LAMPIRAN Keput usan Ment er i Kehut anan dan Per kebunan Nomor : 310/ Kpt s-II/ 1999
Tanggal : 7 Mei 1999
Contoh For mulir Per m ohonan Hak Pemungut an Hasil Hut an
Nomor : ……… t gl …………. .
Lampiran :
Per i hal : Per mohonan Hak Pemungut an Kepada Yt h. :
Hasi l Hut an unt uk : Menebang Bapak Bupat i Kepal a Daerah Tingkat II Kayu/ Mengambi l Kayu/ Mengambi l Kabupat en ………. . ……. Hasil Hut an Non Kayu x) Pr opi nsi ………. .…….
Di ………. .………
Dengan hormat ,
Yang bert anda t angan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Pekerj aan :
At as nama Badan Hukum :
Mengaj ukan permohonan kepada Bapak unt uk dapat diberikan Hak Pemungut an Hasi l Hut an unt uk : Menebang Kayu/ Mengambi l Kayu/ Mengambi l Hasi l hut an Non Kayu x) yang t erl et ak :
a. Di Daerah K. P. H :
B. K. P. H :
R. P. H. :
b. Luas Ar eal : c. Unt uk Keper l uan :
d. Lamanya :
e. Keperl uan Lain :
Sebagai bahan pert imbangan Bap ak, ber sama i ni kami l ampi r kan :
1. 2. 3.
Kami berj anj i akan memat uhi segal a perat uran perundang-undangan yang berl aku.
At as per hat i an dan bant ua n Bapak ser t a t er kabul nya per mohonan kami sebel um dan sesudahnya kami ucapkan t er i ma kasi h.
Hor mat kami Pemohon,
Materai secukupnya
( ……… )
Tembusan Kepada Yt h. :
1. Kepal a Kant or Wi l ayah Depar t emen Kehut anan dan Perkebunan Propinsi di …………. …… 2. Kepada Di nas Kehut anan Pr opi nsi Dat i I di …………. ……….
3. Kepal a Dinas Kehut anan Dat i II di ……….
LAMPIRAN Keput usan Ment er i Kehut anan dan Per kebunan Nomor : 310/ Kpt s-II/ 1999
Tanggal : 7 Mei 1999
Cont oh Formulir Ij in Hak Pemungut an Hasil Hut an
Ij i n Hak Pemungut an Hasi l Hut an unt uk :
Menebang Kayu/ Mengambil Kayu/ Mengambil Hasil Hut an Non Kayu x)
Set el ah memper t i mbangkan sur at per mohonan t anggal ………. . Nomor ………. A. n. ………. . …. Maka member i Ij i n Hak Pemungut an Hasil Hut an unt uk :
Menebang Kayu/ Mengambil Kayu/ Mengambil Hasil Hut an Non Kayu x) sebagai ber i kut :
Nama Alamat Pemegang
Ij in
Lokasi Areal Jenis/ Jumlah Jangka Wakt u Ket erangan
Pemegang Ij in ini harus memat uhi segal a perat uran yang berl aku di bidang kehut anan khususnya di bi dang Hak Pemungut an Hasi l Hut an. Apabi l a t er nyat a t i dak memenuhi dan memat uhi perat uran perundang-undangan yang berl aku, maka ij in dapat dicabut .
………. . , t gl ………. . 19
Bupat i Kepal a Daer ah Ti ngkat II Kabupat en ………. .
( ……… )
Tembusan Kepada Yt h. :
1. Kepal a Kant or Wil ayah Depart emen Kehut anan dan Perkebunan Propinsi; 2. Kepal a Dinas Kehut anan Propinsi Dat i I;
3. Kepal a Dinas Kehut anan Dat i II.
