Gout, Arthritis Rheumatoid, Osteoarthritis. Intan Almira Desy Puspita Sari

Gout,

Arthritis Rheumatoid,

Osteoarthritis

Intan Almira 2004019003

Desy Puspita Sari 2004019007

2

GOUT OSTEOARTHRITIS

GOUT

•

Hyperuricemia

•

Recurrent attacks of

Acute arthritis

•

Deposits of

Monosodium Urat

(MSU) Crystals

in tissues in and

around joints

(tophi)



(Metatarsophalangeal)

•

Interstitial renal disease

patophysiology

✗

Overproduction of uric acid

Source

•

_{Dietary purin}

•

Abnormalities in enzyme systems that regulate purine metabolism (eg, increased activity of phosphoribosyl pyrophosphate [PRPP] synthetase or deficiency of hypoxanthine-guanine phosphoribosyl transferase [HGPRT]).

•

_{Drugs that decrease renal uric acid clearance include diuretics,}

nicotinic acid, salicylates (<2 g/day), ethanol, pyrazinamide, levodopa, ethambutol, cyclosporine, and cytotoxic drugs.

patophysiology

✗

_{Underexcretion of uric acid}

•

_In

_normal

_patients,

_homeostasis

_between

reabsorption and secretion of urate is maintained.

•

_{Many factors (eg, renal impairment, certain drugs,}

alcohol axcess, metabolic syndrome, hypertension

[HTN], coronary hearth disease [CHD]) can use this

balance to fail, resulting in excess serum

concentrations of uric acid and tissue deposition

Clinical Presentation

•

Acute gout attacks are characterized by rapid onset of

excruciating

pain

,

swelling

, and

inflammation

. The attack is

typically

monoarticular,

most

often

affecting

the

first

metatarsophalangeal joint (podagra), and then, in order of

frequency, the insteps,

ankles

,

heels

,

knees, wrists

,

fingers

,

and

elbows

.

•

Attacks commonly

begin at night

, with the patient awakening

with excruciating pain. Affected joints are erythematous,

warm, and swollen. Fever and leukocytosis are common.

Untreated attacks last from 3 to 14 days before spontaneous

recovery.

•

Acute attacks may occur without

provocation

or be precipitated by

stress

,

trauma

,

alcohol

ingestion

,

infection, surgery

,

rapid lowering of

serum uric acid by uric acid–lowering

agents, and ingestion of drugs known

to

elevate

serum

uric

acid

Definitive diagnosis requires aspiration of synovial fluid

from the affected joint and identification of intracellular crystals of MSU

monohydrate in synovial fluid

leukocytes

When joint aspiration is not feasible, a

presumptive diagnosis is based on presence of characteristic signs and symptoms, as well as the

response to treatment.

DIAGNOSIS GOUT

Goals of Treatment

✗

Terminate the acute attack

✗

prevent recurrent attacks

✗

and preprevent complications

associated with chronic deposition

of urate crystals in tissues.

10 Dipiro, 2015. Hal. 2

gout therapy

Nonpharmacologic

Therapy

✗

_{Local ice application}

is the most effective

adjunctive treatment.

✗

_{Life style / diet}

Pharmacologic Therapy

✗

_{NSAID = Pain}

✗

_{Corticosteroid =}

Inflamatory

✗

_{Colchicine = Acute}

gout

Kortikosteroid

a. Prednison / prednisolon

(1) 0,5 mg / kg setiap hari selama 5 sampai 10 hari-hari diikuti dengan penghentian mendadak; atau

(2) 0,5 mg / kg setiap hari selama 2 sampai 5 hari diikuti dengan pengurangan dosis selama 7 sampai 10 hari.

b. Paket dosis Methylprednisolone

Rejimen 6 hari yang dimulai dengan 24 mg pada hari ke-1 dan menurun 4 mg setiap hari.

c.

Triamcinolone acetonide

✗

20-40 mg diberikan melalui injeksi IA dapat digunakan jika gout terbatas pada satu atau dua sendi.

d. Metilprednisolon (kortikosteroid kerja panjang)

✗

yang diberikan dengan suntikan intramuskular (IM) tunggal diikuti dengan terapi kortikosteroid oral

✗

Sebagai alternatif, monoterapi kortikosteroid IM dapat dipertimbangkan di pasien dengan beberapa sendi yang terkena yang tidak dapat menggunakan terapi oral.

✗

Penggunaan kortikosteroid jangka pendek umumnya dapat ditoleransi dengan baik. Gunakan dengan hati-hati pada pasien dengan diabetes, masalah GI, gangguan perdarahan, penyakit kardiovaskular, dan gangguan kejiwaan. Hindari penggunaan jangka panjang karena risiko osteoporosis, hipotalamus-supresi aksis hipofisis-adrenal, katarak, dan penurunan kondisi otot.

✗

Gel hormon adrenokortikotropik (ACTH) 40 sampai 80 unit USP dapat diberikan secara IM setiap 6 sampai 8 jam selama 2 atau 3 hari dan kemudian dihentikan. Batasi penggunaan untuk pasien dengan kontraindikasi terhadap terapi lini pertama (misalnya, gagal jantung, gagal ginjal kronis, riwayat perdarahan GI) atau pasien yang

Kolkisin

✗

Sangat efektif dalam meredakan serangan gout akut

✗

Colchicine menyebabkan efek samping GI tergantung dosis

(mual, muntah, dan diare). Efek non-GI termasuk neutropenia dan neuromiopati aksonal, yang dapat memburuk pada pasien yang memakai obat miopati lain (misalnya statin) atau pada insufisiensi ginjal.

✗

Jangan gunakan secara bersamaan dengan P-glikoprotein atau penghambat CYP450 3A4 yang kuat (misalnya klaritromisin) karena penurunan ekskresi bilier dapat menyebabkan

peningkatan plasma tingkat colchicine dan toksisitas. Gunakan dengan hati-hati pada insufisiensi ginjal atau hati.

✗

Colcrys adalah produk colchicine yang disetujui FDA tersedia dalam 0,6 mg tablet oral. Dosis yang dianjurkan adalah 1,2 mg (dua tablet) pada awalnya, diikuti oleh 0,6 mg (satu tablet) 1 jam kemudian

✗

American College of Pedoman pengobatan gout reumatologi (ACR) menyarankan agar kolkisin 0,6 mg sekali atau dua kali sehari dapat dimulai 12 jam setelah dosis awal 1,2 mg dan dilanjutkan sampai serangan itu teratasi.

ALLOPURINOL

20

• Menghambat xanthine oxidase -> hambat metabolisme hypoxanthine -> xanthine -> asam urat

• Allopurinol (half life 1-2 jam) -> (durasi of action 18-30 jam)

• Allopurinol sebaiknya dimulai dgn dosis rendah (100mg/hr)----> dinaikkan bertahap tiap bbrp minggu untuk mencapai penurunan <0.04 mmol/L/bulan

• Dosis harus dinaikkan bertahap (terkadang sampai 600 mg/hr dg maksimum dosis 900 mg/hr) sampai mencapai target

Febuxostat

• Menghambat xanthine oxidase secara spesifik -> hambat metabolisme hypoxanthine -> xanthine -> asam urat

• _{Febuxostat (half life 1-1,5 jam) -> (durasi of action 22-32 jam)}

• Dimulai dgn dosis rendah (40mg/hr) -> dinaikkan bertahap tiap bbrp minggu untuk mencapai penurunan AU -> target

• Dosis harus dinaikkan bertahap (dg maksimum dosis 120 mg/hr) -> mencapai target

• _{Pada pasien gg F/ ginjal, dapat diberikan febuxostat, pada (CCT> 30 ml/menit) -> exresi} lewat liver

• _{Febuxostat dan allopurinol keduanya dapat dianggap sebagai obat penurun} asam urat lini pertama.

Urikosurik

22 Probenecid

• Pilihan jika fungsi ginjal baik (GFR >30-40mL/mnt)

• Diperlukan hidrasi yg cukup

• Adanya renal calculi, khususnya batu urat merupakan kontraindikasi relatif

• Dosis awal 250 mg 2 kali sehari hingga maksimal 1 g dua kali sehari dinaikkan bertahap

Losartan

• Angiotensin II type 1 receptor blocker -> memiliki efek urikosurik

• Mekanisme : menghambat reabsorpsi asam urat pada tubulus ginjal melalui proses inhibisi pada URAT 1 transporter -> peningkatan ekskresi asam urat via urine -> bersifat transient, 4 jam setelah administrasi

Pegloticase

• Pegloticase diindikasi untuk refrakter gout dengan tophus yg berat, dengan kualitas hidup yang buruk, dan dengan pengobatan

kombinasi beberapa macam obat tidak mencapai kadar asam urat yang diinginkan.

• Enzim urat oksidase pegilated (mengubah asam urat -> 5-hidroksi isourat dan hidrogen peroksida) -> lebih mudah diekskresi

• Pegloticase 8 mg DIBERIKAN setiap 2 minggu dg IV

24 Nama obat Kekuatan sediaan Nama Dagang

NSAID Ibuprofen 200 mg, 400 mg Bodrex Extra, Anafen, Mofen, Neo Rheumacyl, Neuralgin

Piroxicam 10 mg, 20 mg Counterpain pxm, Pirocam, Feldene, selmatic

Kortikosteroid Prednison 5 mg Remacort, pehacort, Lexacort, pimicort Metilprednisolon 4 mg, 8 mg, 16 mg (Tab)

atau 125 mg (IV/IM)

Fumethyl, sanexon, Mesol, Metasolon, Medixon, Helixon (IV) , medixon (IV)

Triamcinolone acetonide (IV)

10 mg/ml, 40 mg/ ml Flamicort, Trilac

Kolkisin Kolkisin 0,5 mg Recolfar

Nama Obat Kekuatan Sediaan Nama Dagang Xanthine Oxidase Inhibitor Allopurinol 100 mg, 300 mg Algut, Allopurinol, Alluric

Febuxostat 80 mg Feburic, Febistat

Uricosurics Probenecid 500 mg Probenecid

Rheumatoid arthritis

Rheumatoid arthritis (RA)

adalah gangguan

inflamasi kronis dan progresif dengan etiologi

yang tidak diketahui yang ditandai dengan

keterlibatan sendi simetris polyarticular dan

manifestasi sistemik (

Dipiro 2015, hlm. 26)

PATOFISIOLOGI

Karakteristik sinovium yang dipengaruhi oleh RA adalah

(1) Adanya lapisan membran yang menebal dan

meradang yang disebut

pannus,

(2) Perkembangan pembuluh darah baru, dan

(3) Masuknya sel-sel inflamasi dalam cairan sinovial,

terutama T limfosit.

TANDA DAN GEJALA

Gejala

• Gejala sistemik nonspesifik mungkin termasuk kelelahan, kelemahan, anoreksia, dan nyeri muskuloskeletal difus

• Pasien mengeluh nyeri dan kekakuan pada sendi terutama pada pagi hari sekitar 30 menit atau lebih dan berlansung sepanjang hari

Tanda-tanda

• Metacarpophalangeal (MCP), interphalangeal proksimal (PIP), metatarsophalangeal (MTP), dan sendi pergelangan tangan. • Keterlibatan sendi biasanya simetris.

• Sering ada fungsi sendi yang terbatas.

• Tanda-tanda peradangan sendi hadir (nyeri, panas, bengkak, dan eritema). • Demam ringan dapat terjadi.

DIAGNOSA

Tujuh kriteria harus dipenuhi untuk mendiagnosis RA dengan tepat: 1. Kekakuan sendi pagi yang berlangsung lebih dari 1 jam sebelum menghilang

2. Keterlibatan tiga atau lebih area sendi 3. Arthritis sendi tangan

4. Keterlibatan sendi simetris 5. Kehadiran nodul rheumatoid 6. Faktor rheumatoid meningkat 7. Perubahan radiografi

Seorang pasien dapat didiagnosis dengan RA jika empat atau lebih dari ini hadir. Kriteria 1 hingga 4 harus ada setidaknya selama 6 minggu. Kriteria 5 hingga 7 harus diamati oleh seorang dokter.

TERAPI NON-FARMAKOLOGI

•

Istirahat yang cukup, penurunan berat badan

jika

mengalami obesitas, terapi okupasi, terapi fisik,

dan

penggunaan alat bantu

dapat memperbaiki

gejala dan membantu mempertahankan fungsi

sendi.

•

Pasien dengan

penyakit berat dapat melakukan

pembedahan

seperti tenosinovektomi, perbaikan

tendon, dan penggantian sendi.

•

Edukasi pasien tentang penyakit dan manfaat

serta keterbatasan terapi obat sangat penting

TERAPI FARMAKOLOGI

•

DMARD konvensional dan biologis serta agen molekul

tofacitinib --> untuk mengobati RA dan juga memperlambat

perkembangan penyakit

•

NSAID --> menghambat sintesis prostaglandin dan dapat

memberikan efek antiinflamasi serta analgesik

•

Kortikosteroid --> mengganggu presentasi antigen ke

limfosit T, menghambat sintesis prostaglandin dan

leukotrien, dan menghambat pembentukan radikal

superoksida neutrofil dan monosit.

TERAPI FARMAKOLOGI

• Di mulai dengan obat (DMARD)

• DMARD memperlambat perkembangan penyakit RA. DMARD nonbiologis yaitu

methotrexate (MTX), hydroxychloroquine, sulfasalazine, dan leflunomide

• Jika DMARD tunggal tidak berhasil menggunakan - Terapi kombinasi dengan dua atau lebih DMARD nonbiologis. Kombinasi yang direkomendasikan meliputi

(1) MTX plus hydroxychloroquine, (2) MTX plus leflunomide, (3) MTX plus sulfasalazine, dan (4) MTX plus hydroxychloroquine plus sulfasalazine

• Jika DMARD Non biologis tidak berhasil gunakan DMARD biologis yaitu agen anti-TNF etanercept, infliximab, adalimumab, certolizumab, dan golimumab; abatacept modulator kostimulasi; Tocilizumab antagonis reseptor IL-6; dan rituximab.

ALGORITMA TERAPI

Algoritma untuk pengobatan rheumatoid arthritis pada penyakit awal

ALGORITMA TERAPI

Nama Obat Dosis Nama Obat dagang DMARD Metotreksat 2,5 mg Rheu-Trex

Adalimumab 40 mg/ 0,8 ml Humira

Azatioprin 50 mg Imuran

Etanersep 25 mg, 50 mg Enbrel

Infiksimab 100 mg Remicade

Leflunomid 20 mg Arava

Siklosporin 25 mg Sandimmun Neoral

Sulfasalazin 500 mg Sulfasalazine, Azulfidine, sulcolon

osteoartritis

Osteoartritis (OA)

adalah

penyakit yang

mempengaruhi sendi diartrodial perifer dan

rangka aksial.

Penyakit ini ditandai dengan

kerusakan dan hilangnya kartilago artikular

yang berakibat pada pembentukan osteofit,

rasa sakit, pergerakan yang terbatas,

deformitas dan disabilitas progresif

3

PATOFISIOLOGI

✗

OA primer (idiopatik), jenis yang paling umum, tidak diketahui penyebabnya

✗

OA sekunder sudah diketahui penyebabnya, seperti trauma, metabolik, gangguan endokrin, dan genetik

✗

Pada awal OA, kandungan air pada kartilago meningkat yang pada akhirnya terjadi ketidakstabilan persendian dan mengakibatkan kerusakan

✗

Tulang subkondral yang berdekatan dengan kartilago artikular juga

mengalami pergantian tulang yang lebih cepat, dengan peningkatan aktivitas osteoklas dan osteoblas. Terdapat hubungan antara pelepasan peptida

vasoaktif dan matriks metaloproteinase (MMP). Peristiwa ini selanjutnya

mengakibatkan degradasi kartilago hingga hilangnya kartilago, berakibat pada rasa sakit dan deformitas sendi

✗

Inflamasi, dicatat secara klinis sebagai sinovitis, terjadi dan dapat diakibatkan dari pelepasan mediator inflamasi seperti prostaglandin dari kondrosit

44

Tanda dan gejala

•

Faktor risiko termasuk bertambahnya usia, obesitas dan trauma persendian

•

Gejala yang dominan adalah rasa sakit yang dalam dan terlokalisasi dapat berkurang dengan istirahat

•

Sendi yang paling sering terkena adalah distal interphalangeal (DIP) dan proksimalin terphalangeal (PIP) pada tangan, sendi carpometacarpal pertama, lutut, pinggul, tulang belakang serviks dan lumbar, dan sendi metatarsophalangeal (MTP) pertama pada jari kaki.

•

Terjadi keterbatasan gerak, kaku, dan deformitas dapat terjadi. Saat timbul, kekakuan sendi biasanya berlangsung kurang dari 30 menit dan dapat hilang dengan bergerak.

Diagnosa ditegakkan

berdasarkan gejala

DIAGNOSA

Pemeriksaan Fisik

46

Foto Rontgen

_{Hasil Laboratorium}

Terapi Non Farmakologi

•

Memberikan edukasi pada pasien, olahraga dan

program penurunan berat badan untuk pasien yang

kelebihan berat badan.

•

Terapi fisik - dengan kompres panas atau dingin

•

Penggunaan alat bantu sendi dan alat bantu berjalan

•

Prosedur operasi (misalnya, osteotomi, artroplasti,

pengangkatan sendi) diindikasikan untuk pasien

dengan rasa sakit parah dan tidak memberikan respon

Terapi Farmakologi

Pendekatan umum

✗

Terapi obat ditujukan untuk menghilangkan rasa sakit.

Diperlukan pendekatan konservatif karena OA sering

terjadi pada orang tua atau dengan kondisi medis lain.

✗

Terapkan pendekatan individual. Lanjutkan tanpa obat

yang sesuai saat memulai terapi obat.

Terapi Farmakologi

48

Terapi Farmakologi

•

NSAID  menghambat sintesis prostaglandin dan dapat

memberikan efek analgesik serta antiinflamasi

•

Glukorkortikoid  menghambat konversi fosfolipid

menjadi asam arakidonat dan asam arakidonat menjadi

leukotrien melaui kemampuannya mengikat enzim

lipogenase. Injeksi intraartikular diberikan, interval

pemberian 4-6 bulan dan tidak lebih dari 3-4 kali per

tahun.

•

Hialuronat  asam hialuronat membantu dalam

rekonstitusi cairan sinovial, meningkatkan elastisitas,

viskositas dan meningkatkan fungsi sendi.

52

EVALUASI TERAUPETIK

•

Apakah nyeri masih ada dan bagaimana fleksibilitas sendi

•

Bagaimana fungsi dan kekuatan sendi yang terkena OA

•

Bagaimana gambaran rontgen dari sendi yang mengalami OA, apakah terjadi perbaikan atau makin memburuk

•

Bagaimana kualitas hidup pasien, apakah ada perbaikan

•

Apakah timbul efek merugikan dari obat, rash, sakit kepala, berat badan turun dan perubahan hasil hematologi

•

Bagaimana keadaan serum kreatinin, profil hematologi, SGOT/SGPT dibandingkan dengan keadaan semula. Ini untuk menilai toksisitas obat pada ginjal, hati, saluran GI dan sumsum tulang belakang

54

Sediaan yang tersedia di indonesia

Nama Obat Sediaan Nama Dagang

Paracetamol Tablet 500 mg Sanmol (Sanbe Farma) Tramadol Tablet 50 mg Tramal (Pharos)

Paracetamol dan Tramadol

Tablet Paracetamol 325 mg dan Tramadol HCl 37,5 mg

Acetram (Prima Medika) Ultracet (Janssen) Ketoprofen Tablet 50 mg, 100 mg, 200 mg

Suppositoria 100 mg Topikal/gel 25 mg/gel Injeksi 100 mg/ampul

Kaltrofen (Kalbe Farma) Profenid (Aventis)

Rhetoflam (Sanbe Farma) Kaltrofen (Kalbe Farma)

Ibuprofen Tablet 200 mg Buffect (Sanbe Farma), Proris (Pharos) Diclofenac Tablet 25 dan 50 mg

Tablet 12.5 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg dan gel 1%

Cataflam (Novartis) Voltaren (Novartis)

Celecoxib Tablet 100-200 mg Celebrex (Pfizer) Piroxicam Tablet 20 mg

Gel 15 gr

Pirocam (Dexa Medica) Feldene Gel (Pfizer)

Daftar pustaka

✗

Dipiro, Joseph T. et al, 2015, Pharmacotheraphy Handbook Ninth

Edition, New York USA: Mc Graw Hill Companies, Inc.

✗

Yulinah, Elin Sukandar, et al. 2008. Iso Farmakoterapi. Jakarta : ISFI Penerbitan.

✗

Priyanto. 2009. Farmakoterapi dan Terminologi Medis. Jakarta : Leskonfi.

✗

Dipiro, Joseph T. et al. 2008. Pharmacotherapy Principles &

Practice. New York US: Mc Graw Hill Companies, Inc.

Nama Obat Efek Samping Paracetamol/

Acetaminophen

Reaksi alergi, ruam kulit (eritemia/ urtikaria), kelainan darah, hipotensii, kerusakan hati.

Ibuprofen Gangguan gastrointestinal (mual, muntah, diare, konstioasi, nyeri ulu hati), ruam kulit, gannguan pendarahan (trombositepenia), sakit kepala, gangguan pendengaran.

Ketoprofen Nyeri pada tempat injeksi, iritasi rektum pada pemberian supositoria, pedndarahan , ulserasi saluran cerna, sakit kepala, vertigo, gannguan fungsi hati dan ginjal.

Diclofenac Mual, gastritis, eritema kulit, sakit kepala.

Piroxicam Gangguan gastrointestinal (stomatitis, anoreksia, mual, kostipasi, rasa tidak nyaman pada abdomen, tukak lambung, penurunan hemoglobin dan hematokrit).

Meloxicam Dispepsia, mual, muntah, nyeri perut, konstipasi, kembung, diare, anemia, ruam kulit, edema, peningkatan transaminase atau bilirubin serum.

Celecoxib Nyeri abdomen, diare, dispepsia, kembung, mual, nyeri punggung, edema perifer, sakit kepala, insomnia, sinusitis, ruam kulit, memperburuk hipertensi..

58 Nama Obat Efek Samping

Tamadol Rasa tidak nyaman pada perut, diare, hipotensi, hipertensi, anafilaksis, kebingungan.

Colchicine Mual, muntah, nyeri pada perut, diare, perdarahan saluran cerna, ruam, kerusakan, ginjal dan hati, neuritis perifer, miopati.

Allopurinol Ruam, gannguan saluran cerna, hepatotoksik, neuropati, gangguan darah.

Probenecid Gangguan saluran cerna, sakit kepala, flushing, reaksi hipersensitivitas, nekrosis hati, leukopenia.

Metothrexate Mual, ulkus mukosa saluran cerna.

Azathioprine Imunosupresi seperti supresi sumsum tulang, saluran cerna. Sulfasalazine Mual, muntah, nyeri kepala dan ruam.

Penghambat sitokin

Gangguan hematologi yaitu pansitopenia, anemia aplastik, disfungsi neurologis.

Kortikosteroid Gangguan cairan dan elektrolit, hiperglikemia, perdarahan/perforasi, osteoporosis, cushing (moon face, buffalo hump, hirsutisme).