Berita Acara Pembuktian Kualifikasi

(1)

KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN

BADAN KARANTINA IKAN, PENGENDALIAN MUTU DAN KEAMANAN HASIL PERIKANAN

STASIUN KARANTINA IKAN, PENGENDALIAN MUTU

DAN KEAMANAN HASIL PERIKANAN KELAS II BIMA

JALAN SULTAN SALAHUDDIN, PALIBELO, BIMA, NUSA TENGGARA BARAT 84173

TELEPON (0374) 647256, FAKSIMILI (0374) 81588

LAMAN : www.bkipm.kkp.go.id POS ELEKTRONIK : bima@bkipm.kkp.go.id

BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI No. 042/30.0/PBJ/VI/2016

Dinas/Instansi : Stasiun Karantina Ikan Pengendalian Mutu Dan Keamanan Hasil Perikanan Kelas II Bima Kegiatan : Peningkatan Dukungan Manajemen

Dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya BKIPM

Pekerjaan : Pengadaan Dan Pemasangan Genset Beserta Kelengkapannya Lokasi Pekerjaan : Jln Lintas Sumbawa, Talabiu, Kec. Woha, Kab. Bima - NTB

Pada hari ini, Kamis Tanggal Dua Bulan Juni Tahun Dua Ribu Enam Belas, bertempat

di Sekretariat Pokja ULP Stasiun KIPM Kelas II Bima, Jln. Sultan Salahuddin, Palibelo,

Bima – Nusa Tenggara Barat. Kami yang bertandatangan dibawah ini Pokja ULP

Pengadaan Barang/ Jasa Stasiun KIPM Kelas II Bima telah melakukan Pembuktian

Kualifikasi terhadap dokumen-dokumen kualifikasi yang memenuhi syarat untuk Paket

Pekerjaan Pengadaan dan Pemasangan Genset Beserta Kelengkapannya Tahun

Anggaran 2016 dengan hasil sebagai berikut :

1. Pembuktian Kualifikasi dilaksanakan mulai pukul 13.00 s/d 16.00 WITA , terhadap 1

(satu) Calon Penyedia Barang yaitu :

Nama Penyedia : CV. INDAH KARYA

Nama Direktur : WINARDI, ST

NPWP : 01.413.833.3-913.000

Alamat : RT. 01, RW. 04 Lingk. Motong, Kel. Kuang,

Kec. Taliwang, Kab. Sumbawa Barat – NTB

Harga Penawaran Terkoreksi : Rp. 338.000.000,-

(2)

STASIUN KARANTINA IKAN, PENGENDALIAN MUTU

DAN KEAMANAN HASIL PERIKANAN KELAS II BIMA

2. Berdasarkan hasil pembuktian kualifikasi, calon penyedia (CV. INDAH KARYA) dapat

membuktikan dengan baik dan benar keaslian dan keabsahan dokumen-dokumen

yang dipersyaratkan dan diupload pada website www.lpse.kkp.go.id. Dengan

demikian CV. INDAH KARYA telah memenuhi persyaratan kualifikasi dan dinyatakan

LULUS. Adapun hasil dari kegiatan pembuktian kualifikasi sebagaimana Terlampir

dalam dokumen berita acara ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bima, 02 Juni 2016

ttd

(3)

STASIUN KARANTINA IKAN, PENGENDALIAN MUTU

DAN KEAMANAN HASIL PERIKANAN KELAS II BIMA

Lampiran Berita Acara Pembuktian Kualifikasi

Nomor : 042/30.0/PBJ/VI/2016

Pekerjaan : Pengadaan dan Pemasangan Genset Beserta Kelengkapannya

DAFTAR PERIKSA BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

NO. UNSUR YANG DINILAI PEMBUKTIAN

SESUAI TIDAK SESUAI

I. EVALUASI KUALIFIKASI

1. Formulir Isian Kualifikasi Asli (Bermaterai) √

2. Pakta Integritas √

3. SIUP √

4. Tanda Daftar Perusahaan √

5. Akta Pendirian Perusahaan Beserta Perubahannya (Jika Ada)

√

6. Sertifikat Badan Usaha (SBU) √ 7. Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) √

8. SP-PJT (AKLI) √

9. SPT Tahun 2015 √

10. Pengalaman Pekerjaan √

11. Sertifikat Keahlian Tenaga Teknis √

II. EVALUASI TEKNIS

1. Dokumen Penawaran √

2. Daftar Kuantitas Dan Harga √

3. Spesifikasi Teknis Barang √

4. Jadwal Pelaksanaan √

5. Identitas Barang √

6. Surat Dukungan Distributor √

7. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyerahkan Sertifikat Keaslian Barang

√

8. Surat Pernyataan Kesanggupan Uji Fungsi √

9. Surat Jaminan Purna Jual √