah Sakit di Indonesia;

4. Anggaran Dasar Perkumpulan Komisi Akreditasi Rumah Sakit

(KARS) sebagaimana tercantum dalam Akta Notaris nomor 15

tanggal 16 Desember 2013

MENETAPKAN:

Pertama

: KEPUTUSAN KETUA EKSEKUTIF KOMISI AKREDITASI

RUMAH SAKIT TENTANG ELEMEN PENILAIAN STANDAR

AKREDITASI RUMAH SAKIT VERSI 2012 TIDAK DAPAT

DITERAPKAN (TDD).

(2)

Bank : BNI 46 Cabang Tebet Jakarta a.n Komisi Akreditasi Rumah Sakit, Rek No. 0011802402

Kedua

: Daftar Elemen Penilaian Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012

Tidak Dapat Diterapkan (TDD) terlampir dalam surat keputusan ini.

Ketiga

: Daftar Elemen Penilaian Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012

Tidak Dapat Diterapkan (TDD)menjadi acuan bagi surveior dalam

melakukan survei akreditasi dan rumah sakit dalam membuat self

assesment, yang akan dilaporkan kepada Komisi Akreditasi Rumah

Sakit saat mengajukan survei akreditasi.

Keempat

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta

pada tanggal 14 Oktober 2016

KETUA EKSEKUTIF KOMISI AKREDITASI

RUMAH SAKIT,

(3)

LAMPIRAN

KEPUTUSAN KETUA EKSEKUTIF KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT NOMOR 2474/KARS/SK/X/2016

TENTANG

ELEMEN PENILAIAN STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT VERSI 2012 TIDAK DAPAT DITERAPKAN (TDD)

DAFTAR ELEMEN PENILAIAN STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT VERSI 2012 TIDAK DAPAT DITERAPKAN (TDD)

PMKP

No.

No. Std &

EP

Penjelasan

Catatan

1. PMKP 3.1 EP 1 Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap area klinis yang disebut dari 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan.

Untuk RS non Pendidikan termasuk RS yang digunakan sebagai wahana pendidikan ; TDD IAK 11

Untuk RS Jiwa Pendidikan : TDD untuk IAK 3, IAK 4, IAK 8

Untuk RS Jiwa non Pendidikan ditambah dengan IAK 11

TDD untuk RS tertentu pada IAK 11

2 PMKP 3.1

EP 2

Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih.

Untuk RS Jiwa, jumlah ILM cukup 4 ILM (Psychiatric dan Nursing Care) Untuk RSGM, RS Khusus Mata, THT,RSKO, RS Olahraga : TDD TDD, Untuk RS Khusus tertentu

TKP

No.

No. Std &

EP

Penjelasan

Catatan

1. Std TKP

1.2 EP 3

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atasstrategi rumah sakit dan program yang terkait dengan pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu program.

TDD, untuk RS yang tidak digunakan sebagai wahana Pendidikan .

TDD bersyarat

2. TKP 3.2

EP 4

Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian dan menyetujui, sebelum digunakan dalam asuhan pasien, prosedur, teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang dianggap masih dalam tahap

Untuk RS yang tidak dipergunakan untuk clinical trial bisa TDD

(4)

Bank : BNI 46 Cabang Tebet Jakarta a.n Komisi Akreditasi Rumah Sakit, Rek No. 0011802402 uji coba.

MFK

No.

No. Std &

EP

Penjelasan

Catatan

1 MFK 4 EP 6

Bila terdapat badan independen dalam fasilitas pelayanan pasien akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa badan tersebut mematuhi program keselamatan

Bila di RS tidak terdapat unit

independen (pihak

ketiga/penyewa lahan/tenant) dalam fasilitas pelayanan pasien / lingkungan RS yang disurvei, maka RS perlu membuat kebijakan bahwa di RS tsb tidak ada unit/badan independen, dan berdasarkan telusur memang tidak ada penyewa lahan, sehingga EP ini dianggap TDD.

Badan independen

2 MFK 5 EP 8

Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana penanganan bahan berbahaya.

independen (pihak

ketiga/penyewa lahan/tenant) dalam fasilitas pelayanan pasien / lingkungan RS yang disurvei, maka RS perlu membuat kebijakan bahwa di RS tsb tidak ada unit/badan independen, dan berdasarkan telusurmemang tidak ada penyewa lahan, sehingga EP ini dianggap TDD.

Badan independen

3 MFK 6.1

EP 3

Bila terdapat badan independen dalam fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana kesiapan menghadapi bencana.

independen (pihak

ketiga/penyewa lahan/tenant) dalam fasilitas pelayanan pasien / lingkungan RS yang disurvei, maka RS perlu membuat kebijakan bahwa di RS tsb tidak ada unit independen, dan berdasarkan telusur memang tidak ada penyewa lahan, sehingga EP ini dianggap TDD.

Badan independen

4 MFK 7 EP 3 Bila terdapat badan independen di fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa badan tersebut mematuhi rencana pengamanan kebakaran.

independen (pihak

ketiga/penyewa lahan/tenant) dalam fasilitas pelayanan pasien / lingkungan RS yang disurvei, maka RS perlu membuat kebijakan bahwa di RS tsb tidak ada unit independen, dan berdasarkan telusur memang tidak ada penyewa lahan, sehingga EP ini : TDD.

Badan independen

Std 10.1 EP 2

Air yang digunakan untuk hemodialisis/chronic renal dialysis diperiksa secara teratur.

Bila rumah sakit tidak mempunyai pelayanan hemodialysis/Chronic renal dyalisis; TDD

Pelayanan hemodialisis

(5)

KPS

No.

No. Std &

EP

Penjelasan

Catatan

1 KPS 8.3

EP1

Rumah sakit menyediakan

mekanisme untuk

pengawasan program pelatihan

Bila RS ini tidak menjadi sarana klinis untuk pelatihan mahasiswa kedokteran, keperawatan, praktisi kesehatan lain dan mahasiswa lainnya, maka perlu disusun kebijakan bahwa RS ini tidak berpartisipasi dalam program pelatihan yang demikian, sehingga EP ini menjadi tidak dapat dinilai (TDD). Program pelatihan pendidikan profesional mahasiswa kedokteran,keper awatan, praktisi kesehatan lain 2 KPS 8.3 EP2

Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter dari program akademis yang mensubsidi;

Bila RS ini tidak menjadi sarana klinis untuk pelatihan mahasiswa kedokteran, keperawatan, praktisi kesehatan lain dan mahasiswa lainnya, maka perlu disusun kebijakan bahwa RS ini tidak berpartisipasi dalam program pelatihan yang demikian, sehingga EP ini menjadi tidak dapat dinilai (TDD). RS sebagai Sarana pendidikan klinis 3 KPS 8.3 EP3

Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua peserta pelatihan di dalam rumah sakit

Bila RS ini tidak menjadi sarana klinis untuk pelatihan mahasiswa kedokteran, keperawatan, praktisi kesehatan lain dan mahasiswa lainnya, maka perlu disusun kebijakan bahwa RS ini tidak berpartisipasi dalam program pelatihan yang demikian, sehingga EP ini menjadi tidak dapat dinilai (TDD). RS sebagai sarana pendidikan klinis 4 KPS 8.3 EP4

Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status pendaftaran, perizinan atau sertifikasi yang diperoleh dan kualifikasi klasifikasi akademis dari para peserta pelatihan.

Bila RS ini tidak menjadi sarana klinis untuk pelatihan mahasiswa kedokteran, keperawatan, praktisi kesehatan lain dan mahasiswa lainnya, maka perlu disusun kebijakan bahwa RS ini tidak berpartisipasi dalam program pelatihan yang demikian, sehingga EP ini menjadi tidak dapat dinilai (TDD). RS sebagai sarana pendidikan klinis 5 KPS 8.3 EP5

Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat supervisi yang dipersyaratkan untuk setiap jenis dan tingkat peserta pelatihan

Bila RS ini tidak menjadi sarana klinis untuk pelatihan mahasiswa kedokteran, keperawatan, praktisi kesehatan lain dan mahasiswa lainnya, maka perlu disusun kebijakan bahwa RS ini tidak berpartisipasi dalam program pelatihan yang demikian, sehingga EP ini menjadi tidak dapat dinilai (TDD). RS sebagai sarana pendidikan klinis 6 KPS 8.3 EP6 Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan ke dalam orientasinya, program mutu, keselamatan pasien,

Bila RS ini tidak menjadi sarana klinis untuk pelatihan mahasiswa kedokteran, keperawatan, praktisi kesehatan lain dan mahasiswa lainnya, maka perlu disusun

RS sebagai sarana

(6)

Bank : BNI 46 Cabang Tebet Jakarta a.n Komisi Akreditasi Rumah Sakit, Rek No. 0011802402 pencegahan dan pengendalian

infeksi, dan program lainnya.

kebijakan bahwa RS ini tidak berpartisipasi dalam program pelatihan yang demikian, sehingga EP ini menjadi tidak dapat dinilai (TDD).

7 KPS 12 EP 6

Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan kesahihan kredensial perawat yang bukan pegawai rumah sakit, tapi mendampingi dokter dan memberikan pelayanan kepada pasien rumah sakit

Jika RS ini tidak memiliki perawat yang bukan pegawai RS tapi mendampingi dokter dan memberikan pelayanan kepada pasien RS ini, maka perlu dibuat kebijakan bahwa RS ini tidak memiliki perawat seperti itu, dan EP ini menjadi TDD .

Perawat non pegawai RS

8 KPS 15 EP 6

Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa staf lainya yang bukan pegawai rumah sakit tetapi mendampingi dokter praktik pribadi dan memberikan pelayanan kepada pasien rumah sakit memiliki kredensial yang sahih dan sebanding dengan persyaratan kredensial rumah sakit

Bila tidak ada tenaga kesehatan lainnya dengan kriteria di EP ini, maka perlu disusun dulu kebijakan bahwa RS ini tidak mempekerjakan tenaga kesehatan lainnya yang bukan pegawai RS tetapi mendampingi dokter praktik pribadi dan memberikan pelayanan kepada pasien RS ini , sehingga EP ini menjadi TDD

Staf profesional lain yang non pegawai RS

MPO

No.

No. Std &

EP

Penjelasan

Catatan

1 MPO 3 EP 2 Bahan yang terkontrol dilaporkan secara akurat sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku

Bila RS ini tidak memiliki atau menggunakan bahan yang terkontrol, maka perlu ditetapkan kebijakan bahwa RS ini tidaktidak memiliki atau menggunakan bahan yang terkontrol, sehingga EP ini menjadi TDD. Bahan terkontrol (narkotika & psikotropika) 2 MPO 3.1 EP1

Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi

Bila RS tidak memproduksi Nutrisi Parenteral : TDD

Produk nutrisi parenteral

3 MPO 3.1

EP2

Kebijakan rumah sakit

menjabarkan cara

penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya

Bila RS ini tidak memiliki atau menggunakan obat radioaktif : TDD

Obat /bahan radio aktif

4 MPO 3.1

EP3

Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara obat sampel disimpan dan dikendalikan

Bila RS ini tidak memiliki atau menggunakan obat sampel/obat gratis dari pemerintah ; TDD

Obat sampel/obat gratis dari pemerintah

(7)

APK

No.

No. Std &

EP

Penjelasan

Catatan

1. APK 5 EP 4 Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan kebutuhan RS dlm hal kualitas dan keamanan transportasi.(lih.juga

TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan)

Kalau RS mempunyai ambulans sendiri dan tidak mengalihkan pelayanan ambulans kepada pihak ketiga, maka EP ini : TDD

Ambulans kontrak

AP

No.

No. Std &

EP

Penjelasan

Catatan

1 AP 5 EP 4 Pelayanan lab diluar RS dipilih berdasarkan reputasi yg baik dan yg memenuhi UU dan peraturan.

Kalau tidak ada pelayanan Lab Luar, maka EP ini : TDD

Pelayanan Lab Luar

2 AP 5. EP 5 Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara Dr yg merujuk dgn yan lab diluar RS.(lih.juga TKP.6.1, EP 1)

Kalau tidak ada pemeriksaan Lab Luar maka EP ini :TDD

Pengiriman ke Lab luar

3 AP 5.7 EP 4 Ditetapkan nilai normal& rentang nilai yg digunakan utk interpretasi & pelaporan hasil labklinis.

EP4. – “ – sesuai dengan geografi dan demografi RS.

Rujukan nilai normal sesuai dengan geografi bukan menjadi tugas Lab RS untuk menetapkan, jadi kalau tidak ada rujukan dari Reagensia atau dari organisasi PDS-PatKlin, maka TDD. Akan tetapi rentang nilai (nilai normal) sesuai demografi tetap harus ada tidak TDD

Jadi kalau ada rentang nilai sesuai demografi skor 10

Rentang nilai (nilai normal) sesuai demografi 4 AP 5.8 EP 5 & EP 6 Seorang yg kompeten bertangg-jwb utk mengelola pelayanan lab klinik atau pelayanan lab patologi: Utkmerekomendasi lab rujukan ditetapkan dan dilaksanakan. (lih.juga TPK.3.3, EP 4, dan TKP.3.3.1, EP 2)

utk memonitor dan mereview semua yan lab di dalam dan diluar lab ditetapkan dan dilaksanakan. (lih.juga TPK.3.3., EP 1 dan 3, dan TKP.3.3.1, EP 1)

Kalau RS dapat melakukan semua pemeriksaan Lab dan tidak ada satupun pemeriksaan yang dikirim ke Lab Luar, maka EP ini TDD Rekomendasi Lab rujukan Monitoring dan review pelayanan Lab luar

(8)

5. AP 5.10

EP1,2,3,4

RS secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua yan oleh lab luar.

Kalau RS dapat melakukan semua pemeriksaan Lab dan tidak ada satupun pemeriksaan yang dikirim ke Lab Luar, maka EP ini TDD

Pemeriksaan oleh Lab Luar RS

6. AP 6.1 EP 1 Yan diluar RS dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki rekam jejak kinerja yg baik ttg tepat-waktu dan memenuhi UU & peraturan yg berlaku.

Kalau tidak ada pemeriksaan radiologi yang dikirim keluar RS maka EP ini TDD

Perlu ada kebijakan dan bukti yang menyatakan bahwa benar tidak ada pemeriksaan radiologi di luar RS

Pemeriksaan radiologi diluar RS

7 AP 6.1 EP 2 Pasien diberi tahu ttg hubungan Dr yg merujuk dan yan diluar RS tsb. Utk yan radiologi & diagnostik imajing (lih.juga TKP.6.1, EP 1)

Kalau tidak ada pemeriksaan radiologi yang dikirim keluar maka EP ini TDD

Kalau RS menetapkan semua permintaan pemeriksaan radiologi dikirim ke radiologi diluar RS, tidak ada yang dikirim langsung oleh dokter klinisi, maka : TDD

Pemeriksaan radiologi diluar RS

8 AP6.7 EP 5 Individu yg kompeten bertangg-jwb untuk

mengelola yan radiologi dan diagnostik imajing.

memberikan rekomendasi pelayanan radiologi & diagnostik imajing diluar ditetapkan dan dilaksanakan. (lihat juga TKP.3.3, EP 4)

Kalau tidak ada pemeriksaan radiologi yang dikirim keluar RS, maka EP ini TDD

Rekomendasi Pemeriksaan radiologi diluar RS

9 AP 6.9 EP 4 Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi diluar RS diserahkan kepada

pimpinan untuk digunakan dalam membuat perjanjian kerjasama atau pembaharuan perjanjian

Kalau tidak ada pemeriksaan radiologi yang dikirim keluar RS, maka EP ini TDD

Laporan kontrol mutu radiologi luar RS

PP

No.

No. Std &

EP

Penjelasan

Catatan

1 PP 3.3 Standar mengarahkan

penanganan, penggunaan, dan pemberian darah danproduk darah.

Kalau RS tidak melakukan pelayanan transfusi darah sama sekali, maka standar ini TDD, misalnya pada RS khusus (RSKO, RS Rehab)

Pelayanan transfusi darah

2 PP 3.4 EP 2 Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan & prosedur yg

Kalau RS tidak ada pelayanan ICU maka EP ini TDD (misal RS Rehab)

(9)

3 PP 3.4 EP 3 Pasien koma &pasien yang dgn alat bantu hidup menerima asuhan sesuai kebijakan & prosedur.

Kalau RS tidak ada pelayanan ICU maka hanya pelayanan pasien koma yang dinilai, sedangkan alat bantu hidup tidak dinilai ( TDD ), bisa pada RS khusus Rehab

Alat bantu hidup

4 PP 3.5 EP 2 Asuhan pasien immuno-suppresseddiarahkan oleh kebijakan & prosedur yg sesuai.

Kalau RS tidak ada pelayanan pada pasien imunosuppressed (misalnya pasien khemoterapi, pasien dengan terapi steroid dosis tinggi ) maka EP ini TDD

Pasien

imunosuppressed

5 PP 3.6 Standar mengarahkan asuhan pasien dialisis (cuci darah)

Kalau RS tidak ada pelayanan cuci darah (dialisis) maka EP ini TDD, misalnya pada RS khusus

Pelayanan Dialisis

6 PP 3.9 Standar mengarahkan asuhan pada pasien yg mendapat kemoterapiatau terapi lain yg berisiko tinggi.

Kalau RS tidak melakukan pelayanan khemoterapi dan terapi lain yang berisiko tinggi, maka EP ini TDD

Kalau ada terapi lain yang berisiko tinggi, maka tdk TDD

Pelayanan khemoterapi& terapi lain yang berisiko tinggi

PAB

No.

No. Std &

EP

Penjelasan

Catatan

1 PAB 2 EP 5 Seorang individu yg kompeten (qualified) bertanggung jawab untuk pengelolaan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)

merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yg ditetapkan dan dilaksanakan (lihat.juga KPS.3.3, EP 1)

Kalau RS punya kebijakan tidak ada dokter anestesi dari luar RS yang bukan staf medis baik purna waktu maupun paruh waktu yang bekerja di RS, maka EP ini TDD

Staf anestesi non karyawan yang membantu pelayanan anestesi di RS

MKI

No.

No. Std &

EP

Penjelasan

Catatan

1 MKI 15 Staf Manajerial dan klinik berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan dan menggunakan teknologi manajemen informasi

Kalau RS belum menerapkan Elektronik Medical Record, EP ini TDD

Elektronik Medical record

2 MKI 20.2 Rumah Sakit memiliki proses untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam database eksternal.

Kalau RS belum tergabung dalam grup berbagi data mutu dalam data base eksternal, maka EP ini 0 tidak bisa TDD

Data base eksternal

(10)

3 MKI 21 EP 2

Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung pendidikan klinik

Kalau RS tidak ada proses pendidikan klinik maka EP ini TDD Informasi ilmiah terkini utk pendidikan klinis 4 MKI 21 EP 3

Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung riset

Kalau RS tidak punya program riset, maka EP ini TDD

Program riset di RS

SKP

No.

No. Std &

EP

Penjelasan

Catatan

1 SKP.IV. EP 1

Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan/ pemberi tanda.

Pada RS yang tidak ada pelayanan pembedahan EP ini ; TDD RS tanpa Pelayanan pembedahan 2 SKP IV.EP 2

Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional

Pada RS yang tidak ada pelayanan pembedahan EP ini ; TDD RS tanpa Pelayanan pembedahan 3 SKP.IV EP 3

Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum insisi / time-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan.

Pada RS yang tidak ada pelayanan pembedahan EP ini ; TDD RS tanpa Pelayanan pembedahan 4 SKP IV. EP 4

Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi.

Pada RS yang tidak ada pelayanan pembedahan EP ini ; TDD

RS tanpa

pelayanan pembedahan

HPK

(11)

1. HPK. 7.1 EP 1

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk menelaah protokol penelitian.

Pada RS yang mengikuti Program Khusus EP ini TDD

Pada RS yang mengikuti Program Reguler bisa TDD bila di RS tidak melakukan clinical trial

RS dengan protokol penelitian

2. HPK.

7.1 EP 2

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang manfaat dan risiko bagi peserta.

Pada RS yang mengikuti Program Reguler bisa TDD bila di RS tersebut tidak melakukan clinical trial

Menimbang manfaat dan risiko bagi pasien

3. HPK

7.1 EP 3

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan.

Pada RS yang mengikuti Program Reguler bisa TDD bila di RS tersebut tidak melakukan clinical trial Prosedur mendapatkan persetujuan pasien/keluarga 4 HPK 7.1 EP 4

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk mengundurkan diri dari keikutsertaan.

Pada RS yang mengikuti Program Reguler bisa TDD bila di RS tersebut tidak melakukan clinical trial Pasien mengundurkan diri dari penelitian 5 HPK 8 EP 1

lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskan ikut serta dalam penelitian klinis, pemeriksaan atau clinical trial.

Pada RS yang mengikuti Program Reguler bisa TDD bila di RS tersebut tidak melakukan clinical trial Persetujuan pasien/keluarga ikut dalam penelitian klinis 6 HPK 8 EP 2 Keputusan persetujuan didokumentasikan, diberi tanggal dan berdasarkan atas penjelasan yang diidentifikasi dalam HPK 6.4, Elemen Penilaian 5 dan 6.

Pendokumentasian persetujuan pasien utk ikut penelitian

7 HPK

8 EP 3

ldentitas petugas yang memberikan penjelasan untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien

Pada RS yang mengikuti

Identitas petugas yang menjelaskan penelitian pada pasien dicatat dalam

(12)

Bank : BNI 46 Cabang Tebet Jakarta a.n Komisi Akreditasi Rumah Sakit, Rek No. 0011802402 Program Reguler bisa

TDD bila di RS tersebut tidak melakukan clinical trial

rekam medis

8 HPK

8 EP 4

Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medis pasien disertai tandatangan atau catatan persetujuan lisan.

Persetujuan pasien/keluarga utkikut penelitian didokumentasikan dalam berkas rekam medis

9 HPK

9 EP 1

Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain untuk mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit.

Ada Komite yang mengawasi kegiatan penelitian di RS

10 HPK

9 EP 2

Rumah sakit mengembangkan suatu pernyataan jelas mengenai maksud untuk pengawasan kegiatan.

Pada RS yang mengikuti Program Reguler bisa TDD bila di RS tersebut tidak melakukan clinical trial Pernyataan RS tentang pengawasan kegiatan penelitian 11 HPK 9 EP 3 Kegiatan pengawasan

mencakup penelaahan prosedur Pada RS yang mengikuti Program Khusus EP ini TDD

Penelaahan prosedur

12 HPK

10 EP 1

Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk menyumbangkan organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya.

Pada RS yang tidak melakukan Program Transplantasi organ EP ini TDD

Pilihan

pasien/keluarga utk donasi organ tubuh

13 HPK

10.EP 2

Rumah sakit menyediakan informasi untuk mendukung pilihan tersebut.

Informasi dari RS tentang donasi organ tubuh

14 HPK

11 EP 1

Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses mendapatkan dan mendonasi.

Kebijakan & prosedur

mendapatkan donasi organ tubuh

15 HPK Kebijakan dan prosedur yang

(13)

2 Transplantasi organ EP ini TDD transplantasi 16 HPK 11 EP 3

Staf dilatih untuk kebijakan dan

prosedur tersebut. Pada RS yang tidak melakukan Program Transplantasi organ EP ini TDD

Pelatihan staf utk prosedur

17 HPK

11 EP 4

Staf dilatih mengenai isu dan perhatian tentang donasi organ dan ketersediaan transplan.

Pada RS yang tidak melakukan Program Transplantasi organ EP ini TDD Pelatihan staf ttg donasi organ 18 HPK 11 EP 5

Rumah sakit mendapat

persetujuan dari donor hidup. Pada RS yang tidak melakukan Program Transplantasi organ EP ini TDD Persetujuan dari donor hidup 19 HPK 11 EP 6

Rumah sakit bekerjasama dengan organisasi yang relevan dan badan di masyarakat untuk menghormati dan menerapkan pilihan untuk mendonasi.

Pada RS yang tidak melakukan Program Transplantasi organ EP ini TDD Kerjasama dengan organisasi yang relevan 20 HPK 8 EP 3

ldentitas petugas yang memberikan penjelasan untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien

Identitas petugas yang menjelaskan penelitian pada pasien dicatat dalam rekam medis MGDs

No.

No. Std

& EP

EP

Penjelasan

Catatan

1 MDG s I EP 1 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun program PONEK

Pada RS Khusus EP ini TDD kecuali pada RSIA Pada RS dengan Program Khusus EP ini TDD Partisipasi Pimpinan RS dalam menyusun program PONEK 2 MDG s I EP 2 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam program PONEK termasuk pelaporannya

Pada RS Khusus EP ini TDD kecuali pada RSIA Pada RS dengan Program Khusus EP ini TDD Partisipasi Direktur menetapkan proses/mekanisme dan pelaporan 3 MDG s I EP 3

Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan PONEK

Pada RS Khusus EP ini TDD kecuali pada RSIA Pada RS dengan Program Khusus EP ini TDD

Kebijakan dan dukungan

(14)

4 MDG

s I EP 4

Terbentuk dan berfungsinya

Tim PONEK Rumah Sakit Pada RS Khusus EP ini TDD kecuali pada RSIA Pada RS dengan Program Khusus EP ini TDD

Tim PONEK- RS

5 MDG

s I EP 5

Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar

Pada RS Khusus EP ini TDD kecuali pada RSIA Pada RS dengan Program Khusus EP ini TDD Pelatihan tim PONEK 6 MDG s I EP 6

Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku.

Pada RS Khusus EP ini TDD kecuali pada RSIA Pada RS dengan Program Khusus EP ini TDD

Fungsi rujukan

7 MDgs

II

Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan penanggulangan HIV/AIDS

Pada RS dengan Program Khusus EP ini TDD Pada RS Program Reguler EP ini Bisa TDD apabila RS bukan merupakan RS rujukan HIV/AID yang ditetapkan oleh Dinkes

Partisipasi Pimpinan dalam menyusun rencana 8. MDG s III EP 1 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan DOTS TB

Standar ini hanya berlaku untuk RS Umum dan RS dengan pelayanan Paru Diluar ini TDD Partisipasi Direktur dalam menyusun Program PPI

No.

Std &

EP

Penjelasan

Catatan

1. PPI 6 EP 1

Rumah sakit telah menetapkan fokus program melalui pengumpulan data yang ada di Maksud dan Tujuan a) sampai f)

Untuk RS jiwa hanya scabies yang bisa di surveilance

RSGM juga tidak perlu surveilance keseluruhan a sp f

TDD sebagian