ADMINISTRASI
PESTA SIAGA
KWARTIR CABANG CILACAP
TAHUN 2016
SABTU, 14 FEBRUARI 2016
GERAKAN PRAMUKA
Gudep Cilacap 14. 045 14. 046
SD NEGERI JENANG 06
Jl. Pisang No. 35 Tlp (0280) 623006 Majenang 53257 Cilacap
2. Daftar isi
3. Logo Pesta Siaga 2015
4. Surat Mandat
5. Biodata Peserta
6. Biodata Pendamping
7. Biodata Pinkon
8. Biodata Ka Mabigus
9. Copy KTA Peserta, Pembina
Pendamping, Pinkon
10. Surat ijin orang tua /wali
11. CopySurat Kelahiran
12. Copy Buku Tabungan
GUDEP CILACAP 11014 045-046
SD NEGERI JENANG 06
Sekretariat : Jl. Psiang No. 35 Tlp (0280) 623006 Majenang 53257 Cilacap
SURAT MANDAT
Nomor : 045/GDP/I/ TAHUN 2016
Pertimbangan : Dalam rangka pembinaan dan pengembangan kreatifitas dan karakter anggota Siaga maka perlu untuk mengikuti kegiatan Pesta Siaga di tingkat Kwartir.
Dasar : Edaran Kwarran Majenang Nomor : 03 / 110114 – C Tanggal 23 Januari 2015
MENUGASKAN
Kepada
Penggalang : Putra
No. Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Alamat Sekolah
1 SDN Jenang 06
2 SDN Jenang 06
3 SDN Jenang 06
4 SDN Jenang 06
5 SDN Jenang 06
6 Fatih Mi’rojul Affan Cilacap 14-08-2005 SDN Jenang 06 7
8 Cahya Kasyabani Cilacap 27-09-2005 SDN Jenang 06 9 Gilang Setyo Nugroho Cilacap 29-02-2007 SDN Jenang 06 10
Pembina Pendamping : Putra
No.. Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Alamat Sekolah 1 Daryanto, S.Pd. Cilacap 01-01-1982 SDN Jenang 06 Untuk mengikuti dan mendampingi Kegiatan Pesta Siaga Kwartir Cabang Cilacap Tahun 2016 pada :
Hari/tanggal : Sabtu, 13 Februari 2016
Waktu : Pukul 07.00 s.d 16.00 WIB
Tempat : Alun – alun Kecamatan Majenang.
Lain-lain: Setelah selesai untuk segera menyampaikan laporan hasil kegiatan.
Dikeluarkan di : Majenang
Pada tanggal : 10 Februari 2016 Majelis Pembimbing Gugusdepan Ketua,
SUMARNI, S.Pd. Tembusan :
3. Pertinggal
GERAKAN PRAMUKA
BIODATA PESERTA
PESTA SIAGA KWRTIR RANTING 110114 MAJENANG
TAHUN 2016
Data diri Nama lengkap
Nama panggilan sehari-hari dirumah Nomor Tanda Anggota
Tempat dan Tanggal lahir
Agama Islam Golongan darah : Nama orang tua/ wali
Pekerjaan orang tua/ wali Alamat rumah
Anak ke : Jumlah saudara kandung : kakak : - adik Tanda Kecakapan Khusus yang dimiliki
No Jenis Bidang Tingkat 1 Penabung Agama, mental, moral Siaga
2 Shalat Agama, mental, moral Siaga 3 Pembantu Ibu Sosial, Perikemanusiaan Siaga Hal-hal yang perlu diperhatikan
Kebiasaan yang baik Membantu orang tua Kebiasaan yang buruk
Sakit yang pernah diderita Bahasa asing yang dikuasai
Pengalaman dalam kepramukaan
No. Kegiatan Tahun sebagai 1
2 Lain-lain
Majenang, 11 Februari 2016 Peserta
BIODATA PEMBINA PENDAMPING
PESTA SIAGA KWRTIR RANTING 110114 MAJENANG
TAHUN 2016
Data diri Nama lengkap Daryanto, S.Pd. Nomor Tanda Anggota 110114045000161 Nomor Polis Asuransi
Tempat dan Tanggal lahir Cilacap, 1 Januari 1982
Agama Islam Golongan darah : Nama Istri Lismawati
Pekerjaan PNS
Alamat rumah Dusun Legok Nyenah Desa Bener Nomor HP 0819 0342 5325
Kursus kepramukaan yang pernah diikuti
No Jenis Tempat Tahun 1 KOS
2 KMD SMA N Majenang 2013 3 KML
4 KPD 5 KPL
Pengalaman Membina Gugus Depan
No Nama Gudep Tahun Sebagai 1 SMP Islam 2004 – 2006 Pembina 2 SDN Padangsari 01 2006 – 2011 Pembina 3 SDN Jenang 06 2011 – sekarang Pembina 4
Pengalaman Kegiatan Kepramukaan
No. Kegiatan Tahun sebagai 1
2 3 4 Lain-lain :
Majenang, 11 Februari 2016
Pembina Pendamping Foto 4 x 6
GERAKAN PRAMUKA
BIODATA PIMPINAN KONTINGEN
PESTA SIAGA KWRTIR RANTING 110114 MAJENANG
TAHUN 2016
Data diri
Nama lengkap Annisa Rofingatul Jannah, S.Pd. Nomor Tanda Anggota 110106101900725
Nomor Polis Asuransi
-Tempat dan Tanggal lahir Cilacap, 6 Juni 1989
Agama Islam Golongan darah : A Nama Istri/suami
-Pekerjaan Guru
Alamat rumah Jl. Cempaka No, 17 RT. 02/08 Mulyasari - Majenang Nomor HP 087839513767
Kursus kepramukaan yang pernah diikuti
No Jenis Tempat Tahun 1 KOS
2 KMD Wates 2010 3 KML Majenang 2014 4 KPD
5 KPL
Pengalaman Membina Gugus Depan
No Nama Gudep Tahun Sebagai 1
2 3 4
Pengalaman Kegiatan Kepramukaan
No. Kegiatan Tahun Sebagai 1
2 3 4 Lain-lain :
Majenang, 11 Februari 2016
PIMPINAN KONTINGEN Foto 4 x 6
BIODATA KETUA MABIGUS
PESTA SIAGA KWRTIR RANTING 110114 MAJENANG
TAHUN 2016
Data diri Nama lengkap Sumarni, S.Pd. Nomor Tanda Anggota 11011400013 Nomor Polis Asuransi
-Tempat dan Tanggal lahir Purworejo, 29 Agustus 1969
Agama Katolik Golongan darah : Nama Suami Riswanto
Pekerjaan PNS
Alamat rumah Jl. Pendidikan No. 70 RT. 01 RW. 13 Jenang Nomor HP
Kursus kepramukaan yang pernah diikuti
No Jenis Tempat Tahun 1 KOS Majenang
2 KMD Kulonprogo 1987 3 KML Cilacap 2007 4 KPD Semarang 2009 5 KPL
Pengalaman Membina Gugus Depan
No Nama Gudep Tahun Sebagai 1 SDN Jenang 04 1995 – 2011 Pembina 2 SDN Mulyasari 01 2011 – 2012 Kamabigus 3 SDN Jenang 06 2012 - sekarang Kamabigus 4
Pengalaman Kegiatan Kepramukaan
No. Kegiatan Tahun sebagai 1 Jambore Daerah 2005 Binda damping 2 Pesta siaga binwil 2010 Juri 3 Pesta siaga kwarcab 2012 Juri 4 Andalan ranting 1997 - sekarang Pengurus Lain-lain :
Majenang, 11 Februari 2016
KETUA MABIGUS Foto 4 x 6
GERAKAN PRAMUKA
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : ... Alamat : ...
Orang tua / wali dari :
Nama : ... Tempat, Tanggal Lahir : ... Kelas : ...
Dengan ini memberikan ijin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan Pesta Siaga yang diselenggarakan oleh Kwartir Cabang Cilacap pada Tanggal 13 Febaruari 2015 di Alun-Alun Majenang.
Demikian surat Ijin Orang Tua / wali ini kami buat sebagai bentuk dukungan terhadap anak kami untuk maju dan berkembang bersama Gerakan Pramuka Gugus Depan SD Negeri Jenang 06.
Majenang, 12 Februari 2016 Orang Tua / Wali
Copy Buku Tabungan
GERAKAN PRAMUKA
GUDEP CILACAP 11014 045-046
SD NEGERI JENANG 06
Sekretariat : Jl. Psiang No. 35 Tlp (0280) 623006 Majenang 53257 Cilacap
Surat Tanda Lulus Kecakapan Umum No. : 046/ GDP/I/ TAHUN 2016
Sesuai Keputusan Gugus Depan XI011445 Nomor : 020/GDP/XII/2014 telah diadakan pengujian syarat-syarat Kecakapan Umum dengan hasuil baik, maka :
Nama : Rizky Firdaus Kharisna Tempat, Tanggal Lahir : Cilacap, 20-06-2004 Golongan : Siaga
Tingkat : Mula
Dinyatakan : L U L U S
dan berhak mendapat serta mengenakan Tanda Kecakapan Umum
SIAGA BANTU
Dilantik pada :
Hari, Tanggal : Sabtu, 31 Januari 2015 Tempat : SD Negeri Jenang 06 Pukul ` : 16.00 WIB
Yang melantik :
Nama : SUMARNI, S.Pd. Jabatan : MABIGUS THB :
-Demikian tanda lulus ini ditetapkan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui Majenang,
Pembina Gugus Depan Gugus Depan SD Negeri Jenang 06 Pembina
